神經(jīng)癥的鑒別診斷課件

第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷1

心理正常：◆心理健康：◆心理不健康：心理問題嚴(yán)重心理問題可疑神經(jīng)癥；心理異常：確診的神經(jīng)癥人格障礙

各類精神病心理正常：2一、神經(jīng)癥與精神病的總體區(qū)分1、輕重程度區(qū)分（相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)）神經(jīng)癥又稱輕性精神障礙，精神分裂癥等又稱重性精神疾病。衡量輕重從三個(gè)方面：A、癥狀自知力；B、對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)歪曲程度；C、社會(huì)功能受損害的程度。一、神經(jīng)癥與精神病的總體區(qū)分32、要注意的幾個(gè)問題：A、輕重的區(qū)分是相對(duì)的，如強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重期，社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害；偏執(zhí)性精神障礙有時(shí)候社會(huì)功能基本保持良好。B、ICD-10（國(guó)際精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)）已經(jīng)放棄這種分法——輕性或重性精神病。附：如果我們把神經(jīng)癥和精神病看做輕重完全不同的兩組病，那么在同一時(shí)刻，這兩類診斷標(biāo)簽是互相排斥的。實(shí)際上，輕重兩極之間是犬牙交錯(cuò)的。2、要注意的幾個(gè)問題：4精神病性只限于下述癥狀的描述：1、幻覺；2、妄想；3、顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多；4、并非由于抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮；5、顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯(思維發(fā)動(dòng)的遲滯和思流的緩慢;伴有注意力和記憶力的下降；在行為上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩)

；6、緊張癥性行為（如木僵、臘樣屈曲）。精神病性只限于下述癥狀的描述：5

二、神經(jīng)癥的總體特點(diǎn)神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱的精神障礙。本障礙患者病前多有一定的易患素質(zhì)基礎(chǔ)和個(gè)性特征；疾病的發(fā)生與發(fā)展常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素的影響；癥狀沒有可以證實(shí)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱；病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持續(xù)遷延。二、神經(jīng)癥的總體特點(diǎn)神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一6作為一組人為合并起來(lái)的病癥單元，神經(jīng)癥的各亞型有著各自不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及病程與預(yù)后。但神經(jīng)癥仍有不少共同之處而使其有別于其他類別的精神障礙。作為一組人為合并起來(lái)的病癥單元，神經(jīng)癥的各7共性一：起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)許多研究表明，神經(jīng)癥患者在病前較他人遭受更多的應(yīng)激性生活事件，主要以人際關(guān)系、婚姻與性關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面的問題多見。一方面可能遭受應(yīng)激事件多的個(gè)體易患神經(jīng)癥；而另一方面則可能是神經(jīng)癥患者的個(gè)性特點(diǎn)易于對(duì)生活感到“不滿”，對(duì)生活事件更易感，或者是其個(gè)性特征易于損害人際交往過(guò)程，從而導(dǎo)致生活中產(chǎn)生更多的沖突與應(yīng)激。共性一：起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)8共性二：病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)遺傳學(xué)研究表明，某些神經(jīng)癥亞型如驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、恐懼癥在單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。個(gè)性特征決定著個(gè)體罹患神經(jīng)癥的難易程度。如巴甫洛夫認(rèn)為，神經(jīng)類型為弱型或不均衡型者易患神經(jīng)癥；個(gè)性古板、嚴(yán)肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻者易患神經(jīng)癥。共性二：病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)9共性三：癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)

各種神經(jīng)癥的癥狀均可見于感染、中毒、物質(zhì)依賴、代謝或內(nèi)分泌障礙及腦器質(zhì)性疾病等多種軀體疾病中，尤其在疾病的早期和恢復(fù)期最為常見，此時(shí)不能診斷為神經(jīng)癥，而只能診斷為“神經(jīng)癥樣綜合癥”。神經(jīng)癥的癥狀產(chǎn)生必須是“功能性的”。此處功能性是指目前科學(xué)技術(shù)水平還未能肯定的病理性改變。共性三：癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)10共性四、社會(huì)功能相對(duì)完好相對(duì)重性精神病，多數(shù)患者社會(huì)功能是完好的。和正常人或與病人病前相比，其社會(huì)功能只能是相對(duì)完好，其工作、學(xué)習(xí)效率和適應(yīng)能力均有不同程度的減退。社會(huì)功能相對(duì)完好是從神經(jīng)癥這一群體水平來(lái)考慮，并不排除某些神經(jīng)癥患者可能有嚴(yán)重的社會(huì)功能障礙。共性四、社會(huì)功能相對(duì)完好相對(duì)重性精神病，多數(shù)患者社會(huì)功能是完11共性五：一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀

神經(jīng)癥患者罕見精神病性癥狀。盡管極少數(shù)病人可能出現(xiàn)牽連觀念、幻聽等癥狀，多持續(xù)時(shí)間短暫，絕非主要臨床相。個(gè)別強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫行為可能顯得非常古怪，但患者能就此做出心理學(xué)上的合理解釋，通常是為了緩解焦慮，臨床上可見到某些疑病癥患者的疑病觀念可能達(dá)到妄想的程度。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷課件12共性六：一般自知力完整，有求治要求重性精神病在疾病發(fā)作期一般均有不同程度的自知力損害。而神經(jīng)癥在疾病發(fā)作期均保持較好的自知力，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰νǔ２皇軗p害，不僅能識(shí)別他們的精神狀態(tài)是否正常，也能判斷自身體驗(yàn)中哪些屬于病態(tài)，常對(duì)病態(tài)體驗(yàn)有痛苦感，有擺脫疾病的求治欲望。共性六：一般自知力完整，有求治要求13ＣＣＭＤ－Ⅲ神經(jīng)癥總的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)）１、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列１項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化障礙；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。２、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。３、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少３個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。４、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等ＣＣＭＤ－Ⅲ神經(jīng)癥總的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：14三、神經(jīng)癥與不健康心理的鑒別1、心理沖突的性質(zhì)：心理沖突有常形和變形之分。什么是心理沖突的常形？一是與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件；二是有明顯的道德性質(zhì)。什么是心理沖突的變形？一是與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得操心；二是不帶有明顯的道德色彩。

三、神經(jīng)癥與不健康心理的鑒別1、心理沖突的性質(zhì)：心理沖突有15如果限于心理沖突的常形，甚至并沒沒有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。（常形一般是心理生理障礙）但是，心理沖突的常形一旦尖銳化（出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙——疑病表現(xiàn)），也容易發(fā)生變形。歸納：情有可緣屬于常形；難以理解屬于變形，情有可緣但表現(xiàn)得難以理解也屬變形。如果限于心理沖突的常形，甚至并沒沒有什么痛苦的16病人，女性，３０多歲，某機(jī)關(guān)黨委辦公室秘書。中央發(fā)出反腐敗號(hào)召，病人陷入了心理沖突：她知道上司黨委書記有不正之風(fēng)，想檢舉又怕檢舉反遭報(bào)復(fù)，十分痛苦。約半月之久，眠食不安，工作無(wú)心。一天上午在把重要文件放進(jìn)保險(xiǎn)柜鎖好后發(fā)現(xiàn)抽屜里還拉下一份文件，病人十分恐慌。當(dāng)她把這份文件鎖進(jìn)保險(xiǎn)柜后，感到不放心，怕沒有鎖好，便打開重新再鎖。就這樣，她陷入了開了又鎖，鎖了又開的強(qiáng)迫動(dòng)作之中，從此，病人一上班就糾纏于保險(xiǎn)柜是否鎖好了的強(qiáng)迫觀念和反復(fù)鎖柜的強(qiáng)迫動(dòng)作之中。第一階段是常形，第二階段是變形。病人，女性，３０多歲，某機(jī)關(guān)黨委辦公室秘書。172、神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法（通科或非專業(yè)醫(yī)生的簡(jiǎn)單評(píng)定方法）（１）病程：不到３個(gè)月為短程，評(píng)分１；３個(gè)月到１年為中程，評(píng)分２；１年以上為長(zhǎng)程，評(píng)分３。（２）精神痛苦的程度：輕度可以主動(dòng)擺脫，評(píng)分１；中度自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評(píng)分２；重度者幾乎完全無(wú)法擺脫，即便別人安慰開導(dǎo)或陪他娛樂或易地休息也無(wú)濟(jì)于事，評(píng)分３。（３）社會(huì)功能：僅人際交往受輕微妨礙，評(píng)分１；工作學(xué)習(xí)或人際交往效率下降，須減輕工作或部分工作，評(píng)分２；完全不能工作學(xué)習(xí)，不得不休病假或退學(xué)，評(píng)分３。2、神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法18評(píng)定結(jié)果分析總分為３，還不夠診斷神經(jīng)癥總分為４－５為可疑，需進(jìn)一步觀察確診總分不小于６（非大于6），神經(jīng)癥的診斷可以成立注意：對(duì)精神痛苦和社會(huì)功能的評(píng)定，至少要考慮近三個(gè)月的情況，評(píng)定時(shí)間太短是不可靠的。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷課件19四、神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的鑒別對(duì)每一位可疑神經(jīng)癥病人都必須進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)；反之，如果神經(jīng)癥癥狀典型和持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷依然可以成立。在某些情況下，必須下兩個(gè)診斷，即內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥。四、神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的鑒別對(duì)每一位可疑神經(jīng)癥病人都20五、神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別1、弄清每一位神經(jīng)癥患者的人格是重要的，這對(duì)治療和推斷預(yù)后都有必要。神經(jīng)癥與人格障礙不是非此即彼的問題，可多軸診斷。2、很多神經(jīng)癥病人有人格障礙（40%），神經(jīng)癥病人比其他器質(zhì)性疾病病人更容易出現(xiàn)人格障礙。3、在不同的時(shí)期，同一病人完全可能處于不同的狀態(tài)（神經(jīng)癥狀態(tài)和精神病狀態(tài)）。

五、神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別1、弄清每一位神經(jīng)癥患者的人格是重214、典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出規(guī)的精神病狀態(tài)照例是不典型的。反之，如果病人表現(xiàn)為典型的精神分裂癥，既往的臨床相照例不是典型的神經(jīng)癥，病人過(guò)去的障礙與其說(shuō)是持久而煩惱的心理沖突，不如說(shuō)主要是社會(huì)適應(yīng)不良的行為模式，尤其是人際關(guān)系上的異常行為。5、神經(jīng)癥病人后來(lái)出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病狀態(tài)，幾乎都有人格障礙。4、典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出規(guī)的精神病狀態(tài)照22例1某女，23歲，大學(xué)畢業(yè)，待業(yè)。自述：考大學(xué)時(shí)因緊張發(fā)揮不好，成績(jī)不理想。當(dāng)時(shí)有兩種選擇：一個(gè)是復(fù)讀來(lái)年再考；一個(gè)是找個(gè)大專上。父母因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)不寬裕主張上大專，自己雖然想復(fù)讀，但看到父母的態(tài)度就沒有堅(jiān)持自己的意見而勉強(qiáng)同意。就讀的學(xué)校在外省，地處偏避，條件較差，宿舍里有老鼠，晚上出來(lái)活動(dòng)，擾亂得自己睡不著覺。特別自己睡下鋪，總怕老鼠跑到床上騷擾，經(jīng)常擔(dān)心害怕徹夜難眠。與同學(xué)調(diào)換床位，睡到上鋪，睡眠有改善。但每天早晨起來(lái)要檢查床上有無(wú)老鼠糞便，總擔(dān)心老鼠曾經(jīng)跑到自己床上，弄臟衣被，要經(jīng)常換洗。一年前畢業(yè)回家，開始一個(gè)月覺得家里很安全，晚上也能安睡。例1某女，23歲，大學(xué)畢業(yè)，待業(yè)。23求職過(guò)程不順利，考慮到和自己只是個(gè)大專學(xué)歷有關(guān)。開始參加本科自學(xué)考試。學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)，不免想起現(xiàn)在的被動(dòng)局面都是因?yàn)楫?dāng)初父母不能克服困難，做出一些犧牲，讓自己復(fù)讀。同時(shí)也認(rèn)為與自己當(dāng)時(shí)沒有堅(jiān)持要復(fù)讀有關(guān)，特別想到和自己情況差不多的姨家表妹復(fù)讀后考取了一所理想的大學(xué)本科，更加傷心后悔。一天夜間又聽到自己房間里現(xiàn)聲音，懷疑老鼠作怪，緊張得一夜沒睡好。次日，檢查并無(wú)自己房間有老鼠的證據(jù)，但還是不放心，認(rèn)為院里和馬路上都會(huì)有老鼠的蹤跡。碰到垃圾箱要遠(yuǎn)遠(yuǎn)地繞開走。從外面回家要反復(fù)洗手，雖然知道沒有必要，但就是不能控制，否則就很難受。求職過(guò)程不順利，考慮到和自己只是個(gè)大專學(xué)歷有關(guān)。24晚上看書時(shí)，更時(shí)時(shí)刻刻地注意有無(wú)老鼠活動(dòng)的聲音，失眠、頭暈、心慌、學(xué)習(xí)效率很差，心煩，總想發(fā)脾氣，對(duì)父母的態(tài)度不好。

思考：從那些方面可以診斷神經(jīng)癥？害怕老鼠是常形還是變形？晚上看書時(shí)，更時(shí)時(shí)刻刻地注意有無(wú)老鼠活動(dòng)的25例2某男，25歲，未婚，某單位（要求保密）的轎車司機(jī)。高中畢業(yè)后于7年前到本單位工作，3個(gè)月前領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)駕車時(shí)打瞌睡，自己說(shuō)無(wú)法克制。暫停工作，去某醫(yī)院神經(jīng)科檢查，認(rèn)為沒有病，同事們反映他消沉、悶悶不樂已經(jīng)有好長(zhǎng)時(shí)間了。自述：有一女友，是中學(xué)同學(xué)，現(xiàn)在家鄉(xiāng)附近的一個(gè)大城市里的一家公司做會(huì)計(jì)。女友的長(zhǎng)相，工作性格都很好，自己非常滿意。但其家庭負(fù)擔(dān)較重，母親務(wù)農(nóng)，還有一個(gè)上初中的弟弟。她父親于1年前因肝病去世，欠下一些債務(wù)。考慮到調(diào)到對(duì)方所在的城市工作可以對(duì)她多一些照顧，為此，在她父親去世后，向她提出“訂親”的要求，以便有理由向領(lǐng)導(dǎo)提出調(diào)動(dòng)。例2某男，25歲，未婚，某單位（要求保密）的26沒想到對(duì)方不同意，困惑之余，想到也可能對(duì)方考慮到經(jīng)濟(jì)問題，想傍個(gè)大款，但這似乎又與對(duì)方每天都來(lái)電話的熱情態(tài)度相矛盾。況且自己非常喜歡她，每天晚上通完電話后都久久不能入睡，次日上班沒有精神。這種矛盾心情持續(xù)半年多了。我這個(gè)單位紀(jì)律很嚴(yán)，或也沒有機(jī)會(huì)去看她，她剛到這家公司工作統(tǒng)管財(cái)務(wù)，一天也不能離開。倆人溝通只見聲，不見人，很多問題說(shuō)不清楚，就怕哪一天她提出分手。原來(lái)我還有“雄心壯志”想自學(xué)考試，想出人頭地。這幾個(gè)月來(lái)感到什么事都沒有勁頭，連喜愛的足球比賽也不想看了，整天呆在宿舍里發(fā)呆，想發(fā)脾氣也沒有可發(fā)，胸前像壓了一塊大石頭沉沉的，很難受，兩條腿發(fā)軟，覺得自己的心呆在半空，一動(dòng)就出虛汗，我年紀(jì)輕輕的，這是得的什么?。繘]想到對(duì)方不同意，困惑之余，想到也可能對(duì)方考27六、區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥

1、神經(jīng)衰弱

A與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞；B情緒癥狀（煩惱、易激惹、心情緊張）C心理生理障礙（睡眠障礙、頭部不適、內(nèi)臟功能障礙）六、區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥1、神經(jīng)衰弱28A與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞（1）精神易興奮與躁狂的區(qū)別精神易興奮主要表現(xiàn)為聯(lián)想和回憶增多且雜亂，但不伴有言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)增多——據(jù)此區(qū)別輕躁狂的心情高漲和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。引起興奮的事情可為不快事件，也可為愉快事件。精神易興奮時(shí)，思想傾向于兜圈子和重復(fù)，雜亂無(wú)意義而使病人煩惱；躁狂癥病人的思想內(nèi)容具有新奇性甚至創(chuàng)造性。精神易興奮時(shí)，病人感到雜亂思維不可控制；躁狂病人的心情愉快，不存在控制問題。A與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞29（2）精神易興奮與其他概念的關(guān)系精神易興奮與易激惹是不同的概念；精神易興奮與注意力不集中往往是一件事（“腦子亂”精神易興奮地另一種表現(xiàn)是感覺過(guò)敏（屬于心理障礙）。（3）精神易興奮與精神易疲勞的關(guān)系某些神經(jīng)衰弱病人在起病初期只有精神易興奮而精神易疲勞卻不明顯。大多數(shù)病人一開始起病就有精神易疲勞。（2）精神易興奮與其他概念的關(guān)系30（4）疲勞的概念正常的疲勞：很少引起強(qiáng)烈的不適感，容易消除；軀體疾病時(shí)的疲勞：是疾病的一個(gè)癥狀，休息不能消除它，但隨疾病的好轉(zhuǎn)，也就能恢復(fù)；情緒性疲勞：跟各種不愉快的情緒或心情密切有關(guān)，休息不能消除這種疲勞，只有心情舒暢了，疲勞才會(huì)減輕以致消失。神經(jīng)衰弱病人的疲勞主要是情緒性疲勞。（4）疲勞的概念31

（5）神經(jīng)衰弱疲勞的特點(diǎn)

彌散性：幾乎干什么都覺得累。

情緒性：有些事情難以難受，某些事情卻很愉快

不伴有欲望和動(dòng)機(jī)的減退：相反，病人苦于力不從心，有抱負(fù)有追求，不甘于混日子。（鑒別抑郁癥）最典型的神經(jīng)衰弱是疲勞和精神易興奮相結(jié)合：感到疲勞的同時(shí)心里卻想得很多，欲念十分活躍。精神疲勞并不一定伴有體力疲勞，僅只有體力疲勞而沒有精神疲勞就不是神經(jīng)衰弱。（5）神經(jīng)衰弱疲勞的特點(diǎn)32B情緒癥狀神經(jīng)衰弱病人的情緒癥狀：煩惱、易激惹、心情緊張。情緒癥狀的特點(diǎn)：——病人感到痛苦，傾向于見人就訴苦或求助；——病人感到控制不了或擺脫不了；——情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱。B情緒癥狀33（1）煩惱煩惱區(qū)別焦慮：煩惱總有現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容；焦慮則沒有明確對(duì)象和具體觀念內(nèi)容的忐忑不安。神經(jīng)衰弱病人，至少有一半有顯著而持久的煩惱；而且，欲望滿足難以減輕或消除神經(jīng)衰弱病人的煩惱——病人的情欲受到過(guò)分的控制或壓抑是癥結(jié)所在（不知道自己到底需要什么和怎么辦，難以明白東邊不亮西邊亮的道理）。（1）煩惱34（2）易激惹易激惹指容易生氣和發(fā)怒，易急躁，小事按捺不住精神病性易激惹：病人并沒有難受和痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并不感到自己失控，甚至否認(rèn)發(fā)脾氣的行為事實(shí)，甚至大怒之后馬上變得好像沒有那回事。神經(jīng)衰弱病人易激惹三部曲：急躁發(fā)怒——后悔——加強(qiáng)壓抑和控制。在后悔和加強(qiáng)控制時(shí)還常常感到委屈。（2）易激惹易激惹指容易生氣和發(fā)怒，易急躁，小事按捺不住35：

壓抑之下，易激惹的變形形式：——容易傷感?！么虮Р黄健！獜浬⑿詳骋?。和煩惱一樣，易激惹也是過(guò)分壓抑和過(guò)分控制的結(jié)果（不在沉默中爆發(fā)，就在沉默中死亡）：

壓抑之下，易激惹的變形形式：36（3）心情緊張一部分神經(jīng)衰弱病人以心情緊張而無(wú)法松弛為主訴。事實(shí)上，是張弛自我調(diào)節(jié)能力障礙所致。過(guò)度緊張的人有幾個(gè)特點(diǎn)：——緊迫感：感到時(shí)間不夠用?！?fù)擔(dān)感：總擔(dān)心事情做不好?！钥馗校焊械奖仨毤訌?qiáng)自我控制，否則有失誤?！襁^(guò)敏：容易著急不耐煩而不冷靜。——效率下降。（3）心情緊張37C心理生理障礙包括睡眠障礙、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能的輕度

或中度障礙（內(nèi)感性不適）。診斷失眠首要考慮的是質(zhì)而不是量。回顧性失眠：難以入睡、多夢(mèng)和醒后不解乏時(shí)，病人對(duì)睡眠時(shí)間估計(jì)偏少。睡眠感喪失：訴述整夜不眠，配偶卻聽見病人打鼾。C心理生理障礙包括睡眠障礙、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能的輕度38造成回顧性失眠或睡眠感喪失的原因：——對(duì)失眠過(guò)分擔(dān)心和重視（失眠的煩惱代替了現(xiàn)實(shí)的煩惱）——對(duì)做夢(mèng)有誤解，認(rèn)為做夢(mèng)等于沒有睡；——把白天的各種不適感和不快情緒歸咎于失眠。神經(jīng)衰弱失眠最常見的情況：睡眠和覺醒節(jié)律障礙。神經(jīng)衰弱的頭部不適感主要是緊張性頭痛。神經(jīng)衰弱內(nèi)臟功能障礙多見于消化系統(tǒng)、性功能障礙、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)（注：沒有神經(jīng)系統(tǒng)）造成回顧性失眠或睡眠感喪失的原因：392、焦慮性神經(jīng)癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)性不安，臨床分為廣泛性焦慮障礙與驚恐障礙兩種主要形式。表現(xiàn)：A精神性焦慮：焦慮情緒體驗(yàn)B軀體性焦慮：運(yùn)動(dòng)性不安和植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙C覺醒度提高2、焦慮性神經(jīng)癥40補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)：植物神經(jīng)紊亂植物神經(jīng)紊亂是一種內(nèi)臟功能失調(diào)的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調(diào)的癥狀，多由心理社會(huì)因素誘發(fā)人體部分生理功能暫時(shí)性失調(diào)?；颊咧髟V繁多，如虛汗、頭痛、心悸、胸悶、呃逆、腹脹、消化不良、便秘等，但經(jīng)一些客觀檢查如心電圖、超聲心動(dòng)、纖維胃鏡等檢查卻又查不出客觀病理改變。補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)：植物神經(jīng)紊亂413、恐怖性神經(jīng)癥三個(gè)主要特點(diǎn)：A害怕與處境不相稱。B病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙。C對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害。常見形式：——場(chǎng)所恐懼癥:廣場(chǎng)恐懼癥、幽閉恐懼癥——社交恐懼癥。主要特點(diǎn)害怕被人注視?！囟謶职Y。3、恐怖性神經(jīng)癥424、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來(lái)源自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。

病程遷延者可表現(xiàn)儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。4、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥435、軀體形式障礙中疑病性神經(jīng)癥主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。病人因?yàn)檫@種癥狀而反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性的結(jié)論和醫(yī)生的解釋不能消除患者的顧慮。有的病人確實(shí)存在某些軀體疾病，但不能解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念。主要癥狀有：對(duì)健康過(guò)慮（非某種程度的憂慮）；對(duì)身體的過(guò)分注意；感覺過(guò)敏（屬于軀體障礙）和疑病觀念（未達(dá)妄想程度）。5、軀體形式障礙中疑病性神經(jīng)癥主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患44

6、抑郁性神經(jīng)癥指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。

病程至少持續(xù)二年以上，且至少有三分之二的時(shí)間處于抑郁狀態(tài)，方可考慮此診斷，主要有別于抑郁癥診斷。6、抑郁性神經(jīng)癥45抑郁癥和抑郁性神經(jīng)癥的區(qū)別今天，抑郁性神經(jīng)癥的診斷逐漸退出舞臺(tái)，取而代之的是情感性精神障礙（抑郁發(fā)作）。但在歷史上，根據(jù)不同分類標(biāo)準(zhǔn)，這二者之間有狹義上的區(qū)別：根據(jù)病因，分為抑郁性神經(jīng)癥，反應(yīng)性抑郁，產(chǎn)褥期抑郁癥、季節(jié)性抑郁癥、更年期抑郁癥。根據(jù)表現(xiàn)方式，分為重性抑郁癥（即俗稱的抑郁癥）、輕度抑郁癥（抑郁性神經(jīng)癥多屬這一范疇）等。

國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)CCMD-2中，仍把抑郁性神經(jīng)癥和重性抑郁癥（即俗稱的抑郁癥）區(qū)別開來(lái)。

抑郁癥和抑郁性神經(jīng)癥的區(qū)別46附：抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥鑒別（1）起病及病程

抑郁性神經(jīng)癥：緩慢發(fā)病，80％以上病人持續(xù)兩年以上仍不痊愈，且至少有三分之二的時(shí)間處于抑郁狀態(tài)中。有明顯環(huán)境應(yīng)激、壓力影響。

抑郁癥：緩慢發(fā)病，但80％以上病人2年內(nèi)痊愈，可反復(fù)發(fā)作多次。多無(wú)環(huán)境因素影響。

附：抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥鑒別47（2）人格

抑郁性神經(jīng)癥：病前有抑郁性人格，例如缺乏自信或自尊，強(qiáng)求自我完美，對(duì)人過(guò)分依賴，對(duì)逆境易產(chǎn)生心境低落傾向。

抑郁癥：病前人格基本健全。

（2）人格

抑郁性神經(jīng)癥：病前有抑郁性人格，例如缺乏自48（3）癥狀

抑郁性神經(jīng)癥：自知力完好，生活自理好；興趣減退，但未喪失積極性和動(dòng)機(jī)；失望但不絕望；自我評(píng)價(jià)低，但接受鼓勵(lì)與贊揚(yáng)；被動(dòng)人際交往良好；有想死的念頭，但顧慮重重，留戀親人；無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性遲緩；睡眠障礙同神經(jīng)衰弱；抑郁癥狀無(wú)晨重夜輕現(xiàn)象；性欲減退不明顯；食欲輕微變化；認(rèn)知：注意力、思維力、聯(lián)想力、記憶力輕度下降。（不嚴(yán)重影響生活）

抑郁癥：與前反之（嚴(yán)重影響生活）。（3）癥狀

抑郁性神經(jīng)癥：自知力完好，生活自理好；興趣減退，49例：長(zhǎng)期抑郁反應(yīng)妻子：李某，41歲，在丈夫企業(yè)中管理財(cái)務(wù)。一周前李某去法院申訴離婚，法官聽了她的申訴理由建議她和丈夫先看看心理醫(yī)生再說(shuō)。李某陳述主要內(nèi)容如下：我們本為中學(xué)同學(xué)。他是高中畢業(yè)后參軍，服役時(shí)二人戀愛結(jié)婚?；楹髢扇烁星楹?，生一男孩子，現(xiàn)已20歲，去年考入外地一所大學(xué)。丈夫復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)時(shí)為團(tuán)級(jí)干部，轉(zhuǎn)業(yè)后在政府機(jī)關(guān)工作，年年都被評(píng)為優(yōu)秀先進(jìn)。五年前下海經(jīng)商，開始效益頗豐。一年前被人詐騙百萬(wàn)元，報(bào)案后生意走下坡路，有時(shí)虧空。開始是埋怨司法部門辦案不力，又是埋怨家人不提醒自已以至上當(dāng)受騙，也悔恨自己警惕性不高盲目相信別人。例：長(zhǎng)期抑郁反應(yīng)50經(jīng)常唉聲嘆氣，說(shuō)自己不適合做生意，當(dāng)時(shí)下海經(jīng)商是錯(cuò)誤選擇。飯量減少、消瘦，原來(lái)喜歡熱鬧經(jīng)常有應(yīng)酬，現(xiàn)在有的客戶來(lái)了他讓我安排作陪，自己卻借故回避。對(duì)性生活毫無(wú)興趣，其實(shí)他并非沒有能力，而就是不想。經(jīng)常早晨?jī)扇c(diǎn)鐘就醒來(lái)，非要把別人叫醒和他說(shuō)話。其實(shí)他說(shuō)的無(wú)非就是多么難受、多么遭罪，還經(jīng)常說(shuō)活著沒意思，不如死了解脫。最近更發(fā)展到猜疑我，說(shuō)我有外遇，不一心和他過(guò)日子。脾氣更加暴躁，開始是摔東西，以后是打人。打完了也知道不對(duì)，說(shuō)自己后悔、道歉，但過(guò)些日子又會(huì)發(fā)作。也曾陪他去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說(shuō)他各方面檢查都正常。我覺得要是有病還可以治療，查不出病來(lái)就這個(gè)脾氣怎么勸解釋也沒有用。經(jīng)常唉聲嘆氣，說(shuō)自己不適合做生意，當(dāng)時(shí)下海經(jīng)商51陳某，雖然衣著整齊，但頭發(fā)凌亂，蓄須；動(dòng)作語(yǔ)速緩慢，聲音低沉，目光無(wú)神，面部表情呆板，回答切題。與陳某的部分交談內(nèi)容如下：咨詢師（以下簡(jiǎn)稱“師”）：你妻子說(shuō)你從前很優(yōu)秀，是嗎？陳某（以下簡(jiǎn)稱“陳”）：沒有什么優(yōu)秀的，稀里糊涂地就那么干吧！再說(shuō)好漢不提當(dāng)年勇，說(shuō)那些過(guò)五關(guān)斬六將的事沒意思。我現(xiàn)在是敗走麥城，一塌糊涂，沒什么可說(shuō)的了。

師：人生中都可能有低谷的時(shí)候，再不順也不能打妻子出氣呀。陳：這道理我懂，可我上來(lái)一陣就是控制不住自己。師：你懷疑妻子不忠，其實(shí)并沒有證據(jù)，是吧？？陳某，雖然衣著整齊，但頭發(fā)凌亂，蓄須；動(dòng)作語(yǔ)速緩52陳：我也不是總懷疑她。我們可以說(shuō)是兩小無(wú)猜、知根知底，我了解她也不會(huì)做對(duì)不起我的事，我們是有感情的。你問問她，我對(duì)她是不是挺好的？我自己也不知道為什么，上來(lái)一陣子為什么會(huì)那么想。我也懷疑自己有病，可大夫又檢查不出來(lái)。師：你是說(shuō)“上來(lái)一陣子”才會(huì)那么想。這個(gè)“一陣子”都是什么時(shí)候？陳：就是我心情最不好的時(shí)候。師：什么時(shí)候心情最不好？陳：半夜醒來(lái)睡不著的時(shí)候，兩三點(diǎn)鐘吧！醒來(lái)真難受，就想這一天怎么熬呀，這時(shí)老覺得不如死了好?？吹剿媚敲聪闾?，我又是羨慕、又是嫉妒。這時(shí)候就覺得她和我不一條心，叫不醒她就生氣。動(dòng)手大多是在這個(gè)時(shí)候。師：白天心情能好一些嗎？陳：白天也不好。陳：我也不是總懷疑她。我們可以說(shuō)是兩小無(wú)猜、知根53師：晚上呢？陳：晚上好一些。能看看新聞聯(lián)播，有時(shí)也能看看電視連續(xù)劇，我也不知道為什么會(huì)這樣。師：自從你被詐騙后就沒有感覺好的時(shí)候嗎？陳：有時(shí)也會(huì)有那么幾天感到還可以。我當(dāng)時(shí)想，要總是這個(gè)樣該多好?？墒呛镁安婚L(zhǎng)，過(guò)些日子又不行了。師：如果這個(gè)時(shí)候告訴你，案子已經(jīng)破了，被詐騙的錢已經(jīng)追回來(lái)了，你會(huì)覺得高興起來(lái)嗎？陳：我好像覺得就是中了五百萬(wàn)的大獎(jiǎng)也高興不起來(lái)，因?yàn)樘y受了。思考：這個(gè)案例能診斷抑郁性神經(jīng)癥嗎？師：晚上呢？547、人格解體神經(jīng)癥

以持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)對(duì)自身或環(huán)境感到疏遠(yuǎn)或陌生的不愉快體驗(yàn)為特征的神經(jīng)癥性障礙。表現(xiàn)為：——狹義人格解體：“無(wú)我感”，“我”變得不真實(shí)——現(xiàn)實(shí)解體：周圍世界不真實(shí)——身體解體：身體大小、輕重等變得不真實(shí)，“身體麻木不仁”——情感解體：?jiǎn)适楦校X得親人不會(huì)愛他特征：病人對(duì)異常體驗(yàn)的主觀性有清楚的認(rèn)識(shí)，因而感到不快和苦惱，甚至在突然發(fā)生時(shí)感到驚恐不安。7、人格解體神經(jīng)癥

以持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)對(duì)自身或環(huán)境感到疏遠(yuǎn)或陌55習(xí)題解析1、精神病性描述限定的范圍不包括(D)。A．顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多B．顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯C．幻覺妄想或緊張癥性行為D．嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮2．心理沖突的特點(diǎn)是(A)。A．常形一般是心理生理障礙B．常形與現(xiàn)實(shí)處境沒有關(guān)系c．變形與現(xiàn)實(shí)處境直接相關(guān)D．變形帶有明顯的道德色彩習(xí)題解析1、精神病性描述限定的范圍不包括(D)。563．神經(jīng)癥的正確評(píng)分是(C)。A．病程只要超過(guò)半年者可評(píng)為3分B．精神痛苦完全無(wú)法擺脫者為2分c．盡量避免某些社交場(chǎng)合者為2分D．總分只有大于6者診斷才能成立

4．關(guān)于神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的關(guān)系，下列說(shuō)法中正確的是(C)。A在生理檢查陰性時(shí)可以成為神經(jīng)癥診斷的充分依據(jù)B神經(jīng)癥癥狀典型且持久時(shí)應(yīng)該僅考慮神經(jīng)癥的診斷C神經(jīng)癥癥狀典型且存在某生理疾病時(shí)應(yīng)下兩個(gè)診斷D神經(jīng)癥與軀體疾病同時(shí)下診斷在治療上對(duì)病人無(wú)益3．神經(jīng)癥的正確評(píng)分是(C)。575．關(guān)于神經(jīng)癥與人格障礙的關(guān)系，下列說(shuō)法中正確的是(B)。A．只有極少數(shù)的神經(jīng)癥才伴有人格障礙B．某些神經(jīng)癥完全可以不伴有人格障礙C．神經(jīng)癥的人格障礙幾率比其他疾病少D．人格障礙對(duì)神經(jīng)癥的預(yù)后無(wú)重要影響6．神經(jīng)衰弱的癥狀特點(diǎn)不包括(D)。A．精神容易興奮B．精神容易疲勞C．不同情緒癥狀D．不同生理障礙5．關(guān)于神經(jīng)癥與人格障礙的關(guān)系，下列說(shuō)法中587．焦慮性神經(jīng)癥的主要臨床特點(diǎn)不包括(D)。A．運(yùn)動(dòng)性不安B．緊張性不安C．焦慮性情緒D．抑郁性情緒8．恐怖性神經(jīng)癥的主要臨床特點(diǎn)是(C)。A．一般植物神經(jīng)功能正常B．雖然害怕但不回避處境C．直接造成社會(huì)功能受損D．因害怕感到生活無(wú)意義9．強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的主要臨床特點(diǎn)是(B)。A．間接造成了社會(huì)功能的嚴(yán)重受損B．本人意識(shí)到是異常的，但無(wú)法擺脫C．觀念違背他人的意愿，但無(wú)法控制D．自我強(qiáng)迫和自我反強(qiáng)迫交替存在7．焦慮性神經(jīng)癥的主要臨床特點(diǎn)不包括(D)。59

10．疑病性神經(jīng)癥的主要臨床特點(diǎn)是(D)。A．對(duì)健康狀況存在某種憂慮B．對(duì)身體狀況注意程度減退C．感覺過(guò)敏不屬于軀體障礙D．疑病觀念未達(dá)到妄想程度11抑郁癥的臨床特點(diǎn)不包括（C）A.常對(duì)前途悲觀失望B感到生活沒有意義C.興趣減退但不喪失D常常感到精神疲憊12人格解體的特征不包括（A）A.患者終日處于驚恐狀態(tài)B.患者對(duì)異常體驗(yàn)的主觀性能清楚了解C.對(duì)異常體驗(yàn)感到不快和痛苦D.突然發(fā)生時(shí)感到驚恐不安

10．疑病性神經(jīng)癥的主要臨床特點(diǎn)是(D)。6013神經(jīng)衰弱的患者精神易興奮不包括（D）A.聯(lián)想增多B聯(lián)想和回憶雜亂C.回憶增多D.聯(lián)想具有新奇性14.神經(jīng)癥患者的疲勞主要是（D）A.正常疲勞B.異常疲勞C.軀體疲勞D.情緒疲勞15煩惱和焦慮的區(qū)別在于（A）A.是否有具體現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容B是否有行為動(dòng)機(jī)C.是否有痛苦體驗(yàn)D.是否可以控制13神經(jīng)衰弱的患者精神易興奮不包括（D）6116（D）不是神經(jīng)癥性易激惹。

A.急躁發(fā)怒B后梅C.壓制或控制D.不感到自己失控，否認(rèn)發(fā)脾氣的行為事實(shí)17.睡眠感喪失的表現(xiàn)是（C）

A.病人對(duì)睡眠時(shí)間估計(jì)偏少B.病人對(duì)睡眠時(shí)間估計(jì)偏多C.病人訴述整夜不眠，而配偶卻聽見病人打擠D.病人睡眠增加18.神經(jīng)衰弱失眠常見的狀況是（C）A.睡眠需要量增加而睡眠時(shí)間沒有增加B夜間睡眠太少C.睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂D.對(duì)睡眠的過(guò)度關(guān)注16（D）不是神經(jīng)癥性易激惹。6219神經(jīng)衰弱頭部不適感主要是（B）A.偏頭痛B.緊張性頭痛C頭部漲痛D.頭部按壓痛20.神經(jīng)衰弱內(nèi)臟功能障礙不包括（C）A.消化系統(tǒng)B心血管系統(tǒng)C.神經(jīng)系統(tǒng)D.性功能系統(tǒng)21對(duì)易激惹的理解正確的是(

B)。A．容易生氣，但不易發(fā)怒

B．與人際關(guān)系聯(lián)系密切c．雖然急躁，但能控制住

D．不同的疾病表現(xiàn)一樣19神經(jīng)衰弱頭部不適感主要是（B）6322精神病性易激惹的特點(diǎn)是(

C)。A不否認(rèn)發(fā)脾氣的行為事實(shí)

B．有難受和痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)c．事后并沒有感到自己失控

D．事后常常覺得不對(duì)或不好23對(duì)造成神經(jīng)衰弱失眠的因素的理解不正確的是(

B)。A．對(duì)失眠問題過(guò)分擔(dān)心和格外重視

B．把晚上的各種不適感歸咎于失眠C失眠的煩惱代替了現(xiàn)實(shí)中的煩惱

D．存在著做夢(mèng)就等于沒有睡的誤解22精神病性易激惹的特點(diǎn)是(

C)。641.心理沖突有常形和變形之分，常形的特點(diǎn)是（AB）A.與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系B.有明顯的道德標(biāo)準(zhǔn)C不帶明顯的道德色彩D.神經(jīng)癥性的2.心理沖突的變形有下列哪些特點(diǎn)？（AC）A.它與現(xiàn)實(shí)處境無(wú)關(guān)B.它與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系C.它不帶明顯的道德色彩D.它有明顯的道德性質(zhì)1.心理沖突有常形和變形之分，常形的特點(diǎn)是（AB）653.關(guān)于神經(jīng)癥和人格障礙的關(guān)系，以下哪幾項(xiàng)是正確？（BC）A.是非此即彼的關(guān)系B部分神經(jīng)癥患者可同時(shí)有人格障礙C.部分神經(jīng)癥患者可發(fā)展成人格障礙D.神經(jīng)癥患者不可能發(fā)展成人格障礙4.神經(jīng)衰弱包括：（ABD）A.易疲勞B睡眠障礙C.悲觀、自責(zé)D.頭痛、胸悶3.關(guān)于神經(jīng)癥和人格障礙的關(guān)系，以下哪幾項(xiàng)是正確？（BC665.恐怖性神經(jīng)癥表現(xiàn)為下列哪幾種情況？（ABCD）A.害怕與處境不相稱B對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損C.病人感到十分痛苦D.往往伴有顯著的植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙6.疑病性神經(jīng)癥的臨床表現(xiàn)為：（AC）A對(duì)健康過(guò)慮B強(qiáng)迫行為C.感覺過(guò)敏和疑病觀念D.興趣減低5.恐怖性神經(jīng)癥表現(xiàn)為下列哪幾種情況？（ABCD）677.神經(jīng)衰弱的精神易興奮的特點(diǎn)包括（ACD）A.思想傾向于兜圈子和重復(fù)B聯(lián)想具有創(chuàng)造性C.聯(lián)想雜亂無(wú)意義而使人痛苦D.感覺過(guò)敏8.情緒疲勞的特點(diǎn)是（ACD）A.與各種不愉快的情緒或心情密切相關(guān)B休息可以消除C.只有心情舒暢了，疲勞才能減輕和消除D神經(jīng)衰弱患者的主要疲勞類型7.神經(jīng)衰弱的精神易興奮的特點(diǎn)包括（ACD）689.神經(jīng)衰弱疲勞具有（ABC）A.彌散性B.情緒性C.不伴有欲望和動(dòng)機(jī)減退D伴有欲望和動(dòng)機(jī)減退10.神經(jīng)衰弱的情緒癥狀主要有（ABC）A.煩惱B易激惹C.心情緊張D.情緒低落11.過(guò)度緊張的人具有（ABCD）特點(diǎn)。A緊迫感B負(fù)擔(dān)感C.自控感D.精神過(guò)敏9.神經(jīng)衰弱疲勞具有（ABC）69第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷70

心理正常：◆心理健康：◆心理不健康：心理問題嚴(yán)重心理問題可疑神經(jīng)癥；心理異常：確診的神經(jīng)癥人格障礙

各類精神病心理正常：71一、神經(jīng)癥與精神病的總體區(qū)分1、輕重程度區(qū)分（相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)）神經(jīng)癥又稱輕性精神障礙，精神分裂癥等又稱重性精神疾病。衡量輕重從三個(gè)方面：A、癥狀自知力；B、對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)歪曲程度；C、社會(huì)功能受損害的程度。一、神經(jīng)癥與精神病的總體區(qū)分722、要注意的幾個(gè)問題：A、輕重的區(qū)分是相對(duì)的，如強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重期，社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害；偏執(zhí)性精神障礙有時(shí)候社會(huì)功能基本保持良好。B、ICD-10（國(guó)際精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)）已經(jīng)放棄這種分法——輕性或重性精神病。附：如果我們把神經(jīng)癥和精神病看做輕重完全不同的兩組病，那么在同一時(shí)刻，這兩類診斷標(biāo)簽是互相排斥的。實(shí)際上，輕重兩極之間是犬牙交錯(cuò)的。2、要注意的幾個(gè)問題：73精神病性只限于下述癥狀的描述：1、幻覺；2、妄想；3、顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多；4、并非由于抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮；5、顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯(思維發(fā)動(dòng)的遲滯和思流的緩慢;伴有注意力和記憶力的下降；在行為上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩)

；6、緊張癥性行為（如木僵、臘樣屈曲）。精神病性只限于下述癥狀的描述：74

二、神經(jīng)癥的總體特點(diǎn)神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱的精神障礙。本障礙患者病前多有一定的易患素質(zhì)基礎(chǔ)和個(gè)性特征；疾病的發(fā)生與發(fā)展常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素的影響；癥狀沒有可以證實(shí)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱；病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持續(xù)遷延。二、神經(jīng)癥的總體特點(diǎn)神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一75作為一組人為合并起來(lái)的病癥單元，神經(jīng)癥的各亞型有著各自不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及病程與預(yù)后。但神經(jīng)癥仍有不少共同之處而使其有別于其他類別的精神障礙。作為一組人為合并起來(lái)的病癥單元，神經(jīng)癥的各76共性一：起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)許多研究表明，神經(jīng)癥患者在病前較他人遭受更多的應(yīng)激性生活事件，主要以人際關(guān)系、婚姻與性關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面的問題多見。一方面可能遭受應(yīng)激事件多的個(gè)體易患神經(jīng)癥；而另一方面則可能是神經(jīng)癥患者的個(gè)性特點(diǎn)易于對(duì)生活感到“不滿”，對(duì)生活事件更易感，或者是其個(gè)性特征易于損害人際交往過(guò)程，從而導(dǎo)致生活中產(chǎn)生更多的沖突與應(yīng)激。共性一：起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)77共性二：病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)遺傳學(xué)研究表明，某些神經(jīng)癥亞型如驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、恐懼癥在單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。個(gè)性特征決定著個(gè)體罹患神經(jīng)癥的難易程度。如巴甫洛夫認(rèn)為，神經(jīng)類型為弱型或不均衡型者易患神經(jīng)癥；個(gè)性古板、嚴(yán)肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻者易患神經(jīng)癥。共性二：病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)78共性三：癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)

各種神經(jīng)癥的癥狀均可見于感染、中毒、物質(zhì)依賴、代謝或內(nèi)分泌障礙及腦器質(zhì)性疾病等多種軀體疾病中，尤其在疾病的早期和恢復(fù)期最為常見，此時(shí)不能診斷為神經(jīng)癥，而只能診斷為“神經(jīng)癥樣綜合癥”。神經(jīng)癥的癥狀產(chǎn)生必須是“功能性的”。此處功能性是指目前科學(xué)技術(shù)水平還未能肯定的病理性改變。共性三：癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)79共性四、社會(huì)功能相對(duì)完好相對(duì)重性精神病，多數(shù)患者社會(huì)功能是完好的。和正常人或與病人病前相比，其社會(huì)功能只能是相對(duì)完好，其工作、學(xué)習(xí)效率和適應(yīng)能力均有不同程度的減退。社會(huì)功能相對(duì)完好是從神經(jīng)癥這一群體水平來(lái)考慮，并不排除某些神經(jīng)癥患者可能有嚴(yán)重的社會(huì)功能障礙。共性四、社會(huì)功能相對(duì)完好相對(duì)重性精神病，多數(shù)患者社會(huì)功能是完80共性五：一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀

神經(jīng)癥患者罕見精神病性癥狀。盡管極少數(shù)病人可能出現(xiàn)牽連觀念、幻聽等癥狀，多持續(xù)時(shí)間短暫，絕非主要臨床相。個(gè)別強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫行為可能顯得非常古怪，但患者能就此做出心理學(xué)上的合理解釋，通常是為了緩解焦慮，臨床上可見到某些疑病癥患者的疑病觀念可能達(dá)到妄想的程度。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷課件81共性六：一般自知力完整，有求治要求重性精神病在疾病發(fā)作期一般均有不同程度的自知力損害。而神經(jīng)癥在疾病發(fā)作期均保持較好的自知力，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰νǔ２皇軗p害，不僅能識(shí)別他們的精神狀態(tài)是否正常，也能判斷自身體驗(yàn)中哪些屬于病態(tài)，常對(duì)病態(tài)體驗(yàn)有痛苦感，有擺脫疾病的求治欲望。共性六：一般自知力完整，有求治要求82ＣＣＭＤ－Ⅲ神經(jīng)癥總的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)）１、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列１項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化障礙；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。２、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。３、病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少３個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。４、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等ＣＣＭＤ－Ⅲ神經(jīng)癥總的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：83三、神經(jīng)癥與不健康心理的鑒別1、心理沖突的性質(zhì)：心理沖突有常形和變形之分。什么是心理沖突的常形？一是與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件；二是有明顯的道德性質(zhì)。什么是心理沖突的變形？一是與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得操心；二是不帶有明顯的道德色彩。

三、神經(jīng)癥與不健康心理的鑒別1、心理沖突的性質(zhì)：心理沖突有84如果限于心理沖突的常形，甚至并沒沒有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。（常形一般是心理生理障礙）但是，心理沖突的常形一旦尖銳化（出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙——疑病表現(xiàn)），也容易發(fā)生變形。歸納：情有可緣屬于常形；難以理解屬于變形，情有可緣但表現(xiàn)得難以理解也屬變形。如果限于心理沖突的常形，甚至并沒沒有什么痛苦的85病人，女性，３０多歲，某機(jī)關(guān)黨委辦公室秘書。中央發(fā)出反腐敗號(hào)召，病人陷入了心理沖突：她知道上司黨委書記有不正之風(fēng)，想檢舉又怕檢舉反遭報(bào)復(fù)，十分痛苦。約半月之久，眠食不安，工作無(wú)心。一天上午在把重要文件放進(jìn)保險(xiǎn)柜鎖好后發(fā)現(xiàn)抽屜里還拉下一份文件，病人十分恐慌。當(dāng)她把這份文件鎖進(jìn)保險(xiǎn)柜后，感到不放心，怕沒有鎖好，便打開重新再鎖。就這樣，她陷入了開了又鎖，鎖了又開的強(qiáng)迫動(dòng)作之中，從此，病人一上班就糾纏于保險(xiǎn)柜是否鎖好了的強(qiáng)迫觀念和反復(fù)鎖柜的強(qiáng)迫動(dòng)作之中。第一階段是常形，第二階段是變形。病人，女性，３０多歲，某機(jī)關(guān)黨委辦公室秘書。862、神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法（通科或非專業(yè)醫(yī)生的簡(jiǎn)單評(píng)定方法）（１）病程：不到３個(gè)月為短程，評(píng)分１；３個(gè)月到１年為中程，評(píng)分２；１年以上為長(zhǎng)程，評(píng)分３。（２）精神痛苦的程度：輕度可以主動(dòng)擺脫，評(píng)分１；中度自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評(píng)分２；重度者幾乎完全無(wú)法擺脫，即便別人安慰開導(dǎo)或陪他娛樂或易地休息也無(wú)濟(jì)于事，評(píng)分３。（３）社會(huì)功能：僅人際交往受輕微妨礙，評(píng)分１；工作學(xué)習(xí)或人際交往效率下降，須減輕工作或部分工作，評(píng)分２；完全不能工作學(xué)習(xí)，不得不休病假或退學(xué)，評(píng)分３。2、神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法87評(píng)定結(jié)果分析總分為３，還不夠診斷神經(jīng)癥總分為４－５為可疑，需進(jìn)一步觀察確診總分不小于６（非大于6），神經(jīng)癥的診斷可以成立注意：對(duì)精神痛苦和社會(huì)功能的評(píng)定，至少要考慮近三個(gè)月的情況，評(píng)定時(shí)間太短是不可靠的。第一講神經(jīng)癥的鑒別診斷課件88四、神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的鑒別對(duì)每一位可疑神經(jīng)癥病人都必須進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)；反之，如果神經(jīng)癥癥狀典型和持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神經(jīng)癥的診斷依然可以成立。在某些情況下，必須下兩個(gè)診斷，即內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥。四、神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的鑒別對(duì)每一位可疑神經(jīng)癥病人都89五、神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別1、弄清每一位神經(jīng)癥患者的人格是重要的，這對(duì)治療和推斷預(yù)后都有必要。神經(jīng)癥與人格障礙不是非此即彼的問題，可多軸診斷。2、很多神經(jīng)癥病人有人格障礙（40%），神經(jīng)癥病人比其他器質(zhì)性疾病病人更容易出現(xiàn)人格障礙。3、在不同的時(shí)期，同一病人完全可能處于不同的狀態(tài)（神經(jīng)癥狀態(tài)和精神病狀態(tài)）。

五、神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別1、弄清每一位神經(jīng)癥患者的人格是重904、典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出規(guī)的精神病狀態(tài)照例是不典型的。反之，如果病人表現(xiàn)為典型的精神分裂癥，既往的臨床相照例不是典型的神經(jīng)癥，病人過(guò)去的障礙與其說(shuō)是持久而煩惱的心理沖突，不如說(shuō)主要是社會(huì)適應(yīng)不良的行為模式，尤其是人際關(guān)系上的異常行為。5、神經(jīng)癥病人后來(lái)出現(xiàn)非器質(zhì)性精神病狀態(tài)，幾乎都有人格障礙。4、典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出規(guī)的精神病狀態(tài)照91例1某女，23歲，大學(xué)畢業(yè)，待業(yè)。自述：考大學(xué)時(shí)因緊張發(fā)揮不好，成績(jī)不理想。當(dāng)時(shí)有兩種選擇：一個(gè)是復(fù)讀來(lái)年再考；一個(gè)是找個(gè)大專上。父母因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)不寬裕主張上大專，自己雖然想復(fù)讀，但看到父母的態(tài)度就沒有堅(jiān)持自己的意見而勉強(qiáng)同意。就讀的學(xué)校在外省，地處偏避，條件較差，宿舍里有老鼠，晚上出來(lái)活動(dòng)，擾亂得自己睡不著覺。特別自己睡下鋪，總怕老鼠跑到床上騷擾，經(jīng)常擔(dān)心害怕徹夜難眠。與同學(xué)調(diào)換床位，睡到上鋪，睡眠有改善。但每天早晨起來(lái)要檢查床上有無(wú)老鼠糞便，總擔(dān)心老鼠曾經(jīng)跑到自己床上，弄臟衣被，要經(jīng)常換洗。一年前畢業(yè)回家，開始一個(gè)月覺得家里很安全，晚上也能安睡。例1某女，23歲，大學(xué)畢業(yè)，待業(yè)。92求職過(guò)程不順利，考慮到和自己只是個(gè)大專學(xué)歷有關(guān)。開始參加本科自學(xué)考試。學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)，不免想起現(xiàn)在的被動(dòng)局面都是因?yàn)楫?dāng)初父母不能克服困難，做出一些犧牲，讓自己復(fù)讀。同時(shí)也認(rèn)為與自己當(dāng)時(shí)沒有堅(jiān)持要復(fù)讀有關(guān)，特別想到和自己情況差不多的姨家表妹復(fù)讀后考取了一所理想的大學(xué)本科，更加傷心后悔。一天夜間又聽到自己房間里現(xiàn)聲音，懷疑老鼠作怪，緊張得一夜沒睡好。次日，檢查并無(wú)自己房間有老鼠的證據(jù)，但還是不放心，認(rèn)為院里和馬路上都會(huì)有老鼠的蹤跡。碰到垃圾箱要遠(yuǎn)遠(yuǎn)地繞開走。從外面回家要反復(fù)洗手，雖然知道沒有必要，但就是不能控制，否則就很難受。求職過(guò)程不順利，考慮到和自己只是個(gè)大專學(xué)歷有關(guān)。93晚上看書時(shí)，更時(shí)時(shí)刻刻地注意有無(wú)老鼠活動(dòng)的聲音，失眠、頭暈、心慌、學(xué)習(xí)效率很差，心煩，總想發(fā)脾氣，對(duì)父母的態(tài)度不好。

思考：從那些方面可以診斷神經(jīng)癥？害怕老鼠是常形還是變形？晚上看書時(shí)，更時(shí)時(shí)刻刻地注意有無(wú)老鼠活動(dòng)的94例2某男，25歲，未婚，某單位（要求保密）的轎車司機(jī)。高中畢業(yè)后于7年前到本單位工作，3個(gè)月前領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)駕車時(shí)打瞌睡，自己說(shuō)無(wú)法克制。暫停工作，去某醫(yī)院神經(jīng)科檢查，認(rèn)為沒有病，同事們反映他消沉、悶悶不樂已經(jīng)有好長(zhǎng)時(shí)間了。自述：有一女友，是中學(xué)同學(xué)，現(xiàn)在家鄉(xiāng)附近的一個(gè)大城市里的一家公司做會(huì)計(jì)。女友的長(zhǎng)相，工作性格都很好，自己非常滿意。但其家庭負(fù)擔(dān)較重，母親務(wù)農(nóng)，還有一個(gè)上初中的弟弟。她父親于1年前因肝病去世，欠下一些債務(wù)?？紤]到調(diào)到對(duì)方所在的城市工作可以對(duì)她多一些照顧，為此，在她父親去世后，向她提出“訂親”的要求，以便有理由向領(lǐng)導(dǎo)提出調(diào)動(dòng)。例2某男，25歲，未婚，某單位（要求保密）的95沒想到對(duì)方不同意，困惑之余，想到也可能對(duì)方考慮到經(jīng)濟(jì)問題，想傍個(gè)大款，但這似乎又與對(duì)方每天都來(lái)電話的熱情態(tài)度相矛盾。況且自己非常喜歡她，每天晚上通完電話后都久久不能入睡，次日上班沒有精神。這種矛盾心情持續(xù)半年多了。我這個(gè)單位紀(jì)律很嚴(yán)，或也沒有機(jī)會(huì)去看她，她剛到這家公司工作統(tǒng)管財(cái)務(wù)，一天也不能離開。倆人溝通只見聲，不見人，很多問題說(shuō)不清楚，就怕哪一天她提出分手。原來(lái)我還有“雄心壯志”想自學(xué)考試，想出人頭地。這幾個(gè)月來(lái)感到什么事都沒有勁頭，連喜愛的足球比賽也不想看了，整天呆在宿舍里發(fā)呆，想發(fā)脾氣也沒有可發(fā)，胸前像壓了一塊大石頭沉沉的，很難受，兩條腿發(fā)軟，覺得自己的心呆在半空，一動(dòng)就出虛汗，我年紀(jì)輕輕的，這是得的什么??？沒想到對(duì)方不同意，困惑之余，想到也可能對(duì)方考96六、區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥

1、神經(jīng)衰弱

A與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞；B情緒癥狀（煩惱、易激惹、心情緊張）C心理生理障礙（睡眠障礙、頭部不適、內(nèi)臟功能障礙）六、區(qū)分不同類型的神經(jīng)癥1、神經(jīng)衰弱97A與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞（1）精神易興奮與躁狂的區(qū)別精神易興奮主要表現(xiàn)為聯(lián)想和回憶增多且雜亂，但不伴有言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)增多——據(jù)此區(qū)別輕躁狂的心情高漲和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。引起興奮的事情可為不快事件，也可為愉快事件。精神易興奮時(shí)，思想傾向于兜圈子和重復(fù)，雜亂無(wú)意義而使病人煩惱；躁狂癥病人的思想內(nèi)容具有新奇性甚至創(chuàng)造性。精神易興奮時(shí)，病人感到雜亂思維不可控制；躁狂病人的心情愉快，不存在控制問題。A與精神易興奮相聯(lián)系的精神易疲勞98（2）精神易興奮與其他概念的關(guān)系精神易興奮與易激惹是不同的概念；精神易興奮與注意力不集中往往是一件事（“腦子亂”精神易興奮地另一種表現(xiàn)是感覺過(guò)敏（屬于心理障礙）。（3）精神易興奮與精神易疲勞的關(guān)系某些神經(jīng)衰弱病人在起病初期只有精神易興奮而精神易疲勞卻不明顯。大多數(shù)病人一開始起病就有精神易疲勞。（2）精神易興奮與其他概念的關(guān)系99（4）疲勞的概念正常的疲勞：很少引起強(qiáng)烈的不適感，容易消除；軀體疾病時(shí)的疲勞：是疾病的一個(gè)癥狀，休息不能消除它，但隨疾病的好轉(zhuǎn)，也就能恢復(fù)；情緒性疲勞：跟各種不愉快的情緒或心情密切有關(guān)，休息不能消除這種疲勞，只有心情舒暢了，疲勞才會(huì)減輕以致消失。神經(jīng)衰弱病人的疲勞主要是情緒性疲勞。（4）疲勞的概念100

（5）神經(jīng)衰弱疲勞的特點(diǎn)

彌散性：幾乎干什么都覺得累。

情緒性：有些事情難以難受，某些事情卻很愉快

不伴有欲望和動(dòng)機(jī)的減退：相反，病人苦于力不從心，有抱負(fù)有追求，不甘于混日子。（鑒別抑郁癥）最典型的神經(jīng)衰弱是疲勞和精神易興奮相結(jié)合：感到疲勞的同時(shí)心里卻想得很多，欲念十分活躍。精神疲勞并不一定伴有體力疲勞，僅只有體力疲勞而沒有精神疲勞就不是神經(jīng)衰弱。（5）神經(jīng)衰弱疲勞的特點(diǎn)101B情緒癥狀神經(jīng)衰弱病人的情緒癥狀：煩惱、易激惹、心情緊張。情緒癥狀的特點(diǎn)：——病人感到痛苦，傾向于見人就訴苦或求助；——病人感到控制不了或擺脫不了；——情緒的強(qiáng)烈程度和持續(xù)時(shí)間之久與生活事件和處境不相稱。B情緒癥狀102（1）煩惱煩惱區(qū)別焦慮：煩惱總有現(xiàn)實(shí)的內(nèi)容；焦慮則沒有明確對(duì)象和具體觀念內(nèi)容的忐忑不安。神經(jīng)衰弱病人，至少有一半有顯著而持久的煩惱；而且，欲望滿足難以減輕或消除神經(jīng)衰弱病人的煩惱——病人的情欲受到過(guò)分的控制或壓抑是癥結(jié)所在（不知道自己到底需要什么和怎么辦，難以明白東邊不亮西邊亮的道理）。（1）煩惱103（2）易激惹易激惹指容易生氣和發(fā)怒，易急躁，小事按捺不住精神病性易激惹：病人并沒有難受和痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并不感到自己失控，甚至否認(rèn)發(fā)脾氣的行為事實(shí)，甚至大怒之后馬上變得好像沒有那回事。神經(jīng)衰弱病人易激惹三部曲：急躁發(fā)怒——后悔——加強(qiáng)壓抑和控制。在后悔和加強(qiáng)控制時(shí)還常常感到委屈。（2）易激惹易激惹指容易生氣和發(fā)怒，易急躁，小事按捺不住104：

壓抑之下，易激惹的變形形式：——容易傷感?！么虮Р黄健！獜浬⑿詳骋狻：蜔酪粯?，易激惹也是過(guò)分壓抑和過(guò)分控制的結(jié)果（不在沉默中爆發(fā)，就在沉默中死亡）：

壓抑之下，易激惹的變形形式：105（3）心情緊張一部分神經(jīng)衰弱病人以心情緊張而無(wú)法松弛為主訴。事實(shí)上，是張弛自我調(diào)節(jié)能力障礙所致。過(guò)度緊張的人有幾個(gè)特點(diǎn)：——緊迫感：感到時(shí)間不夠用?！?fù)擔(dān)感：總擔(dān)心事情做不好?！钥馗校焊械奖仨毤訌?qiáng)自我控制，否則有失誤?！襁^(guò)敏：容易著急不耐煩而不冷靜?！氏陆怠＃?）心情緊張106C心理生理障礙包括睡眠障礙、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能的輕度

或中度障礙（內(nèi)感性不適）。診斷失眠首要考慮的是質(zhì)而不是量?；仡櫺允撸弘y以入睡、多夢(mèng)和醒后不解乏時(shí)，病人對(duì)睡眠時(shí)間估計(jì)偏少。睡眠感喪失：訴述整夜不眠，配偶卻聽見病人打鼾。C心理生理障礙包括睡眠障礙、頭部不適感、個(gè)別內(nèi)臟功能的輕度107造成回顧性失眠或睡眠感喪失的原因：——對(duì)失眠過(guò)分擔(dān)心和重視（失眠的煩惱代替了現(xiàn)實(shí)的煩惱）——對(duì)做夢(mèng)有誤解，認(rèn)為做夢(mèng)等于沒有睡；——把白天的各種不適感和不快情緒歸咎于失眠。神經(jīng)衰弱失眠最常見的情況：睡眠和覺醒節(jié)律障礙。神經(jīng)衰弱的頭部不適感主要是緊張性頭痛。神經(jīng)衰弱內(nèi)臟功能障礙多見于消化系統(tǒng)、性功能障礙、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)（注：沒有神經(jīng)系統(tǒng)）造成回顧性失眠或睡眠感喪失的原因：1082、焦慮性神經(jīng)癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動(dòng)性不安，臨床分為廣泛性焦慮障礙與驚恐障礙兩種主要形式。表現(xiàn)：A精神性焦慮：焦慮情緒體驗(yàn)B軀體性焦慮：運(yùn)動(dòng)性不安和植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙C覺醒度提高2、焦慮性神經(jīng)癥109補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)：植物神經(jīng)紊亂植物神經(jīng)紊亂是一種內(nèi)臟功能失調(diào)的綜合征。包括循環(huán)系統(tǒng)功能、消化系統(tǒng)功能或性功能失調(diào)的癥狀，多由心理社會(huì)因素誘發(fā)人體部分生理功能暫時(shí)性失調(diào)?；颊咧髟V繁多，如虛汗、頭痛、心悸、胸悶、呃逆、腹脹、消化不良、便秘等，但經(jīng)一些客觀檢查如心電圖、超聲心動(dòng)、纖維胃鏡等檢查卻又查不出客觀病理改變。補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)：植物神經(jīng)紊亂1103、恐怖性神經(jīng)癥三個(gè)主要特點(diǎn)：A害怕與處境不相稱。B病人感到很痛苦，往往伴有顯著的植物神經(jīng)功能障礙。C對(duì)所怕處境的回避，直接造成社會(huì)功能受損害。常見形式：——場(chǎng)所恐懼癥:廣場(chǎng)恐懼癥、幽閉恐懼癥——社交恐懼癥。主要特點(diǎn)害怕被人注視?！囟謶职Y。3、恐怖性神經(jīng)癥1114、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來(lái)源自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。

病程遷延者可表現(xiàn)儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。4、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥1125、軀體形式障礙中疑病性神經(jīng)癥主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱。病人因?yàn)檫@種癥狀而反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性的結(jié)論和醫(yī)生的解釋不能消除患者的顧慮。有的病人確實(shí)存在某些軀體疾病，但不能解釋患者所述癥狀的性質(zhì)、程度或病人的痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念。主要癥狀有：對(duì)健康過(guò)慮（非某種程度的憂慮）；對(duì)身體的過(guò)分注意；感覺過(guò)敏（屬于軀體障礙）和疑病觀念（未達(dá)妄想程度）。5、軀體形式障礙中疑病性神經(jīng)癥主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患113

6、抑郁性神經(jīng)癥指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響。

病程至少持續(xù)二年以上，且至少有三分之二的時(shí)間處于抑郁狀態(tài)，方可考慮此診斷，主要有別于抑郁癥診斷。6、抑郁性神經(jīng)癥114抑郁癥和抑郁性神經(jīng)癥的區(qū)別今天，抑郁性神經(jīng)癥的診斷逐漸退出舞臺(tái)，取而代之的是情感性精神障礙（抑郁發(fā)作）。但在歷史上，根據(jù)不同分類標(biāo)準(zhǔn)，這二者之間有狹義上的區(qū)別：根據(jù)病因，分為抑郁性神經(jīng)癥，反應(yīng)性抑郁，產(chǎn)褥期抑郁癥、季節(jié)性抑郁癥、更年期抑郁癥。根據(jù)表現(xiàn)方式，分為重性抑郁癥（即俗稱的抑郁癥）、輕度抑郁癥（抑郁性神經(jīng)癥多屬這一范疇）等。

國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)CCMD-2中，仍把抑郁性神經(jīng)癥和重性抑郁癥（即俗稱的抑郁癥）區(qū)別開來(lái)。

抑郁癥和抑郁性神經(jīng)癥的區(qū)別115附：抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥鑒別（1）起病及病程

抑郁性神經(jīng)癥：緩慢發(fā)病，80％以上病人持續(xù)兩年以上仍不痊愈，且至少有三分之二的時(shí)間處于抑郁狀態(tài)中。有明顯環(huán)境應(yīng)激、壓力影響。

抑郁癥：緩慢發(fā)病，但80％以上病人2年內(nèi)痊愈，可反復(fù)發(fā)作多次。多無(wú)環(huán)境因素影響。

附：抑郁性神經(jīng)癥與抑郁癥鑒別116（2）人格

抑郁性神經(jīng)癥：病前有抑郁性人格，例如缺乏自信或自尊，強(qiáng)求自我完美，對(duì)人過(guò)分依賴，對(duì)逆境易產(chǎn)生心境低落傾向。

抑郁癥：病前人格基本健全。

（2）人格

抑郁性神經(jīng)癥：病前有抑郁性人格，例如缺乏自117（3）癥狀

抑郁性神經(jīng)癥：自知力完好，生活自理好；興趣減退，但未喪失積極性和動(dòng)機(jī)；失望但不絕望；自我評(píng)價(jià)低，但接受鼓勵(lì)與贊揚(yáng)；被動(dòng)人際交往良好；有想死的念頭，但顧慮重重，留戀親人；無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性遲緩；睡眠障礙同神經(jīng)衰弱；抑郁癥狀無(wú)晨重夜輕現(xiàn)象；性欲減退不明顯；食欲輕微變化；認(rèn)知：注意力、思維力、聯(lián)想力、記憶力輕度下降。（不嚴(yán)重影響生活）

抑郁癥：與前反之（嚴(yán)重影響生活）。（3）癥狀

抑郁性神經(jīng)癥：自知力完好，生活自理好；興趣減退，118例：長(zhǎng)期抑郁反應(yīng)妻子：李某，41歲，在丈夫企業(yè)中管理財(cái)務(wù)。一周前李某去法院申訴離婚，法官聽了她的申訴理由建議她和丈夫先看看心理醫(yī)生再說(shuō)。李某陳述主要內(nèi)容如下：我們本為中學(xué)同學(xué)。他是高中畢業(yè)后參軍，服役時(shí)二人戀愛結(jié)婚?；楹髢扇烁星楹?，生一男孩子，現(xiàn)已20歲，去年考入外地一所大學(xué)。丈夫復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)時(shí)為團(tuán)級(jí)干部，轉(zhuǎn)業(yè)后在政府機(jī)關(guān)工作，年年都被評(píng)為優(yōu)秀先進(jìn)。五年前下海經(jīng)商，開始效益頗豐。一年前被人詐騙百萬(wàn)元，報(bào)案后生意走下坡路，有時(shí)虧空。開始是埋怨司法部門辦案不力，又是埋怨家人不提醒自已以至上當(dāng)受騙，也悔恨自己警惕性不高盲目相信別人。例：長(zhǎng)期抑郁反應(yīng)119經(jīng)常唉聲嘆氣，說(shuō)自己不適合做生意，當(dāng)時(shí)下海經(jīng)商是錯(cuò)誤選擇。飯量減少、消瘦，原來(lái)喜歡熱鬧經(jīng)常有應(yīng)酬，現(xiàn)在有的客戶來(lái)了他讓我安排作陪，自己卻借故回避。對(duì)性生活毫無(wú)興趣，其實(shí)他并非沒有能力，而就是不想。經(jīng)常早晨?jī)扇c(diǎn)鐘就醒來(lái)，非要把別人叫醒和他說(shuō)話。其實(shí)他說(shuō)的無(wú)非就是多么難受、多么遭罪，還經(jīng)常說(shuō)活著沒意思，不如死了解脫。最近更發(fā)展到猜疑我，說(shuō)我有外遇，不一心和他過(guò)日子。脾氣更加暴躁，開始是摔東西，以后是打人。打完了也知道不對(duì)，說(shuō)自己后悔、道歉，但過(guò)些日子又會(huì)發(fā)作。也曾陪他去醫(yī)院檢查，醫(yī)生說(shuō)他各方面檢查都正常。我覺得要是有病還可以治療，查不出病來(lái)就這個(gè)脾氣怎么勸解釋也沒有用。經(jīng)常唉聲嘆氣，說(shuō)自己不適合做生意，當(dāng)時(shí)下海經(jīng)商120陳某，雖然衣著整齊，但頭發(fā)凌亂，蓄須；動(dòng)作語(yǔ)速緩慢，聲音低沉，目光無(wú)神，面部表情呆板，回答切題。與陳某的部分交談內(nèi)容如下：咨詢師（以下簡(jiǎn)稱“師”）：你妻子說(shuō)你從前很優(yōu)秀，是嗎？陳某（以下簡(jiǎn)稱“陳”）：沒有什么優(yōu)秀的，稀里糊涂地就那么干吧！再說(shuō)好漢不提當(dāng)年勇，說(shuō)那些過(guò)五關(guān)斬六將的事沒意思。我現(xiàn)在是敗走麥城，一塌糊涂，沒什么可說(shuō)的了。

師：人生中都可能有低谷的時(shí)候，再不順也不能打妻子出氣呀。陳：這道理我懂，可我上來(lái)一陣就是控制不住自己。師：你懷疑妻子不忠，其實(shí)并沒有證據(jù)，是吧？？陳某，雖然衣著整齊，但頭發(fā)凌亂，蓄須；動(dòng)作語(yǔ)速緩121陳：我也不是總懷疑她。我們可以說(shuō)是兩小無(wú)猜、知根知底，我了解她也不會(huì)做對(duì)不起我的事，我們是有感情的。你問問她，我對(duì)她是不是挺好的？我自己也不知道為什么，上來(lái)一陣子為什么會(huì)那么想。我也懷疑自己有病，可大夫又檢查不出來(lái)。師：你是說(shuō)“上來(lái)一陣子”才會(huì)那么想。這個(gè)“一陣子”都是什么時(shí)候？陳：就是我心情最不好的時(shí)候。師：什么時(shí)候心情最不好？陳：半夜醒來(lái)睡不著的時(shí)候，兩三點(diǎn)鐘吧！醒來(lái)真難受，就想這一天怎么熬呀，這時(shí)老覺得不如死了好?？吹剿媚敲聪闾穑矣质橇w慕、又是嫉妒。這時(shí)候就覺得她和我不一條心，叫不醒她就生氣。動(dòng)手大多是在這個(gè)時(shí)候。師：白天心情能好一些嗎？陳：白天也不好。陳：我也不是總懷疑她。我們可以說(shuō)是兩小無(wú)猜、知根122師：晚上呢？陳：晚上好一些。能看看新聞聯(lián)播，有時(shí)也能看看電視連續(xù)劇，我也不知道為什么會(huì)這樣。師：自從你被詐騙后就沒有感覺好的時(shí)候嗎？陳：有時(shí)也會(huì)有那么幾天感到還可以。我當(dāng)時(shí)想，要總是這個(gè)樣該多好?？墒呛镁安婚L(zhǎng)，過(guò)些日子又不行了。師：如果這個(gè)時(shí)候告訴你，案子已經(jīng)破了，被詐騙的錢已經(jīng)追回來(lái)了，你會(huì)覺得高興起來(lái)嗎？陳：我好像覺得就是中了五百萬(wàn)的大獎(jiǎng)也高興不起來(lái)，因?yàn)樘y受了。思考：這個(gè)案例能診斷抑郁性神經(jīng)癥嗎？師：晚上呢？1237、人格解體神經(jīng)癥

以持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)對(duì)自身或環(huán)境感到疏遠(yuǎn)或陌生的不愉快體驗(yàn)為特征的神經(jīng)癥性障礙。表現(xiàn)為：——狹義人格解體：“無(wú)我感”，“我”變得不真實(shí)——現(xiàn)實(shí)解體：周圍世界不真實(shí)——身體解體：身體大小、輕重等變得不真實(shí)，“身體麻木不仁”——情感解體：?jiǎn)适楦?，覺得親人不會(huì)愛他特征：病人對(duì)異常體驗(yàn)的主觀性有清楚的認(rèn)識(shí)，因而感到不快和苦惱，甚至在突然發(fā)生時(shí)感到驚恐不安。7、人格解體神經(jīng)癥

以持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)對(duì)自身或環(huán)境感到疏遠(yuǎn)或陌124習(xí)題解析1、精神病性描述限定的范圍不包括(D)。A．顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多B．顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯C．幻覺妄想或緊張癥性行為D．嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮2．心理沖突的特點(diǎn)是(A)。A．常形一般是心理生理障礙B．常形與現(xiàn)實(shí)處境沒有關(guān)系c．變形與現(xiàn)實(shí)處境直接相關(guān)D．變形帶有明顯的道德色彩習(xí)題解析1、精神病性描述限定的范圍不包括(D)。1253．神經(jīng)癥的正確評(píng)分是(C)。A．病程只要超過(guò)半年者可評(píng)為3分B．精神痛苦完全無(wú)法擺脫者為2分c．盡量避免某些社交場(chǎng)合者為2分D．總分只有大于6者診斷才能成立

4．關(guān)于神經(jīng)癥與器質(zhì)性疾病的關(guān)系，下列說(shuō)法中正確的是(C)。A在生