輪狀病毒感染課件

兒科教學(xué)查房—輪狀病毒腸炎教學(xué)查房目的學(xué)習(xí)輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。脫水程度判斷及補(bǔ)液原則兒科教學(xué)查房—輪狀病毒腸炎教學(xué)查房目的1該患兒病例特點(diǎn)主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”入院。查體：T37.5℃，輕度脫水貌，腸鳴音亢進(jìn)，10次/分。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：CRP0.5mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.96*10^9/L,中性粒細(xì)胞84.5%；輪狀病毒抗原：陽(yáng)性；生化：CK140U/L,CK-MB104U/L,ALT及AST正常。該患兒病例特點(diǎn)主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”2診斷？診斷依據(jù)？診斷？診斷依據(jù)？3診斷及診斷依據(jù)

診斷：1、輪狀病毒腸炎

2、輕度等滲性脫水3、心機(jī)損害？診斷及診斷依據(jù)

診斷：1、輪狀病毒腸炎4鑒別診斷：病原學(xué)鑒別：細(xì)菌、諾如病毒等腸套疊顱內(nèi)感染鑒別診斷：病原學(xué)鑒別：細(xì)菌、諾如病毒等5輪狀病毒感染

輪狀病毒感染6引言引言7

結(jié)構(gòu)它是無(wú)包膜雙RNA(dsRNA)病毒,有一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu),三層外殼蛋白包圍的11段dsRNA(圖1b,c)的基因組。RNA片段編碼六個(gè)結(jié)構(gòu)病毒蛋白(VP1,VP2,VP3,VP4,VP6和VP7)和六非結(jié)構(gòu)性蛋白質(zhì)(NSP1,NSP2,NSP3,NSP4,NSP5和NSP6)

結(jié)構(gòu)8流行病學(xué)特點(diǎn)感染幾乎全球每個(gè)孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染的患病率各地相似(30-50%).>90%的患有致命輪狀病毒感染的兒童生活在低收入的國(guó)家，感染的年齡更小.季節(jié)性的疾病發(fā)生在高收入國(guó)家,而不是低收入的國(guó)家。在引進(jìn)輪狀病毒疫苗之前,40%的<5歲兒童因腹瀉而住院的患者可能是輪狀病毒感染所致。流行病學(xué)特點(diǎn)感染幾乎全球每個(gè)孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染9輪狀病毒感染的兒童地圖分布輪狀病毒感染的兒童地圖分布10

接種對(duì)象：主要接種對(duì)象為2月齡至3歲兒童。接種時(shí)間：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹瀉流行的季節(jié)，所以在每年的8—10月接種該疫苗預(yù)防效果更好。疫苗的接種

接種對(duì)象：主要接種對(duì)象為2月齡至311

在國(guó)家兒童免疫計(jì)劃引進(jìn)后的頭10年里,據(jù)報(bào)告輪狀病毒疫苗影響的國(guó)家中,由于腹瀉而導(dǎo)致的全因性住院率下降了38%的中位數(shù)(5–63%),輪狀病毒病相關(guān)的住院患者減少了中位數(shù)67%(18–84%)所有因腹瀉死亡減少42%(

3–64%);疫苗的影響

在國(guó)家兒童免疫計(jì)劃引進(jìn)后的頭10年12

傳播途徑

傳播途徑

13胃腸道癥狀胃腸道癥狀14胃腸道癥狀胃腸道癥狀15上皮細(xì)胞損害和死亡上皮細(xì)胞損害和死亡16上皮細(xì)胞損害和死亡小鼠輪狀病毒感染的十二指腸組織學(xué)。a輪狀病毒主要感染成熟的細(xì)胞在中間和頂部的腸絨毛,熒光標(biāo)記的輪狀病毒抗原蛋白6。b在腸絨毛的頂部和中部可以觀察到輪狀病毒感染,但隱窩細(xì)胞不受影響。上皮細(xì)胞損害和死亡17降低上皮吸收功能降低上皮吸收功能18神經(jīng)系統(tǒng)的活化神經(jīng)系統(tǒng)的活化19神經(jīng)系統(tǒng)的活化引起發(fā)燒,通常伴有不適。發(fā)燒是急性階段的免疫反應(yīng),由下丘腦調(diào)節(jié),伴有少動(dòng),嗜睡,和少吃。IL-1β、TNF和IL-6在發(fā)熱誘導(dǎo)中起重要作用輪狀病毒性胃腸炎患兒血清中,IL-6和TNF水平明顯增高、支配小腸的迷走神經(jīng)神經(jīng)元,神經(jīng)元將信息傳遞給大腦,導(dǎo)致發(fā)熱和不適。通信的確切機(jī)制是未知的。神經(jīng)系統(tǒng)的活化20經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少21糞便檢查—抗原檢測(cè)宜早，抗體稍遲好

患兒糞便常規(guī)檢查常見(jiàn)脂肪球，可有少許白細(xì)胞。輪狀病毒感染后1～3天內(nèi)即有大量病毒自糞便中排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測(cè)應(yīng)該在感染早期進(jìn)行，以提高檢測(cè)陽(yáng)性率血清抗體滴度一般在感染后3周開(kāi)始上升，故早期檢測(cè)臨床意義不大。糞便檢查—抗原檢測(cè)宜早，抗體稍遲好

22實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)常見(jiàn)白細(xì)胞升高，病毒？合并細(xì)菌感染？合理解釋可能是大多患兒早期常表現(xiàn)為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時(shí)伴有腹瀉及低熱。因嘔吐應(yīng)激反應(yīng)及（或）脫水引起血液濃縮而導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞顯著升高C反應(yīng)蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，及時(shí)口服或靜脈補(bǔ)液治療復(fù)查血常規(guī)可很快恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)常見(jiàn)白細(xì)胞升高，病毒？合并細(xì)菌感染？23并發(fā)癥1、臟器功能損害：心肌損害、肝功能損害等2、胃腸炎相關(guān)性驚厥3、水電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥24心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對(duì)待

腸道外損害臨床以心肌酶升高最常見(jiàn)但不宜單純以CK-MB升高作為標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌損害需結(jié)合CK-MB/CK比值及心電圖、臨床癥狀及有無(wú)顯著脫水、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生而作出綜合判斷。一般心肌酶多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。需充分進(jìn)行病情評(píng)估，警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發(fā)生。心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對(duì)待

25心肌損害心肌炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。心肌損害的程度與發(fā)熱的高低、腹瀉的次數(shù)、脫水的程度、是否合并有呼吸道感染等因素有關(guān)國(guó)外采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)在被輪狀病毒感染并發(fā)病的小兒血液中檢測(cè)到輪狀病毒充分說(shuō)明了病毒血癥是確實(shí)存在的,病毒可以對(duì)心肌直接造成損害摘自：小兒輪狀病毒感染導(dǎo)致血清心肌酶CK、CK-MB增高探討心肌損害心肌炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。26心肌損害(1)輪狀病毒可通過(guò)胃腸道黏膜向深層的固有層淋巴細(xì)胞膜侵犯而導(dǎo)致病毒血癥;(2)血液中的RV可直接損傷心肌細(xì)胞;(3)還可通過(guò)免疫反應(yīng)及由于嚴(yán)重腹瀉造成脫水、血液濃縮、酸中毒,引起循環(huán)障礙,機(jī)體代謝紊亂,組織缺氧、缺血,氧自由基生成增多,引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng),造成心肌損傷心肌損害(1)輪狀病毒可通過(guò)胃腸道黏膜向深層的固有層淋27胃腸炎相關(guān)性驚厥輕度胃腸炎伴驚厥（convulsionswithmildgastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benigninfantileconvulsionsassociatedwithmildgastroenteritis，BICE）多由輪狀病毒等感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)誘發(fā)驚厥。最初由日本學(xué)者M(jìn)orooka于1982年首次提出，需注意與癲癇、屏氣發(fā)作、水電解質(zhì)紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的CwG容易混淆，在臨床上尤其需仔細(xì)鑒別，常需腦脊液檢查及頭顱MRI檢查鑒別，確診需隨訪至發(fā)病后1～2年胃腸炎相關(guān)性驚厥輕度胃腸炎伴驚厥（convulsionsw28胃腸炎相關(guān)性驚厥目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往健康的6月齡至3歲的嬰幼兒；（2）輕度胃腸炎伴無(wú)熱驚厥，可有輕度脫水，但無(wú)明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂；（3）驚厥在1次病程中可單次或多次發(fā)作；（4）發(fā)作間期腦電圖正常，無(wú)異常放電；（5）血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常；（6）本病多為自限性疾病，預(yù)后良好。胃腸炎相關(guān)性驚厥目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：29可逆性胼胝體壓部損害引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見(jiàn)病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等常見(jiàn)頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)DWI序列見(jiàn)到胼胝體壓部孤立性高信號(hào)，常伴有精神狀態(tài)、意識(shí)變化，腦電圖可見(jiàn)彌漫性慢波但腦脊液檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，其病變呈可逆性，大多不需過(guò)度治療，預(yù)后良好。近年也有學(xué)者稱為輪狀病毒相關(guān)性腦病。需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關(guān)性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別?？赡嫘噪蓦阵w壓部損害引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見(jiàn)病原體30治療輪狀病毒性腸炎，以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，不需要應(yīng)用抗生素。目前，抗病毒治療在輪狀病毒性腸炎中的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡應(yīng)用。微生態(tài)制劑：媽咪愛(ài)、培菲康、億活等蒙脫石散：餐前0.5-1小時(shí)服用消旋卡多曲：腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)ENS，通過(guò)抑制腸道內(nèi)水電解質(zhì)異常分泌而起作用。補(bǔ)鋅的必要性：RV腸炎患兒血鋅水平明顯降低，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)鋅治療有較好的臨床療效。注意呼吸道及消化道隔離治療輪狀病毒性腸炎，以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，31輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景近年來(lái)研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過(guò)程。通過(guò)作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來(lái)減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4、VP7的合成，同時(shí)又選擇的減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動(dòng)減慢，小腸上皮粘膜細(xì)胞對(duì)鈉離子、水吸收增加。輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景近年來(lái)研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（EN32提問(wèn)：急性腸炎脫水程度評(píng)估指標(biāo)：補(bǔ)液方案：胃腸炎相關(guān)性驚厥與病毒性腦炎鑒別提問(wèn)：急性腸炎脫水程度評(píng)估指標(biāo)：33液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。三個(gè)確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能.

液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃一個(gè)24小時(shí)34三定原則“一”定補(bǔ)液量

輕30-50ml/kg累積損失量脫水程度中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少腹瀉病10-40ml/kg/d

生理需要量簡(jiǎn)易計(jì)算體重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超過(guò)10kg體重?cái)?shù)×50ml/kg>20kg1500+超過(guò)20kg體重?cái)?shù)×20ml/kg三定原則“一”定補(bǔ)液量35三定原則“二”定液體性質(zhì)

等滲：2:3:1溶液（1/2張）累積損失量脫水性質(zhì)低滲：4:3:2溶液（2/3張）高滲：溶液（1/3-1/5張）

繼續(xù)損失量丟什么補(bǔ)什么腹瀉1/3-1/2張

生理需要量生理需要

1/4-1/5張溶液

三定原則“二”定液體性質(zhì)36三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟

一步:補(bǔ)充累積損失量

8-10小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h輕中度脫水分二步二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量）

14-16小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度）

一步:擴(kuò)容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg

（總量＜300ml)，30-60分鐘重度脫水分三步內(nèi)滴完二步:補(bǔ)充累積損失量應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上三步:維持補(bǔ)液同上三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟37以下情況補(bǔ)液應(yīng)降級(jí)處理營(yíng)養(yǎng)不良兒（在估計(jì)脫水程度時(shí)易偏高）,肺炎，心功能損害者，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，補(bǔ)液時(shí)酌減1/4-1/3。以下情況補(bǔ)液應(yīng)降級(jí)處理營(yíng)養(yǎng)不良兒（在估計(jì)脫水程度時(shí)易偏高）38口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹盡量使用低滲口服補(bǔ)液鹽。用量(m1)=體重(kg)X(50～75)。4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液?？诜a(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，39病例分享病例分享40病例分享2歲男孩，突發(fā)意識(shí)障礙入院，既往發(fā)育正常，入院前2天持續(xù)嘔吐、腹瀉，體溫38.1℃，突然不能認(rèn)識(shí)父母并失去交流能力，輪狀病毒抗原（+），CSF無(wú)細(xì)胞、蛋白增多，無(wú)血糖降低，頭顱CT掃描未見(jiàn)出血、占位、水腫，EEG提示全腦彌漫性慢波，強(qiáng)烈提示輪狀病毒感染相關(guān)性腦病，頭顱MRI-DWI序列提示胼胝體壓部損害。病例分享2歲男孩，突發(fā)意識(shí)障礙入院，既往發(fā)育正常，入院前41圖1入院當(dāng)天EEG提示彌漫性慢波圖1入院當(dāng)天EEG提示彌漫性慢波42圖2入院第天頭顱MRI-DWI序列提示胼胝體壓部孤立性高信號(hào)，第5天高信號(hào)影消失（白色箭頭所示）圖2入院第天頭顱MRI-DWI序列提示胼胝體壓部孤立43可逆性胼胝體壓部損害經(jīng)過(guò)補(bǔ)液及對(duì)癥治療5天后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI胼胝體壓部DWI高信號(hào)明顯消退，隨訪無(wú)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常，提示輪狀病毒感染誘發(fā)的可逆性胼胝體壓部損害?？赡嫘噪蓦阵w壓部損害經(jīng)過(guò)補(bǔ)液及對(duì)癥治療5天后癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)44患兒，女，15月，因「嘔吐、腹瀉2天，抽搐2次」入院?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，2天內(nèi)共嘔吐4次，吐出胃內(nèi)容物，大便3~4次/日，量較多，呈蛋花樣、水樣便，1天前有一過(guò)性發(fā)熱，熱峰最高達(dá)37.9℃(腋溫)，未予處理，自行熱退，入院前當(dāng)日下午突發(fā)抽搐1次，表現(xiàn)為意識(shí)不清、呼之不應(yīng)、口唇青紫、全身抽動(dòng)，持續(xù)約1分鐘后自然緩解。急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查糞便常規(guī)脂肪球(+)，輪狀病毒抗原(+)；血常規(guī)WBC7.9×10*9/L，N41.1%，L46.6%，Hb133g/L，PLT254×10*9/L。此后再次出現(xiàn)2次抽搐，表現(xiàn)同前，遂住院治療，入院后查體未發(fā)現(xiàn)異常陽(yáng)性體征?；純?，女，15月，因「嘔吐、腹瀉2天，抽搐2次」入45治療經(jīng)過(guò)：予以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低乳糖低蛋白飲食，蒙脫石散、雙歧桿菌、葡萄糖酸鋅口服液口服，補(bǔ)充水電解質(zhì)及對(duì)癥處理?；純喝朐汉蟠稳阵@厥停止，體溫正常，無(wú)嘔吐，大便次數(shù)減少，4天后腹瀉好轉(zhuǎn)出院，隨訪1年余無(wú)驚厥發(fā)作。診斷：(1)輪狀病毒腸炎；(2)胃腸炎相關(guān)性驚厥。治療經(jīng)過(guò)：予以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低乳糖低蛋白飲食，蒙脫石散、雙歧46謝謝大家謝謝大家47兒科教學(xué)查房—輪狀病毒腸炎教學(xué)查房目的學(xué)習(xí)輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。脫水程度判斷及補(bǔ)液原則兒科教學(xué)查房—輪狀病毒腸炎教學(xué)查房目的48該患兒病例特點(diǎn)主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”入院。查體：T37.5℃，輕度脫水貌，腸鳴音亢進(jìn)，10次/分。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：CRP0.5mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.96*10^9/L,中性粒細(xì)胞84.5%；輪狀病毒抗原：陽(yáng)性；生化：CK140U/L,CK-MB104U/L,ALT及AST正常。該患兒病例特點(diǎn)主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”49診斷？診斷依據(jù)？診斷？診斷依據(jù)？50診斷及診斷依據(jù)

診斷：1、輪狀病毒腸炎

2、輕度等滲性脫水3、心機(jī)損害？診斷及診斷依據(jù)

診斷：1、輪狀病毒腸炎51鑒別診斷：病原學(xué)鑒別：細(xì)菌、諾如病毒等腸套疊顱內(nèi)感染鑒別診斷：病原學(xué)鑒別：細(xì)菌、諾如病毒等52輪狀病毒感染

輪狀病毒感染53引言引言54

結(jié)構(gòu)它是無(wú)包膜雙RNA(dsRNA)病毒,有一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu),三層外殼蛋白包圍的11段dsRNA(圖1b,c)的基因組。RNA片段編碼六個(gè)結(jié)構(gòu)病毒蛋白(VP1,VP2,VP3,VP4,VP6和VP7)和六非結(jié)構(gòu)性蛋白質(zhì)(NSP1,NSP2,NSP3,NSP4,NSP5和NSP6)

結(jié)構(gòu)55流行病學(xué)特點(diǎn)感染幾乎全球每個(gè)孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染的患病率各地相似(30-50%).>90%的患有致命輪狀病毒感染的兒童生活在低收入的國(guó)家，感染的年齡更小.季節(jié)性的疾病發(fā)生在高收入國(guó)家,而不是低收入的國(guó)家。在引進(jìn)輪狀病毒疫苗之前,40%的<5歲兒童因腹瀉而住院的患者可能是輪狀病毒感染所致。流行病學(xué)特點(diǎn)感染幾乎全球每個(gè)孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染56輪狀病毒感染的兒童地圖分布輪狀病毒感染的兒童地圖分布57

接種對(duì)象：主要接種對(duì)象為2月齡至3歲兒童。接種時(shí)間：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹瀉流行的季節(jié)，所以在每年的8—10月接種該疫苗預(yù)防效果更好。疫苗的接種

接種對(duì)象：主要接種對(duì)象為2月齡至358

在國(guó)家兒童免疫計(jì)劃引進(jìn)后的頭10年里,據(jù)報(bào)告輪狀病毒疫苗影響的國(guó)家中,由于腹瀉而導(dǎo)致的全因性住院率下降了38%的中位數(shù)(5–63%),輪狀病毒病相關(guān)的住院患者減少了中位數(shù)67%(18–84%)所有因腹瀉死亡減少42%(

3–64%);疫苗的影響

在國(guó)家兒童免疫計(jì)劃引進(jìn)后的頭10年59

傳播途徑

傳播途徑

60胃腸道癥狀胃腸道癥狀61胃腸道癥狀胃腸道癥狀62上皮細(xì)胞損害和死亡上皮細(xì)胞損害和死亡63上皮細(xì)胞損害和死亡小鼠輪狀病毒感染的十二指腸組織學(xué)。a輪狀病毒主要感染成熟的細(xì)胞在中間和頂部的腸絨毛,熒光標(biāo)記的輪狀病毒抗原蛋白6。b在腸絨毛的頂部和中部可以觀察到輪狀病毒感染,但隱窩細(xì)胞不受影響。上皮細(xì)胞損害和死亡64降低上皮吸收功能降低上皮吸收功能65神經(jīng)系統(tǒng)的活化神經(jīng)系統(tǒng)的活化66神經(jīng)系統(tǒng)的活化引起發(fā)燒,通常伴有不適。發(fā)燒是急性階段的免疫反應(yīng),由下丘腦調(diào)節(jié),伴有少動(dòng),嗜睡,和少吃。IL-1β、TNF和IL-6在發(fā)熱誘導(dǎo)中起重要作用輪狀病毒性胃腸炎患兒血清中,IL-6和TNF水平明顯增高、支配小腸的迷走神經(jīng)神經(jīng)元,神經(jīng)元將信息傳遞給大腦,導(dǎo)致發(fā)熱和不適。通信的確切機(jī)制是未知的。神經(jīng)系統(tǒng)的活化67經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少68糞便檢查—抗原檢測(cè)宜早，抗體稍遲好

患兒糞便常規(guī)檢查常見(jiàn)脂肪球，可有少許白細(xì)胞。輪狀病毒感染后1～3天內(nèi)即有大量病毒自糞便中排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測(cè)應(yīng)該在感染早期進(jìn)行，以提高檢測(cè)陽(yáng)性率血清抗體滴度一般在感染后3周開(kāi)始上升，故早期檢測(cè)臨床意義不大。糞便檢查—抗原檢測(cè)宜早，抗體稍遲好

69實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)常見(jiàn)白細(xì)胞升高，病毒？合并細(xì)菌感染？合理解釋可能是大多患兒早期常表現(xiàn)為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時(shí)伴有腹瀉及低熱。因嘔吐應(yīng)激反應(yīng)及（或）脫水引起血液濃縮而導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞顯著升高C反應(yīng)蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，及時(shí)口服或靜脈補(bǔ)液治療復(fù)查血常規(guī)可很快恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)常見(jiàn)白細(xì)胞升高，病毒？合并細(xì)菌感染？70并發(fā)癥1、臟器功能損害：心肌損害、肝功能損害等2、胃腸炎相關(guān)性驚厥3、水電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥71心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對(duì)待

腸道外損害臨床以心肌酶升高最常見(jiàn)但不宜單純以CK-MB升高作為標(biāo)準(zhǔn)判斷心肌損害需結(jié)合CK-MB/CK比值及心電圖、臨床癥狀及有無(wú)顯著脫水、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生而作出綜合判斷。一般心肌酶多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。需充分進(jìn)行病情評(píng)估，警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發(fā)生。心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對(duì)待

72心肌損害心肌炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。心肌損害的程度與發(fā)熱的高低、腹瀉的次數(shù)、脫水的程度、是否合并有呼吸道感染等因素有關(guān)國(guó)外采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)在被輪狀病毒感染并發(fā)病的小兒血液中檢測(cè)到輪狀病毒充分說(shuō)明了病毒血癥是確實(shí)存在的,病毒可以對(duì)心肌直接造成損害摘自：小兒輪狀病毒感染導(dǎo)致血清心肌酶CK、CK-MB增高探討心肌損害心肌炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。73心肌損害(1)輪狀病毒可通過(guò)胃腸道黏膜向深層的固有層淋巴細(xì)胞膜侵犯而導(dǎo)致病毒血癥;(2)血液中的RV可直接損傷心肌細(xì)胞;(3)還可通過(guò)免疫反應(yīng)及由于嚴(yán)重腹瀉造成脫水、血液濃縮、酸中毒,引起循環(huán)障礙,機(jī)體代謝紊亂,組織缺氧、缺血,氧自由基生成增多,引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng),造成心肌損傷心肌損害(1)輪狀病毒可通過(guò)胃腸道黏膜向深層的固有層淋74胃腸炎相關(guān)性驚厥輕度胃腸炎伴驚厥（convulsionswithmildgastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benigninfantileconvulsionsassociatedwithmildgastroenteritis，BICE）多由輪狀病毒等感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)誘發(fā)驚厥。最初由日本學(xué)者M(jìn)orooka于1982年首次提出，需注意與癲癇、屏氣發(fā)作、水電解質(zhì)紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的CwG容易混淆，在臨床上尤其需仔細(xì)鑒別，常需腦脊液檢查及頭顱MRI檢查鑒別，確診需隨訪至發(fā)病后1～2年胃腸炎相關(guān)性驚厥輕度胃腸炎伴驚厥（convulsionsw75胃腸炎相關(guān)性驚厥目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）既往健康的6月齡至3歲的嬰幼兒；（2）輕度胃腸炎伴無(wú)熱驚厥，可有輕度脫水，但無(wú)明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂；（3）驚厥在1次病程中可單次或多次發(fā)作；（4）發(fā)作間期腦電圖正常，無(wú)異常放電；（5）血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常；（6）本病多為自限性疾病，預(yù)后良好。胃腸炎相關(guān)性驚厥目前多數(shù)學(xué)者接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：76可逆性胼胝體壓部損害引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見(jiàn)病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等常見(jiàn)頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)DWI序列見(jiàn)到胼胝體壓部孤立性高信號(hào)，常伴有精神狀態(tài)、意識(shí)變化，腦電圖可見(jiàn)彌漫性慢波但腦脊液檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，其病變呈可逆性，大多不需過(guò)度治療，預(yù)后良好。近年也有學(xué)者稱為輪狀病毒相關(guān)性腦病。需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關(guān)性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別?？赡嫘噪蓦阵w壓部損害引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見(jiàn)病原體77治療輪狀病毒性腸炎，以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，不需要應(yīng)用抗生素。目前，抗病毒治療在輪狀病毒性腸炎中的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡應(yīng)用。微生態(tài)制劑：媽咪愛(ài)、培菲康、億活等蒙脫石散：餐前0.5-1小時(shí)服用消旋卡多曲：腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)ENS，通過(guò)抑制腸道內(nèi)水電解質(zhì)異常分泌而起作用。補(bǔ)鋅的必要性：RV腸炎患兒血鋅水平明顯降低，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)鋅治療有較好的臨床療效。注意呼吸道及消化道隔離治療輪狀病毒性腸炎，以對(duì)癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，78輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景近年來(lái)研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過(guò)程。通過(guò)作用于腸道神經(jīng)的某一位點(diǎn)來(lái)減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4、VP7的合成，同時(shí)又選擇的減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動(dòng)減慢，小腸上皮粘膜細(xì)胞對(duì)鈉離子、水吸收增加。輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景近年來(lái)研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（EN79提問(wèn)：急性腸炎脫水程度評(píng)估指標(biāo)：補(bǔ)液方案：胃腸炎相關(guān)性驚厥與病毒性腦炎鑒別提問(wèn)：急性腸炎脫水程度評(píng)估指標(biāo)：80液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃二個(gè)步驟補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。三個(gè)確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能.

液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個(gè)計(jì)劃一個(gè)24小時(shí)81三定原則“一”定補(bǔ)液量

輕30-50ml/kg累積損失量脫水程度中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少腹瀉病10-40ml/kg/d

生理需要量簡(jiǎn)易計(jì)算體重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超過(guò)10kg體重?cái)?shù)×50ml/kg>20kg1500+超過(guò)20kg體重?cái)?shù)×20ml/kg三定原則“一”定補(bǔ)液量82三定原則“二”定液體性質(zhì)

等滲：2:3:1溶液（1/2張）累積損失量脫水性質(zhì)低滲：4:3:2溶液（2/3張）高滲：溶液（1/3-1/5張）

繼續(xù)損失量丟什么補(bǔ)什么腹瀉1/3-1/2張

生理需要量生理需要

1/4-1/5張溶液

三定原則“二”定液體性質(zhì)83三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟

一步:補(bǔ)充累積損失量

8-10小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h輕中度脫水分二步二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量）

14-16小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度）

一步:擴(kuò)容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg

（總量＜300ml)，30-60分鐘重度脫水分三步內(nèi)滴完二步:補(bǔ)