最新內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)-護(hù)理查房課件

十一區(qū)ESD術(shù)患者的護(hù)理查房十一區(qū)ESD術(shù)患者的護(hù)理查房什么是ESD手術(shù)？?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù),治療主要針對(duì)早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。什么是ESD手術(shù)？?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對(duì)直腸病變進(jìn)行粘膜下剝離1999年，日本專(zhuān)家Gotoda等對(duì)直徑>2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。國(guó)內(nèi)近幾年開(kāi)始有學(xué)者開(kāi)展ESD，技術(shù)越來(lái)越成熟目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者T適應(yīng)癥食管病變：1）Barrett食管：食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等適應(yīng)癥食管病變：適應(yīng)癥胃病變：1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無(wú)合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無(wú)合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無(wú)合并潰瘍的分化型粘膜下層1癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來(lái)源于固有肌層的腫瘤。適應(yīng)癥適應(yīng)癥大腸病變：1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來(lái)源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過(guò)ESD可以完整剝離;來(lái)源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。3）類(lèi)癌尚未累及肌層的直徑<2cm類(lèi)癌可以通過(guò)ESD完整切除，位于直腸的類(lèi)癌一般可以切除。適應(yīng)癥大腸病變：ESD禁忌癥嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療ESD禁忌癥嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙

ESD手術(shù)過(guò)程邊界清楚--電凝刀標(biāo)記邊界不清--先染色，再標(biāo)記邊緣切開(kāi)（出血穿孔常在此過(guò)程發(fā)生）剝離創(chuàng)面處理粘膜下注射病變與肌層分離標(biāo)記促使病灶抬起

ESD手術(shù)過(guò)程邊界清楚--電凝刀標(biāo)記邊緣切開(kāi)（出血穿孔常在電凝標(biāo)記電凝標(biāo)記抬舉征抬舉征粘膜切開(kāi)粘膜切開(kāi)剝離剝離最新內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)-護(hù)理查房課件ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址ǎ踩?、確切止血。ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD術(shù)中并發(fā)癥（穿孔）主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報(bào)道，日本國(guó)立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。ESD術(shù)中并發(fā)癥（穿孔）主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒(méi)有進(jìn)一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。對(duì)于保守治療無(wú)效者首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、病例直腸早期癌ESD治療病例直腸早期癌ESD治療胃底平滑肌瘤ESD治療胃底平滑肌瘤ESD治療直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療ESD優(yōu)點(diǎn)ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類(lèi)型制定合理的個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療。

ESD技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD操作更為簡(jiǎn)便、安全，但這一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。由于ESD在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開(kāi)展這一技術(shù)。ESD優(yōu)點(diǎn)ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道ESD缺點(diǎn)ESD較EMR操作時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、難操作。EMR術(shù)中很少出血,但在ESD操作過(guò)程中,稍不留意,視野就會(huì)被血液覆蓋,要不斷地止血和沖洗視野。ESD較外科手術(shù)容易剝離不干凈。ESD缺點(diǎn)ESD較EMR操作時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、難操作。病例，5月15日入院情況：

患者XXX，因“上腹部隱痛不適半月”收住入院。入院時(shí)：患者訴上腹部脹痛不適，無(wú)泛酸噯氣，無(wú)嘔血、無(wú)黑便，納差，睡眠可，二便如常心肺聽(tīng)診未及明顯異常。腹部平坦，右下腹可見(jiàn)斜形長(zhǎng)約6cm的陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)局限型隆起，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，上腹部劍突下輕微壓痛，余腹未及明顯壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，莫非征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音存在，3-5次/分，無(wú)明顯亢進(jìn)。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。入院完善相關(guān)檢查，查血、尿、便常規(guī)、大生化、凝血功能、全胸片、消化道腫瘤標(biāo)記物均未見(jiàn)明顯異常。后因胃竇部病變考慮病灶較小，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診后建議行胃鏡下治療，5月16日由外科轉(zhuǎn)入我科。入科情況：患者一般情況好，無(wú)劇烈腹痛，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)心慌胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，食納可，二便如常。神志清，精神可，心肺聽(tīng)診未及明顯異常。腹平軟，未及腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音增強(qiáng)，雙下肢不腫。入科診斷：中醫(yī)：胃脘痛（脾胃虛寒）西醫(yī)：1.慢性胃炎，2.胃竇部隆起性病變性質(zhì)待定診療計(jì)劃：擬行鏡下治療。病例，輔助檢查胸片心肺膈未見(jiàn)明顯異常

心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩

胃鏡（17-05-03南京建鄴醫(yī)院）示：1.慢性胃炎2.胃竇大彎后壁隆起

病理示（幽門(mén)前區(qū)）輕度慢性淺表性胃炎，（胃大彎）輕度慢性

淺表性胃炎超聲胃鏡（17-05-12本院）胃竇隆起病變性質(zhì)待定（異位胰腺？）輔助檢查入科體檢神志清楚T36.4℃P

73bpmR16bpmBP126/64mmHgBraden評(píng)分22分自理能力評(píng)分100分防跌倒評(píng)分0分疼痛評(píng)分2分既往史：既往無(wú)特殊病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史入科體檢神志清楚術(shù)前護(hù)理2017年5月16日1P：疼痛—與疾病本身有關(guān)1I：1、臥床休息，避免勞累

2、保證充足睡眠

3、指導(dǎo)患者分散注意力

4、減少食用對(duì)胃黏膜刺激性強(qiáng)的食物2017年5月17日1O：患者時(shí)有隱痛，夜寐可術(shù)前護(hù)理2017年5月16日術(shù)前護(hù)理2017年5月16日2P：知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)病情及手術(shù)相關(guān)知識(shí)2I：1、術(shù)前用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解ESD的全過(guò)程及手術(shù)目的、意義、方法，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及治療后可取得的效果，可能出現(xiàn)的不適及如何配合，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性及注意事項(xiàng)。2、告知患者預(yù)后，做好健康教育。2017年5月17日2O：

患者安心接受手術(shù)

術(shù)前護(hù)理2017年5月16日術(shù)前護(hù)理2017年5月16日3P：焦慮：患者自知心動(dòng)過(guò)緩，擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)3I：遵醫(yī)囑予阿托品試驗(yàn)3O：阿托品試驗(yàn)陰性，向患者解釋其意義，患者能理解術(shù)前護(hù)理2017年5月16日ESD術(shù)前注意事項(xiàng)1、術(shù)前禁食、禁水至少6h。2、留置導(dǎo)尿由于是在麻醉狀態(tài)下接受治療，如果預(yù)計(jì)手術(shù)操作時(shí)間超過(guò)3h應(yīng)留置導(dǎo)尿管。3、禁煙

術(shù)1天禁止吸煙，以免檢查時(shí)因咳嗽影響插管;禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察。4、檢查前患者排空膀胱，有義齒的患者應(yīng)將義齒取出。為了消除患者的緊張情緒，減少胃液分泌及胃蠕動(dòng)，醫(yī)生在檢查前20～30min要給患者使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。對(duì)此，患者應(yīng)有所了解，并給予配合。ESD術(shù)前注意事項(xiàng)1、術(shù)前禁食、禁水至少6h。診療過(guò)程17-05-1716:10患者在全麻下行經(jīng)電子內(nèi)鏡食管胃十二指腸粘膜剝離術(shù)（ESD），17時(shí)20分結(jié)束，全程時(shí)間：1時(shí)10分。術(shù)后于心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入觀察生命體征遵醫(yī)囑予禁食、監(jiān)測(cè)血糖、記錄出入量。治療給予抗感染，抑酸護(hù)胃、止血，補(bǔ)液等治療。（回室時(shí)Braden評(píng)分18分，自理能力評(píng)分30分，防跌倒評(píng)分4分，疼痛評(píng)分2分）05-21遵醫(yī)囑可進(jìn)食流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)度到半流，患者未訴不適，食欲可

（Braden評(píng)分20分，自理能力評(píng)分70分，防跌倒評(píng)分1分，疼痛評(píng)分0分）05-25患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)嘔血黑便，遵醫(yī)囑予出院（Braden評(píng)分23分，自理能力評(píng)分100分，防跌倒評(píng)分0分，疼痛評(píng)分0分）診療過(guò)程17-05-1716:10患者在全麻下行經(jīng)電子內(nèi)術(shù)后護(hù)理2017年5月17日1P：疼痛：與手術(shù)有關(guān)1I：1、術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息至少48h，保證充足睡眠

2、指導(dǎo)患者分散注意力

3、遵醫(yī)囑予禁食

4、對(duì)于手術(shù)痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛藥2017年5月19日1O：患者偶有胃脘部不適，無(wú)脹滿(mǎn)感1I：5、遵醫(yī)囑予艾條灸（取穴關(guān)元、足三里）治以溫胃止痛2017年5月21日1O：患者無(wú)明顯胃脘部不適，無(wú)脹滿(mǎn)感，夜寐可，

術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日2P：活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)及術(shù)中麻醉有關(guān)2I：1、臥床休息2、要求患者家屬24h陪護(hù)3、發(fā)放便盆及尿壺，指導(dǎo)患者床上大小便4、東西放在患者易取處2017年5月21日2O：患者可自由下床活動(dòng)術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日3P：舒適度的改變1、與保留導(dǎo)尿有關(guān)2、與術(shù)中操作導(dǎo)致咽部不適有關(guān)3、與輸液時(shí)間加長(zhǎng)、濃度增高有關(guān)4、與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)3I：1、1）妥善固定導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷?）定時(shí)清潔皮膚，更換尿袋2、向患者解釋咽部不適及咽喉部異物感是正?，F(xiàn)象，無(wú)需處理，1～2天此癥狀可消失術(shù)后護(hù)理2017年5月17日3I：3、經(jīng)常巡視病房查看輸液情況，患者如有輸液處紅腫、熱、不滴等情況，及時(shí)重新穿刺4、應(yīng)保持床褥清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身和鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，及時(shí)處理大小便。3O：1、5月18日患者拔出導(dǎo)流管，小便暢，未有不適2、5月19日患者咽部不適感消失3、5月21日患者停止輸注營(yíng)養(yǎng)液，未發(fā)生靜脈炎4、5月20日患者可下床活動(dòng)3I：3、經(jīng)常巡視病房查看輸液情況，患者如有輸液處紅術(shù)后護(hù)理2017年5月17日4P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療2、5月21日：指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食3、5月23日：依據(jù)患者喜好，制定飲食計(jì)劃，刺激患者食欲4O：5月24日：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。床術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日4P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療2、5月21日：指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食3、5月23日：依據(jù)患者喜好，制定飲食計(jì)劃，刺激患者食欲4O：5月24日：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日5P：潛在并發(fā)癥：出血、穿孔5I：1、準(zhǔn)確及時(shí)地觀察、記錄各種生命體征、出入量，

2、便秘時(shí)切勿用力排便，可使用清潔灌腸、開(kāi)塞露等，避免排便用力引起術(shù)后創(chuàng)面出血;并注意觀察大便的顏色及性質(zhì)。5O：5月24日：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日6P：有跌撲的可能6I：1、予床頭放置防跌倒標(biāo)識(shí)，拉起雙側(cè)床欄2、穿防滑鞋，下床活動(dòng)時(shí)有人攙扶6O：5月25日：患者住院期間未發(fā)生跌撲術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日7P：焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、病理結(jié)果有關(guān)7I：1、對(duì)患者熱情、真誠(chéng)、關(guān)心、體貼，建立良好的護(hù)

患關(guān)系，提高主動(dòng)配合能力。2、溝通與交流，傾聽(tīng)患者主訴。

3、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)。

4、講解成功治愈的先例，樹(shù)立信心。5、告知患者病理結(jié)果7O：5月21日：患者情緒放松，焦慮解除。術(shù)后護(hù)理2017年5月17日出院指導(dǎo)出院后應(yīng)指導(dǎo)患者1個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)，規(guī)律飲食，飲食宜清淡并少食多餐，保持大便通暢。必要時(shí)口服緩瀉通便藥物，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，保持心情舒暢，避免緊張情緒，根據(jù)病情遵醫(yī)囑擇期復(fù)查。出院指導(dǎo)

謝謝謝謝十一區(qū)ESD術(shù)患者的護(hù)理查房十一區(qū)ESD術(shù)患者的護(hù)理查房什么是ESD手術(shù)？?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù),治療主要針對(duì)早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。什么是ESD手術(shù)？?jī)?nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對(duì)直腸病變進(jìn)行粘膜下剝離1999年，日本專(zhuān)家Gotoda等對(duì)直徑>2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。國(guó)內(nèi)近幾年開(kāi)始有學(xué)者開(kāi)展ESD，技術(shù)越來(lái)越成熟目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志ESD歷史及現(xiàn)狀為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者T適應(yīng)癥食管病變：1）Barrett食管：食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等適應(yīng)癥食管病變：適應(yīng)癥胃病變：1）早期胃癌①腫瘤直徑≤2cm，無(wú)合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無(wú)合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無(wú)合并潰瘍的分化型粘膜下層1癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來(lái)源于固有肌層的腫瘤。適應(yīng)癥適應(yīng)癥大腸病變：1）巨大平坦息肉直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤來(lái)源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過(guò)ESD可以完整剝離;來(lái)源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。3）類(lèi)癌尚未累及肌層的直徑<2cm類(lèi)癌可以通過(guò)ESD完整切除，位于直腸的類(lèi)癌一般可以切除。適應(yīng)癥大腸病變：ESD禁忌癥嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療ESD禁忌癥嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙

ESD手術(shù)過(guò)程邊界清楚--電凝刀標(biāo)記邊界不清--先染色，再標(biāo)記邊緣切開(kāi)（出血穿孔常在此過(guò)程發(fā)生）剝離創(chuàng)面處理粘膜下注射病變與肌層分離標(biāo)記促使病灶抬起

ESD手術(shù)過(guò)程邊界清楚--電凝刀標(biāo)記邊緣切開(kāi)（出血穿孔常在電凝標(biāo)記電凝標(biāo)記抬舉征抬舉征粘膜切開(kāi)粘膜切開(kāi)剝離剝離最新內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)-護(hù)理查房課件ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%--2%。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址?，安全、確切止血。ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD術(shù)中并發(fā)癥（穿孔）主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報(bào)道，日本國(guó)立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。ESD術(shù)中并發(fā)癥（穿孔）主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒(méi)有進(jìn)一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。對(duì)于保守治療無(wú)效者首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。穿孔后的管理首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、病例直腸早期癌ESD治療病例直腸早期癌ESD治療胃底平滑肌瘤ESD治療胃底平滑肌瘤ESD治療直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療ESD優(yōu)點(diǎn)ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比，ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類(lèi)型制定合理的個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療。

ESD技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD操作更為簡(jiǎn)便、安全，但這一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。由于ESD在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開(kāi)展這一技術(shù)。ESD優(yōu)點(diǎn)ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道ESD缺點(diǎn)ESD較EMR操作時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、難操作。EMR術(shù)中很少出血,但在ESD操作過(guò)程中,稍不留意,視野就會(huì)被血液覆蓋,要不斷地止血和沖洗視野。ESD較外科手術(shù)容易剝離不干凈。ESD缺點(diǎn)ESD較EMR操作時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、難操作。病例，5月15日入院情況：

患者XXX，因“上腹部隱痛不適半月”收住入院。入院時(shí)：患者訴上腹部脹痛不適，無(wú)泛酸噯氣，無(wú)嘔血、無(wú)黑便，納差，睡眠可，二便如常心肺聽(tīng)診未及明顯異常。腹部平坦，右下腹可見(jiàn)斜形長(zhǎng)約6cm的陳舊性手術(shù)疤痕，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)局限型隆起，未見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，上腹部劍突下輕微壓痛，余腹未及明顯壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未及，莫非征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音存在，3-5次/分，無(wú)明顯亢進(jìn)。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。入院完善相關(guān)檢查，查血、尿、便常規(guī)、大生化、凝血功能、全胸片、消化道腫瘤標(biāo)記物均未見(jiàn)明顯異常。后因胃竇部病變考慮病灶較小，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診后建議行胃鏡下治療，5月16日由外科轉(zhuǎn)入我科。入科情況：患者一般情況好，無(wú)劇烈腹痛，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)心慌胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，食納可，二便如常。神志清，精神可，心肺聽(tīng)診未及明顯異常。腹平軟，未及腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音增強(qiáng)，雙下肢不腫。入科診斷：中醫(yī)：胃脘痛（脾胃虛寒）西醫(yī)：1.慢性胃炎，2.胃竇部隆起性病變性質(zhì)待定診療計(jì)劃：擬行鏡下治療。病例，輔助檢查胸片心肺膈未見(jiàn)明顯異常

心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩

胃鏡（17-05-03南京建鄴醫(yī)院）示：1.慢性胃炎2.胃竇大彎后壁隆起

病理示（幽門(mén)前區(qū)）輕度慢性淺表性胃炎，（胃大彎）輕度慢性

淺表性胃炎超聲胃鏡（17-05-12本院）胃竇隆起病變性質(zhì)待定（異位胰腺？）輔助檢查入科體檢神志清楚T36.4℃P

73bpmR16bpmBP126/64mmHgBraden評(píng)分22分自理能力評(píng)分100分防跌倒評(píng)分0分疼痛評(píng)分2分既往史：既往無(wú)特殊病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史入科體檢神志清楚術(shù)前護(hù)理2017年5月16日1P：疼痛—與疾病本身有關(guān)1I：1、臥床休息，避免勞累

2、保證充足睡眠

3、指導(dǎo)患者分散注意力

4、減少食用對(duì)胃黏膜刺激性強(qiáng)的食物2017年5月17日1O：患者時(shí)有隱痛，夜寐可術(shù)前護(hù)理2017年5月16日術(shù)前護(hù)理2017年5月16日2P：知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)病情及手術(shù)相關(guān)知識(shí)2I：1、術(shù)前用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解ESD的全過(guò)程及手術(shù)目的、意義、方法，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及治療后可取得的效果，可能出現(xiàn)的不適及如何配合，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性及注意事項(xiàng)。2、告知患者預(yù)后，做好健康教育。2017年5月17日2O：

患者安心接受手術(shù)

術(shù)前護(hù)理2017年5月16日術(shù)前護(hù)理2017年5月16日3P：焦慮：患者自知心動(dòng)過(guò)緩，擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)3I：遵醫(yī)囑予阿托品試驗(yàn)3O：阿托品試驗(yàn)陰性，向患者解釋其意義，患者能理解術(shù)前護(hù)理2017年5月16日ESD術(shù)前注意事項(xiàng)1、術(shù)前禁食、禁水至少6h。2、留置導(dǎo)尿由于是在麻醉狀態(tài)下接受治療，如果預(yù)計(jì)手術(shù)操作時(shí)間超過(guò)3h應(yīng)留置導(dǎo)尿管。3、禁煙

術(shù)1天禁止吸煙，以免檢查時(shí)因咳嗽影響插管;禁煙還可減少胃酸分泌，便于醫(yī)生觀察。4、檢查前患者排空膀胱，有義齒的患者應(yīng)將義齒取出。為了消除患者的緊張情緒，減少胃液分泌及胃蠕動(dòng)，醫(yī)生在檢查前20～30min要給患者使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。對(duì)此，患者應(yīng)有所了解，并給予配合。ESD術(shù)前注意事項(xiàng)1、術(shù)前禁食、禁水至少6h。診療過(guò)程17-05-1716:10患者在全麻下行經(jīng)電子內(nèi)鏡食管胃十二指腸粘膜剝離術(shù)（ESD），17時(shí)20分結(jié)束，全程時(shí)間：1時(shí)10分。術(shù)后于心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入觀察生命體征遵醫(yī)囑予禁食、監(jiān)測(cè)血糖、記錄出入量。治療給予抗感染，抑酸護(hù)胃、止血，補(bǔ)液等治療。（回室時(shí)Braden評(píng)分18分，自理能力評(píng)分30分，防跌倒評(píng)分4分，疼痛評(píng)分2分）05-21遵醫(yī)囑可進(jìn)食流質(zhì)飲食，并逐漸過(guò)度到半流，患者未訴不適，食欲可

（Braden評(píng)分20分，自理能力評(píng)分70分，防跌倒評(píng)分1分，疼痛評(píng)分0分）05-25患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)嘔血黑便，遵醫(yī)囑予出院（Braden評(píng)分23分，自理能力評(píng)分100分，防跌倒評(píng)分0分，疼痛評(píng)分0分）診療過(guò)程17-05-1716:10患者在全麻下行經(jīng)電子內(nèi)術(shù)后護(hù)理2017年5月17日1P：疼痛：與手術(shù)有關(guān)1I：1、術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息至少48h，保證充足睡眠

2、指導(dǎo)患者分散注意力

3、遵醫(yī)囑予禁食

4、對(duì)于手術(shù)痛，必要時(shí)鎮(zhèn)痛藥2017年5月19日1O：患者偶有胃脘部不適，無(wú)脹滿(mǎn)感1I：5、遵醫(yī)囑予艾條灸（取穴關(guān)元、足三里）治以溫胃止痛2017年5月21日1O：患者無(wú)明顯胃脘部不適，無(wú)脹滿(mǎn)感，夜寐可，

術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日2P：活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)及術(shù)中麻醉有關(guān)2I：1、臥床休息2、要求患者家屬24h陪護(hù)3、發(fā)放便盆及尿壺，指導(dǎo)患者床上大小便4、東西放在患者易取處2017年5月21日2O：患者可自由下床活動(dòng)術(shù)后護(hù)理2017年5月17日術(shù)后護(hù)理2017年5月17日3P：舒適度的改變1、與保留導(dǎo)尿有關(guān)2、與術(shù)中操作導(dǎo)致咽部不適有關(guān)3、與輸液時(shí)間加長(zhǎng)、濃度增高有關(guān)4、與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)3I：1、1）妥善固定導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷?）定時(shí)清潔皮膚，更換尿袋2、向患者解釋咽部不適及咽喉部異物感是正?，F(xiàn)象，無(wú)需處理，1～2天此癥狀可消失術(shù)后護(hù)理2017年5月17日3I