人身保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)手冊(cè)試行

目錄TOC\o"1-5"\h\z第一章總則 2第二章常規(guī)案件實(shí)務(wù) 3第一節(jié)報(bào)案登記 4第二節(jié)調(diào) 度 9第三節(jié)調(diào) 查 11第四節(jié)立 案 15第五節(jié)單證管理上傳 20第六節(jié)理 算 23第七節(jié)核 賠 32第八節(jié)結(jié)案歸檔 35第三章特殊案件實(shí)務(wù) 37第一節(jié)一般重大案件 38第二節(jié)疑難案件 40第三節(jié)訴訟及仲裁案件 42第四節(jié)拒付案件 44第五節(jié)預(yù)付案件 46

第六節(jié)通融（協(xié)議）給付案件48TOC\o"1-5"\h\z第七節(jié)共保及聯(lián)保案件 4948第八節(jié)未決案件 50第九節(jié)注銷案件 51第十節(jié)政府合作類業(yè)務(wù)案件 52第十一節(jié)第三方理賠服務(wù)案件 54第十二節(jié)人身險(xiǎn)重大突發(fā)案件應(yīng)急預(yù)案 55附件：人身險(xiǎn)理賠單證第一章總則一、理賠工作的基本方針以保險(xiǎn)合同和法律、規(guī)范為依據(jù)，以過(guò)程管控為主線，以專業(yè)審核為重點(diǎn)，主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理地認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任和賠付金額，為客戶提供專業(yè)化、人性化服務(wù)。二、理賠工作的原則1、從實(shí)原則：一切從事實(shí)和證據(jù)出發(fā)，由此判斷保險(xiǎn)事故的性質(zhì)和原因一切以合同、條款及法律為基準(zhǔn)，由此認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任的歸屬與范圍；2、公平原則：采取公正的立場(chǎng)，既不偏袒公司利益，也不遷就客戶不合理的要求，公允至誠(chéng)，盡善良管理人之職責(zé);3、效率原則：努力改進(jìn)工作流程，縮短理賠時(shí)效，改善對(duì)客戶的服務(wù)，提高客戶的滿意度，從而取得競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)。三、理賠人員的基本要求1、嚴(yán)格遵守并執(zhí)行國(guó)家法律、法規(guī)、公司各項(xiàng)規(guī)章制度及業(yè)務(wù)管理規(guī)定;2、熟悉、掌握人身險(xiǎn)條款，具備相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能；3、在授權(quán)范圍內(nèi)，及時(shí)處理人身險(xiǎn)理賠案件，不得超越權(quán)限進(jìn)行查勘、定損、理算、核賠等工作；4、定期對(duì)賠案進(jìn)行分析研究，將理賠中反映的業(yè)務(wù)操作的不規(guī)范和管理滯后的情況及時(shí)反饋給有關(guān)部門(mén)，為核保風(fēng)險(xiǎn)控制及產(chǎn)品完善提供案例與資料，為規(guī)范業(yè)務(wù)、強(qiáng)化管理盡職盡責(zé)；5、以主動(dòng)、耐心、微笑面對(duì)客戶抱怨，尊重客戶，熱情誠(chéng)懇，以嚴(yán)謹(jǐn)、公正的專業(yè)形象獲得客戶信賴，維護(hù)公司品牌和形象；6、不得在理賠過(guò)程中刁難客戶或以賠謀私，獲取不當(dāng)利益

第二章常規(guī)案件實(shí)務(wù)人身險(xiǎn)理賠流程圖流程圖說(shuō)明:.接案：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，報(bào)案人向我公司報(bào)案，客服人員詢問(wèn)并記錄出險(xiǎn)人與出險(xiǎn)事故的相關(guān)信息后，做好報(bào)案登記。.調(diào)度：根據(jù)出險(xiǎn)人傷情或病情的基本情況，結(jié)合承保信息、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)時(shí)間等信息，決定并安排是否需要進(jìn)行調(diào)查。.調(diào)查：包括現(xiàn)場(chǎng)查勘和后續(xù)調(diào)查。根據(jù)調(diào)度或賠案審核人員的要求，進(jìn)行理賠查勘或調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果及時(shí)反饋審核人員。.立案：立案人員按照條款及相關(guān)理賠規(guī)定審核相關(guān)理賠材料，并依據(jù)審核結(jié)果確定是否立案。.理算：理算人員對(duì)提交的案卷材料進(jìn)行審核，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任者根據(jù)合同及相關(guān)規(guī)定對(duì)賠付金額進(jìn)行計(jì)算。.核賠：核賠人員按照相關(guān)要求對(duì)移入的理賠案卷進(jìn)行審核， 對(duì)資料齊全、責(zé)任明確、理算正確者審核通過(guò)，否則要求補(bǔ)充資料、重新調(diào)查或重新理算。.結(jié)案：結(jié)案人員根據(jù)核賠結(jié)果，分別進(jìn)行給付或拒付的處理，并對(duì)各種理賠資料及時(shí)進(jìn)行歸檔。第一節(jié)報(bào)案登記一、報(bào)案人被保險(xiǎn)人本人、受益人或接受其委托代為報(bào)案的人，團(tuán)體投保的，投保單位可以指定經(jīng)辦人統(tǒng)一辦理報(bào)案手續(xù)。二、報(bào)案方式95590作為全國(guó)人身險(xiǎn)報(bào)案的唯一受理渠道，為客戶提供專業(yè)化人身險(xiǎn)報(bào)案服務(wù)。所有人身險(xiǎn)白^報(bào)案均由95590專線統(tǒng)一受理和操作，錄入客戶服務(wù)管理系統(tǒng)。1、客戶直接通過(guò)95590電話報(bào)案95590專線座席人員接到客戶人身險(xiǎn)報(bào)案，按照人身險(xiǎn)相關(guān)報(bào)案話術(shù)，記錄客戶報(bào)案信息并錄入客戶系統(tǒng)，完成報(bào)案工作。（涉外險(xiǎn)種和包含第三方服務(wù)的險(xiǎn)種報(bào)案可采用柜臺(tái)報(bào)案方式）2、客戶至機(jī)構(gòu)柜臺(tái)報(bào)案的操作（1）客戶直接向業(yè)務(wù)員或機(jī)構(gòu)柜面報(bào)案，可由業(yè)務(wù)員或柜面工作人員先行受理客戶報(bào)案，請(qǐng)客戶填寫(xiě)《人身險(xiǎn)報(bào)案登記表》，在確認(rèn)系統(tǒng)內(nèi)無(wú)相關(guān)客戶報(bào)案記錄后，可以根據(jù)案件數(shù)量以及復(fù)雜程度不同，選擇以下不同的轉(zhuǎn)報(bào)方式將相關(guān)案件信息轉(zhuǎn)報(bào)95590專線：①簡(jiǎn)單案件或數(shù)量在1-3件內(nèi)的案件：可以直接通過(guò)撥打95590專線完成案件受理錄入，或由分支機(jī)構(gòu)相關(guān)專人將案件信息錄入電子表格《人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)報(bào)案登記表》，通過(guò)各分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)案AM發(fā)送至95590專線指定用戶（用戶名：全國(guó)客服中心業(yè)務(wù)管理部通告）；②案件數(shù)量較多（在4件以上的）或復(fù)雜案件：由分支機(jī)構(gòu)相關(guān)專人將案件信息錄入電子表格《人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)報(bào)案登記表》（可以用電子表格形式），通過(guò)各分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)案AM發(fā)送至95590專線指定用戶；（2）95590值班經(jīng)理收到各分支機(jī)構(gòu)案件處理人發(fā)送的《人身險(xiǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)報(bào)案登記表》，立即安排相關(guān)人員補(bǔ)錄報(bào)案，并在原登記表上備注每筆案件的報(bào)案（3）報(bào)案受理錄入完畢后，發(fā)回值班經(jīng)理審核，對(duì)于分配多人處理的案件,值班經(jīng)理應(yīng)將結(jié)果匯總在原登記表上，冉及時(shí)回傳對(duì)應(yīng)各分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一AM號(hào)碼,同時(shí)抄發(fā)95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人備存。各分支機(jī)構(gòu)均需明確指定一名人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人，作為與95590專線的日常溝通聯(lián)系，其主要工作：?將分支機(jī)構(gòu)直接受理的客戶案件信息，轉(zhuǎn)報(bào) 95590專線；?追蹤并處理特殊案件（無(wú)保單案件，非保險(xiǎn)責(zé)任案件等），并與95590專線及時(shí)溝通處理；?負(fù)責(zé)定期對(duì)無(wú)效報(bào)案數(shù)據(jù)的核實(shí)、反饋；?對(duì)于其他涉及人身險(xiǎn)報(bào)案的問(wèn)題，與95590專線溝通協(xié)調(diào)處理。注意事項(xiàng)：?95590專線座席對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任不作判斷，如實(shí)記錄案件信息，由承保公司對(duì)案件的責(zé)任和案件的真實(shí)性進(jìn)行認(rèn)定：?承保公司確定案件在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，則正常流入下一理賠環(huán)節(jié)；?承保公司確定案件不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，則由分支機(jī)構(gòu)相關(guān)人員撥打95590,提供報(bào)案號(hào)進(jìn)行案件注銷。三、報(bào)案要求：（一）報(bào)案時(shí)間的要求：人身險(xiǎn)條款規(guī)定通常為保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)報(bào)案，具體參照條款規(guī)定執(zhí)行。（二）報(bào)案人應(yīng)提供以下關(guān)鍵信息：.出險(xiǎn)人姓名、身份證件號(hào)碼、投保人姓名或名稱等個(gè)人識(shí)別信息；.出險(xiǎn)人類別：被保險(xiǎn)人、附屬被保險(xiǎn)人、連帶被保險(xiǎn)人等；.保險(xiǎn)合同號(hào)碼、險(xiǎn)種名稱等合同識(shí)別信息；.出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和結(jié)果等出險(xiǎn)事故信息；.所患疾病名稱、就診醫(yī)院、住院時(shí)間、科室名稱、病案號(hào)等醫(yī)療信息.報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話、地址等相關(guān)信息。四、作業(yè)流程（一）詢問(wèn)案情：95590座席接到報(bào)案電話時(shí)，根據(jù)報(bào)案人提供的信息，及時(shí)作報(bào)案登記，在客戶服務(wù)管理系統(tǒng)報(bào)案任務(wù)處理環(huán)節(jié)中查詢保單信息， 并按照系統(tǒng)提示的報(bào)案登記內(nèi)容逐項(xiàng)詢問(wèn)并實(shí)時(shí)錄入客戶服務(wù)管理系統(tǒng)， 主要詢問(wèn)內(nèi)容如下：.是否屬于我公司承保案件：包括確認(rèn)被保險(xiǎn)人名稱、投保險(xiǎn)種、保單號(hào)碼等；.出險(xiǎn)時(shí)間/就診時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)/就診醫(yī)院、出險(xiǎn)原因/疾病名稱、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)、人員傷亡情況（意外事故時(shí)）、是否采取施救措施和善后處理、報(bào)案人姓名、聯(lián)系人及聯(lián)系電話等要素。同時(shí)請(qǐng)報(bào)案人（或請(qǐng)其通知被保險(xiǎn)人/受益人）盡快填寫(xiě)《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》，提交保險(xiǎn)公司。意外事故造成被保險(xiǎn)人死亡或重大傷殘的案件，或預(yù)計(jì)賠付金額較大的案件、社會(huì)影響較大的案件，報(bào)案人在事故第一現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案的，接報(bào)案人（ 95590座席或各分支機(jī)構(gòu)客服人員）應(yīng)告知其要盡量保護(hù)好第一現(xiàn)場(chǎng)，并及時(shí)通知承保公司盡快安排理賠人員趕赴第一現(xiàn)場(chǎng)查勘。（二）報(bào)案登記：詢問(wèn)案情并錄入系統(tǒng)后，接案人員應(yīng)及時(shí)在客戶信息查詢系統(tǒng)中查詢與出險(xiǎn)人有關(guān)的保單，而后根據(jù)查詢結(jié)果分別進(jìn)行下述處理：.受理報(bào)案經(jīng)查詢，出險(xiǎn)人持有有效保險(xiǎn)合同的，進(jìn)行以下操作（1）判斷是否異地出險(xiǎn)，分類提交95590座席對(duì)比客戶描述的出險(xiǎn)地點(diǎn)/就診醫(yī)院和保單載明的承保公司，判斷案件是否異地出險(xiǎn)。非異地出險(xiǎn)，則直接提交至承保公司，生成報(bào)案號(hào)。異地出險(xiǎn)，則在客戶服務(wù)管理系統(tǒng)中點(diǎn)擊“雙代”選項(xiàng)，提交至雙代調(diào)度崗，生成報(bào)案號(hào)。被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)，如果其持有我公司多份人身保險(xiǎn)合同（指主險(xiǎn)），則必須一份合同做一個(gè)報(bào)案。如果保險(xiǎn)事故導(dǎo)致一份合同下的主險(xiǎn)和附加險(xiǎn)都需要承擔(dān)責(zé)任，則附加險(xiǎn)與主險(xiǎn)做同一個(gè)報(bào)案。如果同一保險(xiǎn)合同下有多個(gè)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)，則對(duì)每一個(gè)出險(xiǎn)人都單獨(dú)做一個(gè)報(bào)案。（2）“無(wú)保單報(bào)案”受理根據(jù)客戶提供的信息無(wú)法查詢到保單，或有保單但案件無(wú)法提交，均視為無(wú)保單報(bào)案類型。具體受理流程?95590專線座席記錄客戶信息及相關(guān)資料，在客戶服務(wù)管理系統(tǒng)中無(wú)保單報(bào)案頁(yè)面進(jìn)行受理；?案件受理成功后，系統(tǒng)生成業(yè)務(wù)流水號(hào)；?承保公司根據(jù)無(wú)保單案件信息查詢其對(duì)應(yīng)的保單后，將查詢到的保單號(hào)和無(wú)保單業(yè)務(wù)流水號(hào)以電話形式轉(zhuǎn)報(bào)至95590專線；?95590專線根據(jù)承保公司轉(zhuǎn)報(bào)信息進(jìn)行案件受理，同時(shí)注銷無(wú)保單業(yè)務(wù)號(hào)。特殊情況?若承保公司無(wú)法查詢到保單號(hào)，需反饋 95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人，由95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人安排人員與客戶聯(lián)系處理。?若承保公司判斷該案件非本機(jī)構(gòu)承保，需反饋95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人，由95590專線人身險(xiǎn)協(xié)調(diào)人統(tǒng)一進(jìn)行改派處理。?若承保公司確定案件非我司承保需作注銷操作，則由分支機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)人撥打95590,提供業(yè)務(wù)號(hào)進(jìn)行案件注銷。若需注銷案件超過(guò)4件以上的，分支機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)人應(yīng)填寫(xiě)《報(bào)案案件注銷登記表》，發(fā)送95590專線指定用戶(用戶名：全國(guó)客服中心業(yè)務(wù)管理部通告)。(3)涉外險(xiǎn)種和包含第三方服務(wù)險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)受理?外語(yǔ)(英語(yǔ))報(bào)案可直接與指定專人聯(lián)系，協(xié)助完成報(bào)案或信息登記。?“全球醫(yī)療保險(xiǎn)”、“旅行意外險(xiǎn)”等涉外保單，如無(wú)語(yǔ)言溝通障礙的，則按正常流程受理；如不能受理的，使用三方通話或轉(zhuǎn)承保公司進(jìn)行處理。(4)雙代案件只可由承保公司提出注銷申請(qǐng)。出險(xiǎn)地公司遇需注銷案件，須與承保公司溝通后致電95590進(jìn)行注銷。.不受理報(bào)案(1)經(jīng)查詢，對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)效力終止的保險(xiǎn)合同或出險(xiǎn)事故明顯不屬于投保人所投保險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)合同(例如投保人投保僅含死亡責(zé)任的險(xiǎn)種，報(bào)案時(shí)所報(bào)出險(xiǎn)事故為醫(yī)療費(fèi)用的支出)，在報(bào)案登記中記錄不受理原因后告知報(bào)案人。(2)經(jīng)查詢，對(duì)于出險(xiǎn)前做過(guò)被保險(xiǎn)人人數(shù)減少的批改處理，致使出險(xiǎn)人不在被保險(xiǎn)人范圍內(nèi)的，在報(bào)案登記中記錄不受理原因后告知報(bào)案人。.注意事項(xiàng)(1)出險(xiǎn)人信息不詳、無(wú)法查詢的，應(yīng)盡快通知報(bào)案人補(bǔ)充提供出險(xiǎn)人信息，以確認(rèn)出險(xiǎn)人真實(shí)身份。(2)報(bào)案人就同一保險(xiǎn)事故對(duì)前次報(bào)案所作的補(bǔ)充告知，接案人員應(yīng)視同一次報(bào)案，在原報(bào)案登記中作補(bǔ)充登記。(3)經(jīng)查詢，出險(xiǎn)人還持有其他尚未報(bào)案但應(yīng)由公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的有效保單，應(yīng)進(jìn)行報(bào)案登記，盡快通知報(bào)案人補(bǔ)充該有效保單及相關(guān)資料， 待材料齊全后逐單進(jìn)行立案第二節(jié)調(diào)度第二節(jié)調(diào)度一、調(diào)度通知95590專線人員做好報(bào)案登記，錄入報(bào)案信息后，通知承保公司理賠調(diào)度人員，系統(tǒng)也會(huì)將報(bào)案信息自動(dòng)流轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)的承保公司理賠調(diào)度崗。二、核實(shí)案情各級(jí)調(diào)度人員在接到調(diào)度通知后必須及時(shí)從非車險(xiǎn)理賠工作流系統(tǒng)中查詢報(bào)案記錄并與客戶取得電話聯(lián)系，核實(shí)案情、補(bǔ)充報(bào)案信息。三、判斷是否需要查勘根據(jù)報(bào)案記錄及與客戶電話聯(lián)系獲得的信息，及時(shí)了解出險(xiǎn)人傷情或病情的基本情況，報(bào)送至人身險(xiǎn)理賠人員，由其依據(jù)傷者或患者的基本情況，結(jié)合承保信息、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)時(shí)間等信息，決定是否需要進(jìn)行調(diào)查，并反饋調(diào)度人員。（一）對(duì)于下列人身險(xiǎn)案件，調(diào)度人員能夠作出判斷的，可以不咨詢理賠人員直接調(diào)度人員進(jìn)行查勘：.涉及身故的案件。.意外險(xiǎn)保險(xiǎn)單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。.健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或可擇期手術(shù)治療的案件。.投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。（二）對(duì)于下列人身險(xiǎn)案件，調(diào)度人員能夠做出判斷的，可以直接進(jìn)行調(diào)度；暫時(shí)不能做出判斷的，應(yīng)先聯(lián)系人身險(xiǎn)理賠人員再做處理：.預(yù)計(jì)給付金額中，意外傷殘給付金超過(guò)10000元、意外或疾病住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3000元的案件。.有屬于投保前已患疾病、先天性疾病和遺傳性疾病的案件。.保險(xiǎn)事故的原因及其真實(shí)性存在疑問(wèn)的案件。.案件事實(shí)不清，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件。（三）對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件，迅速通知、調(diào)度查勘人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，必要時(shí)將報(bào)案信息通知承保公司有關(guān)人員，以便其決定是否參加現(xiàn)場(chǎng)查勘工作。（四）不需要查勘或調(diào)查的案件，調(diào)度人員應(yīng)告知客戶申請(qǐng)理賠時(shí)需要提供哪些證明材料，并提醒客戶為保證理賠申請(qǐng)順利實(shí)現(xiàn)，對(duì)于醫(yī)療行為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：?請(qǐng)?jiān)诳h級(jí)以上公立醫(yī)院進(jìn)行治療；?若需急救生命或短期內(nèi)不宜移動(dòng)，可就近治療，但需及時(shí)向保險(xiǎn)公司理賠人員申請(qǐng)，并在七日內(nèi)轉(zhuǎn)至我公司指定的醫(yī)院治療；?治療過(guò)程中請(qǐng)使用符合社保規(guī)定的藥品及診療服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)。四、人身險(xiǎn)案件雙代調(diào)度操作規(guī)程按照《全國(guó)客戶服務(wù)中心人身險(xiǎn)雙代調(diào)度操作規(guī)程》執(zhí)行（詳見(jiàn)《中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司非車險(xiǎn)、人身險(xiǎn)雙代案件接報(bào)案、調(diào)度及立案操作暫行辦法》大地財(cái)保辦發(fā)〔2008〕256號(hào)）。五、重大案件對(duì)共同災(zāi)難案件（3人及3人以上的群死群傷）、高額案件（報(bào)損金額在人民幣10萬(wàn)元以上）等重大案件，調(diào)度人員必須詳細(xì)了解案情、詢問(wèn)損失情況。對(duì)暫時(shí)無(wú)法了解清楚的情況，應(yīng)告知客戶進(jìn)一步落實(shí)后在 30分鐘內(nèi)補(bǔ)報(bào)。在接到重大案件報(bào)案通知后10分鐘內(nèi)，應(yīng)將有關(guān)情況及時(shí)逐級(jí)向人身險(xiǎn)理賠主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便及時(shí)進(jìn)行處理，有效控制風(fēng)險(xiǎn)或避免損失擴(kuò)大。第三節(jié)調(diào)查一、調(diào)查目的：人身險(xiǎn)案件調(diào)查的目的是了解造成保險(xiǎn)事故的原因、 過(guò)程及其真實(shí)性，排除逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，以支持理賠人員作出正確的理賠決定。二、下列人身險(xiǎn)案件必須及時(shí)進(jìn)行調(diào)查：.所有身故案件。.意外險(xiǎn)案件及一般疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（包括殘疾、燒傷、醫(yī)療費(fèi)用、疾病定額給付、住院補(bǔ)貼）報(bào)損、估損或立案金額超過(guò) 3000元的案件。.意外險(xiǎn)保單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。.與政府或企事業(yè)單位合作的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，凡超過(guò)基本醫(yī)療支付限額后向我公司索賠的，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)請(qǐng)治療地的機(jī)構(gòu)代查勘。代查勘有困難的，應(yīng)定期派人到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查（原則上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%。.有可能存在先天性疾病和遺傳性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或進(jìn)行擇期手術(shù)治療的案件，以明確是否存在帶病投保、是否存在既往癥等情形。.投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。.醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠案：所患疾病或傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)赝惣膊』騻Φ尼t(yī)療費(fèi)用水平存在明顯不合理現(xiàn)象時(shí)。.保險(xiǎn)事故的原因及其真實(shí)性存在疑問(wèn)，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件。.總、分公司或上級(jí)核賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件（如保險(xiǎn)期間內(nèi)索賠中請(qǐng)次數(shù)學(xué)3次，醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者等）。三、調(diào)查形式.查勘事故現(xiàn)場(chǎng)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行拍照、錄像；.詢問(wèn)投保人和被保險(xiǎn)人；.詢問(wèn)當(dāng)事人、見(jiàn)證人、知情人；.查驗(yàn)有關(guān)事故的書(shū)證、物證，如：交通管理部門(mén)的交通事故認(rèn)定書(shū)、企事業(yè)單位的工傷事故報(bào)告等。.詢問(wèn)負(fù)責(zé)診療的醫(yī)務(wù)人員及查閱病案資料，如：病案資料調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)調(diào)查等。四、作業(yè)流程（一）制訂方案調(diào)查人員收到調(diào)度人員調(diào)查指令或收到案件審核人員的 《人身險(xiǎn)理賠調(diào)查通知書(shū)》后，應(yīng)及時(shí)了解案件信息，根據(jù)提示的調(diào)查要點(diǎn)，制訂調(diào)查計(jì)劃，設(shè)計(jì)調(diào)查形式與方法，必要時(shí)與被調(diào)查對(duì)象事先聯(lián)系相關(guān)事宜。（二）實(shí)施調(diào)查.對(duì)于需要證明就診事實(shí)、住院情況的案件:應(yīng)到就診醫(yī)院向主治醫(yī)師了解出險(xiǎn)人所有的病情、病史，查閱病史、診斷記錄、病歷卡、出院小結(jié)等相關(guān)資料，并與被保險(xiǎn)人提供的資料比對(duì)、核實(shí)，如有不相符或涂改、修改之外，應(yīng)復(fù)印或拍照取證，復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章。對(duì)于不能復(fù)印及拍照病歷資料的醫(yī)院，調(diào)查人員應(yīng)填寫(xiě)《人身險(xiǎn)病歷查閱摘要》。對(duì)有轉(zhuǎn)院情況的案件，調(diào)查人員應(yīng)盡可能到所有治療過(guò)的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查、取證；調(diào)查時(shí)應(yīng)注意是否所有經(jīng)過(guò)治療的醫(yī)院都是我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)院；對(duì)于經(jīng)過(guò)住院治療的，還應(yīng)查證住院標(biāo)準(zhǔn)是否超標(biāo)。.對(duì)屬于交通事故且需要調(diào)查的案件，調(diào)查人員應(yīng)到交通、公安等事故處理部門(mén)進(jìn)行調(diào)查取證。重點(diǎn)了解案發(fā)原因、經(jīng)過(guò)、責(zé)任歸屬及處理結(jié)果。對(duì)于在事故現(xiàn)場(chǎng)的報(bào)案，還應(yīng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘取證。.對(duì)發(fā)生在建筑工地、工廠車間等地點(diǎn)的工傷事故，應(yīng)赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘取證，查明事故的原因和經(jīng)過(guò)，是否屬于職業(yè)病，事故發(fā)生前是否有飲酒、酗酒等行為。如果是不記名承保的業(yè)務(wù)，要核實(shí)出險(xiǎn)人姓名是否與雇員名冊(cè)一致、最近3個(gè)月的工資表，是否有用工合同。.對(duì)需要進(jìn)行其他方面查勘的案件，應(yīng)就所需調(diào)查的內(nèi)容向相關(guān)部門(mén)或人員進(jìn)行取證。.調(diào)查人員在查勘過(guò)程中，應(yīng)盡可能地就申請(qǐng)人在同業(yè)公司投?；蛩髻r的情況與同業(yè)公司進(jìn)行信息交流。對(duì)于出險(xiǎn)人同時(shí)持有其它保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)合同的案件，應(yīng)查明該承保公司的調(diào)查結(jié)果及處理意見(jiàn)。.取證應(yīng)注意時(shí)效性、權(quán)威性和真實(shí)性，全面、客觀地審查核實(shí)證明材料是否符合下列條件：(1)必須是客觀存在的事實(shí)材料。(2)必須是與案件相關(guān)聯(lián)的事實(shí)材料。(3)必須是法律容許的事實(shí)材料。(4)必須是通過(guò)合法途徑取證的事實(shí)材料。(三)撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告每次調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查人員應(yīng)撰寫(xiě)《人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告》 ，調(diào)查報(bào)告必須真實(shí)、完整、不加主觀推測(cè)判斷，并附有關(guān)證明材料。主要記錄：?出險(xiǎn)人信息：包括報(bào)案號(hào)、姓名、性別、身份證件名稱及號(hào)碼等；?調(diào)查簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：包括調(diào)查時(shí)間、地點(diǎn)等；?出險(xiǎn)信息：例如出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)，就診醫(yī)院、時(shí)問(wèn)、住院天數(shù)及起止時(shí)間等。止匕外，在調(diào)查報(bào)告中還應(yīng)注明所附單證名稱及件數(shù)， 最后準(zhǔn)確記錄調(diào)查報(bào)告形成的時(shí)間。在保險(xiǎn)事故現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查，還應(yīng)及時(shí)形成《人身險(xiǎn)案件理賠現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄》 ，并提供現(xiàn)場(chǎng)照片、錄像等資料。對(duì)案件有關(guān)當(dāng)事人以及知情人的談話調(diào)查，應(yīng)及時(shí)形成《人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查筆錄》，記錄調(diào)查人姓名、調(diào)查時(shí)間、被調(diào)查人姓名、職業(yè)、年齡、工作單位以及被調(diào)查人所提供的相關(guān)內(nèi)容，并請(qǐng)被調(diào)查人簽字。五、調(diào)查結(jié)果的處理.對(duì)調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)需要申請(qǐng)人進(jìn)一步提供證明材料的，調(diào)查人員應(yīng)在調(diào)查報(bào)告中作特別說(shuō)明，提示審核人員通知申請(qǐng)人盡快補(bǔ)齊所需材料。待申請(qǐng)人補(bǔ)齊材料后，審核人員根據(jù)新的資料判斷是否需要再次進(jìn)行調(diào)查。.資料齊全且已形成完整調(diào)查報(bào)告的，調(diào)查人員應(yīng)將調(diào)查報(bào)告及時(shí)提交初審人員。.如調(diào)查人員委托同業(yè)公司、公估公司或其他單位代查勘的，應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)《人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查委托函》，確保被保險(xiǎn)人個(gè)人信息準(zhǔn)確無(wú)誤，提出明確調(diào)查事項(xiàng)及要求。待調(diào)查報(bào)告返回后，調(diào)查人員據(jù)此調(diào)查報(bào)告，并根據(jù)具體情況判斷是否需要進(jìn)一步代查勘或?qū)?bào)告提交初審人員。六、注意事項(xiàng).調(diào)查人員在調(diào)查過(guò)程中禁止就理賠事項(xiàng)做出任何形式的承諾；.應(yīng)實(shí)行雙人調(diào)查，遵循回避原則第四節(jié)立案一、立案條件（一）對(duì)保險(xiǎn)合同的要求保險(xiǎn)合同在有效期間內(nèi)（出險(xiǎn)時(shí)對(duì)保險(xiǎn)合同有效性有爭(zhēng)議或可能引起糾紛的，應(yīng)予立案）。（二）對(duì)申請(qǐng)人的要求申請(qǐng)人應(yīng)為符合保險(xiǎn)合同約定或相關(guān)法律規(guī)定的具有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。 具體為：.在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人身故的，由受益人作為申請(qǐng)人，沒(méi)有受益人的，由被保險(xiǎn)人的繼承人作為申請(qǐng)人；.條款規(guī)定被保險(xiǎn)人與受益人為同一人時(shí)，由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人；.受益人或繼承人為未成年人的，由其法定監(jiān)護(hù)人作為申請(qǐng)人；.被保險(xiǎn)人、受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人也可委托他人（包括投保單位）代為申請(qǐng)。（三）對(duì)理賠申請(qǐng)書(shū)及各種證明材料的要求根據(jù)理賠規(guī)定和理賠申請(qǐng)類別提供相應(yīng)的證明材料。二、立案規(guī)則（一）立案采取逐人逐單立案的方式，即對(duì)申請(qǐng)人提出每個(gè)被保險(xiǎn)人的每份保險(xiǎn)合同按合同號(hào)碼分別立案并編制立案編號(hào)。（二）立案編號(hào)由系統(tǒng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則自動(dòng)產(chǎn)生。（三）對(duì)于能確定出險(xiǎn)事故不在保險(xiǎn)有效期內(nèi)、不屬于保險(xiǎn)責(zé)任、超過(guò)法定訴訟時(shí)效，或非本公司承保的業(yè)務(wù)，由接案人員通知申請(qǐng)人不予立案，并請(qǐng)申請(qǐng)人在《人身險(xiǎn)案件理賠決定通知書(shū)》上簽字認(rèn)可。（四）立案時(shí)限的要求：?意外險(xiǎn)案件（不包括學(xué)生平安保險(xiǎn)）報(bào)案后30個(gè)工作日必須完成立案工作。立案后15個(gè)工作日內(nèi)允許調(diào)整估損金額。超過(guò)以上時(shí)限由機(jī)構(gòu)提出補(bǔ)立案申請(qǐng)，分公司客服負(fù)責(zé)人審核簽字后上報(bào)95590專線進(jìn)行補(bǔ)立案。?學(xué)生平安保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)案件，立案不受上述時(shí)限限制。但電銷的重大疾病及意外傷害保險(xiǎn)（WND,大中華團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（WNE、大中華個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)（WNF立案時(shí)限為45個(gè)工作日。（五）立案估損金額應(yīng)以保險(xiǎn)合同（包括條款和保險(xiǎn)協(xié)議）為依據(jù)，結(jié)合特別約定、調(diào)查報(bào)告、客戶提供的理賠資料進(jìn)行評(píng)估，力求接近實(shí)際賠付金額。嚴(yán)禁故意低估損失金額，發(fā)現(xiàn)誤差應(yīng)及時(shí)修正。三、作業(yè)流程（一）資料接收申請(qǐng)理賠時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提交理賠證明資料，并填寫(xiě)《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》及《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單》；如申請(qǐng)人委托他人辦理理賠申請(qǐng)的，受托人還應(yīng)提交《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書(shū)》原件和受托人、 申請(qǐng)人身份證原件。(二)立案審核.審核保險(xiǎn)合同的有效性：初審人員根據(jù)保險(xiǎn)合同、《人身險(xiǎn)保單抄單》、《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》及相關(guān)證明材料判斷申請(qǐng)理賠的保險(xiǎn)合同在出險(xiǎn)時(shí)是否有效、保險(xiǎn)責(zé)任是否終止、出險(xiǎn)日期是否在保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)期間內(nèi)， 申請(qǐng)人申請(qǐng)索賠是否超過(guò)索賠期間。.經(jīng)認(rèn)定有效的保險(xiǎn)合同，審核出險(xiǎn)事故的性質(zhì)：1)出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故；2)出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)合同載明的任何一種除外責(zé)任的情形；(3)建筑工程意外險(xiǎn)、補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，出險(xiǎn)地點(diǎn)是否在合同約定的施工或作業(yè)地點(diǎn)。.對(duì)于出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的，根據(jù)保險(xiǎn)合同、《人身險(xiǎn)保單抄單》、《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》及相關(guān)證明材料進(jìn)一步審核以下內(nèi)容：被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人是否在條款規(guī)定的投保范圍內(nèi)。主要方法是：?從承保時(shí)年齡、在職、在崗情況等方面審核被保險(xiǎn)人是否在條款約定的投保范圍內(nèi)；?審核被保險(xiǎn)人投保時(shí)是否存在條款中所約定的既往癥;?審核連帶被保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系、健康狀況，以判斷連帶被保險(xiǎn)人是否符合投保條件。多被保險(xiǎn)人的險(xiǎn)種(例如大地全家保意外傷害保險(xiǎn))，在投保時(shí)不明確每個(gè)被保險(xiǎn)人的保額、而是在出險(xiǎn)時(shí)按照被保險(xiǎn)人的人數(shù)均分保額的，因此必須明確出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人的人數(shù)；對(duì)于有疾病觀察期的險(xiǎn)種(例如大地狀元樂(lè)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等)，判斷被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人是否在觀察期內(nèi)出險(xiǎn)；對(duì)于及時(shí)續(xù)?？梢匀∠^察期的險(xiǎn)種，判斷被保險(xiǎn)人是否及時(shí)續(xù)保，從而判斷是否免除觀察期；判斷出險(xiǎn)事故的類型，檢查申請(qǐng)人所提供的事故證明材料是否完整、有效：?根據(jù)《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》及相關(guān)事故證明材料判斷出險(xiǎn)事故的類型，如身故給付、重大疾病給付、殘疾給付、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)龋?檢查證明材料是否為相應(yīng)事故類型所需的各種證明材料；?檢查證明材料的效力，即是否為我公司認(rèn)可的醫(yī)療單位，公安部門(mén)或相關(guān)機(jī)構(gòu)所出具，證明材料是否符合習(xí)慣做法、是否有印章及印章是否有效；?如出險(xiǎn)事故類型為殘疾給付的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)證明材料，進(jìn)一步判斷是否需要傷殘觀察。投保單位經(jīng)辦人代為申請(qǐng)的，其所提供的《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書(shū)》是否真實(shí)；出險(xiǎn)事故是否需要理賠調(diào)查。.確定受益人受益人為數(shù)人時(shí)，投保時(shí)已約定受益順序和受益份額的，受益人按約定的順序和受益份額享有受益權(quán)；順序在先的受益人享有指定的全部受益權(quán)，次順序受益人只有在前順序受益人喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)的情況下， 才能享有指定的受益權(quán)；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。被保險(xiǎn)人死亡，遇有下列情形之一的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人的遺產(chǎn)，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的繼承人給付保險(xiǎn)金：?沒(méi)有指定受益人的；?受益人先于被保險(xiǎn)人死亡，或于被保險(xiǎn)人同時(shí)死亡，沒(méi)有其他受益人的；?受益人依法喪失受益權(quán)或放棄受益權(quán)，沒(méi)有其他受益人的。受益人先于被保險(xiǎn)人死亡、或依法喪失受益權(quán)(包括故意造成被保險(xiǎn)人死亡的)，或放棄受益權(quán)，尚有其他受益人生存時(shí)，生存的受益人仍享有既定的受益份額。受益人在被保險(xiǎn)人死亡后，領(lǐng)取保險(xiǎn)金前死亡的，由受益人的繼承人領(lǐng)取保險(xiǎn)金。對(duì)于保險(xiǎn)合同未指定受益人，或未明確指定受益人(如“法定”)，或所有受益人喪失、放棄受益權(quán)的，應(yīng)由公證部門(mén)出具公證書(shū)或由法院確定保險(xiǎn)金領(lǐng)款人及份額。.做出初審意見(jiàn)：根據(jù)立案審核結(jié)果，分別進(jìn)行如下處理：符合立案條件的，在《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單》上簽名蓋章后，留存公司聯(lián)，客戶聯(lián)交申請(qǐng)人存執(zhí)，進(jìn)行立案登記。傷殘觀察：出險(xiǎn)事故類型為傷殘給付需要進(jìn)行傷殘觀察的，結(jié)制《人身險(xiǎn)案件傷殘觀察通知書(shū)》，通知申請(qǐng)人待被保險(xiǎn)人觀察期結(jié)束后，及時(shí)與公司聯(lián)系傷殘鑒定事宜。對(duì)進(jìn)行傷殘觀察的案件，需要及時(shí)進(jìn)行立案登記，理賠案卷暫存，待傷殘觀察期滿后，繼續(xù)其他環(huán)節(jié)處理。肢體明顯缺失的，無(wú)需傷殘觀察，將肢體部位與被保險(xiǎn)人面部同時(shí)拍照，打印后請(qǐng)被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。補(bǔ)充材料：申請(qǐng)人提交的證明資料不齊的，在《人身險(xiǎn)賠案流轉(zhuǎn)表》中注明所缺少的資料名稱，并繕制《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)補(bǔ)充材料通知書(shū)》(不交給申請(qǐng)人，而是放入案卷中流轉(zhuǎn)，由最終核賠人確認(rèn)后再交付申請(qǐng)人) ，進(jìn)行立案登記。理賠調(diào)查確定及案卷移交對(duì)于出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同有效，出險(xiǎn)事故在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的案件，立案人員根據(jù)理賠資料及證明材料，判斷是否需要理賠調(diào)查，已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)查的， 確認(rèn)調(diào)查報(bào)告內(nèi)容是否完整、清晰，符合要求。具體操作如下：?對(duì)于不需要理賠調(diào)查的案件，或者調(diào)查報(bào)告內(nèi)容完整、清晰，符合要求,有助于確定賠案性質(zhì)的，做出初審意見(jiàn)后進(jìn)行立案登記；?對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行調(diào)查或調(diào)查不充分的，繕制《人身險(xiǎn)理賠案件調(diào)查通知書(shū)》通知調(diào)查人員進(jìn)一步調(diào)查。待調(diào)查人員提交調(diào)查報(bào)告后，再作初審意見(jiàn)。（三）立案登記經(jīng)立案審核符合立案條件的賠案，除明確屬于除外責(zé)任且客戶已接收拒賠處理意見(jiàn)的案件外，立案人員都應(yīng)在系統(tǒng)中及時(shí)進(jìn)行立案登記處理。.對(duì)報(bào)案登記中記錄不全的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)充錄入；對(duì)報(bào)案登記中記錄不準(zhǔn)確的項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)正。如果立案登記中的“出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果”與報(bào)案登記時(shí)的不符，則不予更正，保留報(bào)案登記時(shí)的記錄備查。如果對(duì)報(bào)案、立案登記中的不符或矛盾之處有疑問(wèn)而申請(qǐng)人無(wú)法做出合理的解釋，應(yīng)及時(shí)做理賠調(diào)查，以了解事實(shí)真相。.申請(qǐng)人對(duì)多個(gè)保險(xiǎn)合同提出的理賠申請(qǐng)，應(yīng)分別立案登記，記錄立案編號(hào)、立案時(shí)間等。.立案估損金額應(yīng)區(qū)分不同險(xiǎn)別，分別對(duì)身故、殘疾、醫(yī)療費(fèi)用、住院補(bǔ)貼、收入補(bǔ)償、醫(yī)療和身故援助等不同責(zé)任進(jìn)行估損，盡可能地減小偏差。（四）繕制保單抄單經(jīng)立案登記的理賠申請(qǐng)，立案人員從系統(tǒng)中打印保單抄單，為理賠申請(qǐng)的后續(xù)處理提供資料及依據(jù)。抄單內(nèi)容包括：保險(xiǎn)合同號(hào)、險(xiǎn)種名稱、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)時(shí)間及交費(fèi)憑證號(hào)碼、被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保險(xiǎn)金額、核保決定、特別約定以及該保險(xiǎn)合同附有的所有批單內(nèi)容等重要信息。立案人員進(jìn)行立案后，將《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》、《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)授權(quán)委托書(shū)》、《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金申請(qǐng)資料簽收清單》、《人身險(xiǎn)保單抄單》以及各種證明材料裝入檔案袋，形成理賠案卷，填寫(xiě)好相關(guān)內(nèi)容、《人身險(xiǎn)理賠案件流轉(zhuǎn)表》后移交理算人員，并做好案卷移交記錄。第五節(jié) 單證管理及上傳一、單證接收.理賠人員自受理賠案開(kāi)始，對(duì)被保險(xiǎn)人或理賠申請(qǐng)人提交的理賠申請(qǐng)書(shū)、理賠委托書(shū)、被保險(xiǎn)人身份證明、公安、交警、法院等行政及司法機(jī)關(guān)、鑒定部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他第三方出具的各種證明材料等資料， 應(yīng)認(rèn)真審核單證各項(xiàng)內(nèi)容是否填寫(xiě)完整，日期是否合理、簽名和印章是否清晰有效。如有錯(cuò)誤或遺漏之處，應(yīng)重新填寫(xiě)或請(qǐng)申請(qǐng)人到相關(guān)部門(mén)重新開(kāi)具。.理賠人員接收查勘、定損、核損、理算各個(gè)環(huán)節(jié)人員流轉(zhuǎn)來(lái)的調(diào)查報(bào)告、詢問(wèn)筆錄、醫(yī)療費(fèi)用核定表、賠款計(jì)算書(shū)、領(lǐng)款/拒賠通知書(shū)等內(nèi)部單證時(shí)，必須審核所提供的單證是否齊全，各項(xiàng)內(nèi)容是否按照規(guī)范填寫(xiě)，是否有漏填或錯(cuò)填，是否簽字、蓋章，并做好交接記錄。二、單證上傳為了提高人身險(xiǎn)理賠工作效率，降低理賠成本，方便上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)理賠工作質(zhì)量的檢查和抽查，對(duì)于估損金額在1000元以上（含1000元）的人身保險(xiǎn)案件，原則上不要求將理賠案卷寄送到上級(jí)機(jī)構(gòu)，而是應(yīng)將相關(guān)賠案中與被保險(xiǎn)人、受益人身份、保險(xiǎn)責(zé)任、賠付金額認(rèn)定的全部資料上傳理賠系統(tǒng)，由上級(jí)核賠人在系統(tǒng)中進(jìn)行審核及檢查。單證資料分為基本單證（各種類型案件通用）和補(bǔ)充單證（不同類型案件適用），具體規(guī)定與要求見(jiàn)下表：說(shuō)明：所有上傳的資料的內(nèi)容應(yīng)與案卷中的完全一致。單證資料在上傳前應(yīng)對(duì)掃描或拍攝的圖片進(jìn)行預(yù)覽，確保可以清晰識(shí)別，文件大小適中，既便于審核，又不過(guò)多占用系統(tǒng)資源。原則上要求對(duì)資料或單證的原件進(jìn)行掃描或拍照后上傳。同一類型的資料按照時(shí)間先后順序依次上傳。上級(jí)核賠人對(duì)于上傳資料不完整的賠案應(yīng)予以回退。所有進(jìn)行調(diào)查的案件，必須將《人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告》上傳系統(tǒng)：所有身故案件意外險(xiǎn)案件及一般疾病醫(yī)療保險(xiǎn)(包括殘疾、燒傷、醫(yī)療費(fèi)用、疾病定額給付、住院補(bǔ)貼)報(bào)損、估損或立案金額超過(guò) 3000元的案件。意外險(xiǎn)保單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。與政府或企事業(yè)單位合作的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，凡超過(guò)基本醫(yī)療支付限額后向我公司索賠的，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)請(qǐng)治療地的機(jī)構(gòu)代查勘。代查勘有困難的，應(yīng)定期派人到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查(原則上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%。有可能存在先天性疾病和遺傳性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或進(jìn)行擇期手術(shù)治療的案件，以明確是否存在帶病投保、是否存在既往癥等情形。投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠案：所患疾病或傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)赝惣膊』騻Φ尼t(yī)療費(fèi)用水平存在明顯不合理現(xiàn)象時(shí)。保險(xiǎn)事故的原因及真實(shí)性存在疑問(wèn)，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件?？偂⒎止净蛏霞?jí)核賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件（如保險(xiǎn)期間內(nèi)索賠申請(qǐng)次數(shù)學(xué)3次，醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者等）。醫(yī)療費(fèi)用清單應(yīng)盡量上傳與發(fā)票金額相符的匯總清單，每日費(fèi)用清單一般不做要求。經(jīng)法院判決或調(diào)解的案件必須上傳判決書(shū)或調(diào)解書(shū)。超權(quán)限案件應(yīng)上傳《人身險(xiǎn)案件審批表》，有預(yù)付賠付的案件應(yīng)上傳《人身保險(xiǎn)預(yù)付賠款申請(qǐng)表》。所有需要調(diào)查案件的《人身險(xiǎn)案件理賠調(diào)查報(bào)告》，估損1000元以上的案件的《出險(xiǎn)人身份證明》、《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)》，必須在立案前上傳系統(tǒng)，否則系統(tǒng)不允許立案。涉及直接理賠費(fèi)用的案件：對(duì)與直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括《直接理賠費(fèi)用列支審批表》）和發(fā)票必須全部上傳至理賠系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的賠案，單證和票據(jù)不完整的，核賠不予通過(guò)。（請(qǐng)嚴(yán)格按照大地財(cái)保辦發(fā)[2009]345號(hào)文件《關(guān)于加強(qiáng)直接賠職費(fèi)用管理的緊急通知》和大地財(cái)保辦發(fā) [2009]374號(hào)文件《關(guān)于進(jìn)一步明確直接賠職費(fèi)用管理有關(guān)事項(xiàng)的通知》的要求執(zhí)行）

人身險(xiǎn)理賠案件單證上傳要求一覽表估才天或賠付類5金 基本單證 需補(bǔ)充單證 其他型k<1000 暫不做要求元,r斗天句斗E 意外事故或疾病證明 【杜捐有1.保單及批單原 1、估損金,孤件 調(diào)查報(bào)告、查勘照片、調(diào)查筆 在3000人苧蛋 及以上的鄉(xiāng)求寺2.被保險(xiǎn)人身 件必須上彳上>1000份證明 身故 被保險(xiǎn)人死亡證明 調(diào)查報(bào)告3.理賠申請(qǐng)書(shū) 戶口注銷證明 否則系宏、予立殺。4.受益人身份證 火化或喪葬證明等2、交通事］□口牧明 、＞、、、＞、-宣告死亡證明（宣告死亡時(shí)） 安人與歷案件必須一

5.人身險(xiǎn)理賠意外事故或疾病證明傳：交通事調(diào)查報(bào)告（估損故認(rèn)定書(shū)、門(mén)診或住院病歷、診斷證明、3000元及以上醫(yī)療費(fèi)出院小結(jié)等資料駕駛證、行案件）用醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單駛證。6.其他相關(guān)資3、重大案（4料：如被保險(xiǎn)人、監(jiān)護(hù)人或受醫(yī)療費(fèi)用審核表必須上傳《人身險(xiǎn)重意外事故或疾病證明益人授權(quán)委托大案件呈報(bào)書(shū)、受益人與被門(mén)診或住院病歷、診斷證明、表》、《人身保險(xiǎn)人關(guān)系證殘疾或出院小結(jié)等資料險(xiǎn)重大案件明、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書(shū)燒傷殘疾程度鑒定報(bào)告跟蹤表》。等燒傷程度鑒定報(bào)告4、匕直接內(nèi)賠費(fèi)用相關(guān)住院補(bǔ)意外事故或疾病證明的所有單證（包括《直貝占住院病歷、診斷證明、出院小接理賠費(fèi)用結(jié)等資料列支審批重大疾重大疾病證明表》）和發(fā)H病定額門(mén)診或住院病歷、診斷證明、必須全部上給付傳至理賠系出院小結(jié)等資料

失能意外事故或疾病證明門(mén)診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料日常獨(dú)立活動(dòng)能力鑒定報(bào)告統(tǒng)對(duì)應(yīng)的貝案，單證彳票據(jù)不完號(hào)的，核賠;予通過(guò)。緊急援助與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用相關(guān)的證明資料：如醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用、探訪費(fèi)用、航班延誤證明、行李丟失證明等直接理賠費(fèi)用與直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括《直接理賠費(fèi)用列支審批表》）和發(fā)票。第六節(jié)理算一、案卷接收及審核理算人員接到初審人員立案提交的資料后，應(yīng)對(duì)賠案資料進(jìn)行清點(diǎn)、整理，核對(duì)簽名、簽章是否齊全有效，判斷資料是否齊全、完整，是否足以作出正確的賠款理算，并依判斷結(jié)果分別進(jìn)行如下處理：（一）補(bǔ)充材料：證明資料不齊的，審核立案、初審人員繕制的《人身險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)補(bǔ)充材料通知書(shū)》是否已經(jīng)要求申請(qǐng)人提供，如沒(méi)有要求的， 在《補(bǔ)充資料通知書(shū)》注明所缺少的資料名稱并簽名。如此前尚未繕制 《補(bǔ)充資料通知書(shū)》，則由理算人員進(jìn)行繕制。（二）對(duì)已提交的資料尚有疑義需進(jìn)一步調(diào)查的案件，理算人員繕制《人身險(xiǎn)理賠調(diào)查通知書(shū)》，通知調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查。（三）提交資料完整的案件，理算人員進(jìn)行理算處理，涉及補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠案，應(yīng)首先進(jìn)行核價(jià)。二、醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)（一）對(duì)涉及補(bǔ)償型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠案，理算人員必須進(jìn)行核價(jià)，主要工作內(nèi)容是：.被保險(xiǎn)人治療的醫(yī)院是否為符合保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。.對(duì)被保險(xiǎn)人提供的病歷（住院、門(mén)診）、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、治療項(xiàng)目進(jìn)行審核：(1)醫(yī)療費(fèi)用支出必須與保險(xiǎn)事故導(dǎo)致?lián)p傷或所患疾病密切相關(guān)，對(duì)與保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，即使在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保承擔(dān)的范疇內(nèi)，也應(yīng)予以剔除。(2)判斷治療、用藥是否屬于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保承擔(dān)的范疇，審核醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單，剔除不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)的費(fèi)用，如對(duì)乙類的藥品、 診療及服務(wù)項(xiàng)目剔除首先比例自付費(fèi)用、丙類醫(yī)療費(fèi)用全部剔除。.對(duì)被保險(xiǎn)人提供的材料發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)時(shí)，必須進(jìn)行調(diào)查，明確真實(shí)情況。.審核完畢，應(yīng)填寫(xiě)《人身險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)單》，并對(duì)診療簽署明確的審核意見(jiàn)及簽名。(二)核價(jià)流程：.審核門(mén)急診病歷、住院病歷、出院小結(jié)：?被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后是否立即就診，就診醫(yī)院是否為初診醫(yī)院；?出險(xiǎn)人姓名、年齡、性別與被保險(xiǎn)人是否一致；?最后診斷與初診是否有關(guān)聯(lián)，最后診斷與住院科室、治療是否相符；?各項(xiàng)檢查報(bào)告與最終診斷是否存在對(duì)應(yīng)關(guān)系。.審核醫(yī)療費(fèi)發(fā)票：?醫(yī)療費(fèi)發(fā)票是否是為原件：根據(jù)條款規(guī)定，客戶應(yīng)提交醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和費(fèi)用清單的原件。?發(fā)票有無(wú)涂改，涂改后有無(wú)加蓋醫(yī)院公章；?醫(yī)療費(fèi)是否已在其他途徑獲取補(bǔ)償。.審核診療項(xiàng)目：(1)部分自負(fù)的診療項(xiàng)目(乙類)：被保險(xiǎn)人應(yīng)首先承擔(dān)一定比例的診療費(fèi)用，在理算時(shí)應(yīng)剔除首先比例自付部分。如：?X-射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT?、核磁共振(MRD、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(ECT)、伽瑪?shù)兜却笮歪t(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，?具體項(xiàng)目需要查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門(mén)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍表。(2)完全自費(fèi)的診療項(xiàng)目(丙類)：被保險(xiǎn)人承擔(dān)全部的診療費(fèi)用，在理算時(shí)應(yīng)全部剔除。如：?如掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)；?各種健康體檢、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；?非功能性整容、矯形手術(shù)；?各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定等。?具體項(xiàng)目需要查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門(mén)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍表。(3)與保險(xiǎn)事故無(wú)關(guān)的診療費(fèi)用，包括非必要的檢查、化驗(yàn)費(fèi)用等，如：?各項(xiàng)加收的費(fèi)用：加收拍片費(fèi)，點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。?診療項(xiàng)目名稱及費(fèi)用書(shū)寫(xiě)不清楚的，不予給付；?對(duì)診療項(xiàng)目有疑義時(shí)，可核對(duì)醫(yī)師病程記錄與護(hù)理記錄單。.審核藥品費(fèi)用(1)醫(yī)保用藥目錄由國(guó)家及當(dāng)?shù)卣t(yī)保部門(mén)制訂，并適時(shí)調(diào)整，應(yīng)適用最新的版本。目錄內(nèi)的藥品分為兩類：甲類：個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用；乙類：個(gè)人承擔(dān)部分費(fèi)用，首先自付比例按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不在醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)的用藥(丙類)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)全部費(fèi)用，不屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍。(2)審核醫(yī)藥費(fèi)首先應(yīng)剔除與本次保險(xiǎn)事故所需治療無(wú)關(guān)的藥品費(fèi)；(3)對(duì)無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)的醫(yī)院自制藥品費(fèi)、擅自購(gòu)買(mǎi)的(含無(wú)病歷記錄的)藥品費(fèi)(無(wú)論其是否屬醫(yī)保范疇)均不予認(rèn)可；(4)出院帶藥不超過(guò)七天的量，門(mén)急診治療的，帶藥不超過(guò)三天的量，超過(guò)部分不予賠付。(5)對(duì)屬于醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，但沒(méi)有提供醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單，導(dǎo)致無(wú)法判斷是否與保險(xiǎn)事故所需治療相關(guān)的，應(yīng)要求被保險(xiǎn)人增加自行承擔(dān)的比例，原則上不少于30%.審核醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用:?床位費(fèi)：醫(yī)保規(guī)定僅承擔(dān)普通病房的床位費(fèi)，超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的部分應(yīng)由被保險(xiǎn)人自負(fù)；?監(jiān)護(hù)病房、層流病房、燒傷病房根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定應(yīng)扣除比例自付部分。?急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)等費(fèi)用均為自費(fèi)。?具體項(xiàng)目需要查閱當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門(mén)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍表。三、賠款理算對(duì)確定符合保險(xiǎn)責(zé)任的案件，在損失確定的基礎(chǔ)上，理算人員進(jìn)行理算與記錄：（一）記錄險(xiǎn)種名稱及代碼、保險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)合同的特別約定內(nèi)容。（二）了解既往賠付記錄，確認(rèn)保單是否有其他未決賠案、剩余的保險(xiǎn)金額等有關(guān)事宜。（三）相關(guān)險(xiǎn)種需要以下明細(xì)記錄：.意外事故類型：記錄意外事故類型。.疾病保險(xiǎn)：記錄所患疾病名稱。.傷殘比例賠付類險(xiǎn)種：記錄傷殘部位、殘疾給付比例。.住院及門(mén)急診醫(yī)療類險(xiǎn)種：需記錄醫(yī)院名稱、治療日期、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)等明細(xì)給付項(xiàng)目及各自的費(fèi)用。（四）身故保險(xiǎn)金的理算：.確認(rèn)保險(xiǎn)金額；.確認(rèn)該被保險(xiǎn)人以往是否有賠付，目前有無(wú)其他未決賠案等事宜，以計(jì)算當(dāng)前剩余有效保險(xiǎn)金額；.有效保險(xiǎn)金額確定為身故保險(xiǎn)金。.給付身故保險(xiǎn)金后該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。（五）殘疾保險(xiǎn)金的理算.確定被保險(xiǎn)人的殘疾程度（1）被保險(xiǎn)人因意外事故導(dǎo)致明顯體表殘疾的，如肢體缺失等，可由本公司查勘、定損人員根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》 、《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表》（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為“殘疾等級(jí)給付表”）確認(rèn)殘疾等級(jí)，對(duì)殘疾部位與被保險(xiǎn)人面部同時(shí)拍攝，打印后請(qǐng)被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)；（2）被保險(xiǎn)人非明顯體表殘疾，如器官缺失、肢體功能喪失等，或者被保險(xiǎn)人對(duì)我司的殘疾鑒定程度不認(rèn)可的，需根據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》、《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表》（以下統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為《殘疾等級(jí)給付表》）的標(biāo)準(zhǔn)，由我司指定或認(rèn)可的具有鑒定資質(zhì)的醫(yī)院或殘疾鑒定機(jī)構(gòu)出具殘疾等級(jí)證明，并經(jīng)我司理賠人員核實(shí)確認(rèn)。鑒定費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)。為了避免對(duì)鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用不當(dāng)或人為因素導(dǎo)致殘疾鑒定結(jié)果與被保險(xiǎn)的實(shí)際傷情不相符而造成理賠工作的被動(dòng)，理賠人員應(yīng)與需要司法鑒定殘疾程度的被保險(xiǎn)人保持聯(lián)系，在進(jìn)行鑒定時(shí)應(yīng)陪同被保險(xiǎn)人前往，一旦發(fā)現(xiàn)鑒定結(jié)論可能有誤，在鑒定人員形成書(shū)面鑒定意見(jiàn)之前應(yīng)進(jìn)行充分溝通， 以保證鑒定結(jié)果客觀公正。(3)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害后至180日治療仍未結(jié)束的，殘疾等級(jí)的確定按第180日被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)的肢體功能障礙情況，對(duì)照《殘疾等級(jí)給付被表》確定殘疾等級(jí)。(4)分公司應(yīng)指導(dǎo)所屬的各中心支公司在當(dāng)?shù)剡x擇 1至2家技術(shù)水平高、職業(yè)道德良好的殘疾鑒定機(jī)構(gòu)作為我司指定或認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)，并在分公司備案。機(jī)構(gòu)人身險(xiǎn)理賠人員應(yīng)向殘疾鑒定人員說(shuō)明我司的人身保險(xiǎn)賠案所執(zhí)行的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》、《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表》的殘疾鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并明確告知不能使用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》或《職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。 (特別約定中說(shuō)明不使用人身保險(xiǎn)賠案殘疾或燒傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的除外)。.計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金依據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》、《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付表》確定的殘疾等級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例和保險(xiǎn)金額計(jì)算殘疾保險(xiǎn)金。殘疾保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額X殘疾賠付比例注意事項(xiàng)：被保險(xiǎn)人因同一意外傷害造成一項(xiàng)以上身體殘疾時(shí)， 在保額范圍內(nèi)給付所有殘疾保險(xiǎn)金之和；如不同殘疾項(xiàng)目屬于同一手或者同一足時(shí)，僅給付其中一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金；如殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí)，僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。（六）費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)金的理算.確定可理算的費(fèi)用金額根據(jù)《人身險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用核價(jià)表》的審核結(jié)果，對(duì)被保險(xiǎn)人提供的醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單中不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用剔除，如：明細(xì)清單中的自費(fèi)項(xiàng)目（丙類診療、服務(wù)項(xiàng)目及藥物）、伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等費(fèi)用全部剔除；明細(xì)清單中的部分自付項(xiàng)目（乙類藥品及診療、服務(wù)項(xiàng)目）扣除首先比例自付部分；醫(yī)療費(fèi)用的支出必須與保險(xiǎn)事故傷害或疾病的治療密切相關(guān)，凡于保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)關(guān)的檢查、治療、醫(yī)藥等費(fèi)用均應(yīng)剔除?？衫硭愕馁M(fèi)用金額=總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-自付費(fèi)用-治療無(wú)關(guān)費(fèi)用.根據(jù)保險(xiǎn)合同約定計(jì)算賠付金額：賠付金額=（總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-自付費(fèi)用-治療無(wú)關(guān)費(fèi)用—免賠額）X賠付比例，如果賠付金額超過(guò)了保險(xiǎn)金額，則以保險(xiǎn)金額為準(zhǔn)。.費(fèi)用補(bǔ)償型重復(fù)保險(xiǎn)案件的理算指事故真實(shí)發(fā)生、屬于保險(xiǎn)責(zé)任，被保險(xiǎn)人已實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用損失，但由于被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有兩份（含）以上同時(shí)有效的費(fèi)用補(bǔ)償型健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同（或健康福利計(jì)劃），按各自規(guī)定都能夠報(bào)銷一定比例醫(yī)療費(fèi)用的案件。公司目前執(zhí)行的人身險(xiǎn)條款（見(jiàn)大地財(cái)保辦發(fā)[2009]391號(hào)文件），對(duì)其中的費(fèi)用補(bǔ)償型重復(fù)保險(xiǎn)的理算，主要有以下兩種情形：（1）《大地附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》（包括B款）、《大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《大地附加建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《大地附加狀元樂(lè)學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)》、《大地附加狀元樂(lè)學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)》、《大地福安住院團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款》以及包含意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)責(zé)任的相關(guān)險(xiǎn)種（如乘客交通意外、司乘人員意外保險(xiǎn)、歡樂(lè)游意外傷害保險(xiǎn)、暢達(dá)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)等）在條款中沒(méi)有明確重復(fù)保險(xiǎn)的理賠先后順序，但約定了醫(yī)療費(fèi)用型健康險(xiǎn)案件適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，即：被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限。因此其理算公式為：理算金額A合（合理醫(yī)療費(fèi)用一次免賠額）X賠付比例，剩余合理金額B合合理醫(yī)療費(fèi)用一從其他商業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)取得的補(bǔ)償。如果A<B,則賠付金額=A;如果A>B,則賠付金額=B(2)《大地福寶新型農(nóng)村合作補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)》、《大地福和城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充住院團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)》、《大地福寧高額補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)》、《大地福祥城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)》的條款中明確約定，先扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)賠付部分，對(duì)余額按雙方約定的支付范圍和支付比例進(jìn)行賠付被保險(xiǎn)人通過(guò)其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)慕痤~大或等于符合賠付標(biāo)準(zhǔn)金額的50%我司可以留存醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和清單的復(fù)印件(復(fù)印件上應(yīng)注明原件已在何處賠付及賠付的比例和金額，并由經(jīng)辦人簽字確認(rèn))。如果我司賠付的醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)慕痤~大或等于符合賠付標(biāo)準(zhǔn)金額的 50%則原則上應(yīng)留存醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和清單的原件。.扣除應(yīng)扣款項(xiàng)目。(1)如有預(yù)付賠款應(yīng)將預(yù)付金額扣除。(2)其它應(yīng)扣除款。.繕制《賠款計(jì)算書(shū)》對(duì)以上理算過(guò)程及賠款計(jì)算結(jié)果復(fù)核無(wú)誤后，根據(jù)理賠系統(tǒng)賠款理算書(shū)環(huán)節(jié)的要求繕制賠款計(jì)算書(shū)。.賠案移交核賠理算工作完成后，整理賠案資料，對(duì)理賠案卷進(jìn)行復(fù)核無(wú)誤，填寫(xiě)《人身險(xiǎn)理賠案件流轉(zhuǎn)表》，將賠案資料移交核賠人員。四、注意事項(xiàng)（一）理賠計(jì)算應(yīng)按賠款計(jì)算書(shū)號(hào)逐單進(jìn)行，同一保險(xiǎn)合同號(hào)碼項(xiàng)下的主附險(xiǎn)在同一計(jì)算書(shū)內(nèi)計(jì)算。（二）對(duì)保險(xiǎn)金額逐年遞增或遞減的賠案，理算時(shí)應(yīng)注意金額的變化。（三）投保年齡、性別與實(shí)際情況不符合時(shí)：.若真實(shí)年齡不在承保范