腎小球腎炎課件整理

腎小球腎炎腎小球腎炎1優(yōu)選腎小球腎炎優(yōu)選腎小球腎炎2（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染最主要病因。前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)感染（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染3（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥

鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位免疫復(fù)合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥4（三）病理類型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜細(xì)胞

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（三）病理類型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜5（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病兒童；男性多于女性。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。2.典型表現(xiàn)（1）尿液改變（2）水腫（3）高血壓（4）腎功能異常3.并發(fā)癥（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病6（1）尿液異常尿量減少見(jiàn)于大多數(shù)病人起病時(shí)。

400～700ml/d，1～2周后尿量增加。血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎見(jiàn)于所有病人?？蔀槿庋垩颍瑪?shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。蛋白尿?yàn)檩p、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。（1）尿液異常尿量減少7（2）水腫常為首發(fā)癥狀。多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。（2）水腫常為首發(fā)癥狀。8防治引起腎損害的各種原因早期出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無(wú)尿，腎功能可病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化Ⅱ型、Ⅲ型多見(jiàn)于中老年水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降。尿檢異常、水腫、高血壓達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能異常均應(yīng)考慮本病。補(bǔ)充多種維生素及鋅元素4g/（kg·d）]增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）血肌酐、血尿素氮進(jìn)行性升高。4g/（kg·d）]增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）幾乎所有病人均有鏡下血尿。預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒見(jiàn)于大多數(shù)病人起病時(shí)。最終進(jìn)展成硬化性腎小球腎炎發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少見(jiàn)，重者可發(fā)生高血壓腦病。多呈一過(guò)性。在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。防治引起腎損害的各種原因（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少9（4）腎功能異常呈一過(guò)性。表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。極少數(shù)可表現(xiàn)為急性腎衰。（4）腎功能異常呈一過(guò)性。103.并發(fā)癥心力衰竭

老年病人多見(jiàn)。在起病后1～2周內(nèi)發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。高血壓腦病兒童多見(jiàn)。多在病程早期發(fā)生。急性腎衰少見(jiàn)，見(jiàn)于急性期臨床表現(xiàn)重者。多可逆。3.并發(fā)癥心力衰竭11（五）實(shí)驗(yàn)室與其他檢查尿液檢查幾乎所有病人均有鏡下血尿。尿沉渣常有白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。尿蛋白+～++，少數(shù)可有大量蛋白尿。血清抗“O”滴度增高。血清C3及總補(bǔ)體在病初時(shí)下降，8周內(nèi)正常。腎功能檢查可出現(xiàn)一過(guò)性血尿素氮升高。（五）實(shí)驗(yàn)室與其他檢查尿液檢查12

（六）診斷要點(diǎn)1～3周前鏈球菌感染史。血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清C3下降。病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)者。（六）診斷要點(diǎn)1～3周前鏈球菌感染史。13（七）治療要點(diǎn)治療原則以休息、對(duì)癥處理為主急性腎衰竭需短期透析積極預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)腎功能治療要點(diǎn)一般治療對(duì)癥治療控制感染灶透析治療（七）治療要點(diǎn)治療原則141.一般治療休息急性期臥床休息，至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常。病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動(dòng)，但1～2年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)和勞累。飲食限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。（七）治療要點(diǎn)1.一般治療休息（七）治療要點(diǎn)15早期多正?；蜉p度貧血。尿量明顯減少者，控制水和鉀的（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施尿量明顯減少者，控制水和鉀的（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅲ型(非體液免疫介導(dǎo)型)必有臨床表現(xiàn)，多輕度。尿蛋白＜1g/d者，控制在130/80mmHg以下尿沉渣常有白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）休息時(shí)間較急性腎小球腎炎更長(zhǎng)尿蛋白陽(yáng)性，程度+～++++不等。限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。Ⅳ型:原I型中ANCA陽(yáng)性者除外腎盂腎炎、繼發(fā)性腎炎。尿蛋白陽(yáng)性，程度+～++++不等。晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。2.對(duì)癥治療利尿各類利尿劑降壓休息、低鹽、利尿鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑（七）治療要點(diǎn)早期多正常或輕度貧血。2.對(duì)癥治療利尿（七）治療要點(diǎn)163.控制感染灶首選青霉素治療。青霉素過(guò)敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后作扁桃體摘除。（七）治療要點(diǎn)3.控制感染灶首選青霉素治療。（七）治療要點(diǎn)174.透析治療發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。本病有自愈傾向，一般無(wú)需長(zhǎng)期透析。（七）治療要點(diǎn)4.透析治療發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療18（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施1.體液過(guò)多

與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施1.體液過(guò)多與腎小球?yàn)V191.體液過(guò)多的護(hù)理措施

飲食護(hù)理限制鈉的攝入尿量明顯減少者，控制水和鉀的攝入。根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。給予足夠的熱量和維生素。休息急性期絕對(duì)臥床休息。1.急性期每天鹽的攝入量低于3g。2.水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。1.體液過(guò)多的護(hù)理措施飲食護(hù)理1.急性期每天鹽的攝入量低20（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)避免或減少上呼吸道感染及皮膚感染。及時(shí)處理感染和某些慢性疾病，如扁桃體炎。疾病知識(shí)指導(dǎo)休息與活動(dòng)恢復(fù)需1～2年，應(yīng)定期隨訪。（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)21絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。（十）預(yù)后絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。（十）預(yù)22二、急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)二、急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiv23（一）病因原發(fā)性病因不明繼發(fā)性繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病其他類型原發(fā)性腎小球疾病的轉(zhuǎn)化而來(lái)（一）病因原發(fā)性24（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅰ型(抗腎小球基膜型)

血清抗基膜抗體陽(yáng)性?？鼓I小球基膜抗體與腎小球基膜抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體而致病。Ⅱ型(免疫復(fù)合物型)

循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。Ⅲ型(非體液免疫介導(dǎo)型)

與腎微血管炎有關(guān)。血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性。（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅰ型(抗腎小球基膜型)25據(jù)血清ANCA檢測(cè)結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步分為5型除上述3型外Ⅳ型:原I型中ANCA陽(yáng)性者Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型據(jù)血清ANCA檢測(cè)結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步（二）發(fā)病機(jī)制與免疫26（三）病理特征新月體腎炎腎小囊腔新月體形成>50%

上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞（三）病理特征新月體腎炎上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞27（四）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡與性別

I型多見(jiàn)于青中年

Ⅱ型、Ⅲ型多見(jiàn)于中老年男性居多起病急，可有呼吸道前驅(qū)感染。臨床特征（四）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡與性別28血清抗基膜抗體陽(yáng)性。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施Ⅰ型(抗腎小球基膜型)可無(wú)或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高。Ⅰ型(抗腎小球基膜型)水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。尿蛋白≥1g/d者，控制在125/75mmHg以下甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素?fù)?jù)血清ANCA檢測(cè)結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步休息時(shí)間較急性腎小球腎炎更長(zhǎng)在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。尿蛋白＜1g/d者，控制在130/80mmHg以下（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)感染循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。Ⅱ型常伴腎病綜合征。介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用時(shí)的注意事項(xiàng)。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降。臨床特征急性腎炎綜合征。早期出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無(wú)尿，腎功能可在數(shù)周內(nèi)急劇惡化并發(fā)展至尿毒癥，常伴中度貧血。

Ⅱ型常伴腎病綜合征。

Ⅲ型可有系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)血清抗基膜抗體陽(yáng)性。臨床特征（四）臨床表現(xiàn)29（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液檢查常為肉眼血尿。鏡下大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管型。尿蛋白陽(yáng)性，程度+～++++不等。腎功能檢查血肌酐、血尿素氮進(jìn)行性升高。內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查30免疫學(xué)檢查B超檢查半數(shù)病人雙側(cè)腎臟增大。腎活組織檢查有利于確診和明確病理類型。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

免疫學(xué)檢查（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查31（六）診斷要點(diǎn)急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化病理檢查為新月體腎炎排除繼發(fā)性（六）診斷要點(diǎn)急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化32（七）治療要點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療

適用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。

甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。血漿置換療法主要用于Ⅰ型（七）治療要點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療33替代療法透析腎移植對(duì)癥治療利尿、降壓、抗感染（七）治療要點(diǎn)替代療法（七）治療要點(diǎn)34（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥急性腎衰竭。病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、大劑量激素治療導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥急性腎衰竭。35（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒戒煙，減少接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锛膊≈R(shí)指導(dǎo)避免腎損害、保護(hù)腎功能

休息時(shí)間較急性腎小球腎炎更長(zhǎng)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)服從診療計(jì)劃注意定期隨訪，防止疾病惡化（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)36（十）預(yù)后預(yù)后取決于及時(shí)的診斷、盡早和合理的治療。早期合理治療可使部分病人病情得到緩解。遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸多數(shù)逐漸轉(zhuǎn)為慢性并發(fā)展為慢性腎衰竭，部分長(zhǎng)期維持緩解，少數(shù)復(fù)發(fā)。老年病人的預(yù)后較差。預(yù)后與疾病類型有關(guān)Ⅰ型預(yù)后差，Ⅱ型和Ⅲ型預(yù)后較好。（十）預(yù)后預(yù)后取決于及時(shí)的診斷、盡早和合理的治療。37三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulone38（一）病因大多數(shù)病因不明。少數(shù)由急性腎炎直接遷延或臨床痊愈后若干年再發(fā)而來(lái)。（一）病因大多數(shù)病因不明。39Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素適用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施血肌酐、血尿素氮進(jìn)行性升高。為控制病情惡化的重要措施。限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化急性期絕對(duì)臥床休息。在某些因素作用下可較快進(jìn)展。早期多正?；蜉p度貧血。周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。高灌注、高壓力和高濾過(guò)，促使腎小球硬化。甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。4g/（kg·d）]增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)受損。

非免疫非炎癥因素高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷。高灌注、高壓力和高濾過(guò)，促使腎小球硬化。長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е侣該p傷。脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。

Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎40（三）病理類型系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化最終進(jìn)展成硬化性腎小球腎炎腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化（三）病理類型系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、41（四）臨床表現(xiàn)以青、中年為主，男性多見(jiàn)大多起病隱匿臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多樣性

基本臨床表現(xiàn)不同程度腎功能減退病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素（四）臨床表現(xiàn)以青、中年為主，男性多見(jiàn)42基本臨床表現(xiàn)蛋白尿必有臨床表現(xiàn)，多輕度。血尿多為鏡下血尿，還可有不同程度管型尿。水腫可有可無(wú)，一般不嚴(yán)重高血壓可無(wú)或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高。基本臨床表現(xiàn)蛋白尿43病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素病情進(jìn)展速度主要與病理類型有關(guān)。病情進(jìn)展過(guò)程緩慢發(fā)展。在某些因素作用下可較快進(jìn)展。影響病情進(jìn)展的因素感染、勞累、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物、預(yù)防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食。病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素病情進(jìn)展速度44（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查多數(shù)尿蛋白+～+++。鏡下可見(jiàn)多形性紅細(xì)胞，可有紅細(xì)胞管型。血常規(guī)檢查早期多正?；蜉p度貧血。

晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查

晚期血肌酐和血尿素氮增高，內(nèi)生肌酐清除率下降。B超檢查晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查45（六）診斷要點(diǎn)尿檢異常、水腫、高血壓達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能異常均應(yīng)考慮本病。除外腎盂腎炎、繼發(fā)性腎炎。（六）診斷要點(diǎn)尿檢異常、水腫、高血壓達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功46（七）治療要點(diǎn)治療原則防止或延緩腎功能惡化，改善或緩解臨床癥狀，防治嚴(yán)重并發(fā)癥。治療要點(diǎn)1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食2.降壓治療3.應(yīng)用血小板解聚藥4.防治引起腎損害的各種原因（七）治療要點(diǎn)治療原則471.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

原則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。目的減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力和高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能減退。低蛋白飲食時(shí)，可使用必需氨基酸或α酮酸。1.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食原則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。482.降壓治療為控制病情惡化的重要措施。血壓控制理想水平尿蛋白≥1g/d者，控制在125/75mmHg以下尿蛋白＜1g/d者，控制在130/80mmHg以下低鹽飲食降壓藥物首選藥ACEI、ARB2.降壓治療為控制病情惡化的重要措施。494.防治引起腎損害的各種原因預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染禁用腎毒性藥物及時(shí)治療高脂血癥、高尿酸血癥4.防治引起腎損害的各種原因預(yù)防與治療各種感染，尤其上呼吸50（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降有關(guān)。有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)低于機(jī)體需要量與低蛋白飲食，長(zhǎng)期蛋白尿致蛋白丟失過(guò)多有關(guān)。飲食護(hù)理靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率51

飲食護(hù)理優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，0.6～0.8g/（kg·d）極低蛋白飲食者[0.4g/（kg·d）]

增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）增加碳水化合物的攝入控制磷的攝入補(bǔ)充多種維生素及鋅元素飲食護(hù)理優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，0.6～0.8g/（kg·d）52（九）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低鹽、高熱量飲食。

用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用時(shí)的注意事項(xiàng)。

定期隨訪疾病的進(jìn)展，包括腎功能、血壓、水腫等的變化。

（九）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)53腎小球腎炎腎小球腎炎54優(yōu)選腎小球腎炎優(yōu)選腎小球腎炎55（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染最主要病因。前驅(qū)感染多為扁桃體炎、皮膚感染（膿皰瘡）。其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)感染（一）病因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染56（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥

鏈球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球或原位免疫復(fù)合物種植于腎小球，最終發(fā)生免疫反應(yīng)引起的雙側(cè)腎臟彌漫性炎癥。（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥57（三）病理類型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜細(xì)胞

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（三）病理類型上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞免疫復(fù)合物中性粒細(xì)胞系膜58（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病兒童；男性多于女性。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。2.典型表現(xiàn)（1）尿液改變（2）水腫（3）高血壓（4）腎功能異常3.并發(fā)癥（四）臨床表現(xiàn)1.好發(fā)人群與起病59（1）尿液異常尿量減少見(jiàn)于大多數(shù)病人起病時(shí)。

400～700ml/d，1～2周后尿量增加。血尿常為首發(fā)癥狀，幾乎見(jiàn)于所有病人?？蔀槿庋垩?，數(shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。蛋白尿?yàn)檩p、中度，少數(shù)為大量蛋白尿。（1）尿液異常尿量減少60（2）水腫常為首發(fā)癥狀。多為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，少數(shù)重者可波及全身。（2）水腫常為首發(fā)癥狀。61防治引起腎損害的各種原因早期出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無(wú)尿，腎功能可病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化Ⅱ型、Ⅲ型多見(jiàn)于中老年水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降。尿檢異常、水腫、高血壓達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能異常均應(yīng)考慮本病。補(bǔ)充多種維生素及鋅元素4g/（kg·d）]增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）血肌酐、血尿素氮進(jìn)行性升高。4g/（kg·d）]增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）幾乎所有病人均有鏡下血尿。預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒見(jiàn)于大多數(shù)病人起病時(shí)。最終進(jìn)展成硬化性腎小球腎炎發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少見(jiàn)，重者可發(fā)生高血壓腦病。多呈一過(guò)性。在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。防治引起腎損害的各種原因（3）高血壓為輕、中度；嚴(yán)重高血壓少62（4）腎功能異常呈一過(guò)性。表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。極少數(shù)可表現(xiàn)為急性腎衰。（4）腎功能異常呈一過(guò)性。633.并發(fā)癥心力衰竭

老年病人多見(jiàn)。在起病后1～2周內(nèi)發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀。高血壓腦病兒童多見(jiàn)。多在病程早期發(fā)生。急性腎衰少見(jiàn)，見(jiàn)于急性期臨床表現(xiàn)重者。多可逆。3.并發(fā)癥心力衰竭64（五）實(shí)驗(yàn)室與其他檢查尿液檢查幾乎所有病人均有鏡下血尿。尿沉渣常有白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。尿蛋白+～++，少數(shù)可有大量蛋白尿。血清抗“O”滴度增高。血清C3及總補(bǔ)體在病初時(shí)下降，8周內(nèi)正常。腎功能檢查可出現(xiàn)一過(guò)性血尿素氮升高。（五）實(shí)驗(yàn)室與其他檢查尿液檢查65

（六）診斷要點(diǎn)1～3周前鏈球菌感染史。血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查示血清C3下降。病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)者。（六）診斷要點(diǎn)1～3周前鏈球菌感染史。66（七）治療要點(diǎn)治療原則以休息、對(duì)癥處理為主急性腎衰竭需短期透析積極預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)腎功能治療要點(diǎn)一般治療對(duì)癥治療控制感染灶透析治療（七）治療要點(diǎn)治療原則671.一般治療休息急性期臥床休息，至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常。病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活動(dòng)，但1～2年內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)和勞累。飲食限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。（七）治療要點(diǎn)1.一般治療休息（七）治療要點(diǎn)68早期多正?；蜉p度貧血。尿量明顯減少者，控制水和鉀的（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施尿量明顯減少者，控制水和鉀的（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅲ型(非體液免疫介導(dǎo)型)必有臨床表現(xiàn)，多輕度。尿蛋白＜1g/d者，控制在130/80mmHg以下尿沉渣常有白細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）休息時(shí)間較急性腎小球腎炎更長(zhǎng)尿蛋白陽(yáng)性，程度+～++++不等。限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。Ⅳ型:原I型中ANCA陽(yáng)性者除外腎盂腎炎、繼發(fā)性腎炎。尿蛋白陽(yáng)性，程度+～++++不等。晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯下降。也可見(jiàn)紅細(xì)胞管型、顆粒管型。2.對(duì)癥治療利尿各類利尿劑降壓休息、低鹽、利尿鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑（七）治療要點(diǎn)早期多正?；蜉p度貧血。2.對(duì)癥治療利尿（七）治療要點(diǎn)693.控制感染灶首選青霉素治療。青霉素過(guò)敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后作扁桃體摘除。（七）治療要點(diǎn)3.控制感染灶首選青霉素治療。（七）治療要點(diǎn)704.透析治療發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。本病有自愈傾向，一般無(wú)需長(zhǎng)期透析。（七）治療要點(diǎn)4.透析治療發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療71（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施1.體液過(guò)多

與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施1.體液過(guò)多與腎小球?yàn)V721.體液過(guò)多的護(hù)理措施

飲食護(hù)理限制鈉的攝入尿量明顯減少者，控制水和鉀的攝入。根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。給予足夠的熱量和維生素。休息急性期絕對(duì)臥床休息。1.急性期每天鹽的攝入量低于3g。2.水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。1.體液過(guò)多的護(hù)理措施飲食護(hù)理1.急性期每天鹽的攝入量低73（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)避免或減少上呼吸道感染及皮膚感染。及時(shí)處理感染和某些慢性疾病，如扁桃體炎。疾病知識(shí)指導(dǎo)休息與活動(dòng)恢復(fù)需1～2年，應(yīng)定期隨訪。（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)74絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。（十）預(yù)后絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，患有其他疾病的老年人預(yù)后較差。（十）預(yù)75二、急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)二、急進(jìn)性腎小球腎炎

(rapidlyprogressiv76（一）病因原發(fā)性病因不明繼發(fā)性繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病其他類型原發(fā)性腎小球疾病的轉(zhuǎn)化而來(lái)（一）病因原發(fā)性77（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅰ型(抗腎小球基膜型)

血清抗基膜抗體陽(yáng)性。抗腎小球基膜抗體與腎小球基膜抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體而致病。Ⅱ型(免疫復(fù)合物型)

循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。Ⅲ型(非體液免疫介導(dǎo)型)

與腎微血管炎有關(guān)。血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性。（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型Ⅰ型(抗腎小球基膜型)78據(jù)血清ANCA檢測(cè)結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步分為5型除上述3型外Ⅳ型:原I型中ANCA陽(yáng)性者Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者（二）發(fā)病機(jī)制與免疫分型據(jù)血清ANCA檢測(cè)結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步（二）發(fā)病機(jī)制與免疫79（三）病理特征新月體腎炎腎小囊腔新月體形成>50%

上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞（三）病理特征新月體腎炎上皮細(xì)胞纖維素單核細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞80（四）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡與性別

I型多見(jiàn)于青中年

Ⅱ型、Ⅲ型多見(jiàn)于中老年男性居多起病急，可有呼吸道前驅(qū)感染。臨床特征（四）臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡與性別81血清抗基膜抗體陽(yáng)性。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施Ⅰ型(抗腎小球基膜型)可無(wú)或輕度升高，部分持續(xù)性中等以上升高。Ⅰ型(抗腎小球基膜型)水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。尿蛋白≥1g/d者，控制在125/75mmHg以下甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素?fù)?jù)血清ANCA檢測(cè)結(jié)果可將RPGN進(jìn)一步休息時(shí)間較急性腎小球腎炎更長(zhǎng)在水腫消退后2周內(nèi)降至正常。尿蛋白＜1g/d者，控制在130/80mmHg以下（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)感染循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性。Ⅱ型常伴腎病綜合征。介紹各類降壓藥的療效、不良反應(yīng)及使用時(shí)的注意事項(xiàng)。急驟，多發(fā)生于感染后1～3周。發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降。臨床特征急性腎炎綜合征。早期出現(xiàn)進(jìn)行性少尿、無(wú)尿，腎功能可在數(shù)周內(nèi)急劇惡化并發(fā)展至尿毒癥，常伴中度貧血。

Ⅱ型常伴腎病綜合征。

Ⅲ型可有系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。（四）臨床表現(xiàn)血清抗基膜抗體陽(yáng)性。臨床特征（四）臨床表現(xiàn)82（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

尿液檢查常為肉眼血尿。鏡下大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管型。尿蛋白陽(yáng)性，程度+～++++不等。腎功能檢查血肌酐、血尿素氮進(jìn)行性升高。內(nèi)生肌酐清除率進(jìn)行性下降。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查83免疫學(xué)檢查B超檢查半數(shù)病人雙側(cè)腎臟增大。腎活組織檢查有利于確診和明確病理類型。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

免疫學(xué)檢查（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查84（六）診斷要點(diǎn)急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化病理檢查為新月體腎炎排除繼發(fā)性（六）診斷要點(diǎn)急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化85（七）治療要點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療

適用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。

甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。血漿置換療法主要用于Ⅰ型（七）治療要點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療86替代療法透析腎移植對(duì)癥治療利尿、降壓、抗感染（七）治療要點(diǎn)替代療法（七）治療要點(diǎn)87（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥急性腎衰竭。病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、大劑量激素治療導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥急性腎衰竭。88（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)預(yù)防和控制感染，避免受涼和感冒戒煙，減少接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锛膊≈R(shí)指導(dǎo)避免腎損害、保護(hù)腎功能

休息時(shí)間較急性腎小球腎炎更長(zhǎng)用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)服從診療計(jì)劃注意定期隨訪，防止疾病惡化（九）健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)89（十）預(yù)后預(yù)后取決于及時(shí)的診斷、盡早和合理的治療。早期合理治療可使部分病人病情得到緩解。遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸多數(shù)逐漸轉(zhuǎn)為慢性并發(fā)展為慢性腎衰竭，部分長(zhǎng)期維持緩解，少數(shù)復(fù)發(fā)。老年病人的預(yù)后較差。預(yù)后與疾病類型有關(guān)Ⅰ型預(yù)后差，Ⅱ型和Ⅲ型預(yù)后較好。（十）預(yù)后預(yù)后取決于及時(shí)的診斷、盡早和合理的治療。90三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）三、慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulone91（一）病因大多數(shù)病因不明。少數(shù)由急性腎炎直接遷延或臨床痊愈后若干年再發(fā)而來(lái)。（一）病因大多數(shù)病因不明。92Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素病情進(jìn)展過(guò)程及其影響因素適用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型療效較差。水腫消退、血壓下降后，可由低鹽飲食逐漸轉(zhuǎn)為正常飲食。（八）常用護(hù)理診斷/問(wèn)題及護(hù)理措施血肌酐、血尿素氮進(jìn)行性升高。為控制病情惡化的重要措施。限制水鈉攝入，根據(jù)病情予以特殊的治療飲食。腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化急性期絕對(duì)臥床休息。在某些因素作用下可較快進(jìn)展。早期多正?；蜉p度貧血。周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。發(fā)生急性腎衰有透析指證者，及早給予短期透析治療。高灌注、高壓力和高濾過(guò)，促使腎小球硬化。甲潑尼龍沖擊加環(huán)磷酰胺治療。4g/（kg·d）]增加必需氨基酸的攝入（8~10g/d）（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎癥原發(fā)病的免疫介導(dǎo)性炎癥導(dǎo)致持續(xù)性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)受損。

非免疫非炎癥因素高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷。高灌注、高壓力和高濾過(guò)，促使腎小球硬化。長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е侣該p傷。脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。

Ⅴ型:原III型中ANCA陰性者（二）發(fā)病機(jī)制免疫介導(dǎo)性炎93（三）病理類型系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化最終進(jìn)展成硬化性腎小球腎炎腎小球硬化伴相應(yīng)腎單位腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化（三）病理類型系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病、94（四）臨床表現(xiàn)以青、中年為主，男性多見(jiàn)大多起病隱匿臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多樣性

基本臨床表現(xiàn)不同程度腎功能減退病