泌尿系統(tǒng)病理生理學(xué)課件

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急、慢性腎功能衰竭的概念掌握急、慢性腎功能衰竭的病因及其發(fā)病機(jī)制熟悉急、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化及機(jī)制了解急、慢性腎功能衰竭的防治原則學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急、慢性腎功能衰竭的概念1腎臟生理功能

代謝廢物排酸保堿尿素，尿酸，肌酸

保持內(nèi)環(huán)境恒定水、電解質(zhì)、酸堿平衡、維持血壓排泄泌尿內(nèi)分泌功能分泌激素滅活激素調(diào)節(jié)正常功能代謝毒物促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥D3、前列腺素、腎素胃泌素、甲狀旁腺素、胰島素腎臟的功能：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟生理功能代謝廢物排酸保堿尿素，尿酸，肌酸排泄泌尿2腎小體腎小管腎小球腎小囊近球小管髓袢遠(yuǎn)球小管腎單位集合管概述(introduction)腎小體腎小球近球小管腎單位集合管概述(introductio3◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等專家指出，三聚氰胺是一種化工原料，可導(dǎo)致人體泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石。移植后3～6個月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)蛋白尿血尿膿尿動物實驗結(jié)果表明，二甘醇可引起腎臟及肝臟損害。內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；經(jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)③紅細(xì)胞破壞加速機(jī)制：毒性物質(zhì)抑制淋巴細(xì)胞的分化和成熟有關(guān)尿鈉濃度低

近曲小管重吸收模式

◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－近曲小管重吸收模式4髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能5遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收6腎功能不全(renalinsufficiency)

各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能衰竭(renalfailure)急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥腎功能不全(renalinsufficiency)7第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)8病因腎血流量減少

腎小球濾過功能障礙

腎小管功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙近曲小管功能障礙髓袢功能障礙遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙腎小球有效濾過壓腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球濾過率下降腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(+):高血壓、鈉水潴留EPO、活性VD3

：貧血、腎性骨營養(yǎng)良、低鈣血癥前列腺素：高血壓腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)

病腎血流量減少腎小球腎小管腎臟內(nèi)分泌近曲小管9◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過壓◆

KF＝對水的通透性×濾膜面積(1.6m2)◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－

(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫（一）腎小球濾過功能障礙腎血流量減少腎小球有效濾過壓腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球濾過率(GFR)◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min10內(nèi)皮細(xì)胞基底膜足細(xì)胞毛細(xì)血管腔鮑曼腔圖14-1腎小球濾過膜的組成腎小球濾過膜→內(nèi)皮細(xì)胞基底膜足細(xì)胞毛細(xì)血管腔鮑曼腔圖14-1腎小球濾過膜11

腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔12（二）腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋（二）腎小管的功能障礙重吸收尿液濃縮稀釋131、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換。抗利尿激素：調(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、14腎小管功能障礙腎小球外髓內(nèi)髓近端腎小管遠(yuǎn)端腎小管間質(zhì)滲透壓集合管形成終尿皮質(zhì)

腎臟重吸收障礙，尿液的濃縮與稀釋障礙，酸堿紊亂腎小管功能障礙腎小球外髓內(nèi)髓近端腎小管遠(yuǎn)端腎小管間質(zhì)滲透壓15（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、16第二節(jié)急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)概念：指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。臨床表現(xiàn)：排泄和調(diào)節(jié)功能障礙水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，伴少尿和無尿。第二節(jié)急性腎功能衰竭概念：指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿17①腎前性acuteprerenalinsufficiency②腎性acuteintrarenalinsufficiency③腎后性acutepostrenalinsufficiency一、急性腎功能衰竭的病因和分類①腎前性一、急性腎功能衰竭的病因和分類18血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等腎小管的濃縮功能仍低下腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；Na+的重吸收GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。GFR降低，固定酸排泄障礙BP80～160mmHg丙二醇是一種重要的藥用輔料，在化妝品及藥品的應(yīng)用上，主要作為溶劑、塑化劑、吸水保濕劑、防腐抗菌劑、輔助活性成分滲透劑及角質(zhì)軟化溶解劑使用。體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出防止和糾正腎血流低灌注狀態(tài)專家指出，三聚氰胺是一種化工原料，可導(dǎo)致人體泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石。GFR↓≤60%,bloodureanitrogen略升高，但仍在正常范圍一、急性腎功能衰竭的病因和分類移植后3～6個月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)分類發(fā)病原因臨床常見疾病

腎前性血液灌注不足低血容量：出血、血容量不足（嘔吐、腹瀉、過度利尿、燒傷）低血管阻力：敗血癥、非甾類抗炎藥/環(huán)氧化酶2抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、腹主動脈瘤、腎動脈狹窄/阻塞、肝腎綜合征心輸出量降低：心源性休克、膿毒癥休克、過敏性休克腎性腎小球疾病炎癥:腎小球腎炎、冷球蛋白血癥、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)腎炎、抗腎小球基底膜??；血栓:彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性微血管病間質(zhì)性腎炎藥物:非類固醇類抗炎藥、抗生素；浸潤性疾病:淋巴瘤；肉芽腫:伯克氏肉樣瘤、結(jié)核??；感染:腎盂腎炎腎小管損傷缺血:腎血流灌注不足；毒素:藥物（如氨基糖苷類）、造影劑、顏料（如肌紅蛋白）、重金屬（如順鉑）；代謝:高鈣血癥，免疫球蛋白輕鏈腎??；結(jié)晶:尿酸鹽，草酸鹽血管性疾病血管炎、冷球蛋白血癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、血栓性微血管病、膽固醇栓、腎動脈或腎靜脈血栓腎后性輸尿管梗阻管腔內(nèi)：結(jié)石、血凝塊、壞死脫落腎乳頭、結(jié)晶、真菌球管壁內(nèi)：輸尿管術(shù)后水腫輸尿管外：腎盂手術(shù)結(jié)扎輸尿管周：出血、腫瘤或纖維化一、急性腎功能衰竭的病因和分類血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下19（一）腎前性ARF（循環(huán)衰竭）由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF(最常見60%~70%)。

病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特點：尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著。（一）腎前性ARF（循環(huán)衰竭）特點：尿少，比重高，滲透20（二）腎性ARF

由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF（急性腎實質(zhì)損傷）(20%~40%)。

。病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病

2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)ATN:腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。（二）腎性ARF病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病21ATN的病因

（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸N-二甲基亞硝胺N-二甲基亞硝胺ATN的病因（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源22特點：尿比重低，滲透壓低尿鈉濃度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，細(xì)胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯特點：23指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉含量mmol/L<20>40尿/血肌酐比值>40:1<10:1尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞碎片甘露醇利尿效果明顯效果不明顯腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉排泄指數(shù)<1>1腎前性與腎性ATN的比較指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.0224（三）腎后性ARI

指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。

病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列腺病變。

特點：膀胱以上梗阻：雙側(cè)早期無腎實質(zhì)受損；解除

梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。（三）腎后性ARI25二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎泌尿功能急劇障礙

(少尿無尿)病因？GFR↓↓二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎泌尿功能急劇障礙病因？GFR↓↓26二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物CA興奮，RAAS興奮內(nèi)皮素，前列腺素腎小球損害血流動力學(xué)改變腎小管細(xì)胞損害血管收縮通透性濾過膜面積腎血管內(nèi)凝血細(xì)胞管型腎小管阻塞原尿回漏囊內(nèi)壓GFR少尿關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物CA興奮，RAAS興奮27（一）腎缺血(1)腎血液灌流量減少N-二甲基亞硝胺N-二甲基亞硝胺腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮（一）腎缺血(1)腎血液灌流量減少N-二甲基亞硝胺N-28（2）腎血管收縮

①兒茶酚胺（catecholamine,CA）②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）激活

腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；

缺血、中毒→腎小管受損→分泌腎素；

激活RAAS使ATⅡ↑→入球動脈收縮→GFR↓③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2⑤腎激肽釋放酶─激肽系統(tǒng)作用（renalkallikrein-kininssystem）（2）腎血管收縮①兒茶酚胺（catecholamine,29血壓GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮腎缺血CA、RAAS、PGE2…血壓GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮腎缺血CA、R30

ARI時，腎血液流變學(xué)的改變主要表現(xiàn)為：（3）血液流變學(xué)改變

近年來認(rèn)為，白細(xì)胞流變學(xué)改變可能與急性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展、維持及預(yù)后有關(guān)。①血液粘滯度增高

血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等②白細(xì)胞損傷作用

由于白細(xì)胞變形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循環(huán)灌注量減少。ARI時，腎血液流變學(xué)的改變主要表現(xiàn)為：（3）血31GFR↓≤60%,bloodureanitrogen略升高，但仍在正常范圍經(jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。齊二藥廠假“亮菌甲素”事件歐洲聯(lián)盟食品科學(xué)委員會制定的二甘醇每日容許攝入量為0.◆不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于1000ml/d，等張尿）①兒茶酚胺（catecholamine,CA）低血管阻力：敗血癥、非甾類抗炎藥/環(huán)氧化酶2抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、腹主動脈瘤、腎動脈狹窄/阻塞、肝腎綜合征由于白細(xì)胞變形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循環(huán)灌注量減少。腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎移植（renaltransplantation)④鐵的再利用障礙二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。同年的9～10月間，美國南方一些地方開始發(fā)現(xiàn)患腎功能衰竭的病人大量增加，共發(fā)現(xiàn)358名病人，死亡107人，成為上世紀(jì)影響最大的藥害事件之一。健存腎單位學(xué)說intactnephronhypothesis二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。

急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，腎小球受累，濾過面積減少，導(dǎo)致GFR降低。（二）腎小球病變GFR↓≤60%,bloodureanitrogen32（三）腎小管阻塞管型阻塞是ARF持續(xù)期導(dǎo)致GFR減少的重要因素。腎小管阻塞管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓GFR↓球囊壓↑（三）腎小管阻塞管型阻塞是ARF持續(xù)期導(dǎo)致GFR減少的重要因33◆阻塞學(xué)說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔◆阻塞學(xué)說34（四）腎小管原尿回漏入間質(zhì)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿（四）腎小管原尿回漏入間質(zhì)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR35◆原尿返漏學(xué)說

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)◆原尿返漏學(xué)說36（五）腎組織細(xì)胞損傷

腎小管細(xì)胞：功能紊亂、壞死原尿回漏內(nèi)皮細(xì)胞：腫脹、血小板聚集、功能紊亂系膜細(xì)胞：分泌內(nèi)皮素等濾過面積、GFR（五）腎組織細(xì)胞損傷腎小管細(xì)胞：功能紊亂、壞死原尿37缺血缺氧ATP減少鈉泵障礙細(xì)胞水腫細(xì)胞損傷自由基缺血再灌鈣泵障礙鈣超載磷脂酶激活細(xì)胞受損機(jī)制缺血缺氧ATP減少鈉泵障礙細(xì)胞水腫細(xì)胞損傷自由基缺血再灌鈣38ARF后期:細(xì)胞受損、腎小管阻塞、腎小管原尿回漏以及腎血液流變學(xué)的改變，對ARF的發(fā)展具有重要作用。ARF初期:腎血流動力學(xué)改變引起的腎血流量減少和腎內(nèi)血流分布異常起重要作用。ARF后期:細(xì)胞受損、腎小管阻塞、腎小管原尿回漏39缺血性ARF發(fā)生的細(xì)胞機(jī)制示意圖缺血性ARF發(fā)生的細(xì)胞機(jī)制示意圖40三、急性腎衰竭功能代謝變化非少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭三、急性腎衰竭功能代謝變化非少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭41少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高尿滲透壓降低血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常少尿型急性腎衰竭少尿期少尿或無尿尿的改變少尿型急性腎衰竭42少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期尿的改變體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出43少尿期－水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期－水鈉潴留少尿期尿的改變水腫44少尿期－高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多鈉鉀交換降低少尿期－高血鉀癥少尿期尿的改變尿鉀排出減少45少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多少尿期－代謝性酸中毒少尿期尿的改變腎排酸功能降低46少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期尿的改變47多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下滲透性利尿多尿期少尿期尿量400～6000ml/d48恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間恢復(fù)期少尿期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)49非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于1000ml/d，等張尿）◆由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起◆病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于1000ml/d，50第三節(jié)慢性腎衰竭(ChronicRenalfailure,CRF)第三節(jié)慢性腎衰竭51急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物SAS興奮，RAAS興奮內(nèi)皮素，前列腺素腎小球損害血流動力學(xué)改變腎小管細(xì)胞損害血管收縮通透性濾過膜面積腎血管內(nèi)凝血細(xì)胞管型腎小管阻塞原尿回漏囊內(nèi)壓GFR少尿關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物SAS興奮，RAAS興52

各種慢性腎疾病進(jìn)行性、不可逆地破壞腎單位，發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，稱為慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CFR)。概

述各種慢性腎疾病進(jìn)行性、不可逆地破壞腎單位，發(fā)生53一、病因①腎小球疾病慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡②腎小管間質(zhì)疾病慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎腎結(jié)核放射性腎炎③腎血管疾病高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)性動脈周圍炎④尿路慢性梗阻腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石一、病因①腎小球疾病慢性腎小球腎炎②腎小管間質(zhì)疾病慢性腎54二、發(fā)病過程及機(jī)制分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)腎儲備功能降低期＞30＜178無但腎臟儲備功能減低失代償期腎功能不全期25～30186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期20～25451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜20＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙二、發(fā)病過程及機(jī)制分期內(nèi)生肌酐血漿肌酐主要臨床55尿毒癥期腎功能衰竭期腎功能不全期腎儲備功能降低期腎衰的臨床表現(xiàn)無癥狀期內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比圖14-4慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系255075100%尿毒癥期腎功能衰竭期腎功能不全期腎儲備功能降低期腎衰的臨床表56

健存腎單位學(xué)說intactnephronhypothesis腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償二、發(fā)病過程及機(jī)制健存腎單位學(xué)說intactnephronhypot57腎小球過度濾過學(xué)說glomerularhyperfiltrationhypothesis

健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球過度濾過學(xué)說glomerularhyperfil58腎小管高代謝學(xué)說

高代謝\氧自由基細(xì)胞和組織的損傷。間質(zhì)炎癥細(xì)胞的浸潤小管間質(zhì)損傷和纖維化腎小管高代謝學(xué)說高代謝\氧自由基59

矯枉失衡(trade-off)矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球濾過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。紊亂適應(yīng)性代償糾錯調(diào)節(jié)CRF血磷PTH新的失衡PTH的溶骨作用等CRF矯枉失衡(trade-off)矯枉失衡是60

腎小管–間質(zhì)損害學(xué)說尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子補(bǔ)體血管活性物質(zhì)趨化因子生長因子細(xì)胞因子腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管–間質(zhì)損害學(xué)說尿蛋白腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎61二、發(fā)病過程及機(jī)制－小結(jié)健存腎單位學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說矯枉失衡學(xué)說

腎單位功能喪失細(xì)胞分子機(jī)制：（一）炎癥損傷（二）氧化應(yīng)激（三）細(xì)胞凋亡與壞死（四）生長因子二、發(fā)病過程及機(jī)制－小結(jié)健存腎單位學(xué)說腎小球過度濾過62三、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙

尿量

尿比重和滲透壓

尿液成分三、功能代謝變化(一)泌尿功能障礙尿量尿比重和滲透壓63慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血642.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿膿尿2.尿比重和滲透壓早期尿濃縮功能障礙低滲尿尿濃縮、稀釋功能65氮質(zhì)血癥（azotemia）:血中nonproteinnitrogen（NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl血漿非蛋白氮NPN

血漿BUN與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系,但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)

GFR↓≤60%,bloodureanitrogen

略升高，但仍在正常范圍

GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

。血漿肌酐取決于生成量和腎排肌酐功能

用內(nèi)生肌酐清除率判斷病情與GFR的變化呈平行關(guān)系

(二)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（azotemia）:血中nonproteinni66（三）、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（限制水的攝入）水潴留（水?dāng)z入增加）（三）、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1.水代謝障礙脫水（限制672.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收2.鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:健存腎單位原683.鉀代謝障礙

4.鎂代謝障礙

晚期可引起高鎂血癥

低鉀血癥①攝食不足②嘔吐、腹瀉③長期應(yīng)用利尿劑高鉀血癥

①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)3.鉀代謝障礙4.鎂代謝障礙晚期可引起高鎂血癥低鉀695.鈣磷代謝障礙

血磷↑

血鈣↓

矯枉GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常5.鈣磷代謝障礙血磷↑血鈣↓矯枉GFR↓排磷↓70腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy）慢性腎功能衰竭1,25-(OH)2VD3生成↓

腎小球濾過率↓腸鈣吸收↓

低鈣血癥

排磷↓高磷血癥PHT分泌↑

溶骨活性↑腎性骨營養(yǎng)不良骨質(zhì)脫鈣酸中毒骨質(zhì)鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy）慢71慢性腎功能衰竭酸中毒高磷血癥PO43–排出1α–羥化酶抑制腎單位破壞鋁濾過鋁積聚溶骨作用溶骨作用Ca2+/PO43–↑Ca2+腎性骨營養(yǎng)不良腸道鈣吸收成骨細(xì)胞增生膠原蛋白合成骨質(zhì)疏松腎性佝僂病纖維性骨炎骨質(zhì)軟化1,25–(OH)2D3PTH兒童的腎性佝僂病和成人的骨囊性纖維化、骨軟化癥和骨質(zhì)疏松慢性腎功能衰竭酸中毒高磷血癥PO43–排出1α–羥化酶抑制726.代謝性酸中毒（metabolicacidosis）

GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH↑→近曲小管泌H+↓腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3減少6.代謝性酸中毒（metabolicacidosis）G73泌尿系統(tǒng)病理生理學(xué)課件74泌尿系統(tǒng)病理生理學(xué)課件75（四）腎性高血壓（renalhypertension）腎臟疾病GFR↓腎血液灌流量↓

腎實質(zhì)破壞鈉水排出↓腎素分泌↑鈉水潴留醛固酮↑AngII↑腎降壓物質(zhì)

PGE2等生成↓血容量↑外周阻力↑心輸出量↑高血壓（四）腎性高血壓（renalhypertension）腎臟76

(五)腎性貧血（renalanemia）①促紅細(xì)胞生成素減少②血液中毒性物質(zhì)（甲基胍）③紅細(xì)胞破壞加速④鐵的再利用障礙⑤抑制血小板功能出血(五)腎性貧血（renalanemia）77

（六）出血傾向

①骨髓內(nèi)血小板生成受抑②毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3的釋放→抑制凝血③血小板質(zhì)的改變（粘附和聚集下降，與血肌酐相關(guān)）血小板第3因子——PF3（六）出血傾向①骨髓內(nèi)血小板生成受抑781.糖代謝障礙：糖耐量異常

2.脂代謝障礙：高脂血癥

3.蛋白質(zhì)代謝障礙：負(fù)氮平衡

（七）代謝的變化1.糖代謝障礙：糖耐量異常（七）代謝的變化79細(xì)胞免疫異常機(jī)制：毒性物質(zhì)抑制淋巴細(xì)胞的分化和成熟有關(guān)（八）免疫功能障礙細(xì)胞免疫異常（八）免疫功能障礙80四、防治原則（一）預(yù)防1.控制原發(fā)病或致病因素防止和糾正腎血流低灌注狀態(tài)合理抗休克治療血管活性藥2.合理用藥，避免毒性藥物加重對腎臟的損害作用3.利尿降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR四、防治原則（一）預(yù)防1.控制原發(fā)病或致病因素2.合理用81（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂2.糾正酸中毒3.控制氮質(zhì)血癥4.防治感染5.合理提供營養(yǎng)6.腎替代治療或血液凈化療法①持“量出為入”的原則。②預(yù)防和處理高鉀血癥。7.

血管活性藥8.中醫(yī)中藥治療9.干細(xì)胞治療（二）治療1.糾正水、電解質(zhì)紊亂2.糾正酸中毒3.控制氮質(zhì)821).一年尸腎存活率已達(dá)90%，5年腎存活率達(dá)70%；而遠(yuǎn)期效果仍不甚理想。2).至1999年雖然親屬腎受者最長存活已達(dá)40年，尸體腎受者達(dá)34年，無關(guān)活體供腎受者達(dá)28年，但移植物慢性病變、感染、腫瘤、心血管疾病等仍然影響了長期效果Rapamycin。移植后3～6個月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)3).新型免疫抑制劑：Rapamycin；抗CD25抗體；FTY-720等。10.腎移植（renaltransplantation)1).一年尸腎存活率已達(dá)90%，5年腎存活率達(dá)70%；1083衛(wèi)生部08年9月11日指出，至今為止有36000多例嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石病例，其中具體已經(jīng)死亡10余例，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒多有食用三鹿牌嬰幼兒配方奶粉的歷史。經(jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。專家指出，三聚氰胺是一種化工原料，可導(dǎo)致人體泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石。不法分子在牛奶里加水，加入了三聚氰胺，虛增了牛奶中蛋白質(zhì)的含量。三鹿毒奶粉事件衛(wèi)生部08年9月11日指出，至今為止有36000多例嬰幼兒泌84

患病嬰幼兒會出現(xiàn)不明原因哭鬧，排尿時尤甚，可伴嘔吐；肉眼或鏡下血尿；急性梗阻性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿；尿中可排出結(jié)石，可有高血壓、水腫、腎區(qū)叩擊痛。多發(fā)性結(jié)石影響腎功能的概率更高，三聚氰胺奶粉事故導(dǎo)致全國數(shù)千名患兒患有結(jié)石，158名引發(fā)腎衰竭，10余名致死。三鹿毒奶粉事件患病嬰幼兒會出現(xiàn)不明原因哭鬧，排尿時尤甚，可伴嘔吐；85

三聚氰胺會在胃的強(qiáng)酸性環(huán)境中水解，胺基逐步被羥基取代，先生成三聚氰酸二酰胺進(jìn)一步生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸。三聚氰酸隨后在腸道內(nèi)被吸收，從而進(jìn)入血液，在血液中三聚氰酸能夠和鈣離子結(jié)合形成不溶解的三聚氰酸鈣。腎臟在過濾血液雜質(zhì)的時候三聚氰酸鈣就會在腎臟聚集最終形成結(jié)石。三聚氰胺結(jié)構(gòu)式三鹿毒奶粉事件三聚氰胺會在胃的強(qiáng)酸性環(huán)境中水解，胺基逐步被羥基取代862006年5月,

在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科的肝病病人中，一共出現(xiàn)了8例無尿患者。4樓感染二區(qū)有6例病人從前一天開始無尿，向前追溯發(fā)現(xiàn)，在4月24日和26日兩天，5樓感染三區(qū)也有兩名病人開始無尿。查看所有無尿的病歷，發(fā)現(xiàn)這些病人的尿量從正常到無尿的發(fā)展過程只有一兩天，反映腎功能的指標(biāo)尿素氮和肌酐都高于正常值幾倍，情況很不一般。齊二藥廠假“亮菌甲素”事件2006年5月,

在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科的肝病病87對病因進(jìn)行初步排查，認(rèn)為是藥物導(dǎo)致的，并高度懷疑這些患者共同使用過齊齊哈爾的護(hù)肝藥物——亮菌甲素。感染科、腎內(nèi)科、呼吸科、影像科、藥劑科的專家對所有病例進(jìn)行了集體討論。專家一致鎖定“亮菌甲素”為頭號嫌疑對象。全院范圍內(nèi)停用“亮菌甲素”，封存齊齊哈爾第二制藥廠的該可疑藥物，同時不惜一切代價搶救病人。服用假藥中毒的患者為什么亮菌甲素會導(dǎo)致病人出現(xiàn)這些情況呢？對病因進(jìn)行初步排查，認(rèn)為是藥物導(dǎo)致的，并高度懷疑這些患者88齊二藥購入的藥用輔料丙二醇，經(jīng)檢驗為二甘醇。丙二醇是一種重要的藥用輔料，在化妝品及藥品的應(yīng)用上，主要作為溶劑、塑化劑、吸水保濕劑、防腐抗菌劑、輔助活性成分滲透劑及角質(zhì)軟化溶解劑使用。二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。目前認(rèn)為有“二甘醇”的亮菌甲素注射液是導(dǎo)致病人腎功能急性衰竭的直接原因。為什么亮菌甲素會導(dǎo)致病人出現(xiàn)這些情況呢？歐洲聯(lián)盟食品科學(xué)委員會制定的二甘醇每日容許攝入量為0.5mg/kg。齊二藥廠生產(chǎn)的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量達(dá)325.9毫克/毫升齊二藥購入的藥用輔料丙二醇，經(jīng)檢驗為二甘醇。為什么亮菌甲素會89動物實驗結(jié)果表明，二甘醇可引起腎臟及肝臟損害。二甘醇產(chǎn)生的腎毒性作用最為明顯，表現(xiàn)為蛋白尿、少尿、氫離子增高,上述改變與劑量有關(guān)。在給實驗動物腹腔注射二甘醇后4～8天時，出現(xiàn)腎小管混合性損害，隨后因腎曲小管腫脹和阻塞而致急性腎功能衰竭，實驗動物最終可因無尿和尿毒癥昏迷而死亡動物實驗結(jié)果表明，二甘醇可引起腎臟及肝臟損害。901937年，美國一家公司的主任藥師瓦特金斯為使小兒服用方便，用二甘醇代替酒精做溶媒，配制口服液體制劑，未做動物實驗，全部投入市場，用于治療感染性疾病。同年的9～10月間，美國南方一些地方開始發(fā)現(xiàn)患腎功能衰竭的病人大量增加，共發(fā)現(xiàn)358名病人，死亡107人，成為上世紀(jì)影響最大的藥害事件之一。重大“二甘醇”中毒事件

1937年，美國一家公司的主任藥師瓦特金斯為使小兒91泌尿系統(tǒng)病理生理學(xué)課件92

近曲小管重吸收模式

近曲小管重吸收模式93（一）腎前性ARF（循環(huán)衰竭）由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF(最常見60%~70%)。

病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特點：尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著。（一）腎前性ARF（循環(huán)衰竭）特點：尿少，比重高，滲透94血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等查看所有無尿的病歷，發(fā)現(xiàn)這些病人的尿量從正常到無尿的發(fā)展過程只有一兩天，反映腎功能的指標(biāo)尿素氮和肌酐都高于正常值幾倍，情況很不一般。專家一致鎖定“亮菌甲素”為頭號嫌疑對象。感染科、腎內(nèi)科、呼吸科、影像科、藥劑科的專家對所有病例進(jìn)行了集體討論。齊二藥購入的藥用輔料丙二醇，經(jīng)檢驗為二甘醇。對病因進(jìn)行初步排查，認(rèn)為是藥物導(dǎo)致的，并高度懷疑這些患者共同使用過齊齊哈爾的護(hù)肝藥物——亮菌甲素。代謝:高鈣血癥，免疫球蛋白輕鏈腎?。唤?jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。BP80～160mmHg甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉的重吸收特點：尿少，比重高，滲透壓高心輸出量降低：心源性休克、膿毒癥休克、過敏性休克急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.(五)腎性貧血（renalanemia）◆阻塞學(xué)說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下95急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物SAS興奮，RAAS興奮內(nèi)皮素，前列腺素腎小球損害血流動力學(xué)改變腎小管細(xì)胞損害血管收縮通透性濾過膜面積腎血管內(nèi)凝血細(xì)胞管型腎小管阻塞原尿回漏囊內(nèi)壓GFR少尿關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物SAS興奮，RAAS興96氮質(zhì)血癥（azotemia）:血中nonproteinnitrogen（NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl血漿非蛋白氮NPN

血漿BUN與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系,但并非反映腎功能的敏感指標(biāo)

GFR↓≤60%,bloodureanitrogen

略升高，但仍在正常范圍

GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

。血漿肌酐取決于生成量和腎排肌酐功能

用內(nèi)生肌酐清除率判斷病情與GFR的變化呈平行關(guān)系

(二)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（azotemia）:血中nonproteinni97

三聚氰胺會在胃的強(qiáng)酸性環(huán)境中水解，胺基逐步被羥基取代，先生成三聚氰酸二酰胺進(jìn)一步生成三聚氰酸一酰胺，最后生成三聚氰酸。三聚氰酸隨后在腸道內(nèi)被吸收，從而進(jìn)入血液，在血液中三聚氰酸能夠和鈣離子結(jié)合形成不溶解的三聚氰酸鈣。腎臟在過濾血液雜質(zhì)的時候三聚氰酸鈣就會在腎臟聚集最終形成結(jié)石。三聚氰胺結(jié)構(gòu)式三鹿毒奶粉事件三聚氰胺會在胃的強(qiáng)酸性環(huán)境中水解，胺基逐步被羥基取代98對病因進(jìn)行初步排查，認(rèn)為是藥物導(dǎo)致的，并高度懷疑這些患者共同使用過齊齊哈爾的護(hù)肝藥物——亮菌甲素。感染科、腎內(nèi)科、呼吸科、影像科、藥劑科的專家對所有病例進(jìn)行了集體討論。專家一致鎖定“亮菌甲素”為頭號嫌疑對象。全院范圍內(nèi)停用“亮菌甲素”，封存齊齊哈爾第二制藥廠的該可疑藥物，同時不惜一切代價搶救病人。服用假藥中毒的患者為什么亮菌甲素會導(dǎo)致病人出現(xiàn)這些情況呢？對病因進(jìn)行初步排查，認(rèn)為是藥物導(dǎo)致的，并高度懷疑這些患者99齊二藥購入的藥用輔料丙二醇，經(jīng)檢驗為二甘醇。丙二醇是一種重要的藥用輔料，在化妝品及藥品的應(yīng)用上，主要作為溶劑、塑化劑、吸水保濕劑、防腐抗菌劑、輔助活性成分滲透劑及角質(zhì)軟化溶解劑使用。二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。目前認(rèn)為有“二甘醇”的亮菌甲素注射液是導(dǎo)致病人腎功能急性衰竭的直接原因。為什么亮菌甲素會導(dǎo)致病人出現(xiàn)這些情況呢？歐洲聯(lián)盟食品科學(xué)委員會制定的二甘醇每日容許攝入量為0.5mg/kg。齊二藥廠生產(chǎn)的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量達(dá)325.9毫克/毫升齊二藥購入的藥用輔料丙二醇，經(jīng)檢驗為二甘醇。為什么亮菌甲素會100學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急、慢性腎功能衰竭的概念掌握急、慢性腎功能衰竭的病因及其發(fā)病機(jī)制熟悉急、慢性腎功能衰竭時的功能代謝變化及機(jī)制了解急、慢性腎功能衰竭的防治原則學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急、慢性腎功能衰竭的概念101腎臟生理功能

代謝廢物排酸保堿尿素，尿酸，肌酸

保持內(nèi)環(huán)境恒定水、電解質(zhì)、酸堿平衡、維持血壓排泄泌尿內(nèi)分泌功能分泌激素滅活激素調(diào)節(jié)正常功能代謝毒物促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥D3、前列腺素、腎素胃泌素、甲狀旁腺素、胰島素腎臟的功能：維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎臟生理功能代謝廢物排酸保堿尿素，尿酸，肌酸排泄泌尿102腎小體腎小管腎小球腎小囊近球小管髓袢遠(yuǎn)球小管腎單位集合管概述(introduction)腎小體腎小球近球小管腎單位集合管概述(introductio103◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等專家指出，三聚氰胺是一種化工原料，可導(dǎo)致人體泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石。移植后3～6個月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)蛋白尿血尿膿尿動物實驗結(jié)果表明，二甘醇可引起腎臟及肝臟損害。內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；經(jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)③紅細(xì)胞破壞加速機(jī)制：毒性物質(zhì)抑制淋巴細(xì)胞的分化和成熟有關(guān)尿鈉濃度低

近曲小管重吸收模式

◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－近曲小管重吸收模式104髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能105遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收

遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收106腎功能不全(renalinsufficiency)

各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。腎功能衰竭(renalfailure)急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥腎功能不全(renalinsufficiency)107第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)108病因腎血流量減少

腎小球濾過功能障礙

腎小管功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙近曲小管功能障礙髓袢功能障礙遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙腎小球有效濾過壓腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球濾過率下降腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(+):高血壓、鈉水潴留EPO、活性VD3

：貧血、腎性骨營養(yǎng)良、低鈣血癥前列腺素：高血壓腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)

病腎血流量減少腎小球腎小管腎臟內(nèi)分泌近曲小管109◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆

GFR＝超濾系數(shù)KF×有效濾過壓◆

KF＝對水的通透性×濾膜面積(1.6m2)◆有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－

(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫（一）腎小球濾過功能障礙腎血流量減少腎小球有效濾過壓腎小球濾過面積腎小球濾過膜通透性腎小球濾過率(GFR)◆GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min110內(nèi)皮細(xì)胞基底膜足細(xì)胞毛細(xì)血管腔鮑曼腔圖14-1腎小球濾過膜的組成腎小球濾過膜→內(nèi)皮細(xì)胞基底膜足細(xì)胞毛細(xì)血管腔鮑曼腔圖14-1腎小球濾過膜111

腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔112（二）腎小管的功能障礙重吸收

Na+的重吸收葡萄糖氨基酸

HCO3－

分泌K+、H+、有機(jī)酸尿液濃縮稀釋（二）腎小管的功能障礙重吸收尿液濃縮稀釋1131、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功能障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。1、近曲小管功能障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、114腎小管功能障礙腎小球外髓內(nèi)髓近端腎小管遠(yuǎn)端腎小管間質(zhì)滲透壓集合管形成終尿皮質(zhì)

腎臟重吸收障礙，尿液的濃縮與稀釋障礙，酸堿紊亂腎小管功能障礙腎小球外髓內(nèi)髓近端腎小管遠(yuǎn)端腎小管間質(zhì)滲透壓115（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。（三）腎臟內(nèi)分泌功能障礙1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2、116第二節(jié)急性腎功能衰竭（acuterenalfailure,ARF)概念：指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過程。臨床表現(xiàn)：排泄和調(diào)節(jié)功能障礙水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，伴少尿和無尿。第二節(jié)急性腎功能衰竭概念：指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿117①腎前性acuteprerenalinsufficiency②腎性acuteintrarenalinsufficiency③腎后性acutepostrenalinsufficiency一、急性腎功能衰竭的病因和分類①腎前性一、急性腎功能衰竭的病因和分類118血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等腎小管的濃縮功能仍低下腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；Na+的重吸收GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。GFR降低，固定酸排泄障礙BP80～160mmHg丙二醇是一種重要的藥用輔料，在化妝品及藥品的應(yīng)用上，主要作為溶劑、塑化劑、吸水保濕劑、防腐抗菌劑、輔助活性成分滲透劑及角質(zhì)軟化溶解劑使用。體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出防止和糾正腎血流低灌注狀態(tài)專家指出，三聚氰胺是一種化工原料，可導(dǎo)致人體泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生結(jié)石。GFR↓≤60%,bloodureanitrogen略升高，但仍在正常范圍一、急性腎功能衰竭的病因和分類移植后3～6個月內(nèi)的亞臨床排斥反應(yīng)分類發(fā)病原因臨床常見疾病

腎前性血液灌注不足低血容量：出血、血容量不足（嘔吐、腹瀉、過度利尿、燒傷）低血管阻力：敗血癥、非甾類抗炎藥/環(huán)氧化酶2抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、腹主動脈瘤、腎動脈狹窄/阻塞、肝腎綜合征心輸出量降低：心源性休克、膿毒癥休克、過敏性休克腎性腎小球疾病炎癥:腎小球腎炎、冷球蛋白血癥、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)腎炎、抗腎小球基底膜病；血栓:彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性微血管病間質(zhì)性腎炎藥物:非類固醇類抗炎藥、抗生素；浸潤性疾病:淋巴瘤；肉芽腫:伯克氏肉樣瘤、結(jié)核病；感染:腎盂腎炎腎小管損傷缺血:腎血流灌注不足；毒素:藥物（如氨基糖苷類）、造影劑、顏料（如肌紅蛋白）、重金屬（如順鉑）；代謝:高鈣血癥，免疫球蛋白輕鏈腎??；結(jié)晶:尿酸鹽，草酸鹽血管性疾病血管炎、冷球蛋白血癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、血栓性微血管病、膽固醇栓、腎動脈或腎靜脈血栓腎后性輸尿管梗阻管腔內(nèi)：結(jié)石、血凝塊、壞死脫落腎乳頭、結(jié)晶、真菌球管壁內(nèi)：輸尿管術(shù)后水腫輸尿管外：腎盂手術(shù)結(jié)扎輸尿管周：出血、腫瘤或纖維化一、急性腎功能衰竭的病因和分類血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下119（一）腎前性ARF（循環(huán)衰竭）由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF(最常見60%~70%)。

病因：shock;bleeding;crushinjury;seriousburn;trauma;acuteheartfailure;seriousinfection;hepatorenalsyndrome.特點：尿少，比重高，滲透壓高尿鈉濃度低尿/血肌酐比值高﹥40尿蛋白（—）尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果顯著。（一）腎前性ARF（循環(huán)衰竭）特點：尿少，比重高，滲透120（二）腎性ARF

由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF（急性腎實質(zhì)損傷）(20%~40%)。

。病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病

2、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis,ATN)ATN:腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。（二）腎性ARF病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病121ATN的病因

（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源性毒物內(nèi)源性毒物重金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、細(xì)菌毒素、蛇毒肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸N-二甲基亞硝胺N-二甲基亞硝胺ATN的病因（1）腎臟缺血和再灌注損傷（2）腎中毒外源122特點：尿比重低，滲透壓低尿鈉濃度高尿/血肌酐比值低尿蛋白（+）尿沉渣管型，細(xì)胞碎片甘露醇利尿，效果不明顯特點：123指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.020<1.015尿滲透壓mOsm/L>500<350尿鈉含量mmol/L<20>40尿/血肌酐比值>40:1<10:1尿蛋白(-)或微量(++)尿沉渣鏡檢基本正常管型、細(xì)胞碎片甘露醇利尿效果明顯效果不明顯腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉排泄指數(shù)<1>1腎前性與腎性ATN的比較指標(biāo)腎前性（功能性）腎性（器質(zhì)性）尿比重>1.02124（三）腎后性ARI

指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARI。

病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；前列腺病變。

特點：膀胱以上梗阻：雙側(cè)早期無腎實質(zhì)受損；解除

梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。（三）腎后性ARI125二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎泌尿功能急劇障礙

(少尿無尿)病因？GFR↓↓二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎泌尿功能急劇障礙病因？GFR↓↓126二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物CA興奮，RAAS興奮內(nèi)皮素，前列腺素腎小球損害血流動力學(xué)改變腎小管細(xì)胞損害血管收縮通透性濾過膜面積腎血管內(nèi)凝血細(xì)胞管型腎小管阻塞原尿回漏囊內(nèi)壓GFR少尿關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓二、ARF的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物CA興奮，RAAS興奮127（一）腎缺血(1)腎血液灌流量減少N-二甲基亞硝胺N-二甲基亞硝胺腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮（一）腎缺血(1)腎血液灌流量減少N-二甲基亞硝胺N-128（2）腎血管收縮

①兒茶酚胺（catecholamine,CA）②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）激活

腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細(xì)胞分泌腎素；

缺血、中毒→腎小管受損→分泌腎素；

激活RAAS使ATⅡ↑→入球動脈收縮→GFR↓③內(nèi)皮素與一氧化氮（NO）的產(chǎn)生失衡④前列腺素↓（prostaglandins,PGs）PGE2⑤腎激肽釋放酶─激肽系統(tǒng)作用（renalkallikrein-kininssystem）（2）腎血管收縮①兒茶酚胺（catecholamine,129血壓GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮腎缺血CA、RAAS、PGE2…血壓GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮腎缺血CA、R130

ARI時，腎血液流變學(xué)的改變主要表現(xiàn)為：（3）血液流變學(xué)改變

近年來認(rèn)為，白細(xì)胞流變學(xué)改變可能與急性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展、維持及預(yù)后有關(guān)。①血液粘滯度增高

血中纖維蛋白原增多、血液粘滯度升高、紅細(xì)胞聚集及其變形能力下降、紅細(xì)胞破裂、血紅蛋白釋出、血小板聚集等②白細(xì)胞損傷作用

由于白細(xì)胞變形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循環(huán)灌注量減少。ARI時，腎血液流變學(xué)的改變主要表現(xiàn)為：（3）血131GFR↓≤60%,bloodureanitrogen略升高，但仍在正常范圍經(jīng)調(diào)查，懷疑石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的三鹿牌嬰幼兒配方奶粉受到三聚氰胺污染。齊二藥廠假“亮菌甲素”事件歐洲聯(lián)盟食品科學(xué)委員會制定的二甘醇每日容許攝入量為0.◆不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于1000ml/d，等張尿）①兒茶酚胺（catecholamine,CA）低血管阻力：敗血癥、非甾類抗炎藥/環(huán)氧化酶2抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、腹主動脈瘤、腎動脈狹窄/阻塞、肝腎綜合征由于白細(xì)胞變形能力降低，粘附性增高，造成微血管阻塞，血流阻力增加，微循環(huán)灌注量減少。腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎移植（renaltransplantation)④鐵的再利用障礙二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。同年的9～10月間，美國南方一些地方開始發(fā)現(xiàn)患腎功能衰竭的病人大量增加，共發(fā)現(xiàn)358名病人，死亡107人，成為上世紀(jì)影響最大的藥害事件之一。健存腎單位學(xué)說intactnephronhypothesis二甘醇，主要是通過在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝成草酸致腎臟嚴(yán)重?fù)p害。

急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，腎小球受累，濾過面積減少，導(dǎo)致GFR降低。（二）腎小球病變GFR↓≤60%,bloodureanitrogen132（三）腎小管阻塞管型阻塞是ARF持續(xù)期導(dǎo)致GFR減少的重要因素。腎小管阻塞管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓GFR↓球囊壓↑（三）腎小管阻塞管型阻塞是ARF持續(xù)期導(dǎo)致GFR減少的重要因133◆阻塞學(xué)說

壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔◆阻塞學(xué)說134（四）腎小管原尿回漏入間質(zhì)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR↓少尿無尿（四）腎小管原尿回漏入間質(zhì)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR135◆原尿返漏學(xué)說

原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì)◆原尿返漏學(xué)說136（五）腎組織細(xì)胞損傷

腎小管細(xì)胞：功能紊亂、壞死原尿回漏內(nèi)皮細(xì)胞：腫脹、血小板聚集、功能紊亂系膜細(xì)胞：分泌內(nèi)皮素等濾過面積、GFR（五）腎組織細(xì)胞損傷腎小管細(xì)胞：功能紊亂、壞死原尿137缺血缺氧ATP減少鈉泵障礙細(xì)胞水腫細(xì)胞損傷自由基缺血再灌鈣泵障礙鈣超載磷脂酶激活細(xì)胞受損機(jī)制缺血缺氧ATP減少鈉泵障礙細(xì)胞水腫細(xì)胞損傷自由基缺血再灌鈣138ARF后期:細(xì)胞受損、腎小管阻塞、腎小管原尿回漏以及腎血液流變學(xué)的改變，對ARF的發(fā)展具有重要作用。ARF初期:腎血流動力學(xué)改變引起的腎血流量減少和腎內(nèi)血流分布異常起重要作用。ARF后期:細(xì)胞受損、腎小管阻塞、腎小管原尿回漏139缺血性ARF發(fā)生的細(xì)胞機(jī)制示意圖缺血性ARF發(fā)生的細(xì)胞機(jī)制示意圖140三、急性腎衰竭功能代謝變化非少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭三、急性腎衰竭功能代謝變化非少尿型急性腎衰竭少尿型急性腎衰竭141少尿期多尿期恢復(fù)期少尿或無尿低比重尿尿鈉高尿滲透壓降低血尿、蛋白尿、管型尿尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常少尿型急性腎衰竭少尿期少尿或無尿尿的改變少尿型急性腎衰竭142少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期－氮質(zhì)血癥少尿期尿的改變體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出143少尿期－水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期－水鈉潴留少尿期尿的改變水腫144少尿期－高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多鈉鉀交換降低少尿期－高血鉀癥少尿期尿的改變尿鉀排出減少145少尿期－代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多少尿期－代謝性酸中毒少尿期尿的改變腎排酸功能降低146少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常少尿期－內(nèi)分泌異常少尿期尿的改變147多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量400～6000ml/d腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下滲透性利尿多尿期少尿期尿量400～6000ml/d148恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間恢復(fù)期少尿期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)149非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于1000ml/d，等張尿）◆由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引起◆病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型◆少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化非少尿型急性腎衰◆不表現(xiàn)出少尿或無尿（大于1000ml/d，150第三節(jié)慢性腎衰竭(ChronicRenalfailure,CRF)第三節(jié)慢性腎衰竭151急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物SAS興奮，RAAS興奮內(nèi)皮素，前列腺素腎小球損害血流動力學(xué)改變腎小管細(xì)胞損害血管收縮通透性濾過膜面積腎血管內(nèi)凝血細(xì)胞管型腎小管阻塞原尿回漏囊內(nèi)壓GFR少尿關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎缺血、腎毒物SAS興奮，RAAS興152

各種慢性腎疾病進(jìn)行性、不可逆地破壞腎單位，發(fā)生泌尿功能障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能異常為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征，稱為慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CFR)。概

述各種慢性腎疾病進(jìn)行性、不可逆地破壞腎單位，發(fā)生153一、病因①腎小球疾病慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡②腎小管間質(zhì)疾病慢性腎盂腎炎尿酸性腎病多囊腎腎結(jié)核放射性腎炎③腎血管疾病高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)性動脈周圍炎④尿路慢性梗阻腫瘤前列腺肥大尿路結(jié)石一、病因①腎小球疾病慢性腎小球腎炎②腎小管間質(zhì)疾病慢性腎154二、發(fā)病過程及機(jī)制分期內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐(μmol/L)主要臨床表現(xiàn)腎儲備功能降低期＞30＜178無但腎臟儲備功能減低失代償期腎功能不全期25～30186～442輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期20～25451～707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜20＞707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統(tǒng)功能障礙二、發(fā)病過程及機(jī)制分期內(nèi)生肌酐血漿肌酐主要臨床155尿毒癥期腎功能衰竭期腎功能不全期腎儲備功能降低期腎衰的臨床表現(xiàn)無癥狀期內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比圖14-4慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系255075100%尿毒癥期腎功能衰竭期腎功能不全期腎儲備功能降低期腎衰的臨床表156

健存腎單位學(xué)說intactnephronhypothesis腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期健存腎單位血流動力學(xué)變化晚期腎小球硬化腎功能失代償二、發(fā)病過程及機(jī)制健存腎單位學(xué)說intactnephronhypot157腎小球過度濾過學(xué)說glomerularhyperfiltrationhypothesis

健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)腎小球纖維化和硬化腎小球過度濾過學(xué)說glomerularhyperfil158腎小管高代謝學(xué)說

高代謝\氧自由基細(xì)胞和組織的損傷。間質(zhì)炎癥細(xì)胞的浸潤小管間質(zhì)損傷和纖維化腎小管高代謝學(xué)說高代謝\氧自由基159

矯枉失衡(trade-off)矯枉失衡是指機(jī)體在對腎小球濾過率降低的適應(yīng)過程中，因代償不全而發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。紊亂適應(yīng)性代償糾錯調(diào)節(jié)CRF血磷PTH新的失衡PTH的溶骨作用等CRF矯枉失衡(trade-off)矯枉失衡是160

腎小管–間質(zhì)損害學(xué)說尿蛋白炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子補(bǔ)體血管活性物質(zhì)趨化因子生長因子細(xì)胞因子腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管–間質(zhì)損害學(xué)說尿蛋白腎小管肥大萎縮間質(zhì)炎癥纖維化腎161二、發(fā)病過程及機(jī)制－小結(jié)健存腎單位學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說矯枉失衡學(xué)說