昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查課件

昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1（優(yōu)選）昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（優(yōu)選）昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查2一、急診檢查一、急診檢查3病史采集(Tackingthehistory)

昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)4昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者一般檢查體溫5昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病1.體溫6

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查緩慢有力:顱內(nèi)壓增高2.脈搏昏迷患者一般檢查7腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因⑹可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；需緊急手術(shù)otonos)提示中腦功能受損,腦功能障礙更意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識清晰度降低。腦橋上部病變-長吸式呼吸保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。延髓下部損害-失調(diào)式呼吸玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、患者在意識障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)3.呼吸深快規(guī)律8③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸3.呼吸昏迷患者一般檢查9器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)延髓下部損害-失調(diào)式呼吸外傷性顱腦損傷所致昏迷與其他器質(zhì)性病變所致昏迷相比預(yù)后較好；腦橋上部病變-長吸式呼吸意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變②中樞神經(jīng)源性過度呼吸隨后盡可能確定病因?qū)W診斷。任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。維生素B1或維生素B12缺乏嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制深靜脈血栓DVT的預(yù)防A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒10C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--11過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高4.血壓昏迷患者一般125.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒昏迷患者一般檢查13患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒昏迷患者14望診可見①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查望診可見浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查15昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征16

頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸強(qiáng)直\Brudzinski征1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)17昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征18②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征②眼底視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征19

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)3.疼痛反應(yīng)昏20

去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisth-otonos)提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應(yīng),偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)可21緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。是一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。盡管心因性無反應(yīng)偶可為故意詐病的表現(xiàn)，但更多地提示嚴(yán)重的精神障礙。過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死鑒別---意志缺乏癥(abulia)短暫昏迷需詢問癲癇史意識活動(dòng)集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。意識水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對稱性)①大腦鐮下扣帶回疝緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH(1)意識模糊(confusion)對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)雙側(cè)瞳孔散大\固定Glasgow昏迷評定量表

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。22①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①頭眼反射(Oculocephalicreflex)5.23②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗(yàn)注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)昏迷患者:存在完全的反射性眼球運(yùn)動(dòng),提示腦橋至中腦水平腦干完整如動(dòng)眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征):眼球內(nèi)收不能,伴對側(cè)眼外展正常反應(yīng)完全缺如:腦橋水平病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查②眼前庭反射(oculovestibularreflex)24損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位

病變受累水平(如下行性小腦幕疝)

可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)

&對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦25下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)

5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)5.腦干功能昏迷26

昏迷患者通氣類型陳-施呼吸&中樞性過度通氣:代謝紊亂&腦不同部位結(jié)構(gòu)病變共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣:腦橋-延髓病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意

腦橋局限病變破壞下行性交感(擴(kuò)瞳)徑路,可導(dǎo)致針尖樣瞳孔但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻斷動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維昏迷患者通氣類型5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意27圖3-15顯示進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損,支持幕上占位小腦幕下疝達(dá)到腦橋水平為致命性,

需緊急手術(shù)鑒別結(jié)構(gòu)性腦病變

其他腦干功能受損,瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查圖3-15顯示其他腦干功能受損,瞳孔反射正?；杳曰颊呱窠?jīng)28定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸（1）保持呼吸道通暢，保證有良好的通氣換氣--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。通過細(xì)孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險(xiǎn)。進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損,支持腦橋上部病變-長吸式呼吸頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)①頭眼反射(Oculocephalicreflex)以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損（4）考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者給予安定緩慢靜推處理無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外科評估-急診減壓術(shù)-挽救生命半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)

腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)

結(jié)構(gòu)性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴(kuò)展使腦組織移位至相鄰顱腔,導(dǎo)致不同的腦疝綜合征(圖3-16)①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸昏迷患29玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒光\角膜反射存在,對外界刺激無反應(yīng)昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。如果存在腦膜刺激征，應(yīng)行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；(2)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)（1）腦電圖呈電靜息；延髓下部損害-失調(diào)式呼吸完全性缺氧性缺血性腦病對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體維生素B1或維生素B12缺乏腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸\多汗\尿便潴留或失禁)昏迷患者輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、生化、血?dú)夥治?.頭顱CT檢查，必要時(shí)可行LP術(shù)。玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))昏迷患者輔助檢查血常規(guī)30昏迷患者檢查要點(diǎn)提示昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡捷，例如：瞳孔對光反射玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng))疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對稱性)腦膜刺激征等昏迷患者檢查要點(diǎn)提示昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡捷，例如：31二、診斷、鑒別診斷及病情評估二、診斷、鑒別診斷及病情評估32

指大腦的覺醒程度

CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙特殊類型意識障礙意識(Consciousness)--概念

指大腦的覺醒程度該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙331.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(Consciousness)—神經(jīng)解剖1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元34盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。&對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)通過細(xì)孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險(xiǎn)?？砂樽灾魃窠?jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)（2）排除各種原因的可逆性昏迷神經(jīng)外科評估-急診減壓術(shù)-挽救生命腦橋下部病變-叢集式呼吸完全性缺氧性缺血性腦病如果懷疑為HSE，可以適用阿昔洛韋10mg/kg，q8h，ivgtt。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽性?；颊咂鸩顟B(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)頸強(qiáng)直\Brudzinski征病史采集(Tackingthehistory)鑒別---木僵（stupor）雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害小腦幕下疝達(dá)到腦橋水平為致命性,雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持35患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意識水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng),不能被喚醒患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷患者處于睡眠狀態(tài)(1)嗜睡(somnolence)(2)362.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(confusion)(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重意識障礙--臨床分類2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(conf37

意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中突出表現(xiàn):錯(cuò)覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)

可見于癔癥(1)意識模糊(confusion)意識模糊：見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人意識障礙--臨床分類意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中(38

定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺\幻覺,錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等意識障礙--臨床分類定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸(2393.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識障礙--臨床分類(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twil403.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識清晰度降低。意識活動(dòng)集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識恢復(fù)后對病中體驗(yàn)僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twil413.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)?；颊咴谝庾R障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。如在室內(nèi)或室外無目的地徘徊、機(jī)械地重復(fù)某種日常生活中的簡單動(dòng)作等。通常持續(xù)時(shí)間較短，突發(fā)突止，清醒后對發(fā)作過程中的經(jīng)歷不能回憶。在睡眠過程中發(fā)生的稱之為夢游癥(somnambulism)，在覺醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥(fugue)。多見于癲癇及癔癥，也見于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(2)漫游性自動(dòng)癥(am423.特殊類型意識障礙(2)

去皮層綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)(3)無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)3.特殊類型意識障礙(2)去皮層綜合征(decortic433.特殊類型意識障礙是一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。具備下述一個(gè)或幾個(gè)可重復(fù)的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡單指令；用姿勢或言語表達(dá)是或否（無論是否正確）；表達(dá)可理解的言語；有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活動(dòng)。(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)3.特殊類型意識障礙是一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到44如果懷疑為HSE，可以適用阿昔洛韋10mg/kg，q8h，ivgtt。（2）排除各種原因的可逆性昏迷延髓下部損害-失調(diào)式呼吸是一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。（2）營養(yǎng)支持，合理補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥腎上腺（腎上腺功能亢進(jìn)或減退）昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損腦橋上部病變-長吸式呼吸半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。高度提示代謝性腦病維生素B1或維生素B12缺乏昏迷病人的緊急處理流程(2)昏睡(stupor)但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻斷動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙高熱--感染性或炎癥性疾病3.特殊類型意識障礙無意識睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對外界刺激無反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài),病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等)(2)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)如果懷疑為HSE，可以適用阿昔洛韋10mg/kg，q8h，i453.特殊類型意識障礙對外界刺激無意識反應(yīng),四肢不動(dòng)\不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則

\多汗\尿便潴留或失禁)(3)無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng),前額葉-邊緣系統(tǒng)損害3.特殊類型意識障礙對外界刺激無意識反應(yīng),四肢不動(dòng)\不語463.特殊類型意識障礙1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴認(rèn)知功能喪失，無意識活動(dòng)，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達(dá)語言；⑸能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS。

(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)3.特殊類型意識障礙1996年及2001年南京PVS會(huì)議明47意識障礙的鑒別診斷鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)鑒別---意志缺乏癥(abulia)鑒別---木僵（stupor）鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）意識障礙的鑒別診斷鑒別---閉鎖綜合征(locked-in48鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)意識障礙的鑒別診斷與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)49鑒別---意志缺乏癥(abulia)患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動(dòng)。雖然其感覺和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)。多見于雙側(cè)額葉病變患者意識障礙的鑒別診斷鑒別---意志缺乏癥(abulia)患者處于清醒狀態(tài)并能意識50鑒別---木僵（stupor）病人缺乏反應(yīng),只有通過強(qiáng)烈的，反復(fù)的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn)。嚴(yán)重精神分裂癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重緊張性木僵時(shí)可終日臥床，緘默不語、不動(dòng)不食，對周圍環(huán)境刺激毫無反應(yīng)（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，持續(xù)時(shí)間長短不等，短者數(shù)日，長者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，此時(shí)患者出現(xiàn)突然沖動(dòng)、傷人毀物。有病史可資鑒別。器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查或化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽性體征。意識障礙的鑒別診斷鑒別---木僵（stupor）病人缺乏反應(yīng),只有通過強(qiáng)烈的，51鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時(shí)緊時(shí)松。這類患者經(jīng)常強(qiáng)烈地抗拒睜眼和主動(dòng)抗拒查體。盡管心因性無反應(yīng)偶可為故意詐病的表現(xiàn)，但更多地提示嚴(yán)重的精神障礙。意識障礙的鑒別診斷鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）也稱52分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+,大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)病情評估分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡53Glasgow昏迷評定量表檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評分A.睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1B.言語反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯(cuò)誤4言語混亂3言語難辨2不語1C.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過神反應(yīng)2無動(dòng)作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險(xiǎn)。Glasgow昏迷評定量表檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評分A.睜眼反應(yīng)自54腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)(2003年征求意見稿)1、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。3、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽性。4、腦死亡觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無變化，方可最后判定為腦死亡。腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)(2003年征求意見稿)1、先決條件55腦橋上部病變-長吸式呼吸(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙有否視乳頭水腫、出血B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的緊急處理流程緩慢有力:顱內(nèi)壓增高維生素B1或維生素B12缺乏玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病通常持續(xù)時(shí)間較短，突發(fā)突止，清醒后對發(fā)作過程中的經(jīng)歷不能回憶。任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快意識活動(dòng)集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損,支持保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗(yàn)昏迷病人病因診斷1.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病變a.外傷硬膜外出血、硬膜下出血、腦出血、SAHb.腦血管疾病腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病c.感染性疾病腦膜炎、腦炎、腦膿腫d.炎癥性疾病自身免疫性血管炎或腦炎，脫髓鞘性疾病(MS)、e.腫瘤f.腦積水2.中毒或代謝性疾病a.完全性缺氧性缺血性腦病b.電解質(zhì)或酸/堿失衡pH值失調(diào)、高或低鈉血癥、高或低糖血癥、高或低鈣血癥c.藥物中毒或停藥d.體溫調(diào)節(jié)紊亂（高或低體溫）腦橋上部病變-長吸式呼吸昏迷病人病因診斷1.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)病變a.562.中毒或代謝性疾病e.器官系統(tǒng)功能紊亂1.肝（肝性腦?。?.腎（尿毒癥）3.甲狀腺（粘液性水腫、甲亢）4.腎上腺（腎上腺功能亢進(jìn)或減退）5.多器官系統(tǒng)功能衰竭f.癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作后持續(xù)狀態(tài)g.維生素B1或維生素B12缺乏3.精神性昏迷昏迷病人病因診斷2.中毒或代謝性疾病e.器官系統(tǒng)功能紊亂1.肝（肝性腦?。?57昏迷病人病因診斷(1)腦膜刺激征(+)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀---多見于SAH。以發(fā)熱為前驅(qū)癥---多見于腦膜炎、腦炎。(2)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球運(yùn)動(dòng)的異常---多見于腦干卒中。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，由半球或內(nèi)囊的神經(jīng)缺損體征迅速進(jìn)展至昏迷---多見于腦出血、腦梗死。以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀---多見于腦膿腫。與外傷有關(guān)---多見于顱腦外傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫。緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。(3)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)昏迷短暫---多見于癲癇、暈厥、腦震蕩。有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。有系統(tǒng)性疾病的癥狀體征---多見于肝性昏迷、肺性腦病、DKAC、尿毒癥休克、酸堿電解質(zhì)紊亂。昏迷病人病因診斷(1)腦膜刺激征(+)，局灶性神經(jīng)缺損體征(58昏迷診斷要點(diǎn)提示昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。能睜眼的患者不是昏迷。昏迷診斷要點(diǎn)提示昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不59要點(diǎn)提示對昏迷病人的診斷與處理，首先應(yīng)采取緊急措施，穩(wěn)定病情，排除低血糖引起的意識障礙，并對威脅生命的疾病狀態(tài)或癥狀進(jìn)行救治。隨后盡可能確定病因?qū)W診斷。要點(diǎn)提示對昏迷病人的診斷與處理，首先應(yīng)采取緊急措施，穩(wěn)定病情60三、治療1.生命體征的監(jiān)測2.對癥、支持治療（1）保持呼吸道通暢，保證有良好的通氣換氣（2）營養(yǎng)支持，合理補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥（3）有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)給予脫水治療（4）考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者給予安定緩慢靜推處理（5）有感染可給予抗生素治療3.病因治療：積極尋找可能的病因，迅速給予相應(yīng)的治療4.給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑：醒腦靜、納洛酮等5.亞低溫腦保護(hù)等措施三、治療1.生命體征的監(jiān)測61昏迷病人的緊急處理流程立即下一步次之確保呼吸道通暢、通氣充分（氣管插管術(shù)）及有效血循環(huán)（血液替代品、升壓藥、抗心律失常）。如果存在腦膜刺激征，應(yīng)行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；情況允許應(yīng)詢問病史EEG抽血測定血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、PT、PTT、CBC。（放置靜脈導(dǎo)管、抽血）詳細(xì)體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查糾正體溫過高或過低IV25g葡萄糖（對于昏迷的病人常規(guī)給予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治療可能存在的低血糖昏迷）、100mg維生素B1(Wernicke腦病)及0.4-1.2mg納洛酮(阿片劑過量昏迷)，對于原因不明的昏迷患者不應(yīng)使用苯二氮卓類拮抗劑如氟馬西尼等。若有神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損或SAH的可能則行顱腦CT檢查糾正嚴(yán)重的酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂動(dòng)脈血?dú)夥治觯蔀榕袛嗷杳栽诖x方面的原因提供線索）胸部X線檢查治療癲癇發(fā)作（如果出現(xiàn)）（昏迷患者持續(xù)和頻繁出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮到是癲癇持續(xù)狀態(tài)或癲癇頻發(fā)狀態(tài)，應(yīng)按照相應(yīng)原則處理）血和尿液毒物檢查；EEG昏迷病人的緊急處理流程立即下一步次之確保呼吸道通暢、通氣充分62有系統(tǒng)性疾病的癥狀體征---多見于肝性昏迷、肺性腦病、DKAC、尿毒癥休克、酸堿電解質(zhì)紊亂。墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,神經(jīng)外科評估-急診減壓術(shù)-挽救生命盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)?；颊咴谝庾R障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒是一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。患者在意識障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、生化、血?dú)夥治鼍徛M(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。確保呼吸道通暢、通氣充分（氣管插管術(shù)）昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。⑹可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；體溫調(diào)節(jié)紊亂（高或低體溫）腦橋下部病變-叢集式呼吸昏迷病人的神經(jīng)內(nèi)科緊急處理1.占位性病變神經(jīng)外科評估-急診減壓術(shù)-挽救生命2.顱內(nèi)壓增高a.頭部抬高b.氣管插管和過度呼吸c(diǎn).如有過度興奮表現(xiàn)時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜治療（咪達(dá)唑侖1-2mgiv）d.20%甘露醇3.腦炎如果懷疑為HSE，可以適用阿昔洛韋10mg/kg，q8h，ivgtt。4.細(xì)菌性腦炎如疑為該病，應(yīng)該根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，在等待CSF培養(yǎng)結(jié)果期間，可以應(yīng)用先地塞米松6mgiv，頭孢曲松鈉1g，q12h，ivgtt及萬古霉素1g，q12h，ivgtt。有系統(tǒng)性疾病的癥狀體征---多見于肝性昏迷、肺性腦病、DKA63四、昏迷病人的一般護(hù)理1.保護(hù)氣道吸氧、氣管插管護(hù)理，未進(jìn)行氣管插管應(yīng)禁食2.靜脈內(nèi)的水合作用對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體3.營養(yǎng)通過細(xì)孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險(xiǎn)。4.皮膚防治褥瘡。5.眼睛避免角膜潰瘍6.腸道護(hù)理防治便秘、應(yīng)激性潰瘍7.膀胱護(hù)理留置導(dǎo)尿管慎用8.關(guān)節(jié)活動(dòng)性避免關(guān)節(jié)攣縮9.深靜脈血栓DVT的預(yù)防肝素應(yīng)用，彈力襪四、昏迷病人的一般護(hù)理1.保護(hù)氣道吸氧、氣管插管護(hù)理，未進(jìn)行64昏迷患者的預(yù)后主要取決于病因而不是昏迷深度。藥物中毒或代謝性原因所致昏迷預(yù)后最佳；外傷性顱腦損傷所致昏迷與其他器質(zhì)性病變所致昏迷相比預(yù)后較好；全身性缺血缺氧所致的昏迷預(yù)后最差。體感誘發(fā)電位可以確定缺血缺氧性昏迷患者有無恢復(fù)的希望，發(fā)生昏迷后5天或以上時(shí)，刺激正中神經(jīng)出現(xiàn)兩側(cè)皮質(zhì)反應(yīng)缺失，提示患者預(yù)后100%為植物生存狀態(tài)。五、昏迷病人的預(yù)后昏迷患者的預(yù)后主要取決于病因而不是昏迷深度。五、昏迷病人的預(yù)65昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查66（優(yōu)選）昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（優(yōu)選）昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查67一、急診檢查一、急診檢查68病史采集(Tackingthehistory)

昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)69昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者一般檢查體溫70昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫昏迷患者一般檢查高熱--感染性或炎癥性疾病1.體溫71

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查緩慢有力:顱內(nèi)壓增高2.脈搏昏迷患者一般檢查72腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因⑹可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；需緊急手術(shù)otonos)提示中腦功能受損,腦功能障礙更意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識清晰度降低。腦橋上部病變-長吸式呼吸保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。延髓下部損害-失調(diào)式呼吸玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、患者在意識障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)3.呼吸深快規(guī)律73③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸3.呼吸昏迷患者一般檢查74器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)延髓下部損害-失調(diào)式呼吸外傷性顱腦損傷所致昏迷與其他器質(zhì)性病變所致昏迷相比預(yù)后較好；腦橋上部病變-長吸式呼吸意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變②中樞神經(jīng)源性過度呼吸隨后盡可能確定病因?qū)W診斷。任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。維生素B1或維生素B12缺乏嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制深靜脈血栓DVT的預(yù)防A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒75C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--76過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高4.血壓昏迷患者一般775.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查5.氣味酒味--急性酒精中毒昏迷患者一般檢查78患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒昏迷患者79望診可見①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查望診可見浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查80昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征81

頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸強(qiáng)直\Brudzinski征1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)82昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征83②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征②眼底視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征84

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)3.疼痛反應(yīng)昏85

去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisth-otonos)提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應(yīng),偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)可86緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。是一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）。盡管心因性無反應(yīng)偶可為故意詐病的表現(xiàn)，但更多地提示嚴(yán)重的精神障礙。過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死鑒別---意志缺乏癥(abulia)短暫昏迷需詢問癲癇史意識活動(dòng)集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。意識水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對稱性)①大腦鐮下扣帶回疝緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH(1)意識模糊(confusion)對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)雙側(cè)瞳孔散大\固定Glasgow昏迷評定量表

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。87①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①頭眼反射(Oculocephalicreflex)5.88②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗(yàn)注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng)昏迷患者:存在完全的反射性眼球運(yùn)動(dòng),提示腦橋至中腦水平腦干完整如動(dòng)眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征):眼球內(nèi)收不能,伴對側(cè)眼外展正常反應(yīng)完全缺如:腦橋水平病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查②眼前庭反射(oculovestibularreflex)89損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位

病變受累水平(如下行性小腦幕疝)

可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)

&對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦90下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)

5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)5.腦干功能昏迷91

昏迷患者通氣類型陳-施呼吸&中樞性過度通氣:代謝紊亂&腦不同部位結(jié)構(gòu)病變共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣:腦橋-延髓病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意

腦橋局限病變破壞下行性交感(擴(kuò)瞳)徑路,可導(dǎo)致針尖樣瞳孔但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻斷動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維昏迷患者通氣類型5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意92圖3-15顯示進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損,支持幕上占位小腦幕下疝達(dá)到腦橋水平為致命性,

需緊急手術(shù)鑒別結(jié)構(gòu)性腦病變

其他腦干功能受損,瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查圖3-15顯示其他腦干功能受損,瞳孔反射正?；杳曰颊呱窠?jīng)93定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸（1）保持呼吸道通暢，保證有良好的通氣換氣--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。通過細(xì)孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險(xiǎn)。進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損,支持腦橋上部病變-長吸式呼吸頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)①頭眼反射(Oculocephalicreflex)以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損（4）考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者給予安定緩慢靜推處理無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)外科評估-急診減壓術(shù)-挽救生命半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)?；杳曰颊呱窠?jīng)系統(tǒng)檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)

腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)

結(jié)構(gòu)性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴(kuò)展使腦組織移位至相鄰顱腔,導(dǎo)致不同的腦疝綜合征(圖3-16)①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸昏迷患94玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒光\角膜反射存在,對外界刺激無反應(yīng)昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。如果存在腦膜刺激征，應(yīng)行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；(2)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。無錐體束征,無目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)去皮層強(qiáng)直(Decorticaterigidity)（1）腦電圖呈電靜息；延髓下部損害-失調(diào)式呼吸完全性缺氧性缺血性腦病對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體維生素B1或維生素B12缺乏腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應(yīng)，不能被喚醒。B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸\多汗\尿便潴留或失禁)昏迷患者輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、生化、血?dú)夥治?.頭顱CT檢查，必要時(shí)可行LP術(shù)。玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))昏迷患者輔助檢查血常規(guī)95昏迷患者檢查要點(diǎn)提示昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡捷，例如：瞳孔對光反射玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng))疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對稱性)腦膜刺激征等昏迷患者檢查要點(diǎn)提示昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡捷，例如：96二、診斷、鑒別診斷及病情評估二、診斷、鑒別診斷及病情評估97

指大腦的覺醒程度

CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙特殊類型意識障礙意識(Consciousness)--概念

指大腦的覺醒程度該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙981.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(Consciousness)—神經(jīng)解剖1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元99盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。&對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)通過細(xì)孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險(xiǎn)?？砂樽灾魃窠?jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)（2）排除各種原因的可逆性昏迷神經(jīng)外科評估-急診減壓術(shù)-挽救生命腦橋下部病變-叢集式呼吸完全性缺氧性缺血性腦病如果懷疑為HSE，可以適用阿昔洛韋10mg/kg，q8h，ivgtt。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽性。患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)頸強(qiáng)直\Brudzinski征病史采集(Tackingthehistory)鑒別---木僵（stupor）雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害小腦幕下疝達(dá)到腦橋水平為致命性,雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持100患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意識水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應(yīng),不能被喚醒患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷患者處于睡眠狀態(tài)(1)嗜睡(somnolence)(2)1012.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(confusion)(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重意識障礙--臨床分類2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(conf102

意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中突出表現(xiàn):錯(cuò)覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)

可見于癔癥(1)意識模糊(confusion)意識模糊：見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人意識障礙--臨床分類意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中(103

定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺\幻覺,錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等意識障礙--臨床分類定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸(21043.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識障礙--臨床分類(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twil1053.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識清晰度降低。意識活動(dòng)集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識恢復(fù)后對病中體驗(yàn)僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twil1063.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)?；颊咴谝庾R障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。如在室內(nèi)或室外無目的地徘徊、機(jī)械地重復(fù)某種日常生活中的簡單動(dòng)作等。通常持續(xù)時(shí)間較短，突發(fā)突止，清醒后對發(fā)作過程中的經(jīng)歷不能回憶。在睡眠過程中發(fā)生的稱之為夢游癥(somnambulism)，在覺醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥(fugue)。多見于癲癇及癔癥，也見于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(2)漫游性自動(dòng)癥(am1073.特殊類型意識障礙(2)

去皮層綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)(3)無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)3.特殊類型意識障礙(2)去皮層綜合征(decortic1083.特殊類型意識障礙是一種嚴(yán)重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。盡管有意識的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。具備下述一個(gè)或幾個(gè)可重復(fù)的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡單指令；用姿