壓瘡的評估和預(yù)防

關(guān)于壓瘡的評估和預(yù)防第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容壓瘡的概念、常見原因、分期壓瘡的評估壓瘡的預(yù)防第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡概念舊的定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。2007壓瘡的新定義：又稱壓力性潰瘍，為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。2016年美國壓瘡顧問小組(NPUAP)將壓力性潰瘍（壓瘡）更改為“壓力性損傷”。壓力性損傷更能準確地描述完整和潰爛的皮膚損傷。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓力性損傷是發(fā)生皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛，劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況的影響。第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日微環(huán)境是一個新理念是指位于床表面之間空隙的皮膚溫濕度使壓瘡風(fēng)險升高溫度的升高使代謝需求量增加濕度的加大使耐受程度減弱微環(huán)境造成的壓瘡呈淺表性，并非由尿、便引起第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓力性損傷新的分期舊的分期2007年2016年Ⅰ淤血紅潤期Ⅰ指壓不變白紅斑，皮膚完整1指壓不變白紅斑，皮膚完整Ⅱ炎性浸潤期Ⅱ部分皮層缺失伴真皮層暴露2部分皮層缺失伴真皮層暴露Ⅲ淺度潰瘍期Ⅲ全層皮膚缺失3全層皮膚缺失Ⅳ壞死潰瘍期Ⅳ全層皮膚和組織缺失4全層皮膚和組織缺失不可分期不可分期可疑深部組織損傷深部組織損傷第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓力性損傷新的分期1期壓力性損傷指壓不變白紅斑，皮膚完整（此期顏色變化不包括紫色或栗色變化）2期壓力性損傷部分皮層缺失伴真皮層暴露（完整的或破損的漿液性水皰）第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓力性損傷新的分期3期壓力性損傷全層皮膚缺失可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷以及腐肉、焦痂4期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨頭第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓力性損傷新的分期深部組織損傷持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色先有疼痛和溫度的變化無法分期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋去除足夠的腐肉和/或焦痂才可判斷第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日附加的壓力性損傷的定義醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致?？梢赃M行分期粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡的常見原因內(nèi)在因素：年齡因素運動性因素營養(yǎng)因素組織灌注其他因素外在原因：壓力剪切力摩擦力潮濕壓力、剪切力、微環(huán)境、營養(yǎng)、活動第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡的風(fēng)險評估使用風(fēng)險評估工具篩選出高危患者，對高危患者采取預(yù)防措施才是評估的目的常用的壓力性損傷風(fēng)險評估表Braden：普通病房BradenQ：兒童壓瘡風(fēng)險評估量表Norton：老年患者Waterlow：手術(shù)室，ICU第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日Braden評分表項目1分2分3分4分感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕干燥活動力臥床不起局限于椅子活動偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)狀態(tài)非常差可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日項目1分2分3分4分感覺知覺程度完全受限：因意識減退或使用鎮(zhèn)靜劑時對疼痛刺激物反應(yīng)（沒有呻吟，退縮，或握手動作）或幾乎全身體表無法表達非常受限：僅對疼痛刺激有反應(yīng)，除了呻吟或躁動，不能表達不適的感覺或有知覺障礙，超過一半體表感覺疼痛或不適的能力受限。輕度受限：對口頭命令有反應(yīng)，但常常不能表達不適或翻身的需要?；蛴兄X障礙，身體有一、二個肢體感覺疼痛或不適的能力受限未受損害：對口頭命令有反應(yīng)，感覺知覺系統(tǒng)完整，不影響病人表達疼痛或不適第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日項目1分2分3分4分潮濕程度持續(xù)潮濕：皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸濕，病人每次翻身移動時都會發(fā)現(xiàn)皮膚處于潮濕的環(huán)境內(nèi)，尿布潮濕很少更換非常潮濕：皮膚經(jīng)常被汗水、尿液或糞便浸濕，中單至少每班需要更換1次，尿布潮濕偶爾更換偶爾潮濕：皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸濕，中單每天額外更換1次，尿布潮濕經(jīng)常更換很少潮濕：皮膚通常保持干燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸濕的情形，中單按常規(guī)時間更換，不需額外處理，尿布總是保持干燥第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日項目1分2分3分4分活動力臥床不動：限制于床上活動輪椅活動：步行困難，無法自行入椅或輪椅內(nèi)，需要他人協(xié)助才能完成偶爾下床行走：白天偶爾可步行短距離，有時需協(xié)助，大部分時間是躺在床上或坐在椅子上經(jīng)常下床行走：每天至少在病房外步行2次，醒著時至少每2小時會在室外走動第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日項目1分2分3分4分移動力完全不能移動：在沒有人幫助的情況下，身體或四肢不能做任何甚至微小的位置改變嚴重受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立改變體位。輕度受限：經(jīng)?？瑟氉陨晕⒏淖兩眢w位置未受限：不需要協(xié)助可經(jīng)常大范圍改變身體位置第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日項目1分2分3分4分營養(yǎng)狀態(tài)非常差：從未吃過完整一餐，很少吃完超過以前1/3的分量；每天吃2餐或蛋白質(zhì)較少的食物；液體攝入量很少，沒有額外補充攝取流質(zhì)飲食；禁食或只進食清流飲食或維持靜脈補液5天以上可能不足：很少吃完整一餐，大約只吃1/2的分量，每天蛋白質(zhì)攝入量或攝取流質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳需要量；適當：大部分時間能進食半份以上食物，每天所吃蛋白質(zhì)滿足人體需要，偶爾有一餐不吃，如果提供輔食通常食用，或以鼻飼或全腸外營養(yǎng)而維持營養(yǎng)需求良好：能進食幾乎整份飯菜，從來不拒絕食物，每天蛋白質(zhì)攝入滿足人體需要，不需要額外補充食物第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日項目1分2分3分4分摩擦力/剪切力有問題：需要中度到極大的協(xié)助來移動身體，坐在床上或椅子上經(jīng)常會有下滑現(xiàn)象，需要大力協(xié)助將病人拉起，身體僵直、攣縮或焦躁不安常導(dǎo)致摩擦力的產(chǎn)生有潛在問題：自主移動微弱或需輕微幫助；在移動時，皮膚可能與床單/座椅/約束帶或其他器械摩擦，相對來說，大部分時間能在椅子上保持良好體位，偶爾會滑下來無明顯問題：可獨立在床上或椅子上移動，移動時有足夠肌力將身體提高，坐在椅子上或床上隨時都可以維持良好的體位第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日皮膚及組織的評估1、對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進行全面的皮膚評估入院后2小時內(nèi)盡快評估（或在社區(qū)診所首診時評估）作為每次風(fēng)險評估的組成部分根據(jù)臨床機構(gòu)和患者風(fēng)險程度，持續(xù)進行評估患者出院前評估2、經(jīng)確認有壓瘡風(fēng)險患者檢查其皮膚有無紅斑第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日皮膚及組織的評估3、每次皮膚評估時要納入：皮溫、水腫、受檢組織相對于周圍組織硬度改變4、對于醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚進行檢查至少每天2次，查看周圍組織有無壓力性相關(guān)損傷第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日營養(yǎng)評估1、評估每位患者的體重狀況，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）2、評估患者獨立進食的能力3、評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防

體位安置與變換選擇合適的支撐面皮膚護理營養(yǎng)支持——《中國壓瘡預(yù)防指導(dǎo)意見》第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日體位安置側(cè)臥位：背面離開床面30°，將枕頭放于背部，并在兩腿間放軟枕。半臥位：病情允許情況下，床頭搖高不超過30°（首先滿足影響生命的治療需求）第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日體位安置臥床：因病情或其他需要搖高床頭超過30°時，先搖高床尾一定高度，再搖高床頭，以避免在骶尾部形成較大的剪切力，沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊支撐物如軟枕，此時還可在骶尾部使用泡沫敷料。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日體位安置坐位（輪椅）第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日體位安置×膝關(guān)節(jié)彎曲5~10°第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日體位變換變換體位的主要作用是降低壓力和剪切力的持續(xù)時間，強調(diào)避免同一部位長時間受壓綜合考慮患者的活動、移動能力、皮膚狀況，使用的減壓裝置等情況確定體位變換頻率臥床患者未使用減壓裝置要保證至少2小時翻身一次第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日體位變換使用減壓裝置的臥床患者體位變換頻率尚無定論，有研究者指出可以延長至每4小時翻身坐輪椅的患者，有使用減壓座墊，可2-3小時抬起身體，若沒有使用減壓座墊，每1小時抬起身體若按現(xiàn)有頻率進行體位變換時，每次檢查皮膚可見皮膚壓紅，應(yīng)增加變換頻率第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日支撐面減壓裝置也叫支撐面，是指用于壓力再分布的裝置，可對組織負荷，微環(huán)境和/或其他治療功能做出調(diào)整，常見有床墊，病床組套，床墊替代品，罩，或坐墊，坐墊罩和足跟支撐物。應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。使用支撐面可以減輕局部和全身皮膚受壓壓力，延長更換體位時間，不能代替體位變換第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日支撐面第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日支撐面第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日皮膚的護理1、擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓2、保持皮膚清潔干燥（使用PH值平衡的皮膚清洗劑）3、不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險的皮膚4、使用皮膚屏障保護產(chǎn)品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險5、使用潤滑劑來保護干燥皮膚，以降低皮損風(fēng)險第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日皮膚護理——使用賽膚潤賽膚潤通過擴張局部皮膚微血管的作用顯著改善受壓部位皮膚的微循環(huán)正確使用方法：在風(fēng)險部位的皮膚區(qū)域噴涂1~2滴用手指輕輕環(huán)形涂抹1分鐘，使之吸收每天噴涂3~4次臥床患者每次翻身時使用禁止拿捏按摩第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日良好的營養(yǎng)狀況是壓力性損傷愈合的前提條件對營養(yǎng)不良患者進行干預(yù)，指導(dǎo)飲食，必要時尋求營養(yǎng)專家介入增加蛋白食入量壓瘡患者大多營養(yǎng)不良，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補充劑或管飼營養(yǎng)幾乎所有營養(yǎng)不良患者的壓瘡都無法治愈營養(yǎng)支持無法改善的營養(yǎng)狀況考慮到臨終需求第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防的新興療法

微環(huán)境控制特定設(shè)計織物來降低剪切力和摩擦力預(yù)防性敷料對脊髓受損患者進行的肌肉電子刺激第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防的新興療法微環(huán)境控制1、選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力2、不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日壓瘡預(yù)防的新興療法預(yù)防性敷料1、在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡2、各種預(yù)防性敷料性質(zhì)各異，選擇適合患者個體及臨床應(yīng)用的敷料