嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件

嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制3、分級護理制度4、疑難病例討論制度5、會診制度6、危重患者搶救制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫規(guī)范與管理制度11、交接班制度12、技術(shù)準入制度嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格1嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件2嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件3嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件4嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件5一、首診負責制8、各種傳染病來院就診，一旦診斷明確后應(yīng)填寫傳染病報告卡，并報告院內(nèi)感染管理科，與家屬說明情況轉(zhuǎn)市傳染病醫(yī)院，若病情危重或因其他原因不能轉(zhuǎn)診時，應(yīng)就地隔離搶救，不得推諉。9、若遇大批來院搶救的患者(食物中毒、交通肇事、工傷等)，首診科室難于完成任務(wù)時，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班報告，以便組織有關(guān)科室支援搶救，應(yīng)向分管院長報告，請求支援。任何人不得推諉，拒絕接診。10、輔助診斷科室對急癥病人的檢查，應(yīng)隨叫隨到，保質(zhì)保量滿足臨床需要，不得以任何借口拒絕不做。一、首診負責制8、各種傳染病來院就診，一旦診斷明確后應(yīng)填寫傳6二、三級醫(yī)師查房制三級醫(yī)師是指主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。1、科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：每周1-2次；要解決疑難病例，審查對新入院，危重病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見；進行必要的教學(xué)工作。2、主治醫(yī)師查房：每日一次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的反映；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。做好床邊教學(xué)并承擔一定的教學(xué)查房工作。二、三級醫(yī)師查房制三級醫(yī)師是指主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)7二、三級醫(yī)師查房制3、住院醫(yī)師查房：每日上午查房一次，下午巡視查房一次，夜班醫(yī)師接班后應(yīng)全面巡視病房一次，周密觀察病情變化并作相應(yīng)處理。上級醫(yī)師查房時，應(yīng)主動認真的報告病歷，病情變化及治療情況，并提出需要解決的問題。要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及病員飲食情況，提出進一步檢查或治療意見，主動征求病員對醫(yī)療、護理和生活等方面的意見。承擔見習生及實習生的教學(xué)任務(wù)。4、三級醫(yī)師查房的病程記錄：主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房記錄要另立標題：×××查房記錄。新入院病人、轉(zhuǎn)科病人、手術(shù)病人都必須有連續(xù)三天的病程記錄，其中還應(yīng)包括有上級醫(yī)師查房記錄。危重病人、搶救病人、疑難病人應(yīng)根據(jù)病情及時記錄，搶救記錄應(yīng)另立標題和上級醫(yī)師查房記錄。二、三級醫(yī)師查房制3、住院醫(yī)師查房：每日上午查房一次，下午巡8三、分級護理制度(一)特級護理1、護理對象：病情危重，復(fù)雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱的病人。2、護理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護室或單人病室（2）備有各種搶救儀器和藥品。(3)嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀的運轉(zhuǎn)情況。(4)嚴密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。(5)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。三、分級護理制度(一)特級護理9三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：(6)保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。(7)保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。(8)做好心理護理并進行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。(9)基礎(chǔ)護理和生活護理內(nèi)容：①洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理每天2—3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單元、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：10三、分級護理制度(二)一級護理1、護理對象：(1)病情危重，需絕對臥床休息者。(2)特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1天(3)昏迷、休克、心衰、腎衰、驚厥、子癇等。(4)腦癱生活不能自理者。2、護理內(nèi)容：(1)嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。(2)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術(shù)操作，并詳細記錄書寫護理病歷。三、分級護理制度(二)一級護理11三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：(3)晨、晚間護理每日各一次(濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須)。(4)口腔護理：昏迷病人及手術(shù)當天病人海日2次。(5)褥瘡病人：昏迷病人及手術(shù)當天病人每日2次，臥床病人每2小時協(xié)助翻身一次。(6)保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理一章規(guī)定執(zhí)行(7)保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流管并記錄引流量及色澤。(8)協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。(9)做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導(dǎo)。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：12三、分級護理制度(三)二級護理1、護理對象(1)已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。(2)年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。(3)大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。三、分級護理制度(三)二級護理13三、分級護理制度2、護理內(nèi)容(1)注意觀察病情變化，每1—2小時巡視一次，每天定時測生命體征并做好記錄。(2)執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。(3)根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。(4)生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進食及二便護理。(5)每周剪指甲、稱體重一次。(6)做好心理護理、健康教育、出院指導(dǎo)。(7)執(zhí)行各種?？谱o理。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容14三、分級護理制度（四)三級護理1、護理對象(1)慢性病人、孕婦。(2)擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。(3)能下床活動、生活自理者。三、分級護理制度（四)三級護理15三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。醫(yī)囑執(zhí)行治療、收集各種標本、送藥到病房。每天測生命體征一次并做好記錄協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。每周稱體重、更換床單一次。督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。協(xié)助送水、送飯。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：16四、疑難病例討論制度1、凡經(jīng)三級醫(yī)師檢診后診斷仍難以明確的病例或?qū)υ\療計劃有不同意見的病例應(yīng)進行疑難病例討論。2、疑難病例應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。3、疑難病例涉及多科情況者，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論，報告醫(yī)務(wù)科派人參加。

四、疑難病例討論制度1、凡經(jīng)三級醫(yī)師檢診后診斷仍難以明確的病17四、疑難病例討論制度4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管醫(yī)生報告病情、治療經(jīng)過，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題。其他醫(yī)務(wù)人員主要從明確診斷、治療方案等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結(jié)并決策。5、認真做好疑難病例討論記錄，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務(wù)，討論記錄最后由科主任簽名，歸入病歷存檔。6、疑難病例討論制度列為科室常規(guī)制度執(zhí)行，一般定在科室主任查房后進行，特殊情況隨時進行討論。四、疑難病例討論制度4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)18五、會診制度以下情況之一者可提出會診：1、疑難病人診斷不清；2、診斷明確，但因病情復(fù)雜治療上有困難；3、患者為多系統(tǒng)、多學(xué)科疾病；4、搶救需要多學(xué)科協(xié)助；5、開展醫(yī)院新技術(shù)(技術(shù))；6、病情危重，患者及家屬強烈要求(一)科內(nèi)會診(病例討論)(二)科間會診：(三)全院擴大會診：(四)邀請院外會診：(五)院外邀請會診五、會診制度以下情況之一者可提出會診：19六、危重患者搶救制度搶救是對危重病人生死攸關(guān)的診療活動，也是醫(yī)務(wù)人員最緊張最集中的診療活動，搶救的組織與管理水平常常影響醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力的發(fā)揮和搶救的效果，故應(yīng)認真組織，規(guī)范管理。（一）、組織指揮1、搶救的組織指揮由本科的科主任或副主任醫(yī)師以上負責，特殊緊急情況時，如臨時現(xiàn)場搶救等原則上由本科在場最高職稱醫(yī)師負責，但同時應(yīng)科主任匯報，科主任和副主任醫(yī)師以上應(yīng)盡快到場。2、醫(yī)院管理人員直接參加搶救時，主要是按照組織者需求調(diào)配力量，做好有關(guān)服務(wù)支持與保證工作，不干預(yù)組織者的技術(shù)性決策。遇大批傷病員入院搶救時，由分管院長親自組織指揮，但技術(shù)性決策仍應(yīng)分散至各科自行決定。3、組織指揮者在搶救過程中，要善于團結(jié)不同?？频募夹g(shù)人員一道工作，當情況嚴峻、意見不一時，在搏采眾長的同時，應(yīng)分秒必爭，當機立斷。4、參加搶救人員必須聽從組織者的統(tǒng)一指揮，組織者應(yīng)對參加人員的工作迅速作出臨時分工,人員不足時應(yīng)及時申請支援，使搶救工作有條不紊的進行。六、危重患者搶救制度搶救是對危重病人生死攸關(guān)的診療活動，也是20六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程I、搶救過程中，搶救人員要保持鎮(zhèn)靜和信心，不談?wù)摀尵纫酝獾脑掝}，禁止在病人家屬面前對搶救措施提出不同意見，亦不能在病人家屬在場時對其他搶救人員指責。2、搶救過程中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4、搶救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋，一次性用品等醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨放置，待搶救后與醫(yī)囑核對、清點后酌情再予以處理。六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程21六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程5、情況允許條件下，組織者應(yīng)及時組織參與搶救的醫(yī)師進行小討論，對搶救作階段性小結(jié)，擬定下一步搶救措施。6、危重病人搶救時應(yīng)注意做好家屬的病情告知和思想工作，疏導(dǎo)親屬，除特殊情況外,家屬不應(yīng)在患者身邊以免影響或干擾醫(yī)務(wù)人員的搶救進程。一般情況下，病情告知及家屬思想工作由搶救組織者負責進行。特殊情況時，思想工作可由醫(yī)院管理人員負責。7、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知書。8、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程22七、術(shù)前討論制度（一）、手術(shù)分類：按手術(shù)大小分四類：1一類手術(shù)：指普通常見的1-2人可完成的小手術(shù)。如小面積清創(chuàng)縫合，單純疝修補術(shù)，體表良性腫瘤切除術(shù)，人流術(shù)，刮宮術(shù)，闌尾摘除術(shù)等。部分一類手術(shù)可在門診手術(shù)室完成。2二類手術(shù)：指需3-4人共同完成的中等手術(shù)，如胃大部切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，前列腺切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切除術(shù)等。二類以上手術(shù)應(yīng)在住院部手術(shù)室完成。3三類手術(shù)：指疑難、重癥手術(shù)和需6-7人以上人員共同完成的大手術(shù)。各種門脈高壓癥的分流術(shù)，肝葉切除術(shù)，惡性腫瘤根治術(shù)，各種心臟直術(shù)視手術(shù)，各種顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，巨大腫瘤切除術(shù)等。4四類手術(shù)：指科研項目及新開展的重大手術(shù)。七、術(shù)前討論制度（一）、手術(shù)分類：按手術(shù)大小分四類：23七、術(shù)前討論制度（二）、術(shù)前討論1、一類手術(shù)不需組織討論。住院手術(shù)者須經(jīng)主治醫(yī)師以上或科主任查看并決定手術(shù)，并填寫術(shù)前小結(jié)。2、二類手術(shù)必須由主刀醫(yī)師主持下進行術(shù)前討論（一般中小手術(shù)可在查房時由科主任、主刀醫(yī)師詢問和檢查后對診斷、術(shù)前準備、手術(shù)要點提出要求，并安排手術(shù)人員及手術(shù)時間，不需另行組織術(shù)前討論，但需填寫術(shù)前討論記錄單）。3、三類手術(shù)必須由科主任主持進行術(shù)前討論。4、四類手術(shù)必須由科主任主持下進行術(shù)前討論，必要時可請分管院長、醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。術(shù)前討論內(nèi)容必須具備有：①診斷及依據(jù)；②手術(shù)指征、手術(shù)時機；③是否有手術(shù)禁忌；④術(shù)前準備、手術(shù)麻醉及方式選擇；⑤術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥、后遺癥及防范措施。七、術(shù)前討論制度（二）、術(shù)前討論24八、死亡病例討論制度1、死亡病例都必須進行死亡討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)進行，特殊病人(如醫(yī)療糾紛、涉及法律問題)等應(yīng)立即進行死亡討論。如進行尸檢的可待尸檢報告后結(jié)合臨床進行討論。2、死亡討論由科主任主持，全體醫(yī)生、進修醫(yī)生和相關(guān)護士參加，由經(jīng)管醫(yī)師介紹病情、診斷、治療經(jīng)過、搶救措施，并初步分析死亡原因和在診療過程中存在的問題。其他醫(yī)務(wù)人員主要從診斷、治療、死亡原因等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結(jié)，特別是對死亡原因和診療過程中存在的不足之處、經(jīng)驗教訓(xùn)重點講解，并提出今后改正意見。3、如果存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛、涉及法律問題的死亡病例討論可邀請醫(yī)務(wù)科派人參加，并將死亡討論的意見上報主管領(lǐng)導(dǎo)。4、認真做好死亡病例討論記錄，填寫“死亡病例討論記錄”單，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務(wù)，討論記錄最后由科主任簽名。八、死亡病例討論制度1、死亡病例都必須進行死亡討論，一般要求25九、查對制度(一)臨床科室1、做好“三查七對”三查：配藥時、后查；發(fā)藥、注射前、后查；治療操作前、中、后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。2、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，劇毒藥一定要等病員服藥后方可離開。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。九、查對制度(一)臨床科室26九、查對制度(一)臨床科室4、每班醫(yī)囑應(yīng)由當班者查對，每天要查對當天醫(yī)囑一次。長期醫(yī)囑每周總查對一次。新開、重新、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，要查對后方可執(zhí)行。5、一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復(fù)誦一遍，做好查對，執(zhí)行后及時補記錄。6、輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。九、查對制度(一)臨床科室27九、查對制度(二)手術(shù)室1、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。4、凡手術(shù)時醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿前必須交醫(yī)師檢查核實。九、查對制度(二)手術(shù)室28九、查對制度(三)藥房1、配藥時查對處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥物劑量、配伍禁忌2、發(fā)藥時：查對姓名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。九、查對制度(三)藥房29九、查對制度(四)輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次ABO血型鑒定。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、獻血員編號、采血日期、血液質(zhì)量。九、查對制度(四)輸血科30十、病歷書寫規(guī)范與管理制度十、病歷書寫規(guī)范與管理制度31十一、交接班制度1、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、當天手術(shù)病人的病情和處理事項及需要連續(xù)觀察病人的注意事項記入交班本，做好交班工作，危重病人應(yīng)與接班醫(yī)師床頭交接班。2、接班醫(yī)師應(yīng)認真閱讀交班醫(yī)師的交班記錄本，對交班本中記錄的病人病情，應(yīng)認真查閱病歷，了解病人的基本病情和有關(guān)藥物過敏、檢驗報告結(jié)果等，并到床頭巡視，必要時應(yīng)做相應(yīng)的檢診。3、下級醫(yī)師在下班時，仍在為病人進行診療活動，須待診療活動完成后，再向接班醫(yī)師交班，不得中途交班。4、在接近下班時，新入院病人醫(yī)師接診后，應(yīng)完成檢診，作出初步處理后（至少完成首次病程記錄）才能交班。5、接班醫(yī)師還應(yīng)檢查值班室物資裝備情況以及通信聯(lián)絡(luò)是否通暢，發(fā)現(xiàn)情況應(yīng)作記錄，并向院行政總值班報告，及時解決。6、交接班醫(yī)師均應(yīng)在交接班本上簽名。

十一、交接班制度1、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、當天手術(shù)病32十二、技術(shù)準入制度（一）、醫(yī)療技術(shù)準入項目分類1、第一類：指引進或自主開發(fā)、從未開展過、填補空白的新技術(shù)。填補醫(yī)院技術(shù)項目空白的技術(shù)稱為院級新技術(shù)。填補市級技術(shù)項目空白的新技術(shù)稱為市級新技術(shù)。填補省級技術(shù)項目空白的新技術(shù)稱為省級新技術(shù)。2、第二類：限制使用技術(shù)(高難、高新技術(shù))，指需要在限制范圍和具備一定條件方可使用，其技術(shù)難度大、技術(shù)要求由衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳公布的技術(shù)項目。3、一般診療項目，指除衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳限制使用外的常用診療項目。

十二、技術(shù)準入制度（一）、醫(yī)療技術(shù)準入項目分類33十二、技術(shù)準入制度(二)開展一類技術(shù)審批程序：院級新技術(shù)必須有醫(yī)院批準同意后方可施行。市級新技術(shù)醫(yī)院審批同意后報市衛(wèi)生局批準后方可施行。省級新技術(shù)醫(yī)院審批同意后報省衛(wèi)生廳批準后方可施行。(三)開展二類技術(shù)審批程序：科室申報經(jīng)醫(yī)院審批同意后，由醫(yī)院申報到制定二類技術(shù)的衛(wèi)生行政部門，審批同意后方可施行。（四）由衛(wèi)生行政機關(guān)核定醫(yī)院級別而制定的一般常規(guī)技術(shù)項目和醫(yī)院級別所規(guī)定的技術(shù)項目，均為技術(shù)準入項目。

十二、技術(shù)準入制度(二)開展一類技術(shù)審批程序：34Thankyou!Thankyou!35END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息?！_素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生?！紶栁諩ND16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓36嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制3、分級護理制度4、疑難病例討論制度5、會診制度6、危重患者搶救制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫規(guī)范與管理制度11、交接班制度12、技術(shù)準入制度嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的嚴格37嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件38嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件39嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件40嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的課件41一、首診負責制8、各種傳染病來院就診，一旦診斷明確后應(yīng)填寫傳染病報告卡，并報告院內(nèi)感染管理科，與家屬說明情況轉(zhuǎn)市傳染病醫(yī)院，若病情危重或因其他原因不能轉(zhuǎn)診時，應(yīng)就地隔離搶救，不得推諉。9、若遇大批來院搶救的患者(食物中毒、交通肇事、工傷等)，首診科室難于完成任務(wù)時，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班報告，以便組織有關(guān)科室支援搶救，應(yīng)向分管院長報告，請求支援。任何人不得推諉，拒絕接診。10、輔助診斷科室對急癥病人的檢查，應(yīng)隨叫隨到，保質(zhì)保量滿足臨床需要，不得以任何借口拒絕不做。一、首診負責制8、各種傳染病來院就診，一旦診斷明確后應(yīng)填寫傳42二、三級醫(yī)師查房制三級醫(yī)師是指主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。1、科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：每周1-2次；要解決疑難病例，審查對新入院，危重病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見；進行必要的教學(xué)工作。2、主治醫(yī)師查房：每日一次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的反映；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。做好床邊教學(xué)并承擔一定的教學(xué)查房工作。二、三級醫(yī)師查房制三級醫(yī)師是指主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)43二、三級醫(yī)師查房制3、住院醫(yī)師查房：每日上午查房一次，下午巡視查房一次，夜班醫(yī)師接班后應(yīng)全面巡視病房一次，周密觀察病情變化并作相應(yīng)處理。上級醫(yī)師查房時，應(yīng)主動認真的報告病歷，病情變化及治療情況，并提出需要解決的問題。要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及病員飲食情況，提出進一步檢查或治療意見，主動征求病員對醫(yī)療、護理和生活等方面的意見。承擔見習生及實習生的教學(xué)任務(wù)。4、三級醫(yī)師查房的病程記錄：主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房記錄要另立標題：×××查房記錄。新入院病人、轉(zhuǎn)科病人、手術(shù)病人都必須有連續(xù)三天的病程記錄，其中還應(yīng)包括有上級醫(yī)師查房記錄。危重病人、搶救病人、疑難病人應(yīng)根據(jù)病情及時記錄，搶救記錄應(yīng)另立標題和上級醫(yī)師查房記錄。二、三級醫(yī)師查房制3、住院醫(yī)師查房：每日上午查房一次，下午巡44三、分級護理制度(一)特級護理1、護理對象：病情危重，復(fù)雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱的病人。2、護理內(nèi)容：（1）安置病人于危重監(jiān)護室或單人病室（2）備有各種搶救儀器和藥品。(3)嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀的運轉(zhuǎn)情況。(4)嚴密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。(5)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。三、分級護理制度(一)特級護理45三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：(6)保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。(7)保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。(8)做好心理護理并進行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。(9)基礎(chǔ)護理和生活護理內(nèi)容：①洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理每天2—3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單元、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：46三、分級護理制度(二)一級護理1、護理對象：(1)病情危重，需絕對臥床休息者。(2)特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1天(3)昏迷、休克、心衰、腎衰、驚厥、子癇等。(4)腦癱生活不能自理者。2、護理內(nèi)容：(1)嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。(2)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術(shù)操作，并詳細記錄書寫護理病歷。三、分級護理制度(二)一級護理47三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：(3)晨、晚間護理每日各一次(濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須)。(4)口腔護理：昏迷病人及手術(shù)當天病人海日2次。(5)褥瘡病人：昏迷病人及手術(shù)當天病人每日2次，臥床病人每2小時協(xié)助翻身一次。(6)保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理一章規(guī)定執(zhí)行(7)保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流管并記錄引流量及色澤。(8)協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。(9)做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導(dǎo)。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：48三、分級護理制度(三)二級護理1、護理對象(1)已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。(2)年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。(3)大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。三、分級護理制度(三)二級護理49三、分級護理制度2、護理內(nèi)容(1)注意觀察病情變化，每1—2小時巡視一次，每天定時測生命體征并做好記錄。(2)執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。(3)根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。(4)生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進食及二便護理。(5)每周剪指甲、稱體重一次。(6)做好心理護理、健康教育、出院指導(dǎo)。(7)執(zhí)行各種?？谱o理。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容50三、分級護理制度（四)三級護理1、護理對象(1)慢性病人、孕婦。(2)擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。(3)能下床活動、生活自理者。三、分級護理制度（四)三級護理51三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。醫(yī)囑執(zhí)行治療、收集各種標本、送藥到病房。每天測生命體征一次并做好記錄協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。每周稱體重、更換床單一次。督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。協(xié)助送水、送飯。三、分級護理制度2、護理內(nèi)容：52四、疑難病例討論制度1、凡經(jīng)三級醫(yī)師檢診后診斷仍難以明確的病例或?qū)υ\療計劃有不同意見的病例應(yīng)進行疑難病例討論。2、疑難病例應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。3、疑難病例涉及多科情況者，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論，報告醫(yī)務(wù)科派人參加。

四、疑難病例討論制度1、凡經(jīng)三級醫(yī)師檢診后診斷仍難以明確的病53四、疑難病例討論制度4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管醫(yī)生報告病情、治療經(jīng)過，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題。其他醫(yī)務(wù)人員主要從明確診斷、治療方案等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結(jié)并決策。5、認真做好疑難病例討論記錄，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務(wù)，討論記錄最后由科主任簽名，歸入病歷存檔。6、疑難病例討論制度列為科室常規(guī)制度執(zhí)行，一般定在科室主任查房后進行，特殊情況隨時進行討論。四、疑難病例討論制度4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)54五、會診制度以下情況之一者可提出會診：1、疑難病人診斷不清；2、診斷明確，但因病情復(fù)雜治療上有困難；3、患者為多系統(tǒng)、多學(xué)科疾病；4、搶救需要多學(xué)科協(xié)助；5、開展醫(yī)院新技術(shù)(技術(shù))；6、病情危重，患者及家屬強烈要求(一)科內(nèi)會診(病例討論)(二)科間會診：(三)全院擴大會診：(四)邀請院外會診：(五)院外邀請會診五、會診制度以下情況之一者可提出會診：55六、危重患者搶救制度搶救是對危重病人生死攸關(guān)的診療活動，也是醫(yī)務(wù)人員最緊張最集中的診療活動，搶救的組織與管理水平常常影響醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力的發(fā)揮和搶救的效果，故應(yīng)認真組織，規(guī)范管理。（一）、組織指揮1、搶救的組織指揮由本科的科主任或副主任醫(yī)師以上負責，特殊緊急情況時，如臨時現(xiàn)場搶救等原則上由本科在場最高職稱醫(yī)師負責，但同時應(yīng)科主任匯報，科主任和副主任醫(yī)師以上應(yīng)盡快到場。2、醫(yī)院管理人員直接參加搶救時，主要是按照組織者需求調(diào)配力量，做好有關(guān)服務(wù)支持與保證工作，不干預(yù)組織者的技術(shù)性決策。遇大批傷病員入院搶救時，由分管院長親自組織指揮，但技術(shù)性決策仍應(yīng)分散至各科自行決定。3、組織指揮者在搶救過程中，要善于團結(jié)不同專科的技術(shù)人員一道工作，當情況嚴峻、意見不一時，在搏采眾長的同時，應(yīng)分秒必爭，當機立斷。4、參加搶救人員必須聽從組織者的統(tǒng)一指揮，組織者應(yīng)對參加人員的工作迅速作出臨時分工,人員不足時應(yīng)及時申請支援，使搶救工作有條不紊的進行。六、危重患者搶救制度搶救是對危重病人生死攸關(guān)的診療活動，也是56六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程I、搶救過程中，搶救人員要保持鎮(zhèn)靜和信心，不談?wù)摀尵纫酝獾脑掝}，禁止在病人家屬面前對搶救措施提出不同意見，亦不能在病人家屬在場時對其他搶救人員指責。2、搶救過程中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4、搶救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋，一次性用品等醫(yī)療廢物，應(yīng)單獨放置，待搶救后與醫(yī)囑核對、清點后酌情再予以處理。六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程57六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程5、情況允許條件下，組織者應(yīng)及時組織參與搶救的醫(yī)師進行小討論，對搶救作階段性小結(jié)，擬定下一步搶救措施。6、危重病人搶救時應(yīng)注意做好家屬的病情告知和思想工作，疏導(dǎo)親屬，除特殊情況外,家屬不應(yīng)在患者身邊以免影響或干擾醫(yī)務(wù)人員的搶救進程。一般情況下，病情告知及家屬思想工作由搶救組織者負責進行。特殊情況時，思想工作可由醫(yī)院管理人員負責。7、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知書。8、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程58七、術(shù)前討論制度（一）、手術(shù)分類：按手術(shù)大小分四類：1一類手術(shù)：指普通常見的1-2人可完成的小手術(shù)。如小面積清創(chuàng)縫合，單純疝修補術(shù)，體表良性腫瘤切除術(shù)，人流術(shù)，刮宮術(shù)，闌尾摘除術(shù)等。部分一類手術(shù)可在門診手術(shù)室完成。2二類手術(shù)：指需3-4人共同完成的中等手術(shù)，如胃大部切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，肺葉切除術(shù)，前列腺切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切除術(shù)等。二類以上手術(shù)應(yīng)在住院部手術(shù)室完成。3三類手術(shù)：指疑難、重癥手術(shù)和需6-7人以上人員共同完成的大手術(shù)。各種門脈高壓癥的分流術(shù)，肝葉切除術(shù)，惡性腫瘤根治術(shù)，各種心臟直術(shù)視手術(shù)，各種顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，巨大腫瘤切除術(shù)等。4四類手術(shù)：指科研項目及新開展的重大手術(shù)。七、術(shù)前討論制度（一）、手術(shù)分類：按手術(shù)大小分四類：59七、術(shù)前討論制度（二）、術(shù)前討論1、一類手術(shù)不需組織討論。住院手術(shù)者須經(jīng)主治醫(yī)師以上或科主任查看并決定手術(shù)，并填寫術(shù)前小結(jié)。2、二類手術(shù)必須由主刀醫(yī)師主持下進行術(shù)前討論（一般中小手術(shù)可在查房時由科主任、主刀醫(yī)師詢問和檢查后對診斷、術(shù)前準備、手術(shù)要點提出要求，并安排手術(shù)人員及手術(shù)時間，不需另行組織術(shù)前討論，但需填寫術(shù)前討論記錄單）。3、三類手術(shù)必須由科主任主持進行術(shù)前討論。4、四類手術(shù)必須由科主任主持下進行術(shù)前討論，必要時可請分管院長、醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。術(shù)前討論內(nèi)容必須具備有：①診斷及依據(jù)；②手術(shù)指征、手術(shù)時機；③是否有手術(shù)禁忌；④術(shù)前準備、手術(shù)麻醉及方式選擇；⑤術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥、后遺癥及防范措施。七、術(shù)前討論制度（二）、術(shù)前討論60八、死亡病例討論制度1、死亡病例都必須進行死亡討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)進行，特殊病人(如醫(yī)療糾紛、涉及法律問題)等應(yīng)立即進行死亡討論。如進行尸檢的可待尸檢報告后結(jié)合臨床進行討論。2、死亡討論由科主任主持，全體醫(yī)生、進修醫(yī)生和相關(guān)護士參加，由經(jīng)管醫(yī)師介紹病情、診斷、治療經(jīng)過、搶救措施，并初步分析死亡原因和在診療過程中存在的問題。其他醫(yī)務(wù)人員主要從診斷、治療、死亡原因等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結(jié)，特別是對死亡原因和診療過程中存在的不足之處、經(jīng)驗教訓(xùn)重點講解，并提出今后改正意見。3、如果存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛、涉及法律問題的死亡病例討論可邀請醫(yī)務(wù)科派人參加，并將死亡討論的意見上報主管領(lǐng)導(dǎo)。4、認真做好死亡病例討論記錄，填寫“死亡病例討論記錄”單，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務(wù)，討論記錄最后由科主任簽名。八、死亡病例討論制度1、死亡病例都必須進行死亡討論，一般要求61九、查對制度(一)臨床科室1、做好“三查七對”三查：配藥時、后查；發(fā)藥、注射前、后查；治療操作前、中、后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。2、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，劇毒藥一定要等病員服藥后方可離開。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。九、查對制度(一)臨床科室62九、查對制度(一)臨床科室4、每班醫(yī)囑應(yīng)由當班者查對，每天要查對當天醫(yī)囑一次。長期醫(yī)囑每周總查對一次。新開、重新、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，要查對后方可執(zhí)行。5、一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復(fù)誦一遍，做好查對，執(zhí)行后及時補記錄。6、輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。九、查對制度(一)臨床科室63九、查對制度(二)手術(shù)室1、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器