腦疝-1教程教案課件

腦疝腦疝11.概念與病因

2.解剖與病理

3.分類

4.臨床表現(xiàn)

5.診斷與治療腦疝1.概念與病因

2.解剖2概念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（Brainhernia）。概念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的3常見病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫，嚴重腦挫裂傷，廣泛性顱骨骨折等顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤急性腦血管病：高血壓腦出血，大面積腦梗死等顱內(nèi)炎癥，顱內(nèi)膿腫，腦炎，腦膜炎等5顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變6醫(yī)源性因素：不適當?shù)牟僮?，如腰穿放出腦脊液過多過快，可促使腦疝形成7腦缺氧，中毒等常見病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)4腦疝-1教程教案課件5解剖學基礎中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側壁直至眶上裂。解剖學基礎中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側面與顳葉的鉤回、6腦疝-1教程教案課件7顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連小腦蚓錐體下部兩側的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對解剖學基礎顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓8腦疝-1教程教案課件9病理當發(fā)生腦疝時，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。由于同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱，同側動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。病理當發(fā)生腦疝時，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴10病理五大病理改變：1.腦組織移位2.同側動眼神經(jīng)、大腦腳受壓3.CSF循環(huán)障礙4.對側大腦腳受壓5.腦干缺血、出血壞死病理五大病理改變：11腦疝分類小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)大腦鐮下疝分為以下常見的三大類：腦疝分類小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦12腦疝分類a.大腦鐮疝；b.小腦幕切跡疝：也稱顳葉溝回疝；c.中心疝；d.顱外疝；e.枕骨大孔疝；腦疝分類a.大腦鐮疝；13臨床表現(xiàn)1小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔改變運動障礙意識改變生命體征紊亂臨床表現(xiàn)1小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀141小腦幕切跡疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：1小腦幕切跡疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關的頻繁的噴射性嘔吐15病初由于患側動眼神經(jīng)受刺激導致患側瞳孔變小，對光反射遲鈍；隨病情進展患側動眼神經(jīng)麻痹，患側瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患側上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側瞳孔散大，對光反應消失，此時病人多處于瀕死狀態(tài)。(2)瞳孔改變：病初由于患側動眼神經(jīng)受刺激導致患側瞳孔變小，對光反射遲鈍；(16病變對側肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進展時可致雙側肢體自主活動消失，嚴重時可出現(xiàn)去腦強直發(fā)作，這是腦干受損的信號(3)運動障礙：病變對側肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進展時可致雙側17由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷(4)意識改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺18由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達41℃以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。(5)生命體征紊亂：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異192枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，導致：(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐(2)頸項強直，強迫頭位(3)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚(4)因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小(5)延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡2枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，導致：20小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的鑒別

小腦幕切跡疝枕骨大孔疝發(fā)生部位天幕裂孔枕骨大孔受壓組織中腦動眼神經(jīng)延髓意識改變較早較晚瞳孔改變較早較晚呼吸停止較晚較早小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的鑒別21

由于扣帶回與額葉上部的壓迫，使同側大腦前動脈和胼胝體周圍動脈受壓、阻塞，造成同側大腦半球內(nèi)側面的后部組織缺血、壞死、軟化，臨床出現(xiàn)對側下肢輕癱或/及排便功能障礙。3大腦鐮（下）疝（扣帶回疝）3大腦鐮（下）疝（扣帶回疝）22診斷病史及臨床體征影像學注意詢問是否有顱壓增高癥的病史或由慢性腦疝轉為急性腦疝的誘因。顱壓增高征患者神志突然昏迷或出現(xiàn)瞳孔不等大，應考慮為腦疝。顱壓增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出現(xiàn)危象，應考慮可能為枕骨大孔疝。診斷病史及臨床體征影像學23診斷注意事項診斷小腦幕切跡疝的瞳孔改變應注意下列各種情況：（1）病人是否應用過散瞳或縮瞳劑，是否有白內(nèi)障等疾病。（2）腦疝病人如兩側瞳孔均已散大，不僅檢查瞳孔，尚可檢查兩眼提瞼肌肌張力是否有差異，肌張力降低的一側，往往提示為動眼神經(jīng)首先受累的一側，常為病變側。（3）腦疝病人兩側瞳孔散大，如經(jīng)脫水劑治療和改善腦缺氧后，瞳孔改變?yōu)橐粋瓤s小，一側仍散大，則散大側常為動眼神經(jīng)受損側，可提示為病變側。（4）腦疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔較大側光反應靈敏，眼外肌無麻痹現(xiàn)象，而瞳孔較小側提瞼肌張力低，這種情況往往提示瞳孔較小側為病側。這是由于病側動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維受刺激而引起的改變。診斷注意事項診斷小腦幕切跡疝的瞳孔改變應注意下列各種情況：24（5）腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時腰椎穿刺所測椎管內(nèi)壓力不高，也并不能代表顱內(nèi)壓力，由于小腦扁桃體疝可以梗阻顱內(nèi)及椎管內(nèi)的腦脊液循環(huán)。（6）CT：小腦幕切跡疝時可見基底池（鞍上池）、環(huán)池、四疊體池變形或消失。下疝時可見中線明顯不對稱和移位。（7）MRI：可觀察腦疝時腦池的變形、消失情況，直接觀察到腦內(nèi)結構如鉤回、海馬旁回、間腦、腦干及小腦扁桃體。診斷注意事項（5）腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時腰椎穿刺25治療診斷同時按顱內(nèi)壓增高（＞200mmH20/15mmHg）的處理原則：快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓的藥物，首選20%甘露醇，必要時加用速尿加強脫水。確診后，迅速完成開顱術前準備，盡快手術去除病因，如血腫清除或切除腫瘤。治療診斷同時按顱內(nèi)壓增高（＞200mmH20/15mmHg）26顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：1.留院觀察、監(jiān)護（意識，瞳孔，生命體征，顱內(nèi)壓等）2.注意飲食：清醒者普通飲食，嘔吐者禁食。3.注意水、電解質(zhì)的平衡4.避免顱內(nèi)壓驟然增高5.保持呼吸道通暢6.吸氧顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：27（二）去病因治療顱內(nèi)占位性病變→切除，腦積水→分流，急性腦疝→緊急手術處理（三）降顱內(nèi)壓治療口服或靜脈用脫水、利尿劑，如：速尿，20%甘露醇，雙氫氯噻嗪，甘油果糖，人體白蛋白等顱內(nèi)壓增高的處理（二）去病因治療顱內(nèi)壓增高的處理28（四）激素應用（五）冬眠低溫療法減少腦組織代謝，減輕腦水腫（六）腦脊液外引流（七）巴比妥治療大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉→減少腦氧耗，增加腦組織對缺氧的耐受性顱內(nèi)壓增高的處理（四）激素應用顱內(nèi)壓增高的處理29（八）輔助過度換氣排出CO2，降低腦血流量（九）抗生素治療（十）癥狀治療頭痛→鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎非、度冷?。┌d癇→抗癲癇藥顱內(nèi)壓增高的處理（八）輔助過度換氣顱內(nèi)壓增高的處理30治療側腦室體外引流術腦脊液分流術減壓術如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用下列姑息性手術：治療側腦室體外引流術如難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選31腦室外引流術可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓，暫時緩解病情。對有腦積水的病例效果特別顯著。

治療腦室外引流術治療32腦脊液分流術適用于有腦積水的病例，根據(jù)具體情況及條件可選用：①腦室腦池分流術；②腦室腹腔分流術；③腦室心房分流術等。治療腦脊液分流術治療33減壓術小腦幕切跡疝時可作顳肌下減壓術，枕骨大孔疝時可作枕下減壓術。這種減壓術常造成腦組織的大量膨出，對腦的功能損害較大，故非迫不得已不宜采用。內(nèi)減壓術在開顱術中遇到腦組織大量膨出，無法關閉腦腔時，不得不作部分腦葉切除以達到減壓目的。但這只能作為一種最后的方法來考慮。治療減壓術治療34謝謝謝謝35腦疝腦疝361.概念與病因

2.解剖與病理

3.分類

4.臨床表現(xiàn)

5.診斷與治療腦疝1.概念與病因

2.解剖37概念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（Brainhernia）。概念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的38常見病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫，嚴重腦挫裂傷，廣泛性顱骨骨折等顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤急性腦血管?。焊哐獕耗X出血，大面積腦梗死等顱內(nèi)炎癥，顱內(nèi)膿腫，腦炎，腦膜炎等5顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變6醫(yī)源性因素：不適當?shù)牟僮?，如腰穿放出腦脊液過多過快，可促使腦疝形成7腦缺氧，中毒等常見病因外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)39腦疝-1教程教案課件40解剖學基礎中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側壁直至眶上裂。解剖學基礎中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側面與顳葉的鉤回、41腦疝-1教程教案課件42顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連小腦蚓錐體下部兩側的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對解剖學基礎顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓43腦疝-1教程教案課件44病理當發(fā)生腦疝時，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。由于同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱，同側動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。病理當發(fā)生腦疝時，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴45病理五大病理改變：1.腦組織移位2.同側動眼神經(jīng)、大腦腳受壓3.CSF循環(huán)障礙4.對側大腦腳受壓5.腦干缺血、出血壞死病理五大病理改變：46腦疝分類小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)大腦鐮下疝分為以下常見的三大類：腦疝分類小腦幕切跡疝（顳葉疝）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦47腦疝分類a.大腦鐮疝；b.小腦幕切跡疝：也稱顳葉溝回疝；c.中心疝；d.顱外疝；e.枕骨大孔疝；腦疝分類a.大腦鐮疝；48臨床表現(xiàn)1小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔改變運動障礙意識改變生命體征紊亂臨床表現(xiàn)1小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀491小腦幕切跡疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛進行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：1小腦幕切跡疝表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進食無關的頻繁的噴射性嘔吐50病初由于患側動眼神經(jīng)受刺激導致患側瞳孔變小，對光反射遲鈍；隨病情進展患側動眼神經(jīng)麻痹，患側瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失，并有患側上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側瞳孔散大，對光反應消失，此時病人多處于瀕死狀態(tài)。(2)瞳孔改變：病初由于患側動眼神經(jīng)受刺激導致患側瞳孔變小，對光反射遲鈍；(51病變對側肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進展時可致雙側肢體自主活動消失，嚴重時可出現(xiàn)去腦強直發(fā)作，這是腦干受損的信號(3)運動障礙：病變對側肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進展時可致雙側52由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷(4)意識改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺53由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達41℃以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。(5)生命體征紊亂：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異542枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，導致：(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐(2)頸項強直，強迫頭位(3)生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚(4)因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小(5)延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡2枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，導致：55小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的鑒別

小腦幕切跡疝枕骨大孔疝發(fā)生部位天幕裂孔枕骨大孔受壓組織中腦動眼神經(jīng)延髓意識改變較早較晚瞳孔改變較早較晚呼吸停止較晚較早小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝的鑒別56

由于扣帶回與額葉上部的壓迫，使同側大腦前動脈和胼胝體周圍動脈受壓、阻塞，造成同側大腦半球內(nèi)側面的后部組織缺血、壞死、軟化，臨床出現(xiàn)對側下肢輕癱或/及排便功能障礙。3大腦鐮（下）疝（扣帶回疝）3大腦鐮（下）疝（扣帶回疝）57診斷病史及臨床體征影像學注意詢問是否有顱壓增高癥的病史或由慢性腦疝轉為急性腦疝的誘因。顱壓增高征患者神志突然昏迷或出現(xiàn)瞳孔不等大，應考慮為腦疝。顱壓增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出現(xiàn)危象，應考慮可能為枕骨大孔疝。診斷病史及臨床體征影像學58診斷注意事項診斷小腦幕切跡疝的瞳孔改變應注意下列各種情況：（1）病人是否應用過散瞳或縮瞳劑，是否有白內(nèi)障等疾病。（2）腦疝病人如兩側瞳孔均已散大，不僅檢查瞳孔，尚可檢查兩眼提瞼肌肌張力是否有差異，肌張力降低的一側，往往提示為動眼神經(jīng)首先受累的一側，常為病變側。（3）腦疝病人兩側瞳孔散大，如經(jīng)脫水劑治療和改善腦缺氧后，瞳孔改變?yōu)橐粋瓤s小，一側仍散大，則散大側常為動眼神經(jīng)受損側，可提示為病變側。（4）腦疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔較大側光反應靈敏，眼外肌無麻痹現(xiàn)象，而瞳孔較小側提瞼肌張力低，這種情況往往提示瞳孔較小側為病側。這是由于病側動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維受刺激而引起的改變。診斷注意事項診斷小腦幕切跡疝的瞳孔改變應注意下列各種情況：59（5）腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時腰椎穿刺所測椎管內(nèi)壓力不高，也并不能代表顱內(nèi)壓力，由于小腦扁桃體疝可以梗阻顱內(nèi)及椎管內(nèi)的腦脊液循環(huán)。（6）CT：小腦幕切跡疝時可見基底池（鞍上池）、環(huán)池、四疊體池變形或消失。下疝時可見中線明顯不對稱和移位。（7）MRI：可觀察腦疝時腦池的變形、消失情況，直接觀察到腦內(nèi)結構如鉤回、海馬旁回、間腦、腦干及小腦扁桃體。診斷注意事項（5）腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時腰椎穿刺60治療診斷同時按顱內(nèi)壓增高（＞200mmH20/15mmHg）的處理原則：快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓的藥物，首選20%甘露醇，必要時加用速尿加強脫水。確診后，迅速完成開顱術前準備，盡快手術去除病因，如血腫清除或切除腫瘤。治療診斷同時按顱內(nèi)壓增高（＞200mmH20/15mmHg）61顱內(nèi)壓增高的處