麻醉科二甲復(fù)審匯報(bào)材料課件

二甲復(fù)審匯報(bào)材料蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉科1.二甲復(fù)審匯報(bào)材料蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉科1.224.7.1.1

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。

（A）34.7.1.1

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。醫(yī)院于2012年8月21日下發(fā)文件《蒙城縣第一人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》，科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，麻醉科參照《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》與《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序》，對(duì)科內(nèi)每位麻醉醫(yī)師進(jìn)行資格授權(quán)，確保其麻醉權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。4【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。4【C】3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉科科主任指導(dǎo)科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)每臺(tái)手術(shù)的麻醉醫(yī)師職稱(chēng)進(jìn)行督查，確保獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。麻醉科每位麻醉醫(yī)師都要經(jīng)過(guò)《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格授權(quán)流程》考核合格后才能上崗。麻醉科科主任不定期于晨會(huì)采用提問(wèn)的形式考查該制度相關(guān)內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師對(duì)該制度知曉。5【C】3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資【B】符合“C”

1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。麻醉科科主任指導(dǎo)科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)每臺(tái)手術(shù)的麻醉醫(yī)師職稱(chēng)進(jìn)行督查，確保獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。2.職能部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。醫(yī)務(wù)科根據(jù)《蒙城縣第一人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》對(duì)我科進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理。每季度督查一次，對(duì)不符合要求的進(jìn)行反饋，提出整改意見(jiàn)，并做記錄。6【B】符合“C”1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技【A】符合“B”

麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。麻醉科根據(jù)醫(yī)院要求，對(duì)每一臺(tái)麻醉手術(shù)進(jìn)行審批，對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的權(quán)限進(jìn)行確認(rèn)?？浦魅渭奥樽斫M長(zhǎng)的書(shū)面簽字落實(shí)在手術(shù)通知單的審批經(jīng)過(guò)欄目中。7【A】符合“B”麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限4.7.1.2

對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。

（A）84.7.1.2

對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度?！綜】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。實(shí)施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)我院《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對(duì)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。麻醉科科主任不定期于晨會(huì)采用提問(wèn)的形式考查該制度相關(guān)內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師對(duì)該制度知曉。9【C】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)【B】符合“C”有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。麻醉科制定關(guān)于《麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度》。10【B】符合“C”有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料【A】符合“B”1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。麻醉科根據(jù)《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序》，每?jī)赡陮?duì)科內(nèi)每一位麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與資格準(zhǔn)入進(jìn)行復(fù)評(píng)一次。2.公開(kāi)麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。每年更新麻醉醫(yī)師權(quán)限一覽表，確保對(duì)每位麻醉醫(yī)師的權(quán)限審批無(wú)誤。11【A】符合“B”1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)4.7.1.3

麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。

（A）124.7.1.3

麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼【C】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。麻醉科定期開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)麻醉科相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論和技能進(jìn)行培訓(xùn)并考核，培訓(xùn)當(dāng)天除了值班人員以外的麻醉醫(yī)師必須參加，不準(zhǔn)請(qǐng)假，培訓(xùn)結(jié)束填寫(xiě)試卷，以確保人人培訓(xùn)到位，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。麻醉科組織科內(nèi)麻醉醫(yī)師學(xué)習(xí)《心肺復(fù)蘇2015新指南》，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練，根據(jù)《2015年版心肺復(fù)蘇指南技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)每一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作評(píng)分，填寫(xiě)試卷，做到人人培訓(xùn)合格。13【C】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。1【B】符合“C”

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。麻醉科每年組織科內(nèi)麻醉醫(yī)師積極參加省內(nèi)以及省外召開(kāi)的麻醉相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，接受繼續(xù)教育知識(shí)更新，緊跟麻醉最新理念，了解并逐步開(kāi)展麻醉相關(guān)新技術(shù)，努力提高科室業(yè)務(wù)能力。14【B】符合“C”麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更【A】符合“B”麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。麻醉科積極配合科教科進(jìn)行每年度的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象學(xué)分審驗(yàn)人員登記工作，現(xiàn)每年麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率為100%。15【A】符合“B”麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。154.7.1.4

手術(shù)麻醉人員配置合理。

（C）164.7.1.4

手術(shù)麻醉人員配置合理。

（C）16【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要?，F(xiàn)有手術(shù)間12間，其中日常開(kāi)放四樓8個(gè)手術(shù)間，麻醉醫(yī)生13人，麻醉護(hù)士2人，護(hù)理部人員26人，配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。麻醉科科主任不定期于晨會(huì)采用提問(wèn)的形式考查麻醉醫(yī)師崗位職責(zé)，確保每位麻醉醫(yī)師掌握本崗位的履職要求。17【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。171818【B】符合“C”1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。19【B】符合“C”1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任【A】符合“B”1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1。2.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2.5∶1。3.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。20【A】符合“B”1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1。204.7.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

（A）

214.7.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

【C】1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，包括但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，對(duì)病人診療過(guò)程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說(shuō)明。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。根據(jù)病人的具體情況，填寫(xiě)術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無(wú)助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過(guò)程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問(wèn)題，特別強(qiáng)調(diào)麻醉過(guò)程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信賴(lài)。22【C】1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：222.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。

【C】232.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，【B】符合“C”

職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。24【B】符合“C”職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改【A】符合“B”評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。見(jiàn)麻醉術(shù)前訪視記錄25【A】符合“B”評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。254.7.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。

（A）264.7.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，【C】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。見(jiàn)病歷資料-術(shù)前訪視記錄

2.與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。見(jiàn)病歷資料-術(shù)前訪視記錄3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。見(jiàn)麻醉記錄單、更改麻醉方式知情同意書(shū)27【C】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉【B】符合“C”1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。

麻醉科對(duì)變更麻醉方案的病例定期進(jìn)行自查、分析。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉科進(jìn)行督查、分析、反饋，提出改進(jìn)措施，有記錄。28【B】符合“C”1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總【A】符合“B”對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。麻醉科每?jī)赡陮?duì)每位授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保每位麻醉醫(yī)師權(quán)限落實(shí)到位，填寫(xiě)《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表》，并持續(xù)性改進(jìn)。29【A】符合“B”對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。294.7.3.1

履行麻醉知情同意。

（A）304.7.3.1

履行麻醉知情同意。

（A）30【C】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)，為充分尊重病人的知情權(quán)，特制定本制度。2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。見(jiàn)病歷資料3.簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。見(jiàn)病歷資料31【C】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知【B】符合“C”針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。麻醉科以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對(duì)病人診療過(guò)程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并采用通俗易懂的方式有效地向病人或親屬（法定代理人）說(shuō)明。32【B】符合“C”針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同【A】符合“B”1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。麻醉科質(zhì)控小組定期抽查隨訪，確?；颊邔?duì)知情同意內(nèi)容充分理解。

2.知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%。見(jiàn)病歷資料33【A】符合“B”1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。334.7.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

（A）344.7.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單【C】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。見(jiàn)《蒙城縣第一人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表》2.按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻醉單。見(jiàn)麻醉單3.麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。見(jiàn)麻醉單35【C】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。35【B】符合“C”1.科室有專(zhuān)門(mén)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。麻醉科質(zhì)控小組定期抽查病歷資料，檢查患者手術(shù)安全核查表填寫(xiě)是否完整，并反饋記錄。

2.職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉科進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊呤中g(shù)安全核查表填寫(xiě)完整。36【B】符合“C”1.科室有專(zhuān)門(mén)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。3【A】符合“B”1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。見(jiàn)病歷資料-《蒙城縣第一人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表》2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。見(jiàn)病歷資料-麻醉單37【A】符合“B”1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。4.7.4.2

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

（A）384.7.4.2

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

（A【C】1.有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。

2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。見(jiàn)病歷資料39【C】1.有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。394040【B】符合“C”職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專(zhuān)題討論，定期自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)科對(duì)我科麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥的處理進(jìn)行定期督查與監(jiān)管，有麻醉意外與并發(fā)癥專(zhuān)題討論記錄。41【B】符合“C”職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻【A】符合“B”有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。為切實(shí)做到有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)與監(jiān)管記錄，并提出持續(xù)性改進(jìn)意見(jiàn)。42【A】符合“B”有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.7.4.3

有麻醉效果評(píng)定。

（A）

434.7.4.3

有麻醉效果評(píng)定。

（A）43【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。麻醉科有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程，見(jiàn)下圖44【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。44【B】符合“C”科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。麻醉科定期對(duì)麻醉效果進(jìn)行自查分析，提出改進(jìn)措施，并記錄。45【B】符合“C”科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)【A】符合“B”麻醉效果優(yōu)良率高。46【A】符合“B”麻醉效果優(yōu)良率高。464.7.5.1

全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。

（A）474.7.5.1

全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全【C】1.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。麻醉科設(shè)置麻醉恢復(fù)室，配備專(zhuān)業(yè)人員2名，有麻醉恢復(fù)室管理制度、麻醉恢復(fù)室工作制度等相關(guān)制度。2.每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。麻醉恢復(fù)室設(shè)置床位2張，配有多功能監(jiān)護(hù)儀與麻醉機(jī)等相關(guān)設(shè)備及藥品。48【C】1.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范4949【B】符合“C”1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

麻醉科定期對(duì)麻醉恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，并記錄。2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。麻醉科定期對(duì)麻醉恢復(fù)室相關(guān)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)并記錄。50【B】符合“C”1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。【A】符合“B”配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。51【A】符合“B”配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。514.7.5.2

全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

（A）524.7.5.2

全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄?！綜】1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。見(jiàn)病歷資料

2.全身麻醉患者Steward評(píng)分結(jié)果記錄在病歷中。見(jiàn)病歷資料53【C】1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。53【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期對(duì)麻醉恢復(fù)室患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果與處理進(jìn)行檢查，分析并記錄。

2.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科定期督查，監(jiān)管并記錄。54【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。54【A】符合“B”患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%。見(jiàn)病歷資料。55【A】符合“B”患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記4.7.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

（B）564.7.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。麻醉科制定術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序。2.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。見(jiàn)培訓(xùn)考核記錄。3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。見(jiàn)病歷資料-疼痛評(píng)估記錄。

4.相關(guān)器材與藥品使用合理。見(jiàn)病歷資料。57【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。575858【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行自查分析，提出改進(jìn)措施。

2.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科定期督查，反饋，提出改進(jìn)措施。59【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。59【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效。60【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效。604.7.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（A）614.7.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸【C】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

麻醉科制定輸血相關(guān)管理制度、術(shù)中用血制度與流程，嚴(yán)格掌握手術(shù)用血指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開(kāi)展自體輸血。4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。見(jiàn)病歷資料。5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。62【C】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征【B】符合“C”1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

2.科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改。63【B】符合“C”1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中【A】符合“B”符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。64【A】符合“B”符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率4.7.8.1

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。

（A）654.7.8.1

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。麻醉科成立科室質(zhì)量與安全管理小組，張曉強(qiáng)任組長(zhǎng)，陳靈任副組長(zhǎng)。

2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。麻醉科制定科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)等。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。有麻醉科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃及工作記錄。66【C】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理【B】符合“C”1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。

（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。

（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（4）麻醉藥品管理制度。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋。67【B】符合“C”1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉科質(zhì)量與安全管理進(jìn)行督導(dǎo)，檢查并記錄，有持續(xù)性改進(jìn)措施。68【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效。684.7.8.2

開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。

（B）694.7.8.2

開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。

（B）69【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。麻醉科制定科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。

2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。麻醉科每位麻醉醫(yī)師都要熟練掌握核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。麻醉科科主任不定期于晨會(huì)采用提問(wèn)的形式考查相關(guān)內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師熟練掌握并嚴(yán)格遵循。70【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培【B】符合“C”1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn)行檢查落實(shí)。

麻醉科有質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等的自查記錄。2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。麻醉科有質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等的考核記錄。71【B】符合“C”1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)【A】符合“B”培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。72【A】符合“B”培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。724.7.8.3

定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（B）734.7.8.3

定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（B）73【C】1.定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。3.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。4.定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。麻醉科質(zhì)量與安全管理小組每月一次的活動(dòng)記錄，運(yùn)用相關(guān)管理工具，包括：麻醉質(zhì)量、安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的執(zhí)行、麻醉并發(fā)癥的預(yù)防與控制指標(biāo)。74【C】1.定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。74【B】符合“C”根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。有質(zhì)控活動(dòng)記錄。75【B】符合“C”根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。76【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高。764.7.8.4

建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。

（C）774.7.8.4

建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。

（C）7【C】建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。

（3）各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。78【C】建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，至少有，但不限于：78【B】符合“C”1.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。2.根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。

79【B】符合“C”1.定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度【A】符合“B”通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，表達(dá)麻醉質(zhì)量與安全改進(jìn)的成效。80【A】符合“B”通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，表達(dá)麻醉質(zhì)謝謝！81謝謝！81二甲復(fù)審匯報(bào)材料蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉科82.二甲復(fù)審匯報(bào)材料蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉科1.8324.7.1.1

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。

（A）844.7.1.1

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。醫(yī)院于2012年8月21日下發(fā)文件《蒙城縣第一人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》，科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，麻醉科參照《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》與《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序》，對(duì)科內(nèi)每位麻醉醫(yī)師進(jìn)行資格授權(quán)，確保其麻醉權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。85【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。4【C】3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。麻醉科科主任指導(dǎo)科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)每臺(tái)手術(shù)的麻醉醫(yī)師職稱(chēng)進(jìn)行督查，確保獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。麻醉科每位麻醉醫(yī)師都要經(jīng)過(guò)《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格授權(quán)流程》考核合格后才能上崗。麻醉科科主任不定期于晨會(huì)采用提問(wèn)的形式考查該制度相關(guān)內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師對(duì)該制度知曉。86【C】3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資【B】符合“C”

1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。麻醉科科主任指導(dǎo)科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)每臺(tái)手術(shù)的麻醉醫(yī)師職稱(chēng)進(jìn)行督查，確保獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。2.職能部門(mén)對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。醫(yī)務(wù)科根據(jù)《蒙城縣第一人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》對(duì)我科進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理。每季度督查一次，對(duì)不符合要求的進(jìn)行反饋，提出整改意見(jiàn)，并做記錄。87【B】符合“C”1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技【A】符合“B”

麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。麻醉科根據(jù)醫(yī)院要求，對(duì)每一臺(tái)麻醉手術(shù)進(jìn)行審批，對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的權(quán)限進(jìn)行確認(rèn)?？浦魅渭奥樽斫M長(zhǎng)的書(shū)面簽字落實(shí)在手術(shù)通知單的審批經(jīng)過(guò)欄目中。88【A】符合“B”麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限4.7.1.2

對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。

（A）894.7.1.2

對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。【C】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。實(shí)施麻醉操作權(quán)限化管理，是確保麻醉安全的有效措施，是麻醉分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)我院《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對(duì)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。麻醉科科主任不定期于晨會(huì)采用提問(wèn)的形式考查該制度相關(guān)內(nèi)容，確保每位麻醉醫(yī)師對(duì)該制度知曉。90【C】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)【B】符合“C”有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。麻醉科制定關(guān)于《麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度》。91【B】符合“C”有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料【A】符合“B”1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。麻醉科根據(jù)《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序》，每?jī)赡陮?duì)科內(nèi)每一位麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與資格準(zhǔn)入進(jìn)行復(fù)評(píng)一次。2.公開(kāi)麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。每年更新麻醉醫(yī)師權(quán)限一覽表，確保對(duì)每位麻醉醫(yī)師的權(quán)限審批無(wú)誤。92【A】符合“B”1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)4.7.1.3

麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。

（A）934.7.1.3

麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼【C】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。麻醉科定期開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)麻醉科相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論和技能進(jìn)行培訓(xùn)并考核，培訓(xùn)當(dāng)天除了值班人員以外的麻醉醫(yī)師必須參加，不準(zhǔn)請(qǐng)假，培訓(xùn)結(jié)束填寫(xiě)試卷，以確保人人培訓(xùn)到位，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。麻醉科組織科內(nèi)麻醉醫(yī)師學(xué)習(xí)《心肺復(fù)蘇2015新指南》，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演練，根據(jù)《2015年版心肺復(fù)蘇指南技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)每一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作評(píng)分，填寫(xiě)試卷，做到人人培訓(xùn)合格。94【C】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。1【B】符合“C”

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。麻醉科每年組織科內(nèi)麻醉醫(yī)師積極參加省內(nèi)以及省外召開(kāi)的麻醉相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，接受繼續(xù)教育知識(shí)更新，緊跟麻醉最新理念，了解并逐步開(kāi)展麻醉相關(guān)新技術(shù)，努力提高科室業(yè)務(wù)能力。95【B】符合“C”麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更【A】符合“B”麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。麻醉科積極配合科教科進(jìn)行每年度的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)象學(xué)分審驗(yàn)人員登記工作，現(xiàn)每年麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率為100%。96【A】符合“B”麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。154.7.1.4

手術(shù)麻醉人員配置合理。

（C）974.7.1.4

手術(shù)麻醉人員配置合理。

（C）16【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。現(xiàn)有手術(shù)間12間，其中日常開(kāi)放四樓8個(gè)手術(shù)間，麻醉醫(yī)生13人，麻醉護(hù)士2人，護(hù)理部人員26人，配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。麻醉科科主任不定期于晨會(huì)采用提問(wèn)的形式考查麻醉醫(yī)師崗位職責(zé)，確保每位麻醉醫(yī)師掌握本崗位的履職要求。98【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。179918【B】符合“C”1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。100【B】符合“C”1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任【A】符合“B”1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1。2.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2.5∶1。3.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。101【A】符合“B”1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1。204.7.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

（A）

1024.7.2.1

有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。

【C】1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，包括但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，對(duì)病人診療過(guò)程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并有效地向病人或親屬（法定代理人）說(shuō)明。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。根據(jù)病人的具體情況，填寫(xiě)術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無(wú)助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過(guò)程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問(wèn)題，特別強(qiáng)調(diào)麻醉過(guò)程需要病人自己的努力和幫助，以增加病人信心，建立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信賴(lài)。103【C】1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：222.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。

【C】1042.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，【B】符合“C”

職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。105【B】符合“C”職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改【A】符合“B”評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。見(jiàn)麻醉術(shù)前訪視記錄106【A】符合“B”評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。254.7.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。

（A）1074.7.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，【C】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。見(jiàn)病歷資料-術(shù)前訪視記錄

2.與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。見(jiàn)病歷資料-術(shù)前訪視記錄3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。見(jiàn)麻醉記錄單、更改麻醉方式知情同意書(shū)108【C】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉【B】符合“C”1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。

麻醉科對(duì)變更麻醉方案的病例定期進(jìn)行自查、分析。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉科進(jìn)行督查、分析、反饋，提出改進(jìn)措施，有記錄。109【B】符合“C”1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總【A】符合“B”對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。麻醉科每?jī)赡陮?duì)每位授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保每位麻醉醫(yī)師權(quán)限落實(shí)到位，填寫(xiě)《蒙城縣第一人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)表》，并持續(xù)性改進(jìn)。110【A】符合“B”對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。294.7.3.1

履行麻醉知情同意。

（A）1114.7.3.1

履行麻醉知情同意。

（A）30【C】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。根據(jù)《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)，為充分尊重病人的知情權(quán)，特制定本制度。2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。見(jiàn)病歷資料3.簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。見(jiàn)病歷資料112【C】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知【B】符合“C”針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。麻醉科以病人詳細(xì)病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對(duì)病人診療過(guò)程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風(fēng)險(xiǎn)及后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，所有預(yù)測(cè)結(jié)果及其防范措施應(yīng)當(dāng)記錄于病歷并采用通俗易懂的方式有效地向病人或親屬（法定代理人）說(shuō)明。113【B】符合“C”針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同【A】符合“B”1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。麻醉科質(zhì)控小組定期抽查隨訪，確保患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。

2.知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%。見(jiàn)病歷資料114【A】符合“B”1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。334.7.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

（A）1154.7.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單【C】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。見(jiàn)《蒙城縣第一人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表》2.按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻醉單。見(jiàn)麻醉單3.麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。見(jiàn)麻醉單116【C】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。35【B】符合“C”1.科室有專(zhuān)門(mén)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。麻醉科質(zhì)控小組定期抽查病歷資料，檢查患者手術(shù)安全核查表填寫(xiě)是否完整，并反饋記錄。

2.職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉科進(jìn)行監(jiān)管，確?；颊呤中g(shù)安全核查表填寫(xiě)完整。117【B】符合“C”1.科室有專(zhuān)門(mén)質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。3【A】符合“B”1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。見(jiàn)病歷資料-《蒙城縣第一人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表》2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。見(jiàn)病歷資料-麻醉單118【A】符合“B”1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。4.7.4.2

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

（A）1194.7.4.2

有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

（A【C】1.有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。

2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。見(jiàn)病歷資料120【C】1.有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。3912140【B】符合“C”職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專(zhuān)題討論，定期自查、分析、整改。醫(yī)務(wù)科對(duì)我科麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥的處理進(jìn)行定期督查與監(jiān)管，有麻醉意外與并發(fā)癥專(zhuān)題討論記錄。122【B】符合“C”職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻【A】符合“B”有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。為切實(shí)做到有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)與監(jiān)管記錄，并提出持續(xù)性改進(jìn)意見(jiàn)。123【A】符合“B”有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.7.4.3

有麻醉效果評(píng)定。

（A）

1244.7.4.3

有麻醉效果評(píng)定。

（A）43【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。麻醉科有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程，見(jiàn)下圖125【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。44【B】符合“C”科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。麻醉科定期對(duì)麻醉效果進(jìn)行自查分析，提出改進(jìn)措施，并記錄。126【B】符合“C”科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)【A】符合“B”麻醉效果優(yōu)良率高。127【A】符合“B”麻醉效果優(yōu)良率高。464.7.5.1

全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。

（A）1284.7.5.1

全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全【C】1.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。麻醉科設(shè)置麻醉恢復(fù)室，配備專(zhuān)業(yè)人員2名，有麻醉恢復(fù)室管理制度、麻醉恢復(fù)室工作制度等相關(guān)制度。2.每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。麻醉恢復(fù)室設(shè)置床位2張，配有多功能監(jiān)護(hù)儀與麻醉機(jī)等相關(guān)設(shè)備及藥品。129【C】1.有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范13049【B】符合“C”1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

麻醉科定期對(duì)麻醉恢復(fù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，并記錄。2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。麻醉科定期對(duì)麻醉恢復(fù)室相關(guān)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)并記錄。131【B】符合“C”1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核?！続】符合“B”配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。132【A】符合“B”配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。514.7.5.2

全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

（A）1334.7.5.2

全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄?！綜】1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。見(jiàn)病歷資料

2.全身麻醉患者Steward評(píng)分結(jié)果記錄在病歷中。見(jiàn)病歷資料134【C】1.全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。53【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期對(duì)麻醉恢復(fù)室患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果與處理進(jìn)行檢查，分析并記錄。

2.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科定期督查，監(jiān)管并記錄。135【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。54【A】符合“B”患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%。見(jiàn)病歷資料。136【A】符合“B”患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記4.7.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

（B）1374.7.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。麻醉科制定術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序。2.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。見(jiàn)培訓(xùn)考核記錄。3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。見(jiàn)病歷資料-疼痛評(píng)估記錄。

4.相關(guān)器材與藥品使用合理。見(jiàn)病歷資料。138【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。5713958【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療進(jìn)行自查分析，提出改進(jìn)措施。

2.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科定期督查，反饋，提出改進(jìn)措施。140【B】符合“C”1.科室定期自查、分析、整改。59【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效。141【A】符合“B”持續(xù)改進(jìn)有成效。604.7.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。

（A）1424.7.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸【C】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

麻醉科制定輸血相關(guān)管理制度、術(shù)中用血制度與流程，嚴(yán)格掌握手術(shù)用血指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開(kāi)展自體輸血。4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。見(jiàn)病歷資料。5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。143【C】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征【B】符合“C”1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。

2.科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3.職能部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改。144【B】符合“C”1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中【A】符合“B”符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。145【A