病歷書寫與診斷方法課件整理-002

e病歷書寫與診斷方法蚌埠醫(yī)學院診斷學教研e病歷書寫與診斷方法1述●定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納分析、整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄述2概述病歷的重要性1)病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基木資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù);3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù);4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的內(nèi)容概述3概述病歷書寫的種類:●住院病歷住院病歷、入院記錄首次病志、病程記錄會診記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄死亡記錄等?！耖T診病歷(包括急診病歷)概述4編寫病歷的基本要求●內(nèi)容要真實●格式要規(guī)范:●描述要精煉,用詞要恰當:使用中文和醫(yī)學術(shù)語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物名稱可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時:●版面整潔、字跡清晰:用藍黑或碳素墨水書寫,錯字用雙線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。編寫病歷的基本要求5病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求●(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外),內(nèi)容記述律用漢字(計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。●(2)各項記錄必須按規(guī)定認真書寫,要求內(nèi)容完整、真實,語句簡練,重點突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求6病歷書寫應(yīng)遵循以下基木要求:●(3)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫,不得杜撰,避免錯別字(4)疾病診斷及手名稱編碼依照《國際疾病分類(CD9)》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準;疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學分子式。病歷書寫應(yīng)遵循以下基木要求:7病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求●5)各項記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如19911127)必要時應(yīng)加注時間,按照“小時分/上下午”方式書寫,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12時為12N,午夜12時為12MN。(6)各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章,并做到清楚易認。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求8病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求7)度量單位必須用法定計量單位。(8)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄,必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應(yīng)及時重抄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求9病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求°(9)實習醫(yī)師、進修師或低年資(1~2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷,高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄,一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄,待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求10病歷書寫與診斷方法課件整理_00211病歷書寫與診斷方法課件整理_00212病歷書寫與診斷方法課件整理_00213病歷書寫與診斷方法課件整理_00214病歷書寫與診斷方法課件整理_00215病歷書寫與診斷方法課件整理_00216病歷書寫與診斷方法課件整理_00217病歷書寫與診斷方法課件整理_00218病歷書寫與診斷方法課件整理_00219病歷書寫與診斷方法課件整理_00220病歷書寫與診斷方法課件整理_00221病歷書寫與診斷方法課件整理_00222病歷書寫與診斷方法課件整理_00223病歷書寫與診斷方法課件整理_00224病歷書寫與診斷方法課件整理_00225病歷書寫與診斷方法課件整理_00226病歷書寫與診斷方法課件整理_00227病歷書寫與診斷方法課件整理_00228病歷書寫與診斷方法課件整理_00229病歷書寫與診斷方法課件整理_00230病歷書寫與診斷方法課件整理_00231病歷書寫與診斷方法課件整理_00232病歷書寫與診斷方法課件整理_00233病歷書寫與診斷方法課件整理_00234病歷書寫與診斷方法課件整理_00235病歷書寫與診斷方法課件整理_00236病歷書寫與診斷方法課件整理_00237病歷書寫與診斷方法課件整理_00238病歷書寫與診斷方法課件整理_00239病歷書寫與診斷方法課件整理_00240病歷書寫與診斷方法課件整理_00241病歷書寫與診斷方法課件整理_00242病歷書寫與診斷方法課件整理_00243病歷書寫與診斷方法課件整理_00244病歷書寫與診斷方法課件整理_00245病歷書寫與診斷方法課件整理_00246病歷書寫與診斷方法課件整理_00247病歷書寫與診斷方法課件整理_00248病歷書寫與診斷方法課件整理_00249病歷書寫與診斷方法課件整理_00250病歷書寫與診斷方法課件整理_00251病歷書寫與診斷方法課件整理_00252病歷書寫與診斷方法課件整理_00253病歷書寫與診斷方法課件整理_00254病歷書寫與診斷方法課件整理_00255e病歷書寫與診斷方法蚌埠醫(yī)學院診斷學教研e病歷書寫與診斷方法56述●定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納分析、整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄述57概述病歷的重要性1)病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基木資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù);3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù);4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平的內(nèi)容概述58概述病歷書寫的種類:●住院病歷住院病歷、入院記錄首次病志、病程記錄會診記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄死亡記錄等。●門診病歷(包括急診病歷)概述59編寫病歷的基本要求●內(nèi)容要真實●格式要規(guī)范:●描述要精煉,用詞要恰當:使用中文和醫(yī)學術(shù)語,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物名稱可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時:●版面整潔、字跡清晰:用藍黑或碳素墨水書寫,錯字用雙線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。編寫病歷的基本要求60病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求●(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外),內(nèi)容記述律用漢字(計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外)。●(2)各項記錄必須按規(guī)定認真書寫,要求內(nèi)容完整、真實,語句簡練,重點突出,層次分明,字跡清楚,字不出格、跨行,不得隨意刪劃和貼補病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求61病歷書寫應(yīng)遵循以下基木要求:●(3)簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫,不得杜撰,避免錯別字(4)疾病診斷及手名稱編碼依照《國際疾病分類(CD9)》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準;疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文,但不得用化學分子式。病歷書寫應(yīng)遵循以下基木要求:62病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求●5)各項記錄必須有完整日期,按“年、月、日”順序填寫(如19911127)必要時應(yīng)加注時間,按照“小時分/上下午”方式書寫,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12時為12N,午夜12時為12MN。(6)各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章,并做到清楚易認。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求63病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求7)度量單位必須用法定計量單位。(8)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄,必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應(yīng)及時重抄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求64病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求°(9)實習醫(yī)師、進修師或低年資(1~2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷,高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄,一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄,待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求65病歷書寫與診斷方法課件整理_00266病歷書寫與診斷方法課件整理_00267病歷書寫與診斷方法課件整理_00268病歷書寫與診斷方法課件整理_00269病歷書寫與診斷方法課件整理_00270病歷書寫與診斷方法課件整理_00271病歷書寫與診斷方法課件整理_00272病歷書寫與診斷方法課件整理_00273病歷書寫與診斷方法課件整理_00274病歷書寫與診斷方法課件整理_00275病歷書寫與診斷方法課件整理_00276病歷書寫與診斷方法課件整理_00277病歷書寫與診斷方法課件整理_00278病歷書寫與診斷方法課件整理_00279病歷書寫與診斷方法課件整理_00280病歷書寫與診斷方法課件整理_00281病歷書寫與診斷方法課件整理_00282病歷書寫與診斷方法課件整理_00283病歷書寫與診斷方法課件整理_00284病歷書寫與診斷方法課件整理_00285病歷書寫與診斷方法課件整理_00286病歷書寫與診斷方法課件整理_00287病歷書寫與診斷方法課件整理_00288病歷書寫與診斷方法課件整理_00289病歷書寫與診斷方法課件整理_00290病歷書寫與診斷方法課件整理_00291病歷書寫與診斷方法課件整理_00292病歷書寫與診斷方法課件整理_00293病歷書寫與診斷方法課件整理_00294病歷書寫與診斷方法課件整理_00295病歷書寫與診斷方法課件整理_00296病歷書寫與診斷方法課件整理_00297病歷書寫與診斷方法課件整理_00298病歷書寫與診斷方法課件整理_00299病歷書寫與診斷方法課件整理_002