子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件

子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栕訉m內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栕訉m內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理婦科鄭玲菲學(xué)習(xí)目標(biāo)了解子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、病理類(lèi)型、診斷及治療原則掌握子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病的圍手術(shù)期管理掌握胰島素使用注意事項(xiàng)及低血糖反應(yīng)表現(xiàn)、處理

子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理46、法律有權(quán)打破平靜?！?子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件2子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件3子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件4子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件5臨床表現(xiàn)1、陰道出血2、異常陰道流液3、下腹疼痛及其他4、重視與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)因素病史

臨床表現(xiàn)1、陰道出血6相關(guān)輔助檢查細(xì)胞學(xué)涂片：不能作為確診依據(jù)經(jīng)陰道B型超聲檢查：為無(wú)創(chuàng)的首選輔助檢查方法分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)宮腔鏡檢查：多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無(wú)明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復(fù)出血的患者。宮頸管搔刮（ECC）和宮腔贅生物活檢MRI、CT、CA125等檢查相關(guān)輔助檢查細(xì)胞學(xué)涂片：不能作為確診依據(jù)7分期1分期18病理類(lèi)型子宮內(nèi)膜樣腺癌1、伴鱗狀分化亞型腺棘癌腺鱗癌＊2、絨毛腺型3、分泌型4、纖毛細(xì)胞型雌激素依賴(lài)型漿液性乳頭狀癌透明細(xì)胞癌粘液腺癌混合細(xì)胞腺癌移行細(xì)胞癌小細(xì)胞癌及未分化癌非雌激素依賴(lài)型1、多見(jiàn)2、雌激素刺激下內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致異型細(xì)胞出現(xiàn)3、預(yù)后好4、雌孕激素受體（+）1、少見(jiàn)2、為內(nèi)膜自身惡變，內(nèi)膜多萎縮3、分化差，惡性程度高，預(yù)后差4、雌孕激素受體（-）病理類(lèi)型子宮內(nèi)膜樣腺癌漿液性乳頭狀癌1、多見(jiàn)1、少見(jiàn)9治療原則1、手術(shù)治療（主要治療手段）臨床Ⅰ期：子宮切除+雙附件切除。臨床II期：廣泛性子宮切除，雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣。

臨床III期（或以上）：治療應(yīng)以綜合治療為主，部分患者可首選手術(shù)，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)。2、放療3、化療4、激素治療孕激素治療（甲羥孕酮的作用）作用于癌細(xì)胞并與孕激素受體結(jié)合形成復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，延緩DNA和RNA復(fù)制，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。治療原則1、手術(shù)治療（主要治療手段）10糖尿病圍手術(shù)期管理手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理糖尿病圍手術(shù)期管理手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響11

血糖

酮體代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長(zhǎng)激素血糖降低升高打破平衡手術(shù)對(duì)血糖控制的影響血糖代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素血糖降12血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高。血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；13手術(shù)前評(píng)估－病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類(lèi)、劑量、使用時(shí)間服用的OTC藥品SMBG和A1c結(jié)果目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對(duì)女性病人）過(guò)敏史DKA，HHS，及嚴(yán)重低血糖史手術(shù)前評(píng)估－病史回顧糖尿病確診日期14手術(shù)前評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測(cè)結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況手術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，至少進(jìn)行頸動(dòng)脈聽(tīng)診如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查手術(shù)前評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋15不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝血糖控制的目的16中國(guó)糖尿病防治指南-術(shù)前管理*擇期手術(shù)：FBS<10.0mmol/LPBS<13.0mmol/LHbA1c<9.0%并發(fā)癥篩查心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變中國(guó)糖尿病防治指南-術(shù)前管理*擇期手術(shù)：17術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無(wú)并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類(lèi)別為小型手術(shù)如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:18術(shù)中血糖控制*－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：暫停手術(shù)日早晨的藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能*中國(guó)糖尿病防治指南術(shù)中血糖控制*－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：*19接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素手術(shù)日早晨開(kāi)始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后術(shù)中血糖控制*－注射胰島素接受胰島素治療的大手術(shù)患者：術(shù)中血糖控制*－注射胰島素20血糖監(jiān)測(cè)：大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0mmol/L術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測(cè)211型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5~1.5units/hour有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量1應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生2注意補(bǔ)充電解質(zhì)21型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5~122葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u～0.4u:1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS8u~10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml+INS16u~20u+10%KCl7.5ml葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或123術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2~4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急24通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3~0.4u;患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類(lèi)皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3~0.4u;術(shù)中胰島素需要25術(shù)后監(jiān)測(cè)小型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖（每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次）監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)體位、活動(dòng)、飲食、切口、疼痛、引流管術(shù)后監(jiān)測(cè)小型手術(shù)患者：26輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500~2000ml（相當(dāng)于葡萄糖75~100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500~2000ml（27飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897~1255kJ(214~279kcal)的能量飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃28血糖管理術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療應(yīng)用口服降糖藥者，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)，必要時(shí)加用胰島素空腹血糖控制在6.0~9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L之間注意預(yù)防和及時(shí)處理低血糖因疼痛會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛血糖管理術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療29手術(shù)切口愈合血糖>11.1mmol/L時(shí)，手術(shù)切口愈合會(huì)受影響*小心護(hù)理傷口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)炎、滲出等情況手術(shù)切口愈合血糖>11.1mmol/L時(shí)，手術(shù)切口愈合會(huì)受影30注意事項(xiàng)注意病情變化有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預(yù)防血管栓塞：早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等注意事項(xiàng)注意病情變化31出院指導(dǎo)為患者提供清楚的書(shū)面指導(dǎo)，其中包括:血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測(cè)方案飲食指導(dǎo)切口護(hù)理體力活動(dòng)胰島素其他藥物治療隨訪計(jì)劃等出院指導(dǎo)為患者提供清楚的書(shū)面指導(dǎo)，其中包括:32隨訪內(nèi)容：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、胸部X線攝片、血清CA125檢測(cè)等，必要時(shí)可作CT及MRI檢查。時(shí)間安排：一般術(shù)后2~3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，3年后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、盆腔檢查、陰道細(xì)胞學(xué)涂片、胸部X線攝33胰島素的作用促進(jìn)肝臟、骨骼肌及脂肪組織等對(duì)葡萄糖的攝取和利用促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃A存于肌肉及肝臟內(nèi)，使血糖降低促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解并抑制其轉(zhuǎn)化為葡萄糖胰島素的作用促進(jìn)肝臟、骨骼肌及脂肪組織等對(duì)葡萄糖的攝取和利用34胰島素的副作用低血糖反應(yīng)胰島素過(guò)敏高胰島素血癥胰島素抗藥性胰島素水腫：數(shù)日內(nèi)可自行吸收屈光不正：2~4周自愈體重增加：尤以老年2型糖尿病人多見(jiàn)胰島素的副作用低血糖反應(yīng)35謝謝！謝謝！36低血糖的原因、反應(yīng)及處理原因：多見(jiàn)于胰島素劑量過(guò)大，未按時(shí)進(jìn)餐，肝、腎功能不全，升血糖反應(yīng)有缺陷的病人、皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)：頭昏、心悸、多汗、饑餓感明顯、手發(fā)抖甚至昏迷等等

處理：根據(jù)病情進(jìn)食糖類(lèi)食物如糖果、餅干、含糖飲料。靜脈推注50%葡萄糖20～30ml.確保胰島素的有效使用劑量和時(shí)間、定時(shí)定量進(jìn)食及適量運(yùn)動(dòng)是預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵。低血糖的原因、反應(yīng)及處理原因：多見(jiàn)于胰島素劑量過(guò)大，未按時(shí)進(jìn)37反調(diào)節(jié)激素對(duì)機(jī)體的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成。糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。反調(diào)節(jié)激素對(duì)機(jī)體的影響兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元386、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無(wú)力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識(shí)。——西班牙

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅?nèi)加

9、有時(shí)候讀書(shū)是一種巧妙地避開(kāi)思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。——笛卡兒Thankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無(wú)力?！官e諾39子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理46、法律有權(quán)打破平靜。——馬·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)。——威·厄爾子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栕訉m內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理婦科鄭玲菲學(xué)習(xí)目標(biāo)了解子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、病理類(lèi)型、診斷及治療原則掌握子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病的圍手術(shù)期管理掌握胰島素使用注意事項(xiàng)及低血糖反應(yīng)表現(xiàn)、處理

子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理46、法律有權(quán)打破平靜?！?0子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件41子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件42子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件43子宮內(nèi)膜癌合并糖尿病圍手術(shù)期管理課件44臨床表現(xiàn)1、陰道出血2、異常陰道流液3、下腹疼痛及其他4、重視與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有關(guān)因素病史

臨床表現(xiàn)1、陰道出血45相關(guān)輔助檢查細(xì)胞學(xué)涂片：不能作為確診依據(jù)經(jīng)陰道B型超聲檢查：為無(wú)創(chuàng)的首選輔助檢查方法分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)宮腔鏡檢查：多用于經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無(wú)明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮活檢陰性，仍有反復(fù)出血的患者。宮頸管搔刮（ECC）和宮腔贅生物活檢MRI、CT、CA125等檢查相關(guān)輔助檢查細(xì)胞學(xué)涂片：不能作為確診依據(jù)46分期1分期147病理類(lèi)型子宮內(nèi)膜樣腺癌1、伴鱗狀分化亞型腺棘癌腺鱗癌＊2、絨毛腺型3、分泌型4、纖毛細(xì)胞型雌激素依賴(lài)型漿液性乳頭狀癌透明細(xì)胞癌粘液腺癌混合細(xì)胞腺癌移行細(xì)胞癌小細(xì)胞癌及未分化癌非雌激素依賴(lài)型1、多見(jiàn)2、雌激素刺激下內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致異型細(xì)胞出現(xiàn)3、預(yù)后好4、雌孕激素受體（+）1、少見(jiàn)2、為內(nèi)膜自身惡變，內(nèi)膜多萎縮3、分化差，惡性程度高，預(yù)后差4、雌孕激素受體（-）病理類(lèi)型子宮內(nèi)膜樣腺癌漿液性乳頭狀癌1、多見(jiàn)1、少見(jiàn)48治療原則1、手術(shù)治療（主要治療手段）臨床Ⅰ期：子宮切除+雙附件切除。臨床II期：廣泛性子宮切除，雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣。

臨床III期（或以上）：治療應(yīng)以綜合治療為主，部分患者可首選手術(shù)，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)。2、放療3、化療4、激素治療孕激素治療（甲羥孕酮的作用）作用于癌細(xì)胞并與孕激素受體結(jié)合形成復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，延緩DNA和RNA復(fù)制，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。治療原則1、手術(shù)治療（主要治療手段）49糖尿病圍手術(shù)期管理手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理糖尿病圍手術(shù)期管理手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響50

血糖

酮體代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)醇生長(zhǎng)激素血糖降低升高打破平衡手術(shù)對(duì)血糖控制的影響血糖代謝平衡合成代謝分解代謝胰島素胰高血糖素血糖降51血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高。血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；52手術(shù)前評(píng)估－病史回顧糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類(lèi)、劑量、使用時(shí)間服用的OTC藥品SMBG和A1c結(jié)果目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對(duì)女性病人）過(guò)敏史DKA，HHS，及嚴(yán)重低血糖史手術(shù)前評(píng)估－病史回顧糖尿病確診日期53手術(shù)前評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測(cè)結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況手術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，至少進(jìn)行頸動(dòng)脈聽(tīng)診如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查手術(shù)前評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋54不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝血糖控制的目的55中國(guó)糖尿病防治指南-術(shù)前管理*擇期手術(shù)：FBS<10.0mmol/LPBS<13.0mmol/LHbA1c<9.0%并發(fā)癥篩查心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變中國(guó)糖尿病防治指南-術(shù)前管理*擇期手術(shù)：56術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無(wú)并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類(lèi)別為小型手術(shù)如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者:57術(shù)中血糖控制*－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：暫停手術(shù)日早晨的藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能*中國(guó)糖尿病防治指南術(shù)中血糖控制*－口服降糖藥口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：*58接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素手術(shù)日早晨開(kāi)始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后術(shù)中血糖控制*－注射胰島素接受胰島素治療的大手術(shù)患者：術(shù)中血糖控制*－注射胰島素59血糖監(jiān)測(cè)：大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0mmol/L術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測(cè)601型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5~1.5units/hour有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量1應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生2注意補(bǔ)充電解質(zhì)21型糖尿病患者圍手術(shù)期治療胰島素靜脈滴注初始速率：0.5~161葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u～0.4u:1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS8u~10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml+INS16u~20u+10%KCl7.5ml葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或162術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2~4mg/kg體重，兒童每分鐘5mg/kg體重。術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急63通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3~0.4u;患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類(lèi)皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3~0.4u;術(shù)中胰島素需要64術(shù)后監(jiān)測(cè)小型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖（每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次）監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)體位、活動(dòng)、飲食、切口、疼痛、引流管術(shù)后監(jiān)測(cè)小型手術(shù)患者：65輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500~2000ml（相當(dāng)于葡萄糖75~100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例輸液管理禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500~2000ml（66飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897~1255kJ(214~279kcal)的能量飲食管理病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃67血糖管理術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療應(yīng)用口服降糖藥者，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)，必要時(shí)加用胰島素空腹血糖控制在6.0~9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L之間注意預(yù)防和及時(shí)處理低血糖因疼痛會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛血糖管理術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療68手術(shù)切口愈合血糖>11.1mmol/L時(shí)，手術(shù)切口愈合會(huì)受影響*小心護(hù)理傷口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)炎、滲出等情況手術(shù)切口愈合血糖>11.1mmol/L時(shí)，手術(shù)切口愈合會(huì)受影69注意事項(xiàng)注意病情變化有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預(yù)防血管栓塞：早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等注意事項(xiàng)注意病情變化70出院指導(dǎo)為患者提供清楚的書(shū)面指導(dǎo)，