肺栓塞病人的護(hù)理(同名880)課件

肺栓塞病人的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理1臨床意義

肺栓塞病人的護(hù)理發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%臨床意義肺栓塞病人的護(hù)理發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次2肺栓塞病人的護(hù)理一、概念及發(fā)病誘因二、臨床癥狀三、診斷要點(diǎn)四、治療原則

五、預(yù)防性護(hù)理六、治療護(hù)理八、出院指導(dǎo)七、主要護(hù)理問(wèn)題肺栓塞病人的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理一、概念及發(fā)病誘因二、臨床癥狀三、診斷要點(diǎn)四3

肺栓塞（pulmonaryembolism）

是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱。

概念：肺栓塞病人的護(hù)理

肺栓塞（pulmonaryembolis4

1、血栓

深靜脈血栓(DVT)，是引起肺栓塞的血栓主要來(lái)源。其栓子的來(lái)源主要以下幾種:(1)血栓、癌栓、羊水栓、空氣栓。其他如:肺動(dòng)脈內(nèi)源位血栓形成;(2)贅生物:來(lái)自右心,尤其是瓣膜上;(3)骨髓炎膿性菌團(tuán):來(lái)自膿性病灶;(4)蟲(chóng)卵栓。其中以血栓引起最為常見(jiàn)。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理1、血栓二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理51、血栓血流淤滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理1、血栓二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理6

2、心臟病

心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40%。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見(jiàn)，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來(lái)自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理2、心臟病二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理7

3、腫瘤腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國(guó)外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見(jiàn)。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理3、腫瘤二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理8

4、妊娠分娩產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理4、妊娠分娩二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理95、其他其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞。沒(méi)有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理5、其他二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理10高危人群：1.40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；2.長(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者長(zhǎng)時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過(guò)6小時(shí)）；3.長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；

肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因高危人群：肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因11高危人群4、急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后5、有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；6、孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；7、口服避孕藥婦女；8、患有腎病綜合癥的兒童。

肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因12一、肺栓塞癥狀肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。肺栓塞病人的護(hù)理一、肺栓塞癥狀肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征131、呼吸困難是肺栓塞后最常見(jiàn)的癥狀。2、咳嗽（干咳為常見(jiàn)）3、咯血4、胸痛5、冷汗、暈厥6、惡心、嘔吐7、其他常見(jiàn)的為心動(dòng)過(guò)速、紫紺和肺部濕羅音。其次為發(fā)熱胸腔積液體征、低血壓或休克、心律失常等。8、體征以呼吸急促為最常見(jiàn),三、肺栓塞癥狀肺栓塞病人的護(hù)理1、呼吸困難是肺栓塞后最常見(jiàn)的癥狀。三、肺栓塞癥狀肺栓塞病人14

并發(fā)癥：造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。肺栓塞病人的護(hù)理三、肺栓塞癥狀并發(fā)癥：造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和15診斷要點(diǎn)1．有肺栓塞發(fā)生的高危因素：如高齡、肥胖、心臟病、腫瘤患者、妊娠與分娩、手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限等。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)1．有肺栓塞發(fā)生的高危因素：如高齡、肥胖、心臟病、腫16診斷要點(diǎn)2．癥狀在體位改變或用力等誘因后，突然發(fā)病。呼吸困難為最重要的癥狀，與胸痛、咯血共稱為肺栓塞三聯(lián)征。突發(fā)暈厥或休克，提示大面積肺栓塞，易致猝死。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)2．癥狀在體位改變或用力等誘因后，突然發(fā)病。呼吸17診斷要點(diǎn)3．體征呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、紫紺、頸靜脈充盈，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肺部可聞及哮鳴音和/或細(xì)濕啰音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)3．體征呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、紫紺、頸靜脈充盈，肺18診斷要點(diǎn)4．深靜脈血栓下肢腫脹、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)4．深靜脈血栓下肢腫脹、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、19診斷要點(diǎn)

5．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿D－二聚體（2）心電圖（3）影像學(xué)（4）超聲心動(dòng)圖（5）核素肺通氣/灌注掃描（6）肺動(dòng)脈造影肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)5．實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞病人的護(hù)理20診斷要點(diǎn)鑒別診斷：肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細(xì)鑒別。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)鑒別診斷：肺栓塞病人的護(hù)理21四、治療原則

1．一般處理：應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。要求絕對(duì)臥床，并保持大便通暢，以防止栓子再次脫落。對(duì)于有焦慮、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥處理。肺栓塞病人的護(hù)理四、治療原則1．一般處理：應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率22四、治療原則

2．呼吸循環(huán)支持治療。3．溶栓治療溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，主要用于大面積肺栓塞。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。肺栓塞病人的護(hù)理四、治療原則2．呼吸循環(huán)支持治療。肺栓塞病人的護(hù)理23四、治療原則

4．抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。目前臨床上常用的抗凝藥物主要有，普通肝素(簡(jiǎn)稱肝素)、低分子肝素和華發(fā)林。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。5．手術(shù)和介人治療

肺栓塞病人的護(hù)理四、治療原則4．抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。目24

下肢深靜脈血栓（LDVT）的臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、伴有發(fā)熱?；颊哒玖⒑笥袩o(wú)下肢脹痛感，觀察下肢循環(huán)情況，檢查皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及水腫，淺靜脈怒張，和肌肉有無(wú)深壓痛及運(yùn)動(dòng)情況。五、預(yù)防性護(hù)理（一）評(píng)估腿部有無(wú)血栓形成的指征肺栓塞病人的護(hù)理下肢深靜脈血栓（LDVT）的臨床表現(xiàn)25

1.增加活動(dòng)，減少血流淤滯：臥床期間應(yīng)定時(shí)變化體位和做下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡早下床活動(dòng)。術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)在病情允許，呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡早開(kāi)始患者的被動(dòng)肢體活動(dòng)。五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈血栓形成

肺栓塞病人的護(hù)理1.增加活動(dòng)，減少血流淤滯：五、預(yù)防性護(hù)理26主動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)患者行床上主動(dòng)四肢肢體活動(dòng)，鼓勵(lì)患者床旁活動(dòng)，逐漸增加下床活動(dòng)強(qiáng)度與頻率。長(zhǎng)時(shí)間辦公、會(huì)議，要注意定時(shí)（每隔2小時(shí)）起立活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈血栓形成

肺栓塞病人的護(hù)理主動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)患者行床上主動(dòng)四肢肢體活動(dòng)，27

2.避免血管損傷：經(jīng)靜脈途徑給藥者避免同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，避免患肢受壓及患肢注射。應(yīng)用套管針，留置2條靜脈通道一條為溶栓專用通道。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時(shí)，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈。3.預(yù)防性抗凝。五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈血栓形成

肺栓塞病人的護(hù)理2.避免血管損傷：五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈281.絕對(duì)臥床休息10一14d，患肢制動(dòng)并抬高，注意保暖，床上活動(dòng)時(shí)避免運(yùn)動(dòng)過(guò)大，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過(guò)度屈曲患肢，以防血栓脫落，造成肺動(dòng)脈栓塞。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息10一14d，患肢制動(dòng)并抬高292.下床活動(dòng)后，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶，或穿彈力襪，避免包扎過(guò)緊引起局部缺血或肢端水腫加重。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理2.下床活動(dòng)后，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶，或穿彈力襪，303.溶栓藥治療后一些不穩(wěn)定靜脈血栓易松動(dòng)脫落，造成再次肺栓塞，故溶栓后患者應(yīng)減少肢體活動(dòng)，在翻身護(hù)理動(dòng)作要輕柔不要用力加壓。為防止深靜脈血栓脫落致肺栓塞，可以放置下腔靜脈濾器。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理3.溶栓藥治療后一些不穩(wěn)定靜脈血栓易松動(dòng)脫落，造成再次肺栓塞314.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，說(shuō)服患者戒煙。告知患者進(jìn)食高維生素、高纖維素，低脂高蛋白膳食，保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或如廁時(shí)必須告知護(hù)士，以防發(fā)生急性肺栓塞。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理4.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，說(shuō)服患者戒煙。告知患者進(jìn)食高維生素、高纖維325.高度警惕肺動(dòng)脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等異常情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予氧氣吸人，監(jiān)測(cè)生命體征，積極配合救治。

五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理5.高度警惕肺動(dòng)脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降33

重視高危人群的宣教。講解手術(shù)后發(fā)生DVT的病因，危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性。講解DVT常見(jiàn)的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)LDVT的發(fā)生，講解DVT的預(yù)防方法，并加以正確指導(dǎo)。做好血栓栓塞癥患者的心理護(hù)理，消除恐懼，配合治療。五、預(yù)防性護(hù)理（四）心理護(hù)理和宣教

肺栓塞病人的護(hù)理重視高危人群的宣教。講解手術(shù)后發(fā)生DVT的病因34六、治療護(hù)理

肺栓塞在發(fā)病的各個(gè)不同階段，其治療方法有所不同。在PE的診斷治療過(guò)程中恰當(dāng)，有效的護(hù)理可以提高療效，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到更好的治療效果。因此，肺栓塞的急性期和慢性期無(wú)明確的時(shí)間劃分界限。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理肺栓塞在發(fā)病的各個(gè)不同階段，其治療方法35六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：

1、適宜的治療、休息環(huán)境將急性肺栓塞病人安置在一個(gè)舒適、安靜的病室內(nèi)，保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣新鮮。使病人有一個(gè)良好的休息和治療環(huán)境。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，36六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：

2、絕對(duì)臥床休息特別是血栓來(lái)自下肢，有下肢深靜脈血栓形成的病人，尤為重要，以防活動(dòng)使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，37六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：

3、鎮(zhèn)痛部分急性肺栓塞，特別是肺梗死的病人存在不同程度的胸痛癥狀。對(duì)于胸痛程度輕者，病人能夠耐受可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的病人，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛處理，以免劇烈胸痛影響病人的呼吸運(yùn)肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，38六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：4、吸氧氧氣吸入是一項(xiàng)重要的治療措施也是護(hù)理的重點(diǎn)之一。護(hù)理時(shí)要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧，流量一般為3—5L/min，氧濃度一般為30%左右。以改善病人由于缺氧造成的通氣過(guò)度現(xiàn)象。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可氣管插管行機(jī)械通氣，應(yīng)避免氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大出血。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，39六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：5、監(jiān)測(cè)重要生命體征呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。如有變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6、注意保暖特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，40六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：7、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D隨著治療的進(jìn)行，動(dòng)脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)均應(yīng)有不同程度的好轉(zhuǎn)，心電圖也有相應(yīng)的改變。所以，要定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D，觀察病情變化。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，41六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：8、觀察用藥反應(yīng)特別是應(yīng)用溶栓劑和抗凝劑后，注意觀察病人有無(wú)出血傾向，如咯血、牙齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)、尿潛血及便潛血等。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，42六、治療護(hù)理以上是在臨床上肺栓塞急性期的一般護(hù)理。除此之外，護(hù)士還要全面了解病情，對(duì)待病人要有極大的同情心和責(zé)任心，并有敏銳的觀察力和優(yōu)良的護(hù)理技術(shù)，才能使病人安全度過(guò)急性期，減少病死率，提高治愈率，達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理以上是在臨床上肺栓塞急性期的一般護(hù)理。43六、治療護(hù)理溶栓治療是針對(duì)急性大塊肺栓塞，特別是存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的病人積極有效的治療方法之一。通過(guò)溶栓治療可以使堵塞的肺動(dòng)脈再通，恢復(fù)肺功能，改善預(yù)后。但溶栓治療也存在一定的危險(xiǎn)性，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以加強(qiáng)療效，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到更好的治療效果。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理溶栓治療是針對(duì)急性大塊肺栓塞，特別是存在44六、治療護(hù)理1、溶栓前的護(hù)理（1）將病人安置在搶救室，做好一切急救物品及儀器，如搶救車、止血藥、除顫器等。（2）治療開(kāi)始之前，病人必須接受全面細(xì)致的檢查以發(fā)現(xiàn)增加出血危險(xiǎn)性的因素，包括詳細(xì)的詢問(wèn)病史、體格檢查以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變和胃腸出血。實(shí)驗(yàn)室檢查包括測(cè)定血紅蛋白、出凝血時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏文I功能檢查等。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理1、溶栓前的護(hù)理（二）急性肺栓45六、治療護(hù)理（3）建立靜脈通道最好選擇較粗、易固定的靜脈，留置針，便于給藥。（4）治療前測(cè)量血壓、心率、呼吸次數(shù)，給予心電監(jiān)護(hù)。（5）注重心理護(hù)理急性肺栓塞病人幾乎全部有不同程度的恐懼和焦慮，護(hù)士在評(píng)估后，根據(jù)每個(gè)病人的不同情況，給予恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其能很好的配合治療，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（3）建立靜脈通道最好選擇較粗、易46六、治療護(hù)理2、溶栓過(guò)程中的護(hù)理配合（1）遵醫(yī)囑給予溶栓劑常用的藥物有尿激酶，給藥時(shí)要經(jīng)第二人核對(duì)。（2）注意給藥時(shí)間和要求，要保證藥物輸入劑量的準(zhǔn)確,一般采用微量泵泵入為宜。以便控制時(shí)間和速度。避免藥液漏入皮下或管道阻塞不暢。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理2、溶栓過(guò)程中的護(hù)理配合（二）急47六、治療護(hù)理（3）原動(dòng)脈血?dú)夥治鋈⊙┐烫帒?yīng)給予壓迫止血。（4）注意傾聽(tīng)病人主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如病人訴頭痛、胸痛、咳嗽、咯血等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（3）原動(dòng)脈血?dú)夥治鋈⊙┐烫帒?yīng)給予48六、治療護(hù)理3、溶栓治療后的護(hù)理（1）心理護(hù)理：隨著溶栓藥物的應(yīng)用，血栓逐漸溶解，肺動(dòng)脈的再通，病人臨床上自覺(jué)癥狀減輕，最明顯的是喘憋、氣短明顯好轉(zhuǎn)，心率減慢，病人均有不同程度的想下床活動(dòng)的要求。這時(shí)要做好解釋工作，讓病人了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落造成再栓塞，避免病人由于知識(shí)缺乏導(dǎo)致不良后果。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理3、溶栓治療后的護(hù)理（二）急性肺栓塞49六、治療護(hù)理（2）有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，此時(shí)要告知病人絕對(duì)臥床兩周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩,要避免使腹壓增加的因素。如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應(yīng)勸其戒煙。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。有效制動(dòng)是預(yù)防肺栓塞再發(fā)的重要護(hù)理措施之一。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（2）有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下50六、治療護(hù)理（3）做好皮膚護(hù)理急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意病人皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每2H翻身1次。避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓、破損。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（3）做好皮膚護(hù)理急性肺栓塞溶栓51六、治療護(hù)理（4）合理營(yíng)養(yǎng)急性肺栓塞病人初起時(shí)多有食欲不振，另有些人懼怕床上排尿排便而不敢進(jìn)食，護(hù)士要做好病人的思想工作，飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜。保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（4）合理營(yíng)養(yǎng)急性肺栓塞病人初起52六、治療護(hù)理

（5）保持排便通暢急性肺栓塞一般發(fā)病急，很多病人對(duì)床上排便不習(xí)慣，加之臥床時(shí)間長(zhǎng)，便秘是很常見(jiàn)的。便秘可使腹壓增加，造成深靜脈血栓的脫落。所以在病人臥床期間要保持排便通暢，除吃富含纖維素的食物外，心要時(shí)可給予緩瀉劑。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（5）保持排便通暢急性肺栓塞一般發(fā)53七、主要護(hù)理問(wèn)題（一）潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無(wú)心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（一）潛在并發(fā)癥：心跳驟停肺栓塞病人的護(hù)理54七、主要護(hù)理問(wèn)題（二）氣體交換受損1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位2為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。4監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?協(xié)助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通暢肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（二）氣體交換受損肺栓塞病人的護(hù)理55七、主要護(hù)理問(wèn)題（三）心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（三）心輸出量減少肺栓塞病人的護(hù)理56七、主要護(hù)理問(wèn)題（四）再栓塞的危險(xiǎn)

需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。

不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。

肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（四）再栓塞的危險(xiǎn)肺栓塞病人的護(hù)理57七、主要護(hù)理問(wèn)題（四）再栓塞的危險(xiǎn)吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測(cè)量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過(guò)2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚(yú)精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（四）再栓塞的危險(xiǎn)肺栓塞病人的護(hù)理58七、主要護(hù)理問(wèn)題（五）皮膚完整性受損

1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位2、使用翻身時(shí)間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無(wú)組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床、氣圈等;4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（五）皮膚完整性受損肺栓塞病人的護(hù)理59七、主要護(hù)理問(wèn)題（五）皮膚完整性受損5、床鋪應(yīng)保持平整，無(wú)皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水沖洗6、增加營(yíng)養(yǎng)飲食。7對(duì)右側(cè)大腿處炎性浸潤(rùn)期壓瘡的護(hù)理原則是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破的小水泡，應(yīng)減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡應(yīng)用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎，繼續(xù)采用紅外線、紫外線照射肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（五）皮膚完整性受損肺栓塞病人的護(hù)理60七、主要護(hù)理問(wèn)題（六）體溫過(guò)高1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫2、物理降溫，大動(dòng)脈處置冰袋3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療4、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切注意心率變化肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（六）體溫過(guò)高肺栓塞病人的護(hù)理61八、出院指導(dǎo)病人在渡過(guò)急性期，經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)出院前，護(hù)士要給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，教會(huì)并使病人做到1.定期隨訪，按時(shí)服藥；2.自我觀察出血傾向肺栓塞病人的護(hù)理八、出院指導(dǎo)病人在渡過(guò)急性期，經(jīng)過(guò)治療好轉(zhuǎn)出院前，護(hù)62八、出院指導(dǎo)3.定期復(fù)查抗凝指標(biāo)；了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單。4.平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng),有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等；避免下肢深靜脈血液滯，血栓復(fù)發(fā)。5.病情有變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。肺栓塞病人的護(hù)理八、出院指導(dǎo)3.定期復(fù)查抗凝指標(biāo)；了解并學(xué)會(huì)看抗凝指63謝謝大家！肺栓塞病人的護(hù)理謝謝大家！肺栓塞病人的護(hù)理64護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求65

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《66一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則67⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式68例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:692.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄70入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持713.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。724.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀73二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式742.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的754.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。765.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)77三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括783.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥795.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，80四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料812.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、82護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并83

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也84◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)85◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，86五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題(現(xiàn)存87現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.882019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開(kāi)始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見(jiàn)危重患者護(hù)理單。劉華第1頁(yè)例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡40科別外科床號(hào)15病案號(hào)286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼89[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A90[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進(jìn)軟91例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切92練習(xí)題1.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則2.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則93肺栓塞病人的護(hù)理(同名880)課件94肺栓塞病人的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理95臨床意義

肺栓塞病人的護(hù)理發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%臨床意義肺栓塞病人的護(hù)理發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次96肺栓塞病人的護(hù)理一、概念及發(fā)病誘因二、臨床癥狀三、診斷要點(diǎn)四、治療原則

五、預(yù)防性護(hù)理六、治療護(hù)理八、出院指導(dǎo)七、主要護(hù)理問(wèn)題肺栓塞病人的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理一、概念及發(fā)病誘因二、臨床癥狀三、診斷要點(diǎn)四97

肺栓塞（pulmonaryembolism）

是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱。

概念：肺栓塞病人的護(hù)理

肺栓塞（pulmonaryembolis98

1、血栓

深靜脈血栓(DVT)，是引起肺栓塞的血栓主要來(lái)源。其栓子的來(lái)源主要以下幾種:(1)血栓、癌栓、羊水栓、空氣栓。其他如:肺動(dòng)脈內(nèi)源位血栓形成;(2)贅生物:來(lái)自右心,尤其是瓣膜上;(3)骨髓炎膿性菌團(tuán):來(lái)自膿性病灶;(4)蟲(chóng)卵栓。其中以血栓引起最為常見(jiàn)。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理1、血栓二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理991、血栓血流淤滯、血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理1、血栓二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理100

2、心臟病

心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40%。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。以右心腔血栓最多見(jiàn)，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。細(xì)菌性栓子除見(jiàn)于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來(lái)自三尖瓣，偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經(jīng)缺損分流進(jìn)入右心而到達(dá)肺動(dòng)脈。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理2、心臟病二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理101

3、腫瘤腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國(guó)外6%為高。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見(jiàn)。惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓，其余均為血栓。據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理3、腫瘤二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理102

4、妊娠分娩產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理4、妊娠分娩二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理1035、其他其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞。沒(méi)有明顯的促發(fā)因素時(shí)，還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理5、其他二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理104高危人群：1.40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊撸?.長(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者長(zhǎng)時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過(guò)6小時(shí)）；3.長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；

肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因高危人群：肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因105高危人群4、急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后5、有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；6、孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；7、口服避孕藥婦女；8、患有腎病綜合癥的兒童。

肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因肺栓塞病人的護(hù)理二、發(fā)病誘因106一、肺栓塞癥狀肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。肺栓塞病人的護(hù)理一、肺栓塞癥狀肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征1071、呼吸困難是肺栓塞后最常見(jiàn)的癥狀。2、咳嗽（干咳為常見(jiàn)）3、咯血4、胸痛5、冷汗、暈厥6、惡心、嘔吐7、其他常見(jiàn)的為心動(dòng)過(guò)速、紫紺和肺部濕羅音。其次為發(fā)熱胸腔積液體征、低血壓或休克、心律失常等。8、體征以呼吸急促為最常見(jiàn),三、肺栓塞癥狀肺栓塞病人的護(hù)理1、呼吸困難是肺栓塞后最常見(jiàn)的癥狀。三、肺栓塞癥狀肺栓塞病人108

并發(fā)癥：造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。肺栓塞病人的護(hù)理三、肺栓塞癥狀并發(fā)癥：造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和109診斷要點(diǎn)1．有肺栓塞發(fā)生的高危因素：如高齡、肥胖、心臟病、腫瘤患者、妊娠與分娩、手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限等。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)1．有肺栓塞發(fā)生的高危因素：如高齡、肥胖、心臟病、腫110診斷要點(diǎn)2．癥狀在體位改變或用力等誘因后，突然發(fā)病。呼吸困難為最重要的癥狀，與胸痛、咯血共稱為肺栓塞三聯(lián)征。突發(fā)暈厥或休克，提示大面積肺栓塞，易致猝死。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)2．癥狀在體位改變或用力等誘因后，突然發(fā)病。呼吸111診斷要點(diǎn)3．體征呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、紫紺、頸靜脈充盈，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。肺部可聞及哮鳴音和/或細(xì)濕啰音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)3．體征呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、紫紺、頸靜脈充盈，肺112診斷要點(diǎn)4．深靜脈血栓下肢腫脹、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)4．深靜脈血栓下肢腫脹、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、113診斷要點(diǎn)

5．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿D－二聚體（2）心電圖（3）影像學(xué)（4）超聲心動(dòng)圖（5）核素肺通氣/灌注掃描（6）肺動(dòng)脈造影肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)5．實(shí)驗(yàn)室檢查肺栓塞病人的護(hù)理114診斷要點(diǎn)鑒別診斷：肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細(xì)鑒別。肺栓塞病人的護(hù)理診斷要點(diǎn)鑒別診斷：肺栓塞病人的護(hù)理115四、治療原則

1．一般處理：應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。要求絕對(duì)臥床，并保持大便通暢，以防止栓子再次脫落。對(duì)于有焦慮、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥處理。肺栓塞病人的護(hù)理四、治療原則1．一般處理：應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率116四、治療原則

2．呼吸循環(huán)支持治療。3．溶栓治療溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，主要用于大面積肺栓塞。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。肺栓塞病人的護(hù)理四、治療原則2．呼吸循環(huán)支持治療。肺栓塞病人的護(hù)理117四、治療原則

4．抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。目前臨床上常用的抗凝藥物主要有，普通肝素(簡(jiǎn)稱肝素)、低分子肝素和華發(fā)林。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。5．手術(shù)和介人治療

肺栓塞病人的護(hù)理四、治療原則4．抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。目118

下肢深靜脈血栓（LDVT）的臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、伴有發(fā)熱?；颊哒玖⒑笥袩o(wú)下肢脹痛感，觀察下肢循環(huán)情況，檢查皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及水腫，淺靜脈怒張，和肌肉有無(wú)深壓痛及運(yùn)動(dòng)情況。五、預(yù)防性護(hù)理（一）評(píng)估腿部有無(wú)血栓形成的指征肺栓塞病人的護(hù)理下肢深靜脈血栓（LDVT）的臨床表現(xiàn)119

1.增加活動(dòng)，減少血流淤滯：臥床期間應(yīng)定時(shí)變化體位和做下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡早下床活動(dòng)。術(shù)后被動(dòng)活動(dòng)在病情允許，呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡早開(kāi)始患者的被動(dòng)肢體活動(dòng)。五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈血栓形成

肺栓塞病人的護(hù)理1.增加活動(dòng)，減少血流淤滯：五、預(yù)防性護(hù)理120主動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)患者行床上主動(dòng)四肢肢體活動(dòng)，鼓勵(lì)患者床旁活動(dòng)，逐漸增加下床活動(dòng)強(qiáng)度與頻率。長(zhǎng)時(shí)間辦公、會(huì)議，要注意定時(shí)（每隔2小時(shí)）起立活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈血栓形成

肺栓塞病人的護(hù)理主動(dòng)活動(dòng)指導(dǎo)患者行床上主動(dòng)四肢肢體活動(dòng)，121

2.避免血管損傷：經(jīng)靜脈途徑給藥者避免同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，避免患肢受壓及患肢注射。應(yīng)用套管針，留置2條靜脈通道一條為溶栓專用通道。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時(shí)，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈。3.預(yù)防性抗凝。五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈血栓形成

肺栓塞病人的護(hù)理2.避免血管損傷：五、預(yù)防性護(hù)理（二）預(yù)防靜脈1221.絕對(duì)臥床休息10一14d，患肢制動(dòng)并抬高，注意保暖，床上活動(dòng)時(shí)避免運(yùn)動(dòng)過(guò)大，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過(guò)度屈曲患肢，以防血栓脫落，造成肺動(dòng)脈栓塞。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息10一14d，患肢制動(dòng)并抬高1232.下床活動(dòng)后，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶，或穿彈力襪，避免包扎過(guò)緊引起局部缺血或肢端水腫加重。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理2.下床活動(dòng)后，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用彈力繃帶，或穿彈力襪，1243.溶栓藥治療后一些不穩(wěn)定靜脈血栓易松動(dòng)脫落，造成再次肺栓塞，故溶栓后患者應(yīng)減少肢體活動(dòng)，在翻身護(hù)理動(dòng)作要輕柔不要用力加壓。為防止深靜脈血栓脫落致肺栓塞，可以放置下腔靜脈濾器。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理3.溶栓藥治療后一些不穩(wěn)定靜脈血栓易松動(dòng)脫落，造成再次肺栓塞1254.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，說(shuō)服患者戒煙。告知患者進(jìn)食高維生素、高纖維素，低脂高蛋白膳食，保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或如廁時(shí)必須告知護(hù)士，以防發(fā)生急性肺栓塞。五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理4.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，說(shuō)服患者戒煙。告知患者進(jìn)食高維生素、高纖維1265.高度警惕肺動(dòng)脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等異常情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)給予氧氣吸人，監(jiān)測(cè)生命體征，積極配合救治。

五、預(yù)防性護(hù)理（三）防止靜脈血栓脫落

肺栓塞病人的護(hù)理5.高度警惕肺動(dòng)脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降127

重視高危人群的宣教。講解手術(shù)后發(fā)生DVT的病因，危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性。講解DVT常見(jiàn)的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)LDVT的發(fā)生，講解DVT的預(yù)防方法，并加以正確指導(dǎo)。做好血栓栓塞癥患者的心理護(hù)理，消除恐懼，配合治療。五、預(yù)防性護(hù)理（四）心理護(hù)理和宣教

肺栓塞病人的護(hù)理重視高危人群的宣教。講解手術(shù)后發(fā)生DVT的病因128六、治療護(hù)理

肺栓塞在發(fā)病的各個(gè)不同階段，其治療方法有所不同。在PE的診斷治療過(guò)程中恰當(dāng)，有效的護(hù)理可以提高療效，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到更好的治療效果。因此，肺栓塞的急性期和慢性期無(wú)明確的時(shí)間劃分界限。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理肺栓塞在發(fā)病的各個(gè)不同階段，其治療方法129六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：

1、適宜的治療、休息環(huán)境將急性肺栓塞病人安置在一個(gè)舒適、安靜的病室內(nèi)，保持室內(nèi)環(huán)境安靜、空氣新鮮。使病人有一個(gè)良好的休息和治療環(huán)境。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，130六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：

2、絕對(duì)臥床休息特別是血栓來(lái)自下肢，有下肢深靜脈血栓形成的病人，尤為重要，以防活動(dòng)使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，131六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：

3、鎮(zhèn)痛部分急性肺栓塞，特別是肺梗死的病人存在不同程度的胸痛癥狀。對(duì)于胸痛程度輕者，病人能夠耐受可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的病人，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛處理，以免劇烈胸痛影響病人的呼吸運(yùn)肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，132六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：4、吸氧氧氣吸入是一項(xiàng)重要的治療措施也是護(hù)理的重點(diǎn)之一。護(hù)理時(shí)要注意吸氧管通暢，最好用面罩給氧，流量一般為3—5L/min，氧濃度一般為30%左右。以改善病人由于缺氧造成的通氣過(guò)度現(xiàn)象。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可氣管插管行機(jī)械通氣，應(yīng)避免氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大出血。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，133六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：5、監(jiān)測(cè)重要生命體征呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。如有變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6、注意保暖特別是有休克、四肢末梢循環(huán)較差的病人。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，134六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：7、定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D隨著治療的進(jìn)行，動(dòng)脈血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)均應(yīng)有不同程度的好轉(zhuǎn)，心電圖也有相應(yīng)的改變。所以，要定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D，觀察病情變化。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，135六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：8、觀察用藥反應(yīng)特別是應(yīng)用溶栓劑和抗凝劑后，注意觀察病人有無(wú)出血傾向，如咯血、牙齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)、尿潛血及便潛血等。肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，136六、治療護(hù)理以上是在臨床上肺栓塞急性期的一般護(hù)理。除此之外，護(hù)士還要全面了解病情，對(duì)待病人要有極大的同情心和責(zé)任心，并有敏銳的觀察力和優(yōu)良的護(hù)理技術(shù)，才能使病人安全度過(guò)急性期，減少病死率，提高治愈率，達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（一）急性肺栓塞一般起病急、病情重、病情變化快，具體護(hù)理措施如下：肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理以上是在臨床上肺栓塞急性期的一般護(hù)理。137六、治療護(hù)理溶栓治療是針對(duì)急性大塊肺栓塞，特別是存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的病人積極有效的治療方法之一。通過(guò)溶栓治療可以使堵塞的肺動(dòng)脈再通，恢復(fù)肺功能，改善預(yù)后。但溶栓治療也存在一定的危險(xiǎn)性，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以加強(qiáng)療效，減少并發(fā)癥，從而達(dá)到更好的治療效果。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理溶栓治療是針對(duì)急性大塊肺栓塞，特別是存在138六、治療護(hù)理1、溶栓前的護(hù)理（1）將病人安置在搶救室，做好一切急救物品及儀器，如搶救車、止血藥、除顫器等。（2）治療開(kāi)始之前，病人必須接受全面細(xì)致的檢查以發(fā)現(xiàn)增加出血危險(xiǎn)性的因素，包括詳細(xì)的詢問(wèn)病史、體格檢查以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變和胃腸出血。實(shí)驗(yàn)室檢查包括測(cè)定血紅蛋白、出凝血時(shí)間、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝腎功能檢查等。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理1、溶栓前的護(hù)理（二）急性肺栓139六、治療護(hù)理（3）建立靜脈通道最好選擇較粗、易固定的靜脈，留置針，便于給藥。（4）治療前測(cè)量血壓、心率、呼吸次數(shù)，給予心電監(jiān)護(hù)。（5）注重心理護(hù)理急性肺栓塞病人幾乎全部有不同程度的恐懼和焦慮，護(hù)士在評(píng)估后，根據(jù)每個(gè)病人的不同情況，給予恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其能很好的配合治療，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（3）建立靜脈通道最好選擇較粗、易140六、治療護(hù)理2、溶栓過(guò)程中的護(hù)理配合（1）遵醫(yī)囑給予溶栓劑常用的藥物有尿激酶，給藥時(shí)要經(jīng)第二人核對(duì)。（2）注意給藥時(shí)間和要求，要保證藥物輸入劑量的準(zhǔn)確,一般采用微量泵泵入為宜。以便控制時(shí)間和速度。避免藥液漏入皮下或管道阻塞不暢。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理2、溶栓過(guò)程中的護(hù)理配合（二）急141六、治療護(hù)理（3）原動(dòng)脈血?dú)夥治鋈⊙┐烫帒?yīng)給予壓迫止血。（4）注意傾聽(tīng)病人主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如病人訴頭痛、胸痛、咳嗽、咯血等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（3）原動(dòng)脈血?dú)夥治鋈⊙┐烫帒?yīng)給予142六、治療護(hù)理3、溶栓治療后的護(hù)理（1）心理護(hù)理：隨著溶栓藥物的應(yīng)用，血栓逐漸溶解，肺動(dòng)脈的再通，病人臨床上自覺(jué)癥狀減輕，最明顯的是喘憋、氣短明顯好轉(zhuǎn)，心率減慢，病人均有不同程度的想下床活動(dòng)的要求。這時(shí)要做好解釋工作，讓病人了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落造成再栓塞，避免病人由于知識(shí)缺乏導(dǎo)致不良后果。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理3、溶栓治療后的護(hù)理（二）急性肺栓塞143六、治療護(hù)理（2）有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，此時(shí)要告知病人絕對(duì)臥床兩周，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩,要避免使腹壓增加的因素。如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落；吸煙者應(yīng)勸其戒煙。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。有效制動(dòng)是預(yù)防肺栓塞再發(fā)的重要護(hù)理措施之一。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（2）有效制動(dòng)：急性肺栓塞溶栓后，下144六、治療護(hù)理（3）做好皮膚護(hù)理急性肺栓塞溶栓后，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，平時(shí)要注意病人皮膚保護(hù)，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護(hù)理人員的協(xié)助下，每2H翻身1次。避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓、破損。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（3）做好皮膚護(hù)理急性肺栓塞溶栓145六、治療護(hù)理（4）合理營(yíng)養(yǎng)急性肺栓塞病人初起時(shí)多有食欲不振，另有些人懼怕床上排尿排便而不敢進(jìn)食，護(hù)士要做好病人的思想工作，飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜。保證疾病恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（4）合理營(yíng)養(yǎng)急性肺栓塞病人初起146六、治療護(hù)理

（5）保持排便通暢急性肺栓塞一般發(fā)病急，很多病人對(duì)床上排便不習(xí)慣，加之臥床時(shí)間長(zhǎng)，便秘是很常見(jiàn)的。便秘可使腹壓增加，造成深靜脈血栓的脫落。所以在病人臥床期間要保持排便通暢，除吃富含纖維素的食物外，心要時(shí)可給予緩瀉劑。（二）急性肺栓塞溶栓治療的護(hù)理肺栓塞病人的護(hù)理六、治療護(hù)理（5）保持排便通暢急性肺栓塞一般發(fā)147七、主要護(hù)理問(wèn)題（一）潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無(wú)心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（一）潛在并發(fā)癥：心跳驟停肺栓塞病人的護(hù)理148七、主要護(hù)理問(wèn)題（二）氣體交換受損1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位2為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。4監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?協(xié)助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通暢肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（二）氣體交換受損肺栓塞病人的護(hù)理149七、主要護(hù)理問(wèn)題（三）心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（三）心輸出量減少肺栓塞病人的護(hù)理150七、主要護(hù)理問(wèn)題（四）再栓塞的危險(xiǎn)

需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。

不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。

肺栓塞病人的護(hù)理七、主要護(hù)理問(wèn)題（四）再栓塞的危險(xiǎn)肺栓塞病人的護(hù)理151七、主要護(hù)理問(wèn)題（四）再栓塞的危險(xiǎn)吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測(cè)量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過(guò)2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查