肺部感染性疾病課件

肺部感染性疾病

濱州醫(yī)學(xué)院肺部感染性疾病

濱州醫(yī)學(xué)院RSD是常見病上感：每人都曾頻發(fā)RSD：占城市死因第4位，占農(nóng)村死因第3位肺心?。憾杭竟?jié)占住院心臟病的46～38.5％肺癌：占癌癥死因第1位（WHO，2003）肺結(jié)核：復(fù)發(fā)、漫延，構(gòu)成新的全球危機肺栓塞：常見、從隱匿到危重急癥

I.L.D.：過百種、各種職業(yè)病AIDS：早期表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的機會感染肺部感染：亞細菌感染、超級細菌感染、耐多藥結(jié)核桿菌感染、條件感染

RSD是常見病上感：每人都曾頻發(fā)呼吸系統(tǒng)致病因素繁多溫度、濕度、理化刺激高原病外環(huán)境內(nèi)環(huán)境粉塵無機有機：花粉、螨、霉菌….金屬：Be、Mn、Sn非金屬SiO2C：矽肺石棉肺毒血癥、敗血癥、MOF血栓、氣栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓癌細胞寄生蟲微生物呼吸系統(tǒng)溫度、濕度、理化刺激外環(huán)境內(nèi)環(huán)境粉塵無機有機：花粉、肺部感染性疾病比鄰上呼吸道感染性疾?。合潞粑栏腥拘约膊。悍尾扛腥拘约膊。航K末氣道、肺泡和肺間質(zhì)肺部感染性疾病由病原微生物－－肺炎肺膿腫肺結(jié)核支氣管擴張并感染肺炎：感染性、理化性、免疫損傷、藥物性肺部感染性疾病比鄰上呼吸道感染性疾?。悍尾扛腥拘约膊∮刹≡⑸虾粑牢⑸鷳B(tài)系：“健康人”－上呼吸道對下呼吸道影響

鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒狀桿菌、鼻病毒，另外，鏈球菌、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、腺病毒、流感副黏液病毒口腔粘膜：念珠菌、放線菌、螺旋體、支原體扁桃腺腺窩：并有各種化膿

性菌

相互依存、相互制約、相對穩(wěn)定

當(dāng)：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制劑、濫用抗生素-----菌群失調(diào)、機會感染

上呼吸道微生態(tài)系：口腔粘膜：念珠菌、放線菌、螺旋體、支原體肺炎

Pneumonia濱州醫(yī)學(xué)院劉元發(fā)肺炎

Pneumonia濱州醫(yī)學(xué)院急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、異質(zhì)性

鼻或咽喉部黏膜急性炎癥但無明顯局部定位的呼吸道感染病毒70%--80%：流感病毒：甲、乙、丙

副流感病毒

呼吸道合胞病毒等

冠狀病毒細菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等非典型病原體：支原體、衣原體、軍團桿菌混合感染：老年人，慢性疾病，病史超過5~7天呼吸道免疫：非特異性：IgG4sIgA治感冒藥的作用：急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、異質(zhì)性病毒70%--80%【肺炎概述】是指包括終未氣道、肺泡腔（肺實質(zhì)）及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺部炎癥肺炎作為呼吸道感染的一部分，是常見病肺炎是老年人和免疫功能↓者重要的并發(fā)癥和死亡原因

病死率：住院病人12%

ICU病房40%~耐藥菌株、超級細菌感染使死亡率增加免疫抑制者腫瘤糖尿病、尿毒癥艾滋病大手術(shù)或器官移植【肺炎概述】是指包括終未氣道、肺泡腔（肺實質(zhì)）及肺間質(zhì)在內(nèi)的【肺炎分類】解剖、病理分類：大葉性（肺泡性）肺炎：概念、臨床特點病原微生物特點壞死性肺炎：臨床特點非壞死性肺炎：臨床特點小葉性（支氣管性）肺炎：概念、臨床特點病原微生物特點間質(zhì)性肺炎：概念、多種原因（包括非感染性）急性肺泡炎：慢性纖維化：【肺炎分類】解剖、病理分類：【肺炎分類】病因分類：細菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原體肺炎真菌性肺炎肺炎衣原體肺炎其它：立克次體、弓形體原蟲、寄生蟲等感染性：非感染性：放射性、脂質(zhì)性、藥物性、化學(xué)物質(zhì)性、變態(tài)反應(yīng)性、……吸入性肺炎：基礎(chǔ)疾病、嗆咳（或無）墜積性肺炎：與吸入、體位有關(guān)【肺炎分類】病因分類：細菌性肺炎感染性：非感染性：放射性、脂【分類】依據(jù)患者體質(zhì)和發(fā)病環(huán)境分類：平素健康者細菌耐藥性↓微生物譜病死率較↓慢性病者、免疫↓、混合感染多見細菌耐藥性↑

微生物譜病死率較↑社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)呼吸機、醫(yī)護機構(gòu)肺炎支原體、衣原體7~45%肺炎球菌30％~70G－桿菌20％金葡菌1~5%軍團菌2~6%（ICU12~23%）腸道G－桿菌33％ICU58~83肺炎球菌5~20％金葡菌20％綠膿桿菌16%念珠菌5%克雷白菌7%【分類】依據(jù)患者體質(zhì)和發(fā)病環(huán)境分類：平素健康者慢性病者、免疫肺炎的病情判斷（重癥肺炎2007）急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙（高碳酸血癥、持續(xù)低氧血癥）-----需要有創(chuàng)機械通氣血壓下降、微循環(huán)障礙-----需要血管活性藥物1.R30bpm2.PaO2/FiO2＜/=2503.多肺葉浸潤病變4.意識障礙/定向障礙5.腎功能、氮質(zhì)血癥.6.WBC7.PLT8.體溫9.血壓1項主要或3項次要（入ICU治療）肺炎的病情判斷（重癥肺炎2007）急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重肺炎的病原學(xué)判斷臨床特點地區(qū)流行病學(xué)資料痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗抗生素評價:48-72h,體溫,癥狀,血象治療72h不見效:抗菌譜不覆蓋;特異性病原體:TB、真菌、病毒免疫抑制非感染性疾病并發(fā)癥（肺外、混合感染）藥物熱霍氏反應(yīng)肺炎預(yù)后：血清IL-6.IL-8.CRP.LDH.TNF等

肺炎的病原學(xué)判斷臨床特點抗生素評價:48-72h,體溫,癥細菌耐藥：基因表達的改變（脅迫性）環(huán)境壓力使SINE表達產(chǎn)生特異性滅活酶：B--內(nèi)酰胺酶：200種↑改變靶位蛋白、多糖，減弱抗生素親和力細胞膜屏障作用↑，形成生物被膜細胞壁的脫失：L型變異耐藥性的傳遞：

質(zhì)粒

細菌耐藥：基因表達的改變（脅迫性）環(huán)境壓力使SINE表達肺炎球菌肺炎－【病因和發(fā)病機制及病理】肺炎雙球菌G＋、有莢膜、共86個血清型屬于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力↓時致病致病力：由于莢膜對組織的侵襲作用，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素細菌培養(yǎng)在24～48小時形成菌落細菌莢膜→

細胞壁水腫→紅、白細胞滲出→

→

Cohn孔擴散→肺段、肺葉、胸膜病理：充血期→

紅色肝變期→灰色肝變期→→消散期→恢復(fù)期。（3—4W）肺炎球菌肺炎－【病因和發(fā)病機制及病理】肺炎雙G＋、有莢膜、共肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】誘因：受涼、上感起?。杭斌E、寒戰(zhàn)高熱、幾小時達39～40℃，可呈稽留熱癥狀：咳嗽、胸疼、呼吸困難、血痰或鐵銹色痰及全身中毒癥狀、肌肉酸痛、納差少數(shù)病人→休克型肺炎少數(shù)病人→似急腹癥體征：熱容、面頰緋紅、鼻翼煽動、皮膚灼熱、干燥、口周皰疹、重者發(fā)紺肺實變體征（不典型～典型）→濕羅音（消散）肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】誘因：受涼、上感肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】實驗室檢查：WBC↑、N％↑、核左移或中毒顆粒病原學(xué)檢查X線：大片實變影、支氣管氣道征、少量胸液無空洞、均勻、消散期不均勻，3～4周少數(shù)→機化性肺炎痰涂片痰培養(yǎng)PCR肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】實驗室檢查：痰涂片肺炎球菌肺炎【治療】藥物：首選青霉素G240—480萬u/d

重癥或并發(fā)腦膜炎者：1000-2000萬u

青霉素過敏者，可選：莫西沙星，吉米沙星頭孢噻肟，頭孢曲松，等支持療法：吸氧、不宜頻用解熱藥，禁用抑制呼吸藥療程：有效者，治療3d即可見效，體溫下降，再用

3～5天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以療程通常約14天，或7天后改為口服肺炎球菌肺炎【治療】藥物：首選青霉素G240—480萬u/d右中葉肺炎右中葉肺炎葡萄球菌肺炎原發(fā)感染：吸入、血源性（多發(fā)性肺膿腫）繼發(fā)感染：糖尿病、白血病、COPD、免疫抑制狀態(tài)病因及發(fā)?。浩咸亚蚓鹌暇堂?敏感菌株（未獲得耐藥)已獲得耐藥（耐甲氧西林、MRSA）表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶－致病性:凝固酶+溶血毒素殺白細胞素腸毒素葡萄球菌肺炎原發(fā)感染：吸入、血源性（多發(fā)性肺膿腫）金葡菌敏感病理：

大葉分布壞死性炎癥廣泛支氣管肺炎張力性肺氣囊腫（間質(zhì)氣腫、活瓣）皮膚病灶→多發(fā)性血源性肺膿腫臨床表現(xiàn)：

癥狀:多急驟發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸疼大量膿痰、膿血痰（粉紅色乳狀痰）全身肌肉、關(guān)節(jié)酸疼、神靡、休克

院內(nèi)繼發(fā)感染：起病隱匿、逐漸加重

體征：病理：大葉分布壞死性炎癥臨床表現(xiàn)：肺部感染性疾病課件Ⅹ線：肺段、葉實變、空洞、多氣囊腔、易變、治療2~4周后消散、遺留條索狀影化驗：WBC↑、N↑或↓、核左移、中毒顆粒治療：

體位引流：

藥物治療：苯唑西林鈉﹢阿米卡星頭孢呋辛鈉﹢阿米卡星氯唑西林﹢阿米卡星對MRSA選萬古霉素（1-2g/d）

替考拉寧（0.8—0.4/d)

支持療法：熱量、液體、免疫輔助療程3~6周或X－后1周Ⅹ線：肺段、葉實變、空洞、多氣囊腔、藥物治療：苯葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對較輕但容易耐藥葡萄耐甲氧西林對甲氧西林表皮金黃色所有葡萄球菌對普通青霉素耐肺炎支原體肺炎

mycoplasmalpneumonia【概述】由肺炎支原體引起的急性炎癥呼吸道肺為社區(qū)內(nèi)感染的常見病占各種肺炎的10%占非細菌性肺炎的1/3肺炎支原體肺炎

mycoplasmalpneumoni臨床特點類似“流感”樣癥狀起病輕、中度發(fā)熱、陣發(fā)性嗆咳

X線表現(xiàn)重而體征輕散發(fā)或呈小流行傳播自限性、多預(yù)后良好臨床特點病因和發(fā)病機制能獨立生活的最小微生物、兼性厭氧支原體（支原菌、霉?jié){菌）支原體屬（致?。悍窝?---人型----解脲----肺炎支原體:上呼吸道感染肺炎、胸膜炎病因和發(fā)病機制能獨立生活的最小微生物、兼性厭氧肺炎----肺病理：細支氣管炎：細支氣管內(nèi)滲出、阻塞—灶性肺不張支氣管肺炎：沿支氣管、細支氣管多發(fā)性病變間質(zhì)性肺炎：間質(zhì)內(nèi)大量細胞浸潤常有一過性少量胸腔積液病理：細支氣管炎：細支氣管內(nèi)滲出、阻塞—灶性臨床表現(xiàn)：潛伏期：2---3W起病緩慢、乏力、咽痛頭疼、陣發(fā)刺激性嗆咳、夜間影響睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段發(fā)熱（2—3W，多39）腹瀉、肌痛、耳痛癥狀：不經(jīng)治療或無效治療，病程2—4周。有效治療，縮短病程臨床表現(xiàn)：潛伏期：2---3W癥狀：不經(jīng)治療或無效治療，病程體征：咽充血、頸淋巴結(jié)腫大皮疹（多形紅斑、多形糜爛性紅斑Stevens—Johnson,S）肺部----局限性哮鳴音、摩擦音不遮蓋肺紋理的淡薄片影,肺下野多見呈節(jié)段性分布或可“行走”一過性胸腔積液其它：局限肺紋理增濃肺門周圍浸潤肺X：體征：咽充血、頸淋巴結(jié)腫大不遮蓋肺紋理的淡薄片影,肺下野多見實驗室：診斷、鑒別：與病毒性肺炎、軍團菌肺炎鑒別WBC正?；蚵?，N%但無核左移，起病2W后，冷凝集〉1：32血清IgM抗體陽性（ELISA）PCR檢出肺炎支原體DNA片段實驗室：診斷、鑒別：與病毒性肺炎、軍團菌肺炎WBC正常或略治療：自限性疾病抗生素：減輕癥狀、縮短病程首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素四環(huán)素類也有效療程2—3W青、頭孢、氨基糖甙類無效治療：自限性疾病【肺炎衣原體感染】新發(fā)現(xiàn)的衣原體：1965年自臺灣一兒童眼部分離出TW-183株1983年自Seattle一大學(xué)生咽部分離出AR-39株1989年Grayston據(jù)DNA分析確定人群普遍易感屬嚴格的人群病原體無動物中間宿主,人--人傳播（飛沫或污染物）通過血清IgG抗體調(diào)查國外感染率53％國內(nèi)70～93％ChlamydiaPneumonia【肺炎衣原體感染】新發(fā)現(xiàn)的1965年自臺灣一兒童眼部分離出T在肺泡巨噬細胞內(nèi)增殖，其菌體、類內(nèi)毒素成分使細胞破壞并進入血循環(huán)。持續(xù)感染導(dǎo)致LPS、CIC沉著血管壁，激活內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生PAF，參與動脈粥樣硬化形成發(fā)病機制：在肺泡巨噬細胞內(nèi)增殖，其菌體、類內(nèi)毒素成分使細胞破壞并進入血臨床上肺炎衣原體肺炎50％急性支氣管炎25％鼻竇炎、咽炎、中耳炎5％部分哮喘反復(fù)發(fā)作、重度發(fā)作原因結(jié)節(jié)病、某些血管炎與此有關(guān)部分心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎與此有關(guān)，某些年輕人心肌梗死可能與此有關(guān)急性感染慢性感染【肺炎衣原體感染】臨床上肺炎衣原體肺炎50％部分哮喘反復(fù)發(fā)作、重度發(fā)作原【肺炎衣原體肺炎】常見的社區(qū)獲得性肺炎；可在聚集場所和家庭流行(3歲以下少見)；【臨床表現(xiàn)】起病多隱襲（少數(shù)無癥狀），早期上呼吸道感染癥狀：頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，對癥處理好轉(zhuǎn)。1～3周后又發(fā)生支氣管炎或肺炎，咳嗽加重。【肺炎衣原體肺炎】常見的社區(qū)獲得性肺炎；【臨床表現(xiàn)】起病多隱【治療】紅霉素或多西環(huán)素，療程2～3周。X-線：滲出性炎癥，可有少量胸腔積液，肺泡性肺炎（原發(fā)感染）間質(zhì)性肺炎合并存在（再感染），持續(xù)幾周實驗室：原發(fā)感染者IgM升高(≥1:16);或者IgM、IgG動態(tài)升高4倍以上；或PCR對DNA擴增診斷?！九R床表現(xiàn)】【治療】紅霉素或多西環(huán)素，療程2～3周。X-線：滲出性炎癥【病毒性肺炎】病毒侵入細支氣管上皮----細支氣管炎氣道上皮廣泛受損、黏膜潰瘍，覆蓋纖維蛋白被膜肺泡水腫、透明膜形成---換氣

單純性病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡細胞、巨噬細胞內(nèi)見病毒包涵體，臨床表現(xiàn)：癥狀與支原體肺炎相似小兒、老年人可發(fā)生重癥肺炎病毒感染繼發(fā)細菌性肺炎：病毒、細菌混合性肺炎：【病毒性肺炎】病毒侵入細支氣管上皮----細支氣管炎單純性病【病毒性肺炎】發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用：利巴韋林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒阿昔洛韋：皰疹病毒、水痘病毒更昔洛韋：巨細胞病毒奧斯他韋：新型甲型流感（H1N1)病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的皰疹、水痘病毒SARS-COV:？

【病毒性肺炎】發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用：【肺真菌病】常見的深部真菌病。占內(nèi)臟真菌感染的60%以上部位：淺部、深部病原學(xué)：致病性真菌：莢膜組織胞漿菌、球孢子菌

皮炎芽生菌、等

條件致病性真菌：隱球菌、念珠菌、曲菌、

毛霉菌

病理：1.過敏反應(yīng)型

2.化膿性炎癥（侵襲性內(nèi)臟真菌?。┬?/p>

3.慢性肉芽腫病型【肺真菌病】常見的深部真菌病。占內(nèi)臟真菌感染的60%以上【肺侵襲性真菌病】臨床：原發(fā)感染、繼發(fā)感染病因：人口老齡化

慢性疾病

白血病、腫瘤

器官移植、免疫缺陷診斷：痰、體液涂片、培養(yǎng)

血清學(xué)：1，3--D葡聚糖（G）試驗

半乳甘露聚糖（GM）試驗

【肺侵襲性真菌病】臨床：原發(fā)感染、繼發(fā)感染肺部感染性疾病課件肺部感染性疾病課件肺部感染性疾病課件【肺念珠菌病】占真菌感染的80%念珠菌支氣管炎：咳多量白色粘液痰，偶帶血絲或由念珠菌絲及細胞碎片組成的膠樣塊狀物、泡沫塑料狀物咳嗽、胸悶、乏力、多不發(fā)熱

X:兩肺中下野紋理增多

肺炎：畏寒、發(fā)熱、氣急、膿痰、有時咳血X：小~大片陰影，或絮狀、塊狀、或多處融合病變【肺念珠菌病】占真菌感染的80%【肺念珠菌病】

慢性病例常表現(xiàn)為彌漫性纖維化及肺氣腫

實驗室：血1-3--D-葡聚糖測定

治療：消除誘發(fā)因素、治療基礎(chǔ)疾病增強免疫力

藥物：兩性霉素B脂質(zhì)體注射液酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化鈉注射液

伏立康唑卡泊芬凈

【肺念珠菌病】慢性病例常肺部感染性疾病課件【發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索】旅館、空調(diào)環(huán)境----軍團菌素健、淋雨后散發(fā)-----肺炎鏈球菌地區(qū)性暴風(fēng)雨后發(fā)生-----球孢子菌接觸蝙蝠穴-----------------組織胞漿菌糖尿病酮癥-----------肺炎鏈球菌、金葡菌酗酒者-----肺炎鏈球菌、克雷白桿菌、金葡菌慢阻肺---肺炎鏈球菌、流感桿菌、軍團菌

【發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索】旅館、空調(diào)環(huán)境----軍團菌【發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索】器官移植后3個月----肺炎鏈球菌、流感桿菌、軍團菌、卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒肺結(jié)構(gòu)性疾病（支擴）---綠膿桿菌、金葡菌氣道阻塞------厭氧菌鼓膜炎---------肺炎支原體意識近期抽搐---吸入性肺炎、需氧厭氧混合多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑-----肺炎支原體

【發(fā)現(xiàn)肺炎病原體線索】器官移植后3個月----肺炎鏈球菌、流【支氣管擴張】＞2mm近端支氣管、由于管壁的肌肉和彈性組織破壞——異常擴張病因：原發(fā)：在支氣管發(fā)育階段，患：百日咳、支氣管肺炎繼發(fā)：成年人、慢性肺部壞死性炎癥，肺結(jié)核、化學(xué)物質(zhì)損傷、藥物過敏性損傷：【支氣管擴張】＞2mm近端支氣管、由于管壁的肌肉和彈性組織破肺部感染性疾病

濱州醫(yī)學(xué)院肺部感染性疾病

濱州醫(yī)學(xué)院RSD是常見病上感：每人都曾頻發(fā)RSD：占城市死因第4位，占農(nóng)村死因第3位肺心?。憾杭竟?jié)占住院心臟病的46～38.5％肺癌：占癌癥死因第1位（WHO，2003）肺結(jié)核：復(fù)發(fā)、漫延，構(gòu)成新的全球危機肺栓塞：常見、從隱匿到危重急癥

I.L.D.：過百種、各種職業(yè)病AIDS：早期表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的機會感染肺部感染：亞細菌感染、超級細菌感染、耐多藥結(jié)核桿菌感染、條件感染

RSD是常見病上感：每人都曾頻發(fā)呼吸系統(tǒng)致病因素繁多溫度、濕度、理化刺激高原病外環(huán)境內(nèi)環(huán)境粉塵無機有機：花粉、螨、霉菌….金屬：Be、Mn、Sn非金屬SiO2C：矽肺石棉肺毒血癥、敗血癥、MOF血栓、氣栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓癌細胞寄生蟲微生物呼吸系統(tǒng)溫度、濕度、理化刺激外環(huán)境內(nèi)環(huán)境粉塵無機有機：花粉、肺部感染性疾病比鄰上呼吸道感染性疾?。合潞粑栏腥拘约膊。悍尾扛腥拘约膊。航K末氣道、肺泡和肺間質(zhì)肺部感染性疾病由病原微生物－－肺炎肺膿腫肺結(jié)核支氣管擴張并感染肺炎：感染性、理化性、免疫損傷、藥物性肺部感染性疾病比鄰上呼吸道感染性疾?。悍尾扛腥拘约膊∮刹≡⑸虾粑牢⑸鷳B(tài)系：“健康人”－上呼吸道對下呼吸道影響

鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒狀桿菌、鼻病毒，另外，鏈球菌、流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、腺病毒、流感副黏液病毒口腔粘膜：念珠菌、放線菌、螺旋體、支原體扁桃腺腺窩：并有各種化膿

性菌

相互依存、相互制約、相對穩(wěn)定

當(dāng)：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制劑、濫用抗生素-----菌群失調(diào)、機會感染

上呼吸道微生態(tài)系：口腔粘膜：念珠菌、放線菌、螺旋體、支原體肺炎

Pneumonia濱州醫(yī)學(xué)院劉元發(fā)肺炎

Pneumonia濱州醫(yī)學(xué)院急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、異質(zhì)性

鼻或咽喉部黏膜急性炎癥但無明顯局部定位的呼吸道感染病毒70%--80%：流感病毒：甲、乙、丙

副流感病毒

呼吸道合胞病毒等

冠狀病毒細菌：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等非典型病原體：支原體、衣原體、軍團桿菌混合感染：老年人，慢性疾病，病史超過5~7天呼吸道免疫：非特異性：IgG4sIgA治感冒藥的作用：急性上呼吸道感染（感冒）：多因素、異質(zhì)性病毒70%--80%【肺炎概述】是指包括終未氣道、肺泡腔（肺實質(zhì)）及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺部炎癥肺炎作為呼吸道感染的一部分，是常見病肺炎是老年人和免疫功能↓者重要的并發(fā)癥和死亡原因

病死率：住院病人12%

ICU病房40%~耐藥菌株、超級細菌感染使死亡率增加免疫抑制者腫瘤糖尿病、尿毒癥艾滋病大手術(shù)或器官移植【肺炎概述】是指包括終未氣道、肺泡腔（肺實質(zhì)）及肺間質(zhì)在內(nèi)的【肺炎分類】解剖、病理分類：大葉性（肺泡性）肺炎：概念、臨床特點病原微生物特點壞死性肺炎：臨床特點非壞死性肺炎：臨床特點小葉性（支氣管性）肺炎：概念、臨床特點病原微生物特點間質(zhì)性肺炎：概念、多種原因（包括非感染性）急性肺泡炎：慢性纖維化：【肺炎分類】解剖、病理分類：【肺炎分類】病因分類：細菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原體肺炎真菌性肺炎肺炎衣原體肺炎其它：立克次體、弓形體原蟲、寄生蟲等感染性：非感染性：放射性、脂質(zhì)性、藥物性、化學(xué)物質(zhì)性、變態(tài)反應(yīng)性、……吸入性肺炎：基礎(chǔ)疾病、嗆咳（或無）墜積性肺炎：與吸入、體位有關(guān)【肺炎分類】病因分類：細菌性肺炎感染性：非感染性：放射性、脂【分類】依據(jù)患者體質(zhì)和發(fā)病環(huán)境分類：平素健康者細菌耐藥性↓微生物譜病死率較↓慢性病者、免疫↓、混合感染多見細菌耐藥性↑

微生物譜病死率較↑社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)呼吸機、醫(yī)護機構(gòu)肺炎支原體、衣原體7~45%肺炎球菌30％~70G－桿菌20％金葡菌1~5%軍團菌2~6%（ICU12~23%）腸道G－桿菌33％ICU58~83肺炎球菌5~20％金葡菌20％綠膿桿菌16%念珠菌5%克雷白菌7%【分類】依據(jù)患者體質(zhì)和發(fā)病環(huán)境分類：平素健康者慢性病者、免疫肺炎的病情判斷（重癥肺炎2007）急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙（高碳酸血癥、持續(xù)低氧血癥）-----需要有創(chuàng)機械通氣血壓下降、微循環(huán)障礙-----需要血管活性藥物1.R30bpm2.PaO2/FiO2＜/=2503.多肺葉浸潤病變4.意識障礙/定向障礙5.腎功能、氮質(zhì)血癥.6.WBC7.PLT8.體溫9.血壓1項主要或3項次要（入ICU治療）肺炎的病情判斷（重癥肺炎2007）急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重肺炎的病原學(xué)判斷臨床特點地區(qū)流行病學(xué)資料痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗抗生素評價:48-72h,體溫,癥狀,血象治療72h不見效:抗菌譜不覆蓋;特異性病原體:TB、真菌、病毒免疫抑制非感染性疾病并發(fā)癥（肺外、混合感染）藥物熱霍氏反應(yīng)肺炎預(yù)后：血清IL-6.IL-8.CRP.LDH.TNF等

肺炎的病原學(xué)判斷臨床特點抗生素評價:48-72h,體溫,癥細菌耐藥：基因表達的改變（脅迫性）環(huán)境壓力使SINE表達產(chǎn)生特異性滅活酶：B--內(nèi)酰胺酶：200種↑改變靶位蛋白、多糖，減弱抗生素親和力細胞膜屏障作用↑，形成生物被膜細胞壁的脫失：L型變異耐藥性的傳遞：

質(zhì)粒

細菌耐藥：基因表達的改變（脅迫性）環(huán)境壓力使SINE表達肺炎球菌肺炎－【病因和發(fā)病機制及病理】肺炎雙球菌G＋、有莢膜、共86個血清型屬于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力↓時致病致病力：由于莢膜對組織的侵襲作用，不產(chǎn)生內(nèi)外毒素細菌培養(yǎng)在24～48小時形成菌落細菌莢膜→

細胞壁水腫→紅、白細胞滲出→

→

Cohn孔擴散→肺段、肺葉、胸膜病理：充血期→

紅色肝變期→灰色肝變期→→消散期→恢復(fù)期。（3—4W）肺炎球菌肺炎－【病因和發(fā)病機制及病理】肺炎雙G＋、有莢膜、共肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】誘因：受涼、上感起病：急驟、寒戰(zhàn)高熱、幾小時達39～40℃，可呈稽留熱癥狀：咳嗽、胸疼、呼吸困難、血痰或鐵銹色痰及全身中毒癥狀、肌肉酸痛、納差少數(shù)病人→休克型肺炎少數(shù)病人→似急腹癥體征：熱容、面頰緋紅、鼻翼煽動、皮膚灼熱、干燥、口周皰疹、重者發(fā)紺肺實變體征（不典型～典型）→濕羅音（消散）肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】誘因：受涼、上感肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】實驗室檢查：WBC↑、N％↑、核左移或中毒顆粒病原學(xué)檢查X線：大片實變影、支氣管氣道征、少量胸液無空洞、均勻、消散期不均勻，3～4周少數(shù)→機化性肺炎痰涂片痰培養(yǎng)PCR肺炎球菌肺炎－【臨床表現(xiàn)】實驗室檢查：痰涂片肺炎球菌肺炎【治療】藥物：首選青霉素G240—480萬u/d

重癥或并發(fā)腦膜炎者：1000-2000萬u

青霉素過敏者，可選：莫西沙星，吉米沙星頭孢噻肟，頭孢曲松，等支持療法：吸氧、不宜頻用解熱藥，禁用抑制呼吸藥療程：有效者，治療3d即可見效，體溫下降，再用

3～5天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以療程通常約14天，或7天后改為口服肺炎球菌肺炎【治療】藥物：首選青霉素G240—480萬u/d右中葉肺炎右中葉肺炎葡萄球菌肺炎原發(fā)感染：吸入、血源性（多發(fā)性肺膿腫）繼發(fā)感染：糖尿病、白血病、COPD、免疫抑制狀態(tài)病因及發(fā)?。浩咸亚蚓鹌暇堂?敏感菌株（未獲得耐藥)已獲得耐藥（耐甲氧西林、MRSA）表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶－致病性:凝固酶+溶血毒素殺白細胞素腸毒素葡萄球菌肺炎原發(fā)感染：吸入、血源性（多發(fā)性肺膿腫）金葡菌敏感病理：

大葉分布壞死性炎癥廣泛支氣管肺炎張力性肺氣囊腫（間質(zhì)氣腫、活瓣）皮膚病灶→多發(fā)性血源性肺膿腫臨床表現(xiàn)：

癥狀:多急驟發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸疼大量膿痰、膿血痰（粉紅色乳狀痰）全身肌肉、關(guān)節(jié)酸疼、神靡、休克

院內(nèi)繼發(fā)感染：起病隱匿、逐漸加重

體征：病理：大葉分布壞死性炎癥臨床表現(xiàn)：肺部感染性疾病課件Ⅹ線：肺段、葉實變、空洞、多氣囊腔、易變、治療2~4周后消散、遺留條索狀影化驗：WBC↑、N↑或↓、核左移、中毒顆粒治療：

體位引流：

藥物治療：苯唑西林鈉﹢阿米卡星頭孢呋辛鈉﹢阿米卡星氯唑西林﹢阿米卡星對MRSA選萬古霉素（1-2g/d）

替考拉寧（0.8—0.4/d)

支持療法：熱量、液體、免疫輔助療程3~6周或X－后1周Ⅹ線：肺段、葉實變、空洞、多氣囊腔、藥物治療：苯葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素新青II頭孢一代氨基糖苷類病情相對較輕但容易耐藥葡萄耐甲氧西林對甲氧西林表皮金黃色所有葡萄球菌對普通青霉素耐肺炎支原體肺炎

mycoplasmalpneumonia【概述】由肺炎支原體引起的急性炎癥呼吸道肺為社區(qū)內(nèi)感染的常見病占各種肺炎的10%占非細菌性肺炎的1/3肺炎支原體肺炎

mycoplasmalpneumoni臨床特點類似“流感”樣癥狀起病輕、中度發(fā)熱、陣發(fā)性嗆咳

X線表現(xiàn)重而體征輕散發(fā)或呈小流行傳播自限性、多預(yù)后良好臨床特點病因和發(fā)病機制能獨立生活的最小微生物、兼性厭氧支原體（支原菌、霉?jié){菌）支原體屬（致病）：肺炎----人型----解脲----肺炎支原體:上呼吸道感染肺炎、胸膜炎病因和發(fā)病機制能獨立生活的最小微生物、兼性厭氧肺炎----肺病理：細支氣管炎：細支氣管內(nèi)滲出、阻塞—灶性肺不張支氣管肺炎：沿支氣管、細支氣管多發(fā)性病變間質(zhì)性肺炎：間質(zhì)內(nèi)大量細胞浸潤常有一過性少量胸腔積液病理：細支氣管炎：細支氣管內(nèi)滲出、阻塞—灶性臨床表現(xiàn)：潛伏期：2---3W起病緩慢、乏力、咽痛頭疼、陣發(fā)刺激性嗆咳、夜間影響睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段發(fā)熱（2—3W，多39）腹瀉、肌痛、耳痛癥狀：不經(jīng)治療或無效治療，病程2—4周。有效治療，縮短病程臨床表現(xiàn)：潛伏期：2---3W癥狀：不經(jīng)治療或無效治療，病程體征：咽充血、頸淋巴結(jié)腫大皮疹（多形紅斑、多形糜爛性紅斑Stevens—Johnson,S）肺部----局限性哮鳴音、摩擦音不遮蓋肺紋理的淡薄片影,肺下野多見呈節(jié)段性分布或可“行走”一過性胸腔積液其它：局限肺紋理增濃肺門周圍浸潤肺X：體征：咽充血、頸淋巴結(jié)腫大不遮蓋肺紋理的淡薄片影,肺下野多見實驗室：診斷、鑒別：與病毒性肺炎、軍團菌肺炎鑒別WBC正常或略，N%但無核左移，起病2W后，冷凝集〉1：32血清IgM抗體陽性（ELISA）PCR檢出肺炎支原體DNA片段實驗室：診斷、鑒別：與病毒性肺炎、軍團菌肺炎WBC正常或略治療：自限性疾病抗生素：減輕癥狀、縮短病程首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素四環(huán)素類也有效療程2—3W青、頭孢、氨基糖甙類無效治療：自限性疾病【肺炎衣原體感染】新發(fā)現(xiàn)的衣原體：1965年自臺灣一兒童眼部分離出TW-183株1983年自Seattle一大學(xué)生咽部分離出AR-39株1989年Grayston據(jù)DNA分析確定人群普遍易感屬嚴格的人群病原體無動物中間宿主,人--人傳播（飛沫或污染物）通過血清IgG抗體調(diào)查國外感染率53％國內(nèi)70～93％ChlamydiaPneumonia【肺炎衣原體感染】新發(fā)現(xiàn)的1965年自臺灣一兒童眼部分離出T在肺泡巨噬細胞內(nèi)增殖，其菌體、類內(nèi)毒素成分使細胞破壞并進入血循環(huán)。持續(xù)感染導(dǎo)致LPS、CIC沉著血管壁，激活內(nèi)皮細胞，產(chǎn)生PAF，參與動脈粥樣硬化形成發(fā)病機制：在肺泡巨噬細胞內(nèi)增殖，其菌體、類內(nèi)毒素成分使細胞破壞并進入血臨床上肺炎衣原體肺炎50％急性支氣管炎25％鼻竇炎、咽炎、中耳炎5％部分哮喘反復(fù)發(fā)作、重度發(fā)作原因結(jié)節(jié)病、某些血管炎與此有關(guān)部分心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎與此有關(guān)，某些年輕人心肌梗死可能與此有關(guān)急性感染慢性感染【肺炎衣原體感染】臨床上肺炎衣原體肺炎50％部分哮喘反復(fù)發(fā)作、重度發(fā)作原【肺炎衣原體肺炎】常見的社區(qū)獲得性肺炎；可在聚集場所和家庭流行(3歲以下少見)；【臨床表現(xiàn)】起病多隱襲（少數(shù)無癥狀），早期上呼吸道感染癥狀：頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，對癥處理好轉(zhuǎn)。1～3周后又發(fā)生支氣管炎或肺炎，咳嗽加重?！痉窝滓略w肺炎】常見的社區(qū)獲得性肺炎；【臨床表現(xiàn)】起病多隱【治療】紅霉素或多西環(huán)素，療程2～3周。X-線：滲出性炎癥，可有少量胸腔積液，肺泡性肺炎（原發(fā)感染）間質(zhì)性肺炎合并存在（再感染），持續(xù)幾周實驗室：原發(fā)感染者IgM升高(≥1:16);或者IgM、IgG動態(tài)升高4倍以上；或PCR對DNA擴增診斷?！九R床表現(xiàn)】【治療】紅霉素或多西環(huán)素，療程2～3周。X-線：滲出性炎癥【病毒性肺炎】病毒侵入細支氣管上皮----細支氣管炎氣道上皮廣泛受損、黏膜潰瘍，覆蓋纖維蛋白被膜肺泡水腫、透明膜形成---換氣

單純性病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡細胞、巨噬細胞內(nèi)見病毒包涵體，臨床表現(xiàn)：癥狀與支原體肺炎相似小兒、老年人可發(fā)生重癥肺炎病毒感染繼發(fā)細菌性肺炎：病毒、細菌混合性肺炎：【病毒性肺炎】病毒侵入細支氣管上皮----細支氣管炎單純性病【病毒性肺炎】發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用：利巴韋林：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒阿昔洛韋：皰疹病毒、水痘病毒更昔洛韋：巨細胞病毒奧斯他韋：新型甲型流感（H1N1)病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的皰疹、水痘病