抗菌藥物臨床應用專項點評課件1

抗菌藥物臨床應用專項點評2018.4抗菌藥物臨床應用專項點評2018.41點評目的

·發(fā)現(xiàn)抗菌藥物處方存在的問題，實施干預措施，達到提高和改進的目的

·規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高處方質量

·促進我院抗菌藥物合理使用，保障患者用藥權益

·節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源

點評目的 2抽樣方法對2018年1月1日-2018年4月25日用量排名前4名的抗菌藥物進行專項點評注射用頭孢米諾0.25g（四川合信藥業(yè)）注射用美洛西林鈉舒巴坦納1.25g（瑞陽制藥）注射用亞胺培南西司他丁鈉1g（韓國）注射用頭孢唑肟0.5g（山東羅欣藥業(yè)）隨機抽取病區(qū)病例中使用上述抗菌藥物的病例各30份，共計120份病例。

抽樣方法3點評依據點評的主要依據是國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版點評依據點評的主要依據是國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應4點評內容抽取的120份病例中不合理病例34份，不合理率為28.3%。（僅針對以上4種抗菌藥物的專項點評）抽樣科室分布：科室病例數腫瘤科10內分泌科5脾胃肝膽科5腦病科9腎病科12肺病科20ICU2骨科11心病科10保健科10肛腸科5產科9外科8眼科2兒科2合計120點評內容抽取的120份病例中不合理5部分病例分析抗菌藥物臨床應用專項點評課件16抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合7抗菌藥物治療應用的基本原則診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學結果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。缺乏病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。抗菌藥物治療應用的基本原則診斷為細菌性感染者方8病例分析例1病案號：153489科室：腦病科患者“右側肢體活動不靈，言語不清6年，加重伴右側肢體陣發(fā)性肌肉緊張1月余”入院。查體：體溫36℃，脈搏64次/分，呼吸20次/分，血壓123/78mmHg。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。診斷：腦梗死后遺癥高血壓I級冠心病癥狀、檢查均無感染指證醫(yī)囑：注射用亞胺培南西司他丁點評：無抗菌藥物使用指證病例分析例19抗菌藥物治療應用的基本原則盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即藥敏試驗的結果而定。因此對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t盡早查明感染病原，根10抗菌藥物治療應用的基本原則《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

(八)加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于30%，

2、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于50%，

3、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于80%。

2017年我院抗菌藥物送檢率為24.6%抗菌藥物治療應用的基本原則《2012年全國抗菌11(1)有無抗菌藥物應用指征；亞胺培南使用三天后如治療有效，抗菌藥物降級，改為美洛西林舒巴坦時應停用亞胺培南。圍手術期預防用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。3、特殊使用級抗菌藥物--使用必須嚴格掌握指征，需經過相關專家討論，處方及醫(yī)囑由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用?？剖遥和饪疲ㄎ改c肝膽）③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物⑥患者對治療的依從性差?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：如治療效果不滿意，可根據藥敏試驗選擇抗菌藥物。無發(fā)熱、無痰中帶血、無腥臭味?；颊摺坝覀戎w活動不靈，言語不清6年，加重伴右側肢體陣發(fā)性肌肉緊張1月余”入院。5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號治療性應用抗菌藥物前進行微生物樣本送檢，根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物。高血壓I級

(1)有無抗菌藥物應用指征；12抗菌藥物分級管理1、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。2、限制使用級抗菌藥物--應根據病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3、特殊使用級抗菌藥物--使用必須嚴格掌握指征，需經過相關專家討論，處方及醫(yī)囑由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄?？咕幬锓旨壒芾?、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)13抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物的經驗治療對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物的經驗治療14病例分析例2病案號：151674科室：保健科患者胸悶、心慌反復發(fā)作10年余，加重伴發(fā)熱、咳嗽、憋喘1周入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。胸部CT：左肺炎癥。診斷：急性左心衰肺炎冠心病

…醫(yī)囑：注射用頭孢唑肟

注射用阿莫西林舒巴坦

注射用亞胺培南西司他丁點評：社區(qū)獲得性肺炎常見病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體衣原體等，對有基礎疾病或老年住院患者經驗治療可選擇青霉素酶抑制劑復合制劑、三代頭孢或其酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類。上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類、呼吸喹諾酮類。頭孢唑肟與阿莫西林舒巴坦屬于重復用藥。病例分析例215病例分析例3病案號：153393科室：脾胃肝膽科患者胸悶、憋喘20余年，加重2天入院。伴咳嗽、咳膿痰。診斷：冠心病慢阻肺肺癌術后

….醫(yī)囑：鹽酸左氧氟沙星注射液

注射用頭孢唑肟

注射用亞胺培南西司他丁鈉分析：慢性阻塞性肺病急性加重期，咳嗽憋喘加重、膿性痰，抗菌治療指證明確。同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假單胞菌感染可能。經驗治療可選擇抗假單胞菌的頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯類+左氧氟沙星。如治療效果不滿意，可根據藥敏試驗選擇抗菌藥物。注射用頭孢唑肟對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬的敏感性較差。加用亞胺培南后建議停用頭孢唑肟。病例分析例316銅綠假單胞菌感染危險因素：最近住院史；經常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；病情嚴重（FEV1<30%預計值）；既往曾分離出銅綠假單胞菌；有結構性肺?。ㄖ夤軘U張）；使用糖皮質激素者。滿足以上2條或2條以上標準，應考慮銅綠假單胞菌感染的可能。銅綠假單胞菌感染危險因素：17抗菌藥物治療應用的基本原則綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t綜合患者病情、病原菌種18病例分析例4病案號：163747科室：腎病科患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.5℃，偶有咳嗽，咳痰，痰少色白，無咽痛，無腹部疼痛。雙肺叩診清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。診斷：呼吸道感染高血壓3級冠心病醫(yī)囑：注射用亞胺培南西司他丁鈉1gqd

注射用美洛西林鈉舒巴坦納3.75gqd點評：該病例未見明顯細菌感染指證，建議完善實驗室或影像學檢查以明確診斷。使用亞胺培南抗菌起點過高，且每天1次的用法不適宜。亞胺培南使用三天后如治療有效，抗菌藥物降級，改為美洛西林舒巴坦時應停用亞胺培南。病例分析例419抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物治療應用的基本原則20抗菌藥物治療應用的基本原則在制訂治療方案時應遵循下列原則：（一）品種選擇根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物（二）給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

抗菌藥物治療應用的基本原則在制訂治療方案時應遵循下列原則：21抗菌藥物治療應用的基本原則（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對治療的依從性差?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t（三）給藥途徑22抗菌藥物治療應用的基本原則1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于30%，患者胸悶、憋喘20余年，加重2天入院。在制訂治療方案時應遵循下列原則：1、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。手術時間較短（<2h）的清潔手術術前一次給藥即可。醫(yī)囑：注射用頭孢米諾3、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于80%。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。⑥患者對治療的依從性差。五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理25g（瑞陽制藥）25g（瑞陽制藥）治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；②眼科及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物治療應用的基本原則23抗菌藥物治療應用的基本原則（四）給藥次數為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥一日給藥一次即可(重癥感染者例外)抗菌藥物治療應用的基本原則（四）給藥次數24（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。（五）療程25抗菌藥物治療應用的基本原則（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征單一藥物可有效治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指26病例分析例5病案號：167196科室：肺病科患者以咳嗽、咳痰、憋喘反復發(fā)作40年，加重2天入院。無發(fā)熱、無痰中帶血、無腥臭味。T36.5℃P84次/分R21次/分BP162/85mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。診斷：肺癌支氣管哮喘肺心病支氣管擴張….醫(yī)囑：注射用頭孢呋辛鈉

注射用美洛西林鈉舒巴坦納點評：支氣管擴張合并急性感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，如有銅綠感染因素，建議選擇頭孢他啶、頭孢吡肟、β內酰胺/酶抑制劑單用或聯(lián)合左氧氟沙星美洛西林舒巴坦與頭孢呋辛用藥重復，聯(lián)合應用不合理。病例分析例527

圍手術期抗菌藥物的預防性應用

28圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用29（二）預防用藥原則1．清潔手術（Ⅰ類切口）30%：手術部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。（二）預防用藥原則30病例分析例6病案號：170960科室：骨一科患者6年前因傷導致右脛骨粉碎性骨折手術治療，術中脛骨內固定?，F(xiàn)為求取出固定物入院。醫(yī)囑：注射用頭孢米諾

注射用美洛西林鈉舒巴坦納點評：I類切口手術，無預防用藥指證。病例分析例631明確不推薦預防使用抗菌藥物的手術：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術抗菌藥物臨床應用專項點評課件1322．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3．污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群33（三）抗菌藥物品種選擇

指導原則對各類手術可能的污染菌及預防用抗菌藥物的選擇做出明確的規(guī)定。對常見革蘭陽性菌、革蘭陰性菌一般情況下選擇第一、二代頭孢菌素（主要是頭孢唑林、頭孢呋辛），如有厭氧菌混合感染可考慮聯(lián)合甲硝唑，或者選擇頭霉素類。（三）抗菌藥物品種選擇34（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。（四）給藥方案352．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過36抗菌藥物治療應用的基本原則1、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。冠心病注射用阿莫西林舒巴坦注射用亞胺培南西司他丁鈉治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；鹽酸克林霉素注射液延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假單胞菌感染可能。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。圍手術期的預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。注射用亞胺培南西司他丁鈉4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病。·節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源加用亞胺培南后建議停用頭孢唑肟。冠心病2、限制使用級抗菌藥物--應根據病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號圍手術期預防用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.例7病案號：171111科室：肛腸科患者肛內腫物脫出腫痛反復發(fā)作3年，加重半月。診斷：混合痔醫(yī)囑：注射用頭孢米諾

鹽酸克林霉素注射液點評：①抗菌藥物選擇不合理患者于行混合痔外剝內扎術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》

預防性應用抗菌藥物選擇應根據手術切口類別、可能的污染菌種類、敏感性及藥物能否在手術部位達到有效濃度。對該病例來說，可能的污染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌、厭氧菌，可選擇一、二代頭孢菌素±甲硝唑或單用頭霉素類。因此單用頭孢米諾即可，不需要聯(lián)合應用。抗菌藥物治療應用的基本原則例7病案號：17111137②用藥時機不合理圍手術期預防用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到有效濃度。術后給藥已失去預防用藥意義。③用藥療程不合理抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，手術時間短（<2h）的手術術前一次給藥即可。因此該病例抗菌藥物的療程過長。②用藥時機不合理38圍手術期抗菌藥物的預防性應用例8病案號：168981科室：婦科診斷：卵巢腫物子宮切除術后醫(yī)囑：注射用頭孢米諾奧硝唑氯化鈉點評：盆腔粘連松解加附件切除術，預防用抗菌藥可選擇一、二代頭孢+甲硝唑或單用頭霉素類。預防用藥療程不合理術前一次給藥即可，療程過長。圍手術期抗菌藥物的預防性應用例839病例分析例9病案號170724科室：產科停經38周，不規(guī)律腹痛半天。2018年2月27日子宮下段剖宮產醫(yī)囑：奧硝唑氯化鈉

注射用頭孢米諾剖宮產屬于II類切口手術，可考慮預防性應用抗菌藥物，可選擇第一、二代頭孢±甲硝唑，該病例抗菌藥物選擇不合理，且用藥療程過長。病例分析例940病例分析例10病案號：170964科室：外科（胃腸肝膽）反復發(fā)作性右下腹疼痛2年加重4天入院，診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作，日腹腔鏡下闌尾切除術。醫(yī)囑：注射用頭孢唑肟

奧硝唑氯化鈉點評：闌尾手術屬于II類切口，預防用藥需覆蓋革蘭陰性桿菌、厭氧菌（脆弱擬桿菌），建議選擇第一、二代頭孢±甲硝唑，或頭霉素類或頭孢曲松±甲硝唑。本病例抗菌藥物選擇不合理且用藥療程過長。病例分析例1041總結我院抗菌藥物使用情況：聯(lián)合用藥比例過高，圍術期預防性應用不合理情況（使用率、藥物選擇、用藥時機、用藥療程）較多。門診抗菌藥物使用率：10.64%（20%）住院患者抗菌藥物使用率：55.08%（60%）住院患者抗菌藥物使用強度：88.72（40）總結我院抗菌藥物使用情況：42總結如何合理降低使用強度1、減少無指證使用抗菌藥物明確治療指證，診斷為細菌性感染方有指證應用抗菌藥物圍手術期的預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物?？咕幬锏念A防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作?？偨Y43總結2、減少不必要的聯(lián)合用藥如果單藥治療有效，應避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于降低DDD值3、合理選擇抗菌藥物治療性應用抗菌藥物前進行微生物樣本送檢，根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物。根據指南和當地病原菌情況選擇正確的經驗性治療藥物。總結44總結4、合理的用藥療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96h圍手術期預防用藥療程手術時間較短（<2h）的清潔手術術前一次給藥即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加?？偨Y45國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，要按照要求及時填報有關信息。醫(yī)療機構要指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表（見附件1），并進行分析，采取針對性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素耐藥。

國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細46奧硝唑氯化鈉抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；…·發(fā)現(xiàn)抗菌藥物處方存在的問題，實施干預措施，達到提高和改進的目的靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.患者“右側肢體活動不靈，言語不清6年，加重伴右側肢體陣發(fā)性肌肉緊張1月余”入院。亞胺培南使用三天后如治療有效，抗菌藥物降級，改為美洛西林舒巴坦時應停用亞胺培南。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物5g（山東羅欣藥業(yè)）缺乏病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。預防性應用抗菌藥物選擇應根據手術切口類別、可能的污染菌種類、敏感性及藥物能否在手術部位達到有效濃度?；颊咝貝?、憋喘20余年，加重2天入院。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。5g（山東羅欣藥業(yè)）注射用美洛西林鈉舒巴坦納1.圍手術期抗菌藥物的預防性應用對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；子宮切除術后5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。奧硝唑氯化鈉47抗菌藥物臨床應用專項點評課件148抗菌藥物臨床應用專項點評課件149謝謝！抗菌藥物臨床應用專項點評課件150病例分析例3病案號：153393科室：脾胃肝膽科患者胸悶、憋喘20余年，加重2天入院。伴咳嗽、咳膿痰。診斷：冠心病慢阻肺肺癌術后

….醫(yī)囑：鹽酸左氧氟沙星注射液

注射用頭孢唑肟

注射用亞胺培南西司他丁鈉分析：慢性阻塞性肺病急性加重期，咳嗽憋喘加重、膿性痰，抗菌治療指證明確。同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假單胞菌感染可能。經驗治療可選擇抗假單胞菌的頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯類+左氧氟沙星。如治療效果不滿意，可根據藥敏試驗選擇抗菌藥物。注射用頭孢唑肟對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬的敏感性較差。加用亞胺培南后建議停用頭孢唑肟。病例分析例351（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。（五）療程52圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用53明確不推薦預防使用抗菌藥物的手術：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術抗菌藥物臨床應用專項點評課件154病例分析例10病案號：170964科室：外科（胃腸肝膽）反復發(fā)作性右下腹疼痛2年加重4天入院，診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作，日腹腔鏡下闌尾切除術。醫(yī)囑：注射用頭孢唑肟

奧硝唑氯化鈉點評：闌尾手術屬于II類切口，預防用藥需覆蓋革蘭陰性桿菌、厭氧菌（脆弱擬桿菌），建議選擇第一、二代頭孢±甲硝唑，或頭霉素類或頭孢曲松±甲硝唑。本病例抗菌藥物選擇不合理且用藥療程過長。病例分析例1055總結4、合理的用藥療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96h圍手術期預防用藥療程手術時間較短（<2h）的清潔手術術前一次給藥即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加?？偨Y56⑥患者對治療的依從性差。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。謝謝！（三）抗菌藥物品種選擇手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。肺炎患者“右側肢體活動不靈，言語不清6年，加重伴右側肢體陣發(fā)性肌肉緊張1月余”入院。奧硝唑氯化鈉醫(yī)囑：鹽酸左氧氟沙星注射液五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。2、限制使用級抗菌藥物--應根據病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，要按照要求及時填報有關信息。③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；經常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；⑥患者對治療的依從性差。根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物?！颊?年前因傷導致右脛骨粉碎性骨折手術治療，術中脛骨內固定。1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作。國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，要按照要求及時填報有關信息。醫(yī)療機構要指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表（見附件1），并進行分析，采取針對性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素耐藥。

⑥患者對治療的依從性差。國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗57同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假單胞菌感染可能。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。美洛西林舒巴坦與頭孢呋辛用藥重復，聯(lián)合應用不合理?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。因此單用頭孢米諾即可，不需要聯(lián)合應用。無發(fā)熱、無痰中帶血、無腥臭味。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假單胞菌感染可能?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程，手術時間短（<2h）的手術術前一次給藥即可。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；抽樣科室分布：抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即藥敏試驗的結果而定。有結構性肺?。ㄖ夤軘U張）；25g（瑞陽制藥）銅綠假單胞菌感染危險因素：對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。手術時間較短（<2h）的清潔手術術前一次給藥即可?？咕幬锏膽蒙婕芭R床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。圍手術期的預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。醫(yī)療機構要指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表（見附件1），并進行分析，采取針對性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素耐藥。國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知因此對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。圍手術期的預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。無發(fā)熱、無痰中帶血、無腥臭味?！?手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。⑥患者對治療的依從性差。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到有效濃度。抗菌藥物治療應用的基本原則延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。謝謝！同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假58抗菌藥物臨床應用專項點評2018.4抗菌藥物臨床應用專項點評2018.459點評目的

·發(fā)現(xiàn)抗菌藥物處方存在的問題，實施干預措施，達到提高和改進的目的

·規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高處方質量

·促進我院抗菌藥物合理使用，保障患者用藥權益

·節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源

點評目的 60抽樣方法對2018年1月1日-2018年4月25日用量排名前4名的抗菌藥物進行專項點評注射用頭孢米諾0.25g（四川合信藥業(yè)）注射用美洛西林鈉舒巴坦納1.25g（瑞陽制藥）注射用亞胺培南西司他丁鈉1g（韓國）注射用頭孢唑肟0.5g（山東羅欣藥業(yè)）隨機抽取病區(qū)病例中使用上述抗菌藥物的病例各30份，共計120份病例。

抽樣方法61點評依據點評的主要依據是國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版點評依據點評的主要依據是國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應62點評內容抽取的120份病例中不合理病例34份，不合理率為28.3%。（僅針對以上4種抗菌藥物的專項點評）抽樣科室分布：科室病例數腫瘤科10內分泌科5脾胃肝膽科5腦病科9腎病科12肺病科20ICU2骨科11心病科10保健科10肛腸科5產科9外科8眼科2兒科2合計120點評內容抽取的120份病例中不合理63部分病例分析抗菌藥物臨床應用專項點評課件164抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵?？咕幬锱R床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合65抗菌藥物治療應用的基本原則診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學結果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。缺乏病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t診斷為細菌性感染者方66病例分析例1病案號：153489科室：腦病科患者“右側肢體活動不靈，言語不清6年，加重伴右側肢體陣發(fā)性肌肉緊張1月余”入院。查體：體溫36℃，脈搏64次/分，呼吸20次/分，血壓123/78mmHg。雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。診斷：腦梗死后遺癥高血壓I級冠心病癥狀、檢查均無感染指證醫(yī)囑：注射用亞胺培南西司他丁點評：無抗菌藥物使用指證病例分析例167抗菌藥物治療應用的基本原則盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即藥敏試驗的結果而定。因此對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據此調整抗菌藥物治療方案。抗菌藥物治療應用的基本原則盡早查明感染病原，根68抗菌藥物治療應用的基本原則《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》

(八)加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于30%，

2、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于50%，

3、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于80%。

2017年我院抗菌藥物送檢率為24.6%抗菌藥物治療應用的基本原則《2012年全國抗菌69(1)有無抗菌藥物應用指征；亞胺培南使用三天后如治療有效，抗菌藥物降級，改為美洛西林舒巴坦時應停用亞胺培南。圍手術期預防用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.雙肺叩診清音，呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。3、特殊使用級抗菌藥物--使用必須嚴格掌握指征，需經過相關專家討論，處方及醫(yī)囑由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。科室：外科（胃腸肝膽）③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物⑥患者對治療的依從性差。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：如治療效果不滿意，可根據藥敏試驗選擇抗菌藥物。無發(fā)熱、無痰中帶血、無腥臭味。患者“右側肢體活動不靈，言語不清6年，加重伴右側肢體陣發(fā)性肌肉緊張1月余”入院。5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號治療性應用抗菌藥物前進行微生物樣本送檢，根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物。高血壓I級

(1)有無抗菌藥物應用指征；70抗菌藥物分級管理1、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。2、限制使用級抗菌藥物--應根據病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3、特殊使用級抗菌藥物--使用必須嚴格掌握指征，需經過相關專家討論，處方及醫(yī)囑由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄?？咕幬锓旨壒芾?、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)71抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物的經驗治療對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物的經驗治療72病例分析例2病案號：151674科室：保健科患者胸悶、心慌反復發(fā)作10年余，加重伴發(fā)熱、咳嗽、憋喘1周入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。胸部CT：左肺炎癥。診斷：急性左心衰肺炎冠心病

…醫(yī)囑：注射用頭孢唑肟

注射用阿莫西林舒巴坦

注射用亞胺培南西司他丁點評：社區(qū)獲得性肺炎常見病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體衣原體等，對有基礎疾病或老年住院患者經驗治療可選擇青霉素酶抑制劑復合制劑、三代頭孢或其酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯類。上述藥物單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類、呼吸喹諾酮類。頭孢唑肟與阿莫西林舒巴坦屬于重復用藥。病例分析例273病例分析例3病案號：153393科室：脾胃肝膽科患者胸悶、憋喘20余年，加重2天入院。伴咳嗽、咳膿痰。診斷：冠心病慢阻肺肺癌術后

….醫(yī)囑：鹽酸左氧氟沙星注射液

注射用頭孢唑肟

注射用亞胺培南西司他丁鈉分析：慢性阻塞性肺病急性加重期，咳嗽憋喘加重、膿性痰，抗菌治療指證明確。同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假單胞菌感染可能。經驗治療可選擇抗假單胞菌的頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯類+左氧氟沙星。如治療效果不滿意，可根據藥敏試驗選擇抗菌藥物。注射用頭孢唑肟對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬的敏感性較差。加用亞胺培南后建議停用頭孢唑肟。病例分析例374銅綠假單胞菌感染危險因素：最近住院史；經常（每年4次）或最近3個月使用抗菌藥物；病情嚴重（FEV1<30%預計值）；既往曾分離出銅綠假單胞菌；有結構性肺?。ㄖ夤軘U張）；使用糖皮質激素者。滿足以上2條或2條以上標準，應考慮銅綠假單胞菌感染的可能。銅綠假單胞菌感染危險因素：75抗菌藥物治療應用的基本原則綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。抗菌藥物治療應用的基本原則綜合患者病情、病原菌種76病例分析例4病案號：163747科室：腎病科患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.5℃，偶有咳嗽，咳痰，痰少色白，無咽痛，無腹部疼痛。雙肺叩診清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。診斷：呼吸道感染高血壓3級冠心病醫(yī)囑：注射用亞胺培南西司他丁鈉1gqd

注射用美洛西林鈉舒巴坦納3.75gqd點評：該病例未見明顯細菌感染指證，建議完善實驗室或影像學檢查以明確診斷。使用亞胺培南抗菌起點過高，且每天1次的用法不適宜。亞胺培南使用三天后如治療有效，抗菌藥物降級，改為美洛西林舒巴坦時應停用亞胺培南。病例分析例477抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物治療應用的基本原則78抗菌藥物治療應用的基本原則在制訂治療方案時應遵循下列原則：（一）品種選擇根據病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物（二）給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

抗菌藥物治療應用的基本原則在制訂治療方案時應遵循下列原則：79抗菌藥物治療應用的基本原則（三）給藥途徑對于輕、中度感染的大多數患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對治療的依從性差?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t（三）給藥途徑80抗菌藥物治療應用的基本原則1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于30%，患者胸悶、憋喘20余年，加重2天入院。在制訂治療方案時應遵循下列原則：1、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。手術時間較短（<2h）的清潔手術術前一次給藥即可。醫(yī)囑：注射用頭孢米諾3、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于80%。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。⑥患者對治療的依從性差。五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理25g（瑞陽制藥）25g（瑞陽制藥）治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物治療應用的基本原則抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；②眼科及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t抗菌藥物治療應用的基本原則81抗菌藥物治療應用的基本原則（四）給藥次數為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥一日給藥一次即可(重癥感染者例外)抗菌藥物治療應用的基本原則（四）給藥次數82（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。（五）療程83抗菌藥物治療應用的基本原則（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征單一藥物可有效治療的感染不聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指84病例分析例5病案號：167196科室：肺病科患者以咳嗽、咳痰、憋喘反復發(fā)作40年，加重2天入院。無發(fā)熱、無痰中帶血、無腥臭味。T36.5℃P84次/分R21次/分BP162/85mmHg。雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。診斷：肺癌支氣管哮喘肺心病支氣管擴張….醫(yī)囑：注射用頭孢呋辛鈉

注射用美洛西林鈉舒巴坦納點評：支氣管擴張合并急性感染時，最常見病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，如有銅綠感染因素，建議選擇頭孢他啶、頭孢吡肟、β內酰胺/酶抑制劑單用或聯(lián)合左氧氟沙星美洛西林舒巴坦與頭孢呋辛用藥重復，聯(lián)合應用不合理。病例分析例585

圍手術期抗菌藥物的預防性應用

86圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用87（二）預防用藥原則1．清潔手術（Ⅰ類切口）30%：手術部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。（二）預防用藥原則88病例分析例6病案號：170960科室：骨一科患者6年前因傷導致右脛骨粉碎性骨折手術治療，術中脛骨內固定?，F(xiàn)為求取出固定物入院。醫(yī)囑：注射用頭孢米諾

注射用美洛西林鈉舒巴坦納點評：I類切口手術，無預防用藥指證。病例分析例689明確不推薦預防使用抗菌藥物的手術：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關節(jié)鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除、白內障手術抗菌藥物臨床應用專項點評課件1902．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3．污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群91（三）抗菌藥物品種選擇

指導原則對各類手術可能的污染菌及預防用抗菌藥物的選擇做出明確的規(guī)定。對常見革蘭陽性菌、革蘭陰性菌一般情況下選擇第一、二代頭孢菌素（主要是頭孢唑林、頭孢呋辛），如有厭氧菌混合感染可考慮聯(lián)合甲硝唑，或者選擇頭霉素類。（三）抗菌藥物品種選擇92（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1(2)小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。（四）給藥方案932．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過94抗菌藥物治療應用的基本原則1、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫(yī)囑所有醫(yī)師均可以根據病情需要選用。冠心病注射用阿莫西林舒巴坦注射用亞胺培南西司他丁鈉治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；鹽酸克林霉素注射液延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。同時該患者近兩年來多次住院，近期多次使用抗菌藥物，考慮銅綠假單胞菌感染可能。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。圍手術期的預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。注射用亞胺培南西司他丁鈉4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病?！す?jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源加用亞胺培南后建議停用頭孢唑肟。冠心病2、限制使用級抗菌藥物--應根據病情需要，處方及醫(yī)囑由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用?？咕幬镏委煈玫幕驹瓌t國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號圍手術期預防用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.例7病案號：171111科室：肛腸科患者肛內腫物脫出腫痛反復發(fā)作3年，加重半月。診斷：混合痔醫(yī)囑：注射用頭孢米諾

鹽酸克林霉素注射液點評：①抗菌藥物選擇不合理患者于行混合痔外剝內扎術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》

預防性應用抗菌藥物選擇應根據手術切口類別、可能的污染菌種類、敏感性及藥物能否在手術部位達到有效濃度。對該病例來說，可能的污染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌、厭氧菌，可選擇一、二代頭孢菌素±甲硝唑或單用頭霉素類。因此單用頭孢米諾即可，不需要聯(lián)合應用。抗菌藥物治療應用的基本原則例7病案號：17111195②用藥時機不合理圍手術期預防用抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到有效濃度。術后給藥已失去預防用藥意義。③用藥療程不合理抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程，手術時間短（<2h）的手術術前一次給藥即可。因此該病例抗菌藥物的療程過長。②用藥時機不合理96圍手術期抗菌藥物的預防性應用例8病案號：168981科室：婦科診斷：卵巢腫物子宮切除術后醫(yī)囑：注射用頭孢米諾奧硝唑氯化鈉點評：盆腔粘連松解加附件切除術，預防用抗菌藥可選擇一、二代頭孢+甲硝唑或單用頭霉素類。預防用藥療程不合理術前一次給藥即可，療程過長。圍手術期抗菌藥物的預防性應用例897病例分析例9病案號170724科室：產科停經38周，不規(guī)律腹痛半天。2018年2月27日子宮下段剖宮產醫(yī)囑：奧硝唑氯化鈉

注射用頭孢米諾剖宮產屬于II類切口手術，可考慮預防性應用抗菌藥物，可選擇第一、二代頭孢±甲硝唑，該病例抗菌藥物選擇不合理，且用藥療程過長。病例分析例998病例分析例10病案號：170964科室：外科（胃腸肝膽）反復發(fā)作性右下腹疼痛2年加重4天入院，診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作，日腹腔鏡下闌尾切除術。醫(yī)囑：注射用頭孢唑肟

奧硝唑氯化鈉點評：闌尾手術屬于II類切口，預防用藥需覆蓋革蘭陰性桿菌、厭氧菌（脆弱擬桿菌），建議選擇第一、二代頭孢±甲硝唑，或頭霉素類或頭孢曲松±甲硝唑。本病例抗菌藥物選擇不合理且用藥療程過長。病例分析例1099總結我院抗菌藥物使用情況：聯(lián)合用藥比例過高，圍術期預防性應用不合理情況（使用率、藥物選擇、用藥時機、用藥療程）較多。門診抗菌藥物使用率：10.64%（20%）住院患者抗菌藥物使用率：55.08%（60%）住院患者抗菌藥物使用強度：88.72（40）總結我院抗菌藥物使用情況：100總結如何合理降低使用強度1、減少無指證使用抗菌藥物明確治療指證，診斷為細菌性感染方有指證應用抗菌藥物圍手術期的預防用藥，應根據手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物?？咕幬锏念A防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作?？偨Y101總結2、減少不必要的聯(lián)合用藥如果單藥治療有效，應避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于降低DDD值3、合理選擇抗菌藥物治療性應用抗菌藥物前進行微生物樣本送檢，根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物。根據指南和當地病原菌情況選擇正確的經驗性治療藥物?？偨Y102總結4、合理的用藥療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96h圍手術期預防用藥療程手術時間較短（<2h）的清潔手術術前一次給藥即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加?？偨Y103國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】10號五、加強抗菌藥物臨床應用重點環(huán)節(jié)管理各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素時，要按照要求及時填報有關信息。醫(yī)療機構要指定專人定期收集、匯總本單位碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表（見附件1），并進行分析，采取針對性措施，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素耐藥。

國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細104奧硝唑氯化鈉抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.僅在下列情況下可先予以注射給藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；…·發(fā)現(xiàn)抗菌藥物處方存在的問題，實施干預措施，達到提高和改進的目的靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.患者“右側肢體活動不靈，言語不清6年，加重伴右側肢體陣發(fā)性肌肉緊張1月余”入院。亞胺培南使用三天后如治療有效，抗菌藥物降級，改為美洛西林舒巴坦時應停用亞胺培南。進行經驗治療者可根據可能的病原菌及當地耐藥狀況選用抗菌藥物5g（山東羅欣藥業(yè)）缺乏病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。預防性應用抗菌藥物選擇應根據手術切口類別、可能的污染菌種類、敏感性及藥物能否在手術部位達到有效濃度?；颊咝貝?、憋喘20余年，加重2天入院。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。5g（山東羅欣藥業(yè)）