結(jié)節(jié)病研究進(jìn)展課件

結(jié)節(jié)病研究進(jìn)展解放軍總醫(yī)院呼吸科1結(jié)節(jié)病研究進(jìn)展解放軍總醫(yī)院呼吸科1臨床病例11.1患者，24歲，農(nóng)民。因左側(cè)頸部皮下可觸多個(gè)類圓形花生米大小的腫物，可移動(dòng)、壓痛、無紅腫時(shí)感胸痛、胸悶、活動(dòng)后加重，伴發(fā)燒、盜汗、咳嗽、咳痰，偶有咳血、體重減輕而來我院診治。查體：體溫36.2℃，脈博80次/分，血壓120/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)正常，四肢活動(dòng)正常。1.2DR示：雙肺門及縱膈可見致密影，邊緣光滑，呈對稱性，雙肺紋理增強(qiáng)，呈網(wǎng)狀，右側(cè)胸腔少量積液。CT示：雙肺門淋巴結(jié)增大，右側(cè)胸腔少量積液，考慮：結(jié)節(jié)病可能性大。1.3取頸部腫物活檢示：結(jié)節(jié)性非干酪性壞死性淋巴結(jié)炎及淋巴結(jié)非酪壞死肉芽腫。趙黎明。內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15：128-1292臨床病例11.1患者，24歲，農(nóng)民。因左側(cè)頸部皮下可觸多臨床病例1初診為結(jié)節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，病灶無吸收。拍片復(fù)查，病灶增多為進(jìn)一步診治化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞7.1×109/L，血紅蛋白118g/L，血小板133×109/L，中性粒細(xì)胞0.60，淋巴細(xì)胞0.38，單核細(xì)胞0.02，血沉8mm/h，反應(yīng)蛋白3.5mg/L；PPD試驗(yàn)(+++)；胸片示：雙肺門及縱膈淋巴結(jié)增大，肺紋理增強(qiáng)，并見粟粒樣結(jié)節(jié)影，右側(cè)胸腔積液；CT：雙肺門縱膈淋巴結(jié)增大，右側(cè)胸腔少量積液頸部淋巴結(jié)再次活檢：淋巴結(jié)肉芽腫性炎，未見干酪樣壞死。3臨床病例1初診為結(jié)節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,無任何自覺癥狀。97年9入院。入院后輔助檢查:血白細(xì)胞4.5×109/L,中性粒細(xì)胞0.65,淋巴細(xì)胞0.27,紅細(xì)胞沉降率80mm/h;結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)1∶2000(-),痰結(jié)核桿菌陰性;可提取的核抗原(ENA)七項(xiàng)正常,免疫八項(xiàng)中IgM>3172g/L;

血管緊張素轉(zhuǎn)位酶(ACE)532nmol/L,24小時(shí)尿鈣高于正常。胸部CT示右上縱隔淋巴結(jié)腫大B超示右頸部包塊及多個(gè)淋巴結(jié)腫大。右頸部淋巴結(jié)兩次穿刺活檢,分別示淋巴組織增生和增生性淋巴結(jié)炎。纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺活檢結(jié)果為輕度肺間質(zhì)纖維化。給予潑尼松治療。開始劑量30m以后逐漸減量至20mg,右頸部包塊及縱隔淋巴結(jié)有所縮小臨床誤診誤治2000，13：189-1904臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,無臨床病例2但治療15個(gè)月后,患者開始出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,體溫38℃～39℃左右,于99年3月再次入院。體溫38℃～40℃之間,給予糖皮質(zhì)激素及多種抗生素治療無效頸、胸部CT示:右頸部、右鎖骨上窩及氣管右旁、右側(cè)肺門、主肺動(dòng)脈窗、隆突下間隙見多個(gè)淋巴結(jié)腫大,部分融合成團(tuán)塊狀,壓迫氣管向左移位,并伴有左側(cè)少量胸腔積液。骨髓穿刺及骨髓活檢均無陽性發(fā)現(xiàn)5月19日又行右頸部淋巴結(jié)活檢,結(jié)果為惡性淋巴瘤。5臨床病例2但治療15個(gè)月后,患者開始出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,體流行病學(xué)世界性分布，各種族。男女比例大致相同，女略多于男。多在50歲以下，發(fā)病高峰：20-40歲。20-40歲占55.4%，19歲以下占12.9%，60歲以上占8.3%。寒冷地區(qū)和國家發(fā)病率高。與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況無關(guān)。6流行病學(xué)世界性分布，各種族。6病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機(jī)顆粒、殺蟲劑等。感染因素（細(xì)菌、病毒、支原體、真菌類、螺旋體等），未獲確切結(jié)論。遺傳因素：HLA等。結(jié)核感染：近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽性率達(dá)50％，因此提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn)。血清中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌抗原的抗體。7病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機(jī)顆粒、殺蟲劑等。7發(fā)病機(jī)制Giventhemultipleenvironmentalriskfactorsreportedtodate,itseemscrediblethatthedevelopmentofsarcoidosisisprobablytheendresultofimmuneresponsestovariousubiquitousenvironmentaltriggers.8發(fā)病機(jī)制Giventhemultipleenviron病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。肉芽腫由緊密聚集在一起的巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，周圍為淋巴細(xì)胞。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細(xì)胞膠原化和玻璃樣,成為非特異性的纖維化。9病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。9臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。?0%的結(jié)節(jié)病可累及肺。早期常無明顯癥狀和體征。有時(shí)有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺。可因合并感染、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情。10臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等1胸內(nèi)結(jié)節(jié)病分期11胸內(nèi)結(jié)節(jié)病分期11肺功能檢查About65%ofpatientshaveairflowlimitationatpresentation,andspirometryusuallyindicatesrestrictiveventilatorydysfunction,withreducedforcedvitalcapacity(FVC)andreducedforcedexpiratoryvolumein1second(FEV1).Atleast50%ofpatientsalsohaveconcurrentobstructiveairwaydisease,withareducedratioofFEV1toFVC.Airwayhyperreactivityoccursin5to83%ofpatients.In80%ofpatientspresentingwithabnormalspirometricfindings,thevaluesreturntothenormalrangewithin2years.12肺功能檢查About65%ofpatientshav皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。最常見的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupuspernio)、斑疹、丘疹等。有時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。13皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。13眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。葡萄膜炎最常見，其他有虹膜睫狀體炎、角膜-結(jié)膜炎等。可出現(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。14眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。14淺表淋巴結(jié)約1/3患者有淺表淋巴結(jié)受累。常見為頸部、腋窩腹股溝淋巴結(jié)。腫大淋巴結(jié)一般活動(dòng)性好。15淺表淋巴結(jié)約1/3患者有淺表淋巴結(jié)受累。15神經(jīng)系統(tǒng)約有10％的病例累及。其癥狀變化多端，可有腦神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。腦脊液檢查表現(xiàn)為非特異性的淋巴細(xì)胞炎癥。腦脊液ACE檢查可作為參考。MRI對診斷有幫助。16神經(jīng)系統(tǒng)約有10％的病例累及。16心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀。可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)心包積液。17心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀。17肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大?？梢娔懠t素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。18肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大。18骨骼、關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。19骨骼、關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎19其它表現(xiàn)肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。累及腦垂體時(shí)可引起尿崩癥，下視丘受累時(shí)可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時(shí)，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。20其它表現(xiàn)肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。20化驗(yàn)檢查活動(dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血。血沉增快。約有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）：約60%的患者增高，對診斷有參考意義。血清白介素-2受體（IL-2R）和可溶性白介素-2受體（sIL-2R）升高，對結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。21化驗(yàn)檢查活動(dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血。21化驗(yàn)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)：約2／3結(jié)節(jié)病人結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：以急性結(jié)節(jié)病人的淋巴結(jié)或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1-0.2ml作皮內(nèi)注射，10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4-6周后擴(kuò)散到3-8mm，形成肉芽腫，為陽性反應(yīng)。切除陽性反應(yīng)的皮膚作組織診斷，陽性率為75％-85％左右。有2％-5％假陽性反應(yīng)。因無標(biāo)準(zhǔn)抗原，應(yīng)用受限。22化驗(yàn)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)：約2／3結(jié)節(jié)病人結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極支氣管肺泡灌洗液檢查結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞明顯升高，主要是T淋巴細(xì)胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋比值明顯增高。此外B細(xì)胞的功能亦明顯增強(qiáng)。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報(bào)道若淋巴細(xì)胞在整個(gè)肺效應(yīng)細(xì)胞中的百分比大于28％時(shí)，提示病變活動(dòng)。

23支氣管肺泡灌洗液檢查結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢胸部CT普通X線胸片對結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結(jié)節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷。能較準(zhǔn)確估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質(zhì)病變的診斷更為精確。24胸部CT普通X線胸片對結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9結(jié)節(jié)病和結(jié)核CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)病有時(shí)僅有肺門淋巴結(jié)增大,但很少僅有縱隔淋巴結(jié)增大而無肺門淋巴結(jié)增大。單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大不常見,據(jù)報(bào)道只占3%～5%。增大淋巴結(jié)密度均勻,邊界清楚,無浸潤性及融合改變,增強(qiáng)后呈中度以上均勻強(qiáng)化,可以鈣化。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大其淋巴結(jié)中央為干酪樣壞死，CT增強(qiáng)后中央不強(qiáng)化呈低密度，周邊環(huán)形強(qiáng)化，代表肉芽組織炎性充血。25結(jié)節(jié)病和結(jié)核CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)病有時(shí)僅有肺門淋巴結(jié)增大,但很少僅有結(jié)節(jié)病26結(jié)節(jié)病26結(jié)核27結(jié)核27病理組織的獲取淺表淋巴結(jié)活檢取皮膚病灶、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織活檢經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：結(jié)節(jié)病TBLB陽性率可達(dá)63％-97％。縱隔淋巴結(jié)的活檢：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管細(xì)針穿刺活檢（82%）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食道細(xì)針穿刺活檢縱隔鏡

28病理組織的獲取淺表淋巴結(jié)活檢28診斷①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；②組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③Kveim試驗(yàn)陽性④SACE活性增高⑤舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽性；⑥除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾?、吒哐}、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可做為診斷活動(dòng)性的參考。①、②、③為主要條件，其他為次要條件。-----1993年結(jié)節(jié)病學(xué)組結(jié)節(jié)病診斷及治療指南29診斷①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或DiagnosisDiagnosisofsarcoidosisisfirmwhenchestradiographicevidenceisaccompaniedbycompatibleclinicalfeaturesandnoncaseatinggranulomasonbiopsy,withallothercausesofgranulomasruledout.Biopsyisindicatedforallpatientspresumedtohavesarcoidosis,exceptthosewithLogren’ssyndrome.Pathologistscanidentifygranulomas,butthediagnosisshouldnotbebasedonpathologicalfindingsalone.Aresponsetocorticosteroidtherapydoesnotestablishthediagnosisofsarcoidosis.Measurementoftheserumangiotensin-converting–enzymelevelisaninsensitiveandnonspecificdiagnostictestandapoortherapeuticguide.Forpatientswithoutapparentlunginvolvement,18FDGPETisusefulinidentifyingsitesfordiagnosticbiopsy.18FDGPETandMRIwithgadoliniumdetectcardiacandneurologicinvolvement.NEngJMed，2019，357：2153-216430DiagnosisDiagnosisofsarcoido胸內(nèi)結(jié)節(jié)病鑒別診斷淋巴結(jié)結(jié)核淋巴瘤：常見全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等,胸膜受累，出現(xiàn)胸腔積液，胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結(jié)。縱隔受壓可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征。結(jié)合其他檢查及活組織檢查可作鑒別。肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤其他肉芽腫?。和庠葱苑闻菅住⑽?、感染性、化學(xué)性因素所致的肉芽腫，應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)合臨床資料及有關(guān)檢查綜合分析判斷。31胸內(nèi)結(jié)節(jié)病鑒別診斷淋巴結(jié)結(jié)核31治療因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30－60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為15－30mg/d，維持量為5－10mg/d用一年或更長。長期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。32治療因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。不同分期的自發(fā)緩解率33不同分期的自發(fā)緩解率33國外治療指南34國外治療指南343535小結(jié)結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)。臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累。本病為一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢。36小結(jié)結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）是一種多系統(tǒng)多器官受累結(jié)節(jié)病研究進(jìn)展解放軍總醫(yī)院呼吸科37結(jié)節(jié)病研究進(jìn)展解放軍總醫(yī)院呼吸科1臨床病例11.1患者，24歲，農(nóng)民。因左側(cè)頸部皮下可觸多個(gè)類圓形花生米大小的腫物，可移動(dòng)、壓痛、無紅腫時(shí)感胸痛、胸悶、活動(dòng)后加重，伴發(fā)燒、盜汗、咳嗽、咳痰，偶有咳血、體重減輕而來我院診治。查體：體溫36.2℃，脈博80次/分，血壓120/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及病理性雜音，腹軟，肝脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)正常，四肢活動(dòng)正常。1.2DR示：雙肺門及縱膈可見致密影，邊緣光滑，呈對稱性，雙肺紋理增強(qiáng)，呈網(wǎng)狀，右側(cè)胸腔少量積液。CT示：雙肺門淋巴結(jié)增大，右側(cè)胸腔少量積液，考慮：結(jié)節(jié)病可能性大。1.3取頸部腫物活檢示：結(jié)節(jié)性非干酪性壞死性淋巴結(jié)炎及淋巴結(jié)非酪壞死肉芽腫。趙黎明。內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15：128-12938臨床病例11.1患者，24歲，農(nóng)民。因左側(cè)頸部皮下可觸多臨床病例1初診為結(jié)節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，病灶無吸收。拍片復(fù)查，病灶增多為進(jìn)一步診治化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞7.1×109/L，血紅蛋白118g/L，血小板133×109/L，中性粒細(xì)胞0.60，淋巴細(xì)胞0.38，單核細(xì)胞0.02，血沉8mm/h，反應(yīng)蛋白3.5mg/L；PPD試驗(yàn)(+++)；胸片示：雙肺門及縱膈淋巴結(jié)增大，肺紋理增強(qiáng)，并見粟粒樣結(jié)節(jié)影，右側(cè)胸腔積液；CT：雙肺門縱膈淋巴結(jié)增大，右側(cè)胸腔少量積液頸部淋巴結(jié)再次活檢：淋巴結(jié)肉芽腫性炎，未見干酪樣壞死。39臨床病例1初診為結(jié)節(jié)病，給予潑尼松40mg口服治療無效，臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,無任何自覺癥狀。97年9入院。入院后輔助檢查:血白細(xì)胞4.5×109/L,中性粒細(xì)胞0.65,淋巴細(xì)胞0.27,紅細(xì)胞沉降率80mm/h;結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)1∶2000(-),痰結(jié)核桿菌陰性;可提取的核抗原(ENA)七項(xiàng)正常,免疫八項(xiàng)中IgM>3172g/L;

血管緊張素轉(zhuǎn)位酶(ACE)532nmol/L,24小時(shí)尿鈣高于正常。胸部CT示右上縱隔淋巴結(jié)腫大B超示右頸部包塊及多個(gè)淋巴結(jié)腫大。右頸部淋巴結(jié)兩次穿刺活檢,分別示淋巴組織增生和增生性淋巴結(jié)炎。纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺活檢結(jié)果為輕度肺間質(zhì)纖維化。給予潑尼松治療。開始劑量30m以后逐漸減量至20mg,右頸部包塊及縱隔淋巴結(jié)有所縮小臨床誤診誤治2000，13：189-19040臨床病例2男,43歲。96年6月發(fā)現(xiàn)右頸部包塊,無臨床病例2但治療15個(gè)月后,患者開始出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,體溫38℃～39℃左右,于99年3月再次入院。體溫38℃～40℃之間,給予糖皮質(zhì)激素及多種抗生素治療無效頸、胸部CT示:右頸部、右鎖骨上窩及氣管右旁、右側(cè)肺門、主肺動(dòng)脈窗、隆突下間隙見多個(gè)淋巴結(jié)腫大,部分融合成團(tuán)塊狀,壓迫氣管向左移位,并伴有左側(cè)少量胸腔積液。骨髓穿刺及骨髓活檢均無陽性發(fā)現(xiàn)5月19日又行右頸部淋巴結(jié)活檢,結(jié)果為惡性淋巴瘤。41臨床病例2但治療15個(gè)月后,患者開始出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,體流行病學(xué)世界性分布，各種族。男女比例大致相同，女略多于男。多在50歲以下，發(fā)病高峰：20-40歲。20-40歲占55.4%，19歲以下占12.9%，60歲以上占8.3%。寒冷地區(qū)和國家發(fā)病率高。與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況無關(guān)。42流行病學(xué)世界性分布，各種族。6病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機(jī)顆粒、殺蟲劑等。感染因素（細(xì)菌、病毒、支原體、真菌類、螺旋體等），未獲確切結(jié)論。遺傳因素：HLA等。結(jié)核感染：近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽性率達(dá)50％，因此提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn)。血清中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌抗原的抗體。43病因環(huán)境因素：煙霧、花粉、無機(jī)顆粒、殺蟲劑等。7發(fā)病機(jī)制Giventhemultipleenvironmentalriskfactorsreportedtodate,itseemscrediblethatthedevelopmentofsarcoidosisisprobablytheendresultofimmuneresponsestovariousubiquitousenvironmentaltriggers.44發(fā)病機(jī)制Giventhemultipleenviron病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。肉芽腫由緊密聚集在一起的巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，周圍為淋巴細(xì)胞。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細(xì)胞膠原化和玻璃樣,成為非特異性的纖維化。45病理典型病變?yōu)榉歉衫倚匀庋磕[。9臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等胸內(nèi)結(jié)節(jié)病：90%的結(jié)節(jié)病可累及肺。早期常無明顯癥狀和體征。有時(shí)有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥尽⒎螝饽[、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情。46臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等1胸內(nèi)結(jié)節(jié)病分期47胸內(nèi)結(jié)節(jié)病分期11肺功能檢查About65%ofpatientshaveairflowlimitationatpresentation,andspirometryusuallyindicatesrestrictiveventilatorydysfunction,withreducedforcedvitalcapacity(FVC)andreducedforcedexpiratoryvolumein1second(FEV1).Atleast50%ofpatientsalsohaveconcurrentobstructiveairwaydisease,withareducedratioofFEV1toFVC.Airwayhyperreactivityoccursin5to83%ofpatients.In80%ofpatientspresentingwithabnormalspirometricfindings,thevaluesreturntothenormalrangewithin2years.48肺功能檢查About65%ofpatientshav皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。最常見的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupuspernio)、斑疹、丘疹等。有時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。49皮膚損害25-35%的患者有皮膚損害，易被忽略和誤診。13眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。葡萄膜炎最常見，其他有虹膜睫狀體炎、角膜-結(jié)膜炎等?？沙霈F(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。50眼部受損約25-80%的患者有眼部病變。14淺表淋巴結(jié)約1/3患者有淺表淋巴結(jié)受累。常見為頸部、腋窩腹股溝淋巴結(jié)。腫大淋巴結(jié)一般活動(dòng)性好。51淺表淋巴結(jié)約1/3患者有淺表淋巴結(jié)受累。15神經(jīng)系統(tǒng)約有10％的病例累及。其癥狀變化多端，可有腦神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。腦脊液檢查表現(xiàn)為非特異性的淋巴細(xì)胞炎癥。腦脊液ACE檢查可作為參考。MRI對診斷有幫助。52神經(jīng)系統(tǒng)約有10％的病例累及。16心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀。可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)心包積液。53心臟25%患者有心臟病變，但只有5%有臨床癥狀。17肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大?？梢娔懠t素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。54肝脾受累有部分病人有肝（5%）和（或）脾(15%)腫大。18骨骼、關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。55骨骼、關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎19其它表現(xiàn)肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。累及腦垂體時(shí)可引起尿崩癥，下視丘受累時(shí)可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時(shí)，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。56其它表現(xiàn)肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。20化驗(yàn)檢查活動(dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血。血沉增快。約有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）：約60%的患者增高，對診斷有參考意義。血清白介素-2受體（IL-2R）和可溶性白介素-2受體（sIL-2R）升高，對結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。57化驗(yàn)檢查活動(dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血。21化驗(yàn)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)：約2／3結(jié)節(jié)病人結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)：以急性結(jié)節(jié)病人的淋巴結(jié)或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1-0.2ml作皮內(nèi)注射，10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4-6周后擴(kuò)散到3-8mm，形成肉芽腫，為陽性反應(yīng)。切除陽性反應(yīng)的皮膚作組織診斷，陽性率為75％-85％左右。有2％-5％假陽性反應(yīng)。因無標(biāo)準(zhǔn)抗原，應(yīng)用受限。58化驗(yàn)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)：約2／3結(jié)節(jié)病人結(jié)核菌素試驗(yàn)無反應(yīng)或極支氣管肺泡灌洗液檢查結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞明顯升高，主要是T淋巴細(xì)胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋比值明顯增高。此外B細(xì)胞的功能亦明顯增強(qiáng)。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報(bào)道若淋巴細(xì)胞在整個(gè)肺效應(yīng)細(xì)胞中的百分比大于28％時(shí)，提示病變活動(dòng)。

59支氣管肺泡灌洗液檢查結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢胸部CT普通X線胸片對結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結(jié)節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷。能較準(zhǔn)確估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質(zhì)病變的診斷更為精確。60胸部CT普通X線胸片對結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9結(jié)節(jié)病和結(jié)核CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)病有時(shí)僅有肺門淋巴結(jié)增大,但很少僅有縱隔淋巴結(jié)增大而無肺門淋巴結(jié)增大。單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大不常見,據(jù)報(bào)道只占3%～5%。增大淋巴結(jié)密度均勻,邊界清楚,無浸潤性及融合改變,增強(qiáng)后呈中度以上均勻強(qiáng)化,可以鈣化。結(jié)核性淋巴結(jié)腫大其淋巴結(jié)中央為干酪樣壞死，CT增強(qiáng)后中央不強(qiáng)化呈低密度，周邊環(huán)形強(qiáng)化，代表肉芽組織炎性充血。61結(jié)節(jié)病和結(jié)核CT表現(xiàn)結(jié)節(jié)病有時(shí)僅有肺門淋巴結(jié)增大,但很少僅有結(jié)節(jié)病62結(jié)節(jié)病26結(jié)核63結(jié)核27病理組織的獲取淺表淋巴結(jié)活檢取皮膚病灶、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織活檢經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：結(jié)節(jié)病TBLB陽性率可達(dá)63％-97％?？v隔淋巴結(jié)的活檢：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管細(xì)針穿刺活檢（82%）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)食道細(xì)針穿刺活檢縱隔鏡

64病理組織的獲取淺表淋巴結(jié)活檢28診斷①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；②組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③Kveim試驗(yàn)陽性④SACE活性增高⑤舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽性；⑥除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病⑦高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，BALF中淋巴細(xì)胞及亞群的檢查結(jié)果可做為診斷活動(dòng)性的參考。①、②、③為主要條件，其他為次要條件。-----1993年結(jié)節(jié)病學(xué)組結(jié)節(jié)病診斷及治療指南65診斷①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱腫大，伴或DiagnosisDiagnosisofsarcoidosisisfirmwhenchestradiographicevidenceisaccompaniedbycompatibleclinicalfeaturesandnoncaseatinggranulomasonbiopsy,withallothercausesofgranulomasruledout.Biopsyisindicate