慢性心力衰竭診斷治療指南課件

慢性心力衰竭診斷治療指南

慢性心力衰竭診斷治療指南心力衰竭治療指南及更新2001：ACC/AHA慢性心衰診治指南2005：ACC/AHA慢性心衰診治指南2005：ESC急性和慢性心衰診治指南2007：ACC/AHA2005慢性心衰診治指南更新（Update）2007：中國(guó)慢性心衰診治指南2008：ESC急性和慢性心衰診治指南心力衰竭治療指南及更新2001：ACC/AHA慢性心衰診治主要內(nèi)容前言:流行病學(xué)、定義、基本機(jī)制、病因誘因診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級(jí)、心衰階段評(píng)估:臨床狀況評(píng)估、心衰治療評(píng)估治療:一般、藥物、非藥物、特殊心衰主要內(nèi)容前言:流行病學(xué)、定義、基本機(jī)制、病因誘因前言

前言中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)過(guò)去40年，心衰引起死亡↑6倍成人患病率0.9%，約400萬(wàn)患者男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓的分布一致中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)過(guò)去40年，心衰引起死亡↑6倍中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。臨床表現(xiàn)為:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、AngⅡ、醛固酮、內(nèi)皮素等心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心力衰竭的基本機(jī)制胚胎基因表達(dá)，心肌收縮↓，壽命縮短細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加心力衰竭的基本機(jī)制心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害

1、缺血性心肌損害：CHD、MI2、心肌炎和心肌病

3、心肌代謝障礙性疾?。篋M、繼發(fā)于甲亢或甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負(fù)荷過(guò)重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重:HP、AS、PS

容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重:AR、MR、間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染，IE心律失常：房顫，嚴(yán)重的緩慢性心律失常血容量增加過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染，IE診斷診斷心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰心力衰竭的分類左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害體征：肺部濕性羅音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀②HR↑舒張期縮短，左室充盈↓肺淤血↑③體力活動(dòng)時(shí)，回心血量↑加重肺淤血。端坐呼吸：①肺淤血減輕②膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量③端坐時(shí)下肢靜脈壓↑水腫液吸收↓肺淤血↓夜間陣發(fā)性呼吸困難：①靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重②入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大③入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降急性肺水腫左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大和肝功能異常

右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限Ⅱ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）Ⅲ級(jí)：心臟病患者低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)：心臟病患者在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致

NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群高血壓病、心絞痛、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史,或心肌病家族史B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟?。∟YHAⅠ）左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史

C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段（preheartfaA期心力衰竭高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心力衰竭癥狀C期器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭例如，患者有：-高血壓病-冠狀動(dòng)脈疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或-患者使用心臟毒性藥物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH與EF減低-無(wú)癥狀性瓣膜病例如，患者有-已知的器質(zhì)性心臟病和-呼吸困難、疲乏活動(dòng)耐量降低例如：患者盡管采用強(qiáng)化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者）治療目標(biāo)-治療高血壓-鼓勵(lì)戒煙-治療脂質(zhì)紊亂-鼓勵(lì)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)-不鼓勵(lì)飲酒和藥物濫用-控制代謝綜合征藥物-有血管疾病或糖尿病的適合患者應(yīng)用ACEI或ARB治療目標(biāo)-A期的所有措施藥物-在合適的患者中使用ACEI-在合適的患者中使用β阻滯劑治療目標(biāo)-A期和B期的所有措施-飲食限鹽常規(guī)使用的藥物-液體潴留時(shí)應(yīng)用利尿劑-ACEI

-β阻滯劑特定患者應(yīng)用的藥物-醛固酮拮抗劑-ARBs

-洋地黃-肼苯噠嗪/硝酸鹽特定患者應(yīng)用的裝置治療目標(biāo)-A、B、C期的所有措施-重新決定，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注條件-晚期患者的關(guān)注治療-特別的手段●心臟移植●慢性正性肌力藥物●機(jī)械性輔助裝置●試驗(yàn)性的手術(shù)或藥物器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭癥狀靜息時(shí)發(fā)生難治性心力衰竭癥狀

心力衰竭的危險(xiǎn)因素心力衰竭心力衰竭的分期和治療原則A期B期C期D期例如，患者有：例如，患者有例如，患者有例如：

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)NYHA分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)NYHA分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體慢性心力衰竭心功能分級(jí)?心衰的各個(gè)階段某時(shí)的心功能狀況?心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程時(shí)間點(diǎn)?全過(guò)程橫向?縱向NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ?A、B、C、D慢性心力衰竭評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估

1、心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查、

UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、

X線胸片、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢

2、心功能不全的程度判斷

NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷

4、其他生理功能評(píng)價(jià)：血漿腦鈉肽(BNP)

、心臟不同步評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估評(píng)估二、心衰治療評(píng)估

1、治療效果的評(píng)估

NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

2、疾病進(jìn)展的評(píng)估①癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。

3、預(yù)后的評(píng)定

LVEF↓、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷評(píng)估二、心衰治療評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定6min的步行距離＜150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便心臟不同步房室不同步，P-R間期延長(zhǎng)，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能心臟不同步房室不同步，P-R間期延長(zhǎng)，左室充盈下降血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)NT-proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰陰性預(yù)測(cè)值為99％

NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰敏感性85％特異性88％心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好NT-proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，反治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重治療治療目的治療一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治治療一般治療一般治療去除誘因監(jiān)測(cè)體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB）氧氣治療：對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無(wú)指征。但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。一般治療去除誘因藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB藥物治療利尿劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHAⅠ級(jí)：ACEI；控制危險(xiǎn)因素NYHAⅡ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；±地高辛NYHAⅢ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛NYHAⅣ級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定→β受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHAⅠ級(jí)：ACEI；控制危險(xiǎn)藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB藥物治療利尿劑①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類①排鉀利尿劑：利尿劑分類利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開(kāi)始，病情控制后以小劑量長(zhǎng)期維持，調(diào)整利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)→體重每日減輕0.5～1.0kg

應(yīng)用時(shí)注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無(wú)液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過(guò)量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)→體重每日利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無(wú)效。利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100～250μg/min利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂利尿劑不良反應(yīng)

電解質(zhì)丟失：缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥神經(jīng)內(nèi)分泌的激活低血壓和氮質(zhì)血癥容量減少心衰惡化利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失：缺鈉性低鈉血癥利尿劑缺鈉性低鈉血癥→大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。

稀釋性低鈉血癥→難治性水腫，高容量性低鈉血癥，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。利尿劑缺鈉性低鈉血癥→大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB

藥物治療利尿劑ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素（Ang）Ⅰ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平，通過(guò)緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。

ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體ACEI:拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(

RAS)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)

(KKS)雙通道可使心衰總死亡率↓23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用

ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)、激肽釋放酶-激

外周血管收縮外周血管擴(kuò)張

激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張素原血管緊張素I腎素激肽酶IIACEI促進(jìn)醛固酮分泌激活交感神經(jīng)促進(jìn)血管加壓素促進(jìn)前列腺素釋放tPA血管緊張素II緩激肽ACEI的作用機(jī)制A.C.E.外周血管收縮外周血管擴(kuò)張激肽原舒血管素?zé)o活性片段血管緊張ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對(duì)于A期，也可用于心衰的預(yù)防NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患者(LVEF＜40%)早期不良反應(yīng)，不影響長(zhǎng)期使用ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI對(duì)心衰治療并無(wú)差異也無(wú)證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開(kāi)始、逐漸增量、并以靶劑量長(zhǎng)期維持ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率ACEI劑量

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid福辛普利5～10mg/d40mg/d賴諾普利2.5～5mg/d30～35mg/d培哚普利2mg/d4～8mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg，bidACEI劑量ACEI禁忌證

血管性水腫無(wú)尿性腎功能衰竭妊娠婦女ACEI禁忌證血管性水腫ACEI慎用

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]高鉀血癥（＞5.5mmol/L）有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg)左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病ACEI慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI不良反應(yīng)

與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫(＜1%)

。ACEI不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、低血壓處理

調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴(kuò)血管藥物。如無(wú)液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉＜130mmol/L)，可酌情增加食鹽攝入。減小ACEI劑量。

低血壓處理調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、C腎功能惡化處理

ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，不需特殊處理。如果肌酐增高＞30%～50%，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。停用某些腎毒性藥物如非甾體類抗炎藥。鉀鹽和保鉀利尿劑也應(yīng)停用。腎功能異?；颊咭赃x擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。

腎功能惡化處理ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，高血鉀處理

應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測(cè)，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。高血鉀處理應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB藥物治療利尿劑β阻滯劑禁忌癥→強(qiáng)適應(yīng)癥（Ⅰ-Ⅳ）走出短期、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療”的典范β阻滯劑禁忌癥→強(qiáng)適應(yīng)癥（Ⅰ-Ⅳ）β阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEF↓＞3月，一致改善心功能、LVEF↑4-12月，可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長(zhǎng)期作用截然不同β阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEF↓β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾）↓死亡率34%CIBIS-Ⅱ（比索洛爾）↓死亡率34%COPERNICUS（卡維地洛）↓死亡率35%β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾）↓死亡率β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，↓猝死率（41%-44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀、LVEF、死亡β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ(LVEF＜40%)

、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無(wú)液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無(wú)效才用告知患者，2-3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ(LVEF＜40%)、Ⅱ、Ⅲ，需β阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開(kāi)始推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量清晨靜息心率55～60次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量β阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中β阻滯劑的使用原則心率是國(guó)際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，因而，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。β阻滯劑的使用原則心率是國(guó)際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，因而β阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片6.25mg每日3次琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次比索洛爾1.25mg每日1次卡維地洛爾3.125mg每日2次。

每隔2～4周將劑量加倍β阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片6.25mg每日3次β阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量

酒石酸美托洛爾平片50mg每日3次琥珀酸美托洛爾200mg每日1次比索洛爾10mg每日1次，卡維地洛爾25mg每日2次。β阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量酒石酸美托洛爾平片50β阻滯劑的禁忌證

支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。β阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病β阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見(jiàn)于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CCB或其他不必要血管擴(kuò)張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。

液體潴留、心功惡化：在干重時(shí)加用、加大利尿劑。病情惡化，宜暫時(shí)減量或停用。減量過(guò)程應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。

心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用β阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見(jiàn)于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CCβ阻滯劑治療的常見(jiàn)問(wèn)題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用β阻滯劑治療的常見(jiàn)問(wèn)題不能因癥狀未改善而停止治療藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB

藥物治療利尿劑地高辛地高辛服用后2～3h血清濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效應(yīng)，85％由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。

地高辛地高辛服用后2～3h血清濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與β受體阻滯劑合用時(shí)控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。

地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率地高辛在利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，＞70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見(jiàn)于大劑量地高辛在利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。利多卡因，阿托品洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理毒性反應(yīng)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB藥物治療利尿劑醛固酮受體拮抗劑醛固酮的不良作用，獨(dú)立于AngⅡ、且與AngⅡ疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用→醛固酮逃逸現(xiàn)象RALES試驗(yàn)

，NYHAⅢ、Ⅳ，螺內(nèi)酯使死亡RRR↓30%EPHESUS試驗(yàn)

，依普利酮使MI后心衰死亡RRR↓15%醛固酮受體拮抗劑醛固酮的不良作用，獨(dú)立于AngⅡ、且與Ang醛固酮受體拮抗劑用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰，且LVEF＜40%

螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd或qod注意有無(wú)高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0mM醛固酮受體拮抗劑用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB藥物治療利尿劑ACEI心血管系統(tǒng):

血管收縮心肌肥厚重塑腎臟:

腎素水鈉潴留腎上腺素:

醛固酮兒茶酚胺腦:

交感興奮

ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡAT-1AT-2AT-4無(wú)活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACEACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別ARBACEI心血管系統(tǒng):血管緊張素原乳糜酶、血管緊張素Ⅰ血管緊張ARBELITEⅡ、OPTIMAL試驗(yàn)未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)CHARM試驗(yàn)，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23%VALIANT試驗(yàn)，纈沙坦、卡托普利↓死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但ARB的心衰治療地位上升ARBELITEⅡ、OPTIMAL試驗(yàn)未證明氯沙坦與卡托普利

ARB可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D階段不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB各種ARB均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。

ARB可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D階段治療慢性心衰的ARB及其劑量

藥物起始劑量推薦劑量坎地沙坦4～8mg/d32mg/d

纈沙坦20～40mg/d160mg，bid

氯沙坦25～50mg/d50～100mg

厄貝沙坦150mg/d300mg/d

替米沙坦40mg/d80mg/d

奧美沙坦10～20mg/d20～40mg/d治療慢性心衰的ARB及其劑量藥物起始劑量神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率。ACEI加用ARB：合用以治療心衰，目前仍有爭(zhēng)論。AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用其它藥物血管擴(kuò)張劑：在CHF的治療中并無(wú)特殊作用，硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。

CCB：心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。

正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5～3mg，繼以20～40μg/min。其它藥物血管擴(kuò)張劑：在CHF的治療中并無(wú)特殊作用，硝酸酯類常其它藥物抗凝、抗血小板藥：不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者。竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療。心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間。有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療。單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。其它藥物抗凝、抗血小板藥：非藥物治療ICD：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

CRT：心臟再同步化治療CRT-D心臟移植非藥物治療ICD：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防非缺血性心肌病、缺血性心臟?。∕I后＞40）

LVEF≤30%

長(zhǎng)期藥物治療后，NYHAⅡ-Ⅲ

預(yù)期生存期＞1年符合下列條件，ICD作為二級(jí)預(yù)防心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速。ICD符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防CRTLVEF≤35%竇性心律LVDd≥55mmNHYAⅢ-ⅣQRS＞0.12sCRTLVEF≤35%CRT-DNYHAⅢ-ⅣLVEF≤35%QRS＞120ms植入CRT-D，改善發(fā)病率、死亡率CRT-DNYHAⅢ-Ⅳ心臟移植5年生存率，70%-80%供體來(lái)源，排異反應(yīng)心臟移植5年生存率，70%-80%特殊心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治特殊心衰瓣膜疾病合并心衰瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動(dòng)脈瓣病變均需手術(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對(duì)象瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見(jiàn)室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速胺碘酮是唯一無(wú)負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)VT）不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除受體阻滯劑外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見(jiàn)心力衰竭合并心律失常慢性心衰患者中10%～30%可并發(fā)AF心衰伴AF患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價(jià)值尚未明確控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥是心衰伴AF患者治療的主要目標(biāo)地高辛對(duì)休息狀態(tài)下心室率控制更有效，且在癥狀性心衰患者中為首選；受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制更好，二者可聯(lián)合應(yīng)用心室率控制在休息狀態(tài)下80～90次/分以下，中度運(yùn)動(dòng)時(shí)100～130次/分以下對(duì)曾有AF發(fā)作史的所有心衰患者，即使竇性心律者，也予抗凝維持治療?？捎萌A法林維持治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間。心力衰竭合并心律失常慢性心衰患者中10%～30%可并發(fā)AF慢性心衰急性加重期的治療

一．積極控制引起心衰惡化的原因

1．非心源性：不遵從醫(yī)囑（鹽、液體、藥物攝入不當(dāng)）。最近的伴隨用藥（除胺碘酮以外的抗心律失常藥、受體阻滯劑、非甾體類抗炎藥、維拉帕米、地爾硫卓）。感染。酗酒。腎功能不全（過(guò)量應(yīng)用利尿劑）。肺栓塞。高血壓。甲狀腺功能不全（例如應(yīng)用胺碘酮）。貧血。2．心源性：AF。其他室上性或室性心律失常。心動(dòng)過(guò)緩。心肌缺血。新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣或三尖瓣反流。過(guò)度的前負(fù)荷降低，。慢性心衰急性加重期的治療一．積極控制引起心衰惡化的原因慢性心衰急性加重期的治療二．氧療與通氣支持

對(duì)于伴有低氧血癥的急性心衰患者，維持氧飽和度在95%～98%的水平有助于防止外周臟器衰竭。首先可通過(guò)增加吸氧濃度的方法，如效果不佳可考慮應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性通氣或氣管插管機(jī)械通氣。慢性心衰急性加重期的治療二．氧療與通氣支持慢性心衰急性加重期的治療三．加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用四．給予適當(dāng)?shù)撵o脈藥物五．原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整不建議調(diào)整ACEI劑量停服和/或減少β受體阻滯劑會(huì)增加慢性心衰的心臟性事件要鑒別是否與β受體阻滯劑的應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)慢性心衰急性加重期的治療三．加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物

硝酸酯類藥物：可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量,應(yīng)予首選

。硝酸酯類藥物與小劑量利尿劑配合其效果優(yōu)于單純應(yīng)用大劑量利尿劑。靜脈應(yīng)用及劑量硝酸甘油靜脈滴注劑量起始為5～10g/min，可遞增至100～200g/min。在主動(dòng)脈瓣狹窄病人應(yīng)用硝酸鹽時(shí)應(yīng)小心。當(dāng)收縮壓低于90-100mmHg時(shí)應(yīng)減少硝酸鹽劑量，若血壓進(jìn)一步下降，應(yīng)停止使用。慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物硝普鈉：起始劑量15～25g/min開(kāi)始，仔細(xì)加量至50～250g/min。

應(yīng)用于重度心衰伴高血壓危象者，或癥狀嚴(yán)重且原有后負(fù)荷增加的患者長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可以由于藥物代謝產(chǎn)物氰化物產(chǎn)生毒性，因此應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，尤其是有嚴(yán)重腎衰或肝功能衰竭的病人。慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物嗎啡嗎啡能擴(kuò)張靜脈，也能使動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，并降低心率?？刹捎渺o脈注射3mg，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用1次。慢性心衰急性加重期的治療靜脈藥物舒張性心力衰竭（DHF）舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加,導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。舒張性心衰多見(jiàn)于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在。單純性舒張性心衰約占心衰患者的20％～60％，其預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。舒張性心力衰竭（DHF）舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛舒張性心力衰竭（DHF）診斷：①典型的心衰癥狀與體征②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常③超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)④無(wú)瓣膜病舒張性心力衰竭（DHF）診斷：舒張性心力衰竭（DHF）治療：1．積極控制血壓：收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg。

2．控制AF心率和心律。

3．應(yīng)用利尿劑

4．血運(yùn)重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，CHD患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。

5．逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可用ACEI、

ARB、β受體阻滯劑等。維拉帕米有益于肥厚型心肌病。

6．如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主。舒張性心力衰竭（DHF）治療：1．積極控制血壓：收縮壓＜13總結(jié)慢性心衰診治進(jìn)展

持續(xù)向前、緩慢進(jìn)展疾病評(píng)估、分級(jí)階段利尿當(dāng)先、而后阻斷抑制RAS、抑制SNS（交感神經(jīng)系統(tǒng)）孰先孰后、有待試驗(yàn)強(qiáng)心擴(kuò)管、抗凝防栓介入移植、非常手段結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)首選總結(jié)慢性心衰診治進(jìn)展謝謝！謝謝！心力衰竭的代償機(jī)制代償反應(yīng)是機(jī)體在心力衰竭發(fā)生時(shí)防止心輸出量進(jìn)一步減少的必要措施心臟

Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制心力衰竭的代償機(jī)制代償反應(yīng)是機(jī)體在心力衰竭發(fā)生時(shí)防止心輸出量神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌收縮能力增強(qiáng)，心率增快，心輸出量回升；阻力血管收縮維持血壓，保證重要臟器的灌流交感系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度作用，使心肌內(nèi)NE含量降低及心肌?受體減敏，產(chǎn)生了負(fù)面效應(yīng)（直接毒性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑）交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮→心肌應(yīng)激↑，心律失常交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌收縮能力增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活心輸出量的減少激活RAAS，AngII收縮容量血管，刺激醛固酮釋放，腎血管收縮、ADH釋放增加，導(dǎo)致鈉水潴留。回心血量增加，心輸出量增加AngII和醛固酮使細(xì)胞和組織重塑。使新的收縮蛋白合成增加，促使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄，降低血管內(nèi)皮分泌NO的能力，使心功能惡化

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活心輸出量的減少激心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）ANP和BNP均可由心臟分泌，具有舒血管、抑制RAA系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、減少水鈉潴留等作用，因而對(duì)改善心衰的病理變化有益。ANP主要由心房分泌，但心衰較嚴(yán)重時(shí)心室亦可分泌ANP；BNP主要由心室分泌。心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）ANP和BNP均可心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）近來(lái)的研究表明，心衰代償期和失代償期心肌ANPmRNA的表達(dá)均增高，而B(niǎo)NPmRNA僅在心衰失代償期表達(dá)增高，ANP和BNP的分泌量隨著心衰的惡化而增加，其中BNP主要在失代償期分泌增加。因此ANP和BNP可作為判斷心衰嚴(yán)重程度的指標(biāo)，尤其BNP可作為心衰由代償期向失代償期過(guò)度的指標(biāo)，同時(shí)BNP還可作為心衰治療效果的指征心房利鈉肽（ANP）及腦利鈉肽（BNP）近來(lái)的研究表明，心衰腦鈉素（BNP）BNP血漿水平升高與LVEF下降、LVH降低、LV充盈壓上升、AMI和缺血相關(guān)。是左室心功能不全和容量負(fù)荷過(guò)重的敏感指標(biāo)。有助于心衰診斷。BNP>100ng/L對(duì)心衰診斷有重要價(jià)值，濃度與心血管事件正相關(guān)。當(dāng)濃度正常，可除外心衰診斷BNP可作為血擴(kuò)劑用于急性HF腦鈉素（BNP）BNP血漿水平升高與LVEF下降、LVH降低腦鈉素（BNP）BNP水平和NYHA分級(jí)呈正相關(guān)NYHAⅠ級(jí)：BNP83.1pg/ml（49.4~137）NYHAⅡ級(jí)：BNP235pg/ml（137~391）NYHAⅢ級(jí)：BNP459pg/ml（204~871）NYHAⅣ級(jí)：BNP1119pg/ml（728~>1300）陰性準(zhǔn)確率98%，陽(yáng)性準(zhǔn)確率90%，靈敏度98%，特異性90%

來(lái)自于多中心臨床評(píng)估（AmHeartJ.2002,144:834）腦鈉素（BNP）BNP水平和NYHA分級(jí)呈正相關(guān)腦鈉素（BNP）不同健康個(gè)體BNP濃度差異大，老年人和女性可升高BNP水平受多種因素影響：冠心病、慢性肺病、肺栓塞和腎功能不全可升高BNP診斷心衰標(biāo)準(zhǔn)難界定慢性、急性心衰？BNP耗竭？對(duì)BNP的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)腦鈉素（BNP）不同健康個(gè)體BNP濃度差異大，老年人和女性可心臟的適應(yīng)性改變心臟的適應(yīng)機(jī)制包括：快速啟動(dòng)的代償機(jī)制（功能性調(diào)整）緩慢持久的適應(yīng)機(jī)制（結(jié)構(gòu)性重塑）心臟的適應(yīng)性改變心臟的適應(yīng)機(jī)制包括：功能性調(diào)整功能性調(diào)整(FunctionalAdjustment)是機(jī)體快速啟動(dòng)的一種代償方式，其本質(zhì)可能是機(jī)體對(duì)生理應(yīng)激的一種反應(yīng)，其主要途徑是通過(guò)對(duì)心率、心室充盈量和心肌舒縮活動(dòng)的強(qiáng)度來(lái)改善心臟功能功能性調(diào)整功能性調(diào)整(FunctionalAdjustme功能性調(diào)整：心率加快在一定范圍內(nèi)（180次／min以下）心率增快可增加每分輸出量，維持動(dòng)脈血壓心率過(guò)快（超過(guò)180次／min）則心臟舒張期明顯縮短，影響到心室的快速充盈期，心臟的充盈不足，雖然每分鐘心臟搏動(dòng)次數(shù)增加，但每搏輸出量則減少，故每分輸出量減少。同時(shí)因心率增快，心肌耗氧量增加，也影響心肌的收縮性，并且由于舒張期的縮短，使冠脈灌流減少，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血。功能性調(diào)整：心率加快在一定范圍內(nèi)（180次／min以下）心率功能性調(diào)整：前負(fù)荷增加Frank-Starling定律:回心血量與輸出量成正比，回心血量越多，左心室肌纖維就越伸長(zhǎng)（左室擴(kuò)大），于是心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，反之，輸出量則降低。在一定范圍內(nèi)心肌收縮力和心肌纖維長(zhǎng)度成正比，但超過(guò)一定范圍，心肌收縮力就會(huì)下降功能性調(diào)整：前負(fù)荷增加Frank-Starling定律:回功能性調(diào)整：心肌收縮力增強(qiáng)心肌的收縮力是指與心室負(fù)荷無(wú)關(guān)的心肌本身的收縮力。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)，激動(dòng)β受體，通過(guò)一系列信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程，可使心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)鈣離子濃度增高，增強(qiáng)收縮力功能性調(diào)整：心肌收縮力增強(qiáng)心肌的收縮力是指與心室負(fù)荷無(wú)關(guān)的心結(jié)構(gòu)性適應(yīng)：心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化心肌細(xì)胞的凋亡與壞死：細(xì)胞凋亡在調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量和結(jié)構(gòu)重塑中有重要作用，并已在很多導(dǎo)致心衰的心血管疾?。ㄈ缛毖孕呐K?。┑男螒B(tài)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞凋亡的證據(jù)細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積或降解增加：心衰時(shí)基質(zhì)金屬蛋白酶被誘導(dǎo)激活，從而水解細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)蛋白，改變細(xì)胞間的連接和粘附結(jié)構(gòu)性適應(yīng)：心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化心肌細(xì)胞的凋亡與壞死：引起心肌重塑的主要因素血流動(dòng)力學(xué)：室壁張力升高，肌膜牽拉等機(jī)械信號(hào)神經(jīng)內(nèi)分泌—細(xì)胞因子系統(tǒng)：血管緊張素II系統(tǒng)及其信號(hào)傳導(dǎo)通路；生長(zhǎng)因子及其信號(hào)傳導(dǎo)通路；兒茶酚胺及其信號(hào)傳導(dǎo)通路引起心肌重塑的主要因素血流動(dòng)力學(xué)：室壁張力升高，肌膜牽拉等機(jī)心力衰竭藥物治療HF治療概念的根本性轉(zhuǎn)變短期、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期、修復(fù)性策略新的治療常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療取代傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的常規(guī)治療心力衰竭藥物治療HF治療概念的根本性轉(zhuǎn)變心力衰竭藥物治療HF治療指南慢性收縮性心衰的治療是以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的三大類或四大類的聯(lián)合應(yīng)用：利尿劑、ACEI、BB的三類藥物聯(lián)合，或再加上地高辛的四類藥物的聯(lián)合應(yīng)用心力衰竭藥物治療HF治療指南心力衰竭藥物治療ACEI是HF治療的基石，NYHAⅠ~Ⅳ級(jí)患者，均需無(wú)限期應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受BB適用于病情穩(wěn)定、已無(wú)體液潴留的全部HF患者，NYHAⅣ級(jí)患者則必須在近期未靜脈使用正性肌力藥物的穩(wěn)定患者利尿劑是標(biāo)準(zhǔn)治療必不可少的組成部分，目的是控制HF患者的液體潴留，以保證ACEI、BB的療效和減少它們的不良反應(yīng)。NYHAⅠ級(jí)患者并無(wú)液體潴留，一般不需應(yīng)用心力衰竭藥物治療ACEI是HF治療的基石，NYHAⅠ~Ⅳ級(jí)患心力衰竭治療總結(jié)貫徹指南，充分拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)。目前只有藥物治療充分證實(shí)可阻斷心肌重構(gòu)，是HF的基本治療。HF的藥物治療要注意選用“有效藥物”，還應(yīng)使用“有效劑量”，并個(gè)體化。聯(lián)合應(yīng)用多種神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物以及如何調(diào)配仍有疑問(wèn)，ARB仍作為不能耐受ACEI的替代藥物腦利鈉肽（BNP）有助于提高HF診斷水平，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后心力衰竭治療總結(jié)貫徹指南，充分拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活，阻斷心心力衰竭治療總結(jié)起搏器治療HF取得重大進(jìn)展，CRT的應(yīng)用改善患者癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量自體骨髓干細(xì)胞移植顯示出臨床益處要重視舒張性HF，治療病因是重點(diǎn)HF的治療策略重在預(yù)防和早期干預(yù)，更新治療觀念，加強(qiáng)行為干預(yù)，從而改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后心力衰竭治療總結(jié)起搏器治療HF取得重大進(jìn)展，CRT的應(yīng)用改善急性心力衰竭的主要原因心肌缺血，梗塞心肌梗塞并發(fā)癥

急性二尖瓣關(guān)閉不全（乳頭肌斷裂）室間隔穿孔心臟破裂，心包填塞重度，控制不滿意的高血壓心肌炎，心肌病持續(xù)性心律失常急性肺梗塞慢性心力衰竭失代償急性心力衰竭的主要原因心肌缺血，梗塞急性心力衰竭臨床表現(xiàn)重度呼吸困難，呼吸頻率30-40次/min，泡沫性血痰，強(qiáng)迫坐位紫紺，大汗，面色灰白血壓由神志由躁動(dòng)淡漠昏迷肺部哮鳴音、濕性羅音心尖區(qū)第一心音減弱，奔馬律急性心力衰竭臨床表現(xiàn)重度呼吸困難，呼吸頻率30-40次/mi急性心力衰竭治療坐位，雙腿下垂吸氧：高流量，鼻導(dǎo)管，嚴(yán)重者面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓?jiǎn)岱龋嚎焖倮蜓軘U(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油或立其丁洋地黃類藥物超濾急性心力衰竭治療坐位，雙腿下垂推薦（治療策略）分類Ⅰ類：有證據(jù)和/或公認(rèn)對(duì)于程序或治療是有益的、有用的或有效的Ⅱ類：有不一致的證據(jù)和/或意見(jiàn)分歧對(duì)于程序或治療的有用性和有效性

Ⅱa類：證據(jù)/建議傾向于有用/有效

Ⅱb類：證據(jù)/建議較少支持有用/有效Ⅲ類：證據(jù)和/或公認(rèn)對(duì)于程序或治療是無(wú)用的/無(wú)效的，并且在某些情況是有害的推薦（治療策略）分類Ⅰ類：有證據(jù)和/或公認(rèn)對(duì)于程序或治療是有證據(jù)水平證據(jù)水平A級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或后期分析證據(jù)水平B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)自于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，或非隨機(jī)化研究證據(jù)水平C級(jí)：僅有專家一致的意見(jiàn)或共識(shí)，病例研究，或standard-of-care證據(jù)水平證據(jù)水平A級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或后期分析慢性心力衰竭診斷治療指南

慢性心力衰竭診斷治療指南心力衰竭治療指南及更新2001：ACC/AHA慢性心衰診治指南2005：ACC/AHA慢性心衰診治指南2005：ESC急性和慢性心衰診治指南2007：ACC/AHA2005慢性心衰診治指南更新（Update）2007：中國(guó)慢性心衰診治指南2008：ESC急性和慢性心衰診治指南心力衰竭治療指南及更新2001：ACC/AHA慢性心衰診治主要內(nèi)容前言:流行病學(xué)、定義、基本機(jī)制、病因誘因診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級(jí)、心衰階段評(píng)估:臨床狀況評(píng)估、心衰治療評(píng)估治療:一般、藥物、非藥物、特殊心衰主要內(nèi)容前言:流行病學(xué)、定義、基本機(jī)制、病因誘因前言

前言中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)過(guò)去40年，心衰引起死亡↑6倍成人患病率0.9%，約400萬(wàn)患者男0.7%、女1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與高血壓的分布一致中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)過(guò)去40年，心衰引起死亡↑6倍中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%中國(guó)慢性心力衰竭流行病學(xué)心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。臨床表現(xiàn)為:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、AngⅡ、醛固酮、內(nèi)皮素等心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心力衰竭的基本機(jī)制胚胎基因表達(dá)，心肌收縮↓，壽命縮短細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加心力衰竭的基本機(jī)制心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害

1、缺血性心肌損害：CHD、MI2、心肌炎和心肌病

3、心肌代謝障礙性疾?。篋M、繼發(fā)于甲亢或甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負(fù)荷過(guò)重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重:HP、AS、PS

容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重:AR、MR、間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率房室收縮心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染，IE心律失常：房顫，嚴(yán)重的緩慢性心律失常血容量增加過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染，IE診斷診斷心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰心力衰竭的分類左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害體征：肺部濕性羅音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀②HR↑舒張期縮短，左室充盈↓肺淤血↑③體力活動(dòng)時(shí)，回心血量↑加重肺淤血。端坐呼吸：①肺淤血減輕②膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量③端坐時(shí)下肢靜脈壓↑水腫液吸收↓肺淤血↓夜間陣發(fā)性呼吸困難：①靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重②入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大③入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降急性肺水腫左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大和肝功能異常

右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限Ⅱ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）Ⅲ級(jí)：心臟病患者低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)：心臟病患者在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致

NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段（preheartfailure）：高危人群高血壓病、心絞痛、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史,或心肌病家族史B：前臨床階段（preclinicalHF）：器質(zhì)心臟病（NYHAⅠ）左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史

C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段（preheartfaA期心力衰竭高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心力衰竭癥狀C期器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭例如，患者有：-高血壓病-冠狀動(dòng)脈疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或-患者使用心臟毒性藥物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH與EF減低-無(wú)癥狀性瓣膜病例如，患者有-已知的器質(zhì)性心臟病和-呼吸困難、疲乏活動(dòng)耐量降低例如：患者盡管采用強(qiáng)化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復(fù)住院或沒(méi)有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者）治療目標(biāo)-治療高血壓-鼓勵(lì)戒煙-治療脂質(zhì)紊亂-鼓勵(lì)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)-不鼓勵(lì)飲酒和藥物濫用-控制代謝綜合征藥物-有血管疾病或糖尿病的適合患者應(yīng)用ACEI或ARB治療目標(biāo)-A期的所有措施藥物-在合適的患者中使用ACEI-在合適的患者中使用β阻滯劑治療目標(biāo)-A期和B期的所有措施-飲食限鹽常規(guī)使用的藥物-液體潴留時(shí)應(yīng)用利尿劑-ACEI

-β阻滯劑特定患者應(yīng)用的藥物-醛固酮拮抗劑-ARBs

-洋地黃-肼苯噠嗪/硝酸鹽特定患者應(yīng)用的裝置治療目標(biāo)-A、B、C期的所有措施-重新決定，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注條件-晚期患者的關(guān)注治療-特別的手段●心臟移植●慢性正性肌力藥物●機(jī)械性輔助裝置●試驗(yàn)性的手術(shù)或藥物器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭癥狀靜息時(shí)發(fā)生難治性心力衰竭癥狀

心力衰竭的危險(xiǎn)因素心力衰竭心力衰竭的分期和治療原則A期B期C期D期例如，患者有：例如，患者有例如，患者有例如：

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)NYHA分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)NYHA分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體慢性心力衰竭心功能分級(jí)?心衰的各個(gè)階段某時(shí)的心功能狀況?心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程時(shí)間點(diǎn)?全過(guò)程橫向?縱向NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ?A、B、C、D慢性心力衰竭評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估

1、心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查、

UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、

X線胸片、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢

2、心功能不全的程度判斷

NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷

4、其他生理功能評(píng)價(jià)：血漿腦鈉肽(BNP)

、心臟不同步評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估評(píng)估二、心衰治療評(píng)估

1、治療效果的評(píng)估

NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

2、疾病進(jìn)展的評(píng)估①癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。

3、預(yù)后的評(píng)定

LVEF↓、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷評(píng)估二、心衰治療評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定6min的步行距離＜150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、安全方便心臟不同步房室不同步，P-R間期延長(zhǎng)，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能心臟不同步房室不同步，P-R間期延長(zhǎng)，左室充盈下降血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)NT-proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰陰性預(yù)測(cè)值為99％

NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰敏感性85％特異性88％心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好NT-proBNPBNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，反治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重治療治療目的治療一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治治療一般治療一般治療去除誘因監(jiān)測(cè)體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB）氧氣治療：對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無(wú)指征。但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。一般治療去除誘