人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理終稿(課題)課件

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家

護理方案的制定和應用研究.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家

護理方案的制定和應用研究.1研究背景及目的結(jié)果方法討論結(jié)論主要匯報內(nèi)容.研究背景及目的結(jié)果方法討論結(jié)論主要匯報內(nèi)容.2研究背景及目的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是指通過手術(shù)將病損的髖關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)假體所代替達到緩解疼痛，矯正畸形重建一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，恢復和改善關(guān)節(jié)的運動功能.研究背景及目的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是指通過手術(shù)將病損的31938年Willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應用到臨床1963年Chamely首次報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功治療類風濕性髖關(guān)節(jié)炎隨著經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)和器械的不斷完善，該手術(shù)已在世界各地廣泛推廣與應用，每年大約有20萬患者選擇THR。目前THR是治療髖關(guān)節(jié)退行性病變，類風濕關(guān)節(jié)炎引起髖關(guān)節(jié)強直及股骨頭缺血壞死等疾病的最佳治療方案.1938年Willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應用到臨4隨著公立醫(yī)院改革,降低平均住院日,國家醫(yī)療保障制度的進一步完善，報銷比例規(guī)范管理，一般人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2～3周即出院這一期間僅占整個康復過程所需時間的一小部分，患者及家屬不可能在短時間內(nèi)掌握足夠的康復訓練及護理知識。出院后常因護理知識缺乏造成患者肢體功能恢復不全或發(fā)生其他并發(fā)癥。因此，僅僅依賴住院期間的治療和護理是遠遠不夠的，精湛的手術(shù)技術(shù)必須結(jié)合完善的康復護理,才能獲得理想的治療效果.隨著公立醫(yī)院改革,降低平均住院日,國家醫(yī)療保障制度的進一步完5出院后患者能夠很好地得到康復是當前該項手術(shù)后所要解決的關(guān)鍵問題，為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供規(guī)范化居家護理甚是重要

查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻，國外對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理有報道。由于國外社區(qū)護理體系的完善、人力物力財力的有力保證難以適合我國國情。國內(nèi)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者研究范圍一般都局限在住院期間圍手術(shù)期內(nèi)，針對患者出院后綜合居家護理服務(wù)方案的研究，尚缺乏文獻報道。經(jīng)科技查新證實屬國內(nèi)領(lǐng)先（查新編號：CX-201201038）.出院后患者能夠很好地得到康復是當前該項手術(shù)后所要解決的關(guān)鍵問6目的制定THR患者居家護理服務(wù)方案THR患者居家護理服務(wù)指標體系框架THR患者居家護理康復訓練路徑及評價量表評價該方案應用于THR患者居家護理的效果居家護理康復訓練操作視頻VCD居家護理康復訓練手冊.目的制定THR患者居家護理服務(wù)方案THR患者居家護理服務(wù)指標7通過查閱文獻，訪問專家，了解現(xiàn)狀THR患者和主要照顧者的需求調(diào)查初步制定THR患者居家護理指標體系框架初步形成THR患者居家護理康復訓練路徑及評價量表形成THR患者居家護理指標體系框架形成THR患者居家護理康復訓練路徑及評價量表進一步驗證隨機對照試驗干預組對照組結(jié)果指標專家評估法專家討論研究技術(shù)路線方法.通過查閱文獻，訪問專家，了解現(xiàn)狀THR患者和主要照顧者的需求8德爾菲專家咨詢法德爾菲法即專家咨詢法，是依據(jù)系統(tǒng)程序，采用匿名發(fā)表意見的方式，通過多輪調(diào)查專家對問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預測或評估的結(jié)果。上世紀60年代后，德爾菲法開始在醫(yī)學和公共衛(wèi)生領(lǐng)域中應用德爾菲法專家人數(shù)在一般考評中，選取4～16人的專家組成小組就可得到比較滿意的結(jié)果。但在指標設(shè)計與權(quán)重分配中，問題涉及的面較廣時需選取15～30名專家參加咨詢。本研究共邀請24名專家參與咨詢.德爾菲專家咨詢法德爾菲法即專家咨詢法，是依據(jù)系統(tǒng)程序，采用匿9德爾菲專家咨詢法對24名專家進行咨詢，第一輪主要就框架的邏輯適當性及完整性和二三級指標在必要性、可行性、風險性方面展開咨詢，第二輪就二三級指標在必要性、可行性、風險性3個方面進一步展開咨詢。通過目的取樣法選取湖南省從事骨科、臨床護理和社區(qū)護理、社會學及公共衛(wèi)生學專業(yè)，具有中級及以上職稱，在其專業(yè)領(lǐng)域工作時間不少于5年的24名專家進行調(diào)查。.德爾菲專家咨詢法對24名專家進行咨詢，第一輪主要就框架10研究對象納入及排除標準

所有患者均為首次接受單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。無嚴重腦血管意外、腫瘤、精神異常等不能配合者；患者和家屬生活在一起，能對患者的生活方式產(chǎn)生影響；同意參加本次研究。分組方式將入選患者隨機分為干預組和對照組。隨機對照試驗.研究對象納入及排除標準分組方式隨機對照試驗.11n1和n2分別為干預組和對照組的樣本量δ=u1-u2,為兩總體均數(shù)之差值ó為總體標準差（假設(shè)兩總體標準差相等）uα、uβ分別為與檢驗水準α和Ⅱ型錯誤β相對應的u值，α有單雙側(cè)之分，β只取單側(cè)實際工作中，在未指定δ情況下，可對δ/ó進行適當假定來估算樣本含量n，如假定δ/ó=0.1；在指定δ情況下，用樣本標準差S代替ó本研究中uα=1.96，uβ=1.282；δ、ó通過查文獻獲得，δ=5.83，ó=7.18；計算得n1=n2=33，因此本研究至少需要樣本量66例，實際選取樣本量100例。樣本含量估計.n1和n2分別為干預組和對照組的樣本量本研究中uα=1.9612對照組給予常規(guī)護理干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，按本研究制定的居家護理方案，從軀體照護、心理和精神支持、康復指導及社會支持四個方面進行干預，并回繞這四個方面的服務(wù)內(nèi)容將居家護理方案制訂成相關(guān)視頻、圖譜和手冊，教給患者或家屬。責任護士不定期進行隨訪，在患者術(shù)后2個月內(nèi)每半個月隨訪1次，第三個月和第六個月各隨訪1次。隨訪時間也是資料收集時間。干預時間：在患者出院時開始進行居家護理干預，干預6個月，一直到本研究結(jié)束干預措施.干預措施.13..14..15..16評定工具髖關(guān)節(jié)功能Harris評分

髖關(guān)節(jié)功能評價主要借助于各類評分系統(tǒng)，結(jié)合患者手術(shù)前后的主客觀感覺及臨床檢查結(jié)果進行綜合評價。目前幾類評分標準中以Harris為代表的北美評分標準在我國應用最為廣泛。Harris評分標準涉及七個方面的內(nèi)容：疼痛程度（44分）、日?；顒庸δ埽?4分）、步態(tài)（11分）、行走輔助器（11分）、行走距離（11分）、畸形（4分）、活動范圍（5分）?？偣?00分，其中90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差。

.評定工具髖關(guān)節(jié)功能Harris評分.17SF-36(生存質(zhì)量評定量表)SF-36源自20世紀70年代，至2000年已有40多個國家的學者研究該量表。該量表適用于普通人群的生命質(zhì)量測量，臨床實驗及研究，衛(wèi)生政策及評價等。我國醫(yī)學領(lǐng)域的學者們，已經(jīng)對SF-36量表適用于中國人群的健康狀況測量進行檢驗。國內(nèi)已有學者將SF-36應用于我國DM患者健康狀況進行測量。本研究使用SF-36健康狀況測量量表對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的健康狀況進行測量，在國內(nèi)尚屬首次。.SF-36(生存質(zhì)量評定量表)SF-36源自20世紀7018評定方法由指定的責任護士分別于干預前、干預后3、6個月對干預組和對照組患者進行髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和對患者的生存質(zhì)量進行測評，同時考察每組患者并發(fā)癥情況。.評定方法由指定的責任護士分別于干預前、干預后3、6個19質(zhì)量控制為了保證居家護理方案順利開展和研究質(zhì)量，必須對研究的每一個環(huán)節(jié)實行嚴格的質(zhì)量控制，包括：研究設(shè)計階段的質(zhì)量控制對調(diào)查員的質(zhì)量控制現(xiàn)場調(diào)查階段的質(zhì)量控制資料整理階段的質(zhì)量控制等.質(zhì)量控制為了保證居家護理方案順利開展和研究質(zhì)量，必須對研究的20資料的統(tǒng)計分析采用EpiData軟件進行雙人雙核錄入資料，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標準差等表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率（應答率）表示；專家權(quán)威程度用Cr表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示患者Harris評分、生存質(zhì)量評分根據(jù)資料特征采用t檢驗、方差分析或秩和檢驗；患者并發(fā)癥發(fā)生率差異用χ2檢驗；其他根據(jù)具體需要選擇適當?shù)慕y(tǒng)計分析方法；如無特殊說明，所有P值均表示雙側(cè)概率，檢驗水準α定為0.05。.資料的統(tǒng)計分析采用EpiData軟件進行雙人雙核錄入資料21患者和照顧者的需求評估德爾菲專家咨詢法隨機對照試驗結(jié)果.患者和照顧者的需求評估德爾菲專家咨詢法隨機對照試驗結(jié)果.22需求內(nèi)容需要人數(shù)比例（%）1、是否需要在如何緩解疼痛及癥狀方面給以幫助7290.02、是否需要有關(guān)疾病及預防并發(fā)癥相關(guān)知識的健康教育7695.03、是否需要指導正確服藥、觀察藥物療效及不良反應7188.84、是否需要幫您聯(lián)系照護人員5265.05、是否需要幫您聯(lián)系康復師6378.86、是否需要醫(yī)院康復師上門服務(wù)5872.57、是否需要幫您聯(lián)系會診5568.88、是否需要幫您和家人給以心理支持6176.29、是否需要睡眠困難時給以幫助5670.010、是否需要精神上的支持和鼓勵6277.511、是否需要康復訓練指導7897.512、是否需要在肌力訓練方面提供指導7998.813、是否需要在關(guān)節(jié)活動訓練方面提供指導7998.814、是否需要有關(guān)飲食、運動、控制體重等生活方式的指導7492.515、是否需要給以壓瘡、手術(shù)部位及傷處治療5467.516、是否需要日常生活方面提供指導5366.217、是否需要排便、排尿困難時給以幫助5670.018、是否需要協(xié)助個人衛(wèi)生清潔2328.819、是否需要提供社會交往的機會2632.520、總體來說是否需要幫助7695.0表1THR患者居家護理需求評估調(diào)查表（n=80）.需求內(nèi)容需要人數(shù)比例（%）1、是否需要在如何緩解疼痛及癥狀方23基本情況調(diào)查人數(shù)百分比（%）年齡

﹤4040～≥50714329.258.312.5學歷博士碩士學士無

13461

54.216.725.04.2工作年限≥5≥10≥20

1913

4.337.554.2專業(yè)領(lǐng)域骨科臨床/社區(qū)護理社會學及公共衛(wèi)生

1194

45.837.516.7職稱教授副教授主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管護師

94371

37.516.712.529.24.2表2專家的基本情況一覽表（n=24）.基本情況調(diào)查人數(shù)百分比（%）年齡

﹤40729.2學歷

24專家的積極性專家的積極性用應答率表示第一輪咨詢專家應答率為96%，第二輪咨詢專家應答率為100%.專家的積極性專家的積極性用應答率表示.25指標名稱CaCsCr軀體照護

疼痛及癥狀評估處理0.87500.82500.8500預防并發(fā)癥指導0.90630.80800.8573協(xié)調(diào)服務(wù)0.82710.75000.7885心理精神支持

心理溝通0.85210.76700.8094心理康復指導0.84790.76700.8073精神支持與鼓勵0.82710.78300.8052康復指導

肌力訓練指導0.87920.80800.8438關(guān)節(jié)活動訓練指導0.87500.77500.8250日常生活、活動訓練指導0.85630.78300.8198社會支持

醫(yī)院康復師上門服務(wù)0.81250.75800.7854醫(yī)院醫(yī)生上門隨訪0.81040.77500.7927動員同事或朋友等上門或電話0.81710.74200.7794平均值0.84880.77840.8136表3評價指標體系專家權(quán)威程度統(tǒng)計表.指標名稱CaCsCr軀體照護

疼痛及癥狀評估處理0.26表4專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)指標W值χ2值第一輪

必要性0.321*400.608技術(shù)可行性

0.309*385.632人力可行性0.205*285.84風險性0.194*242.112第二輪

必要性0.356*444.288技術(shù)可行性0.279*348.192人力可行性0.272*339.456風險性0.301*375.648*P﹤0.005.表4專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)指標W值χ2值第一輪

必要性027各指標評價結(jié)果的變異系數(shù)第1輪調(diào)查變異系數(shù)情況變異系數(shù)﹥50%的二級指標中風險性1項，三級指標中風險性4項，剔除這些指標。必要性變異系數(shù)范圍（9%～44%）技術(shù)可行性變異系數(shù)范圍（20%～38%）人力可行性變異系數(shù)范圍（21%～43%）風險性變異系數(shù)范圍（31%～62%）第2輪調(diào)查變異系數(shù)情況二級指標和三級指標中必要性、技術(shù)可行性方面變異系數(shù)均小于20%人力可行性方面指標A3(協(xié)調(diào)性服務(wù))、D1（醫(yī)院康復師上門服務(wù))的變異系數(shù)為分別為22%、24%、其他指標均﹤20%風險性方面C2-3（髖關(guān)節(jié)外展）、C2-5（踏車訓練指導）、C3-3（負重指導）、C3-14（性生活指導）4項指標的變異系數(shù)分別為24%、21%、34%、23%，其他指標均小于20%。

.各指標評價結(jié)果的變異系數(shù)第1輪調(diào)查變異系數(shù)情況.28表5人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)指標體系框架一級指標二級指標

三級指標A軀體照護A1疼痛及癥狀評估與處理A1-1疼痛評估；A1-2下肢肢體腫脹評估；A1-3疼痛處理；A1-4肢體腫脹處理A2預防并發(fā)癥指導A2-1預防感染指導；A2-2預防假體松動；A2-3預防脫位；A2-4預防假體周圍骨折指導；A2-5預防下肢深靜脈栓塞指導A3協(xié)調(diào)性服務(wù)A3-1協(xié)調(diào)聯(lián)系會診；A3-2協(xié)調(diào)聯(lián)系康復師；A3-3協(xié)調(diào)聯(lián)系護工B心理和精神支持B1溝通指導

B2心理支持

B3精神支持

C康復指導C1肌力訓練指導C1-1抬高臀部運動；C1-2直腿抬高運動；C1-3側(cè)臥腿抬高運動；C1-4俯臥腿抬高運動C2關(guān)節(jié)活動訓練指導C2-1屈髖運動；C2-2伸髖運動；C2-3髖關(guān)節(jié)外展；C2-4屈髖屈膝下蹲運動；C2-5踏車訓練指導C3日常生活、活動訓練指導C3-1上下床指導；C3-2步行訓練指導；C3-3負重指導；C3-4上下樓梯指導；C3-5臥位指導；C3-6坐姿指導；C3-7取物指導；C3-8穿鞋襪指導；C3-9更衣指導；C3-10如廁指導；C3-11沐浴指導；C3-12乘車指導；C3-13體育活動指導；C3-14性生活指導；C3-15合理飲食指導D社會支持D1醫(yī)院康復師上門服務(wù)D1-1提供康復訓練指導D2醫(yī)院醫(yī)生上門隨訪D2-1評定康復情況并給予相應指導D3動員親屬和朋友支持

.表5人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)指標體系框架一級指29時間康復訓練內(nèi)容評價標準術(shù)后2-4周1.以恢復肌力訓練為主：直腿抬高，小腿床邊擺動，仰臥位空踩自行車。2.關(guān)節(jié)活動范圍訓練：床上練習屈髖、伸髖、伸膝、髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收運動。3.練習起床、上床活動：①術(shù)側(cè)下肢置于床旁；②用雙肘支起上身，繼續(xù)伸直術(shù)側(cè)下肢③逐漸挪動身體坐在床旁，繼續(xù)伸直術(shù)側(cè)下肢，屈曲健肢，健肢先著地后患肢著地，再拄雙拐站起④上床時先上患肢再上健肢。4.坐位練習：①伸髖練習：坐于床旁，雙手后撐，主動伸直髖、膝關(guān)節(jié)②屈髖練習：髖關(guān)節(jié)適當外展，旋轉(zhuǎn)中立位，上身向患側(cè)傾斜，雙手向下肢遠端方向觸摸③旋轉(zhuǎn)練習：雙足分開，雙膝合攏，練習髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋；反之，為外旋練習。5.立位練習：①伸展練習：后伸術(shù)側(cè)下肢，半屈對側(cè)髖膝關(guān)節(jié)，抬頭挺胸，前移骨盆，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和攣縮的屈髖肌群。屈髖練習：調(diào)整腳登高度,控制屈髖角度。上身用力前傾，加大髖屈曲度。6.步行練習：①雙手扶住雙拐手掌著力；②雙拐和術(shù)側(cè)下肢同時前移；③挺胸前視，健側(cè)下肢向前邁出。10天左右患肢可先部分負重，逐漸至扶雙腋杖負重行走（非骨水泥固定型，初始固定穩(wěn)定者，10天后亦可練習患肢不負重扶雙腋杖行走）7.上下樓梯練習:要求“好上壞下”即上樓時健側(cè)先上，下樓時術(shù)側(cè)先下1.能直腿抬高30°。2.關(guān)節(jié)活動度能達90°。3.能獨立完成上下床活動，無需他人幫助。4.獨立坐起，無需他人幫助。5.能正確使用拐杖，能在患肢部分負重下獨立。扶雙腋杖行走（假體非骨水泥固定型，患肢不負重下，能獨立扶雙腋杖行走）獨立坐起，無需他人幫助。6.能扶雙腋杖自行上下樓梯。術(shù)后5-12周1.肌力抗阻力訓練：抬高臀部運動、腿伸直抬高運動、側(cè)臥腿抬高運動、俯臥腿抬高運動；蹬車練習：開始時，稍用力，6-8周后逐漸用力，練習10-15分鐘后出現(xiàn)疲勞感為宜；站立平衡練習：術(shù)則單腿站立，對則手指支于桌面以求平衡，逐漸減少手指用力，最終完全離開桌面，每日10-15次，每次1-2分鐘。2.關(guān)節(jié)活動范圍訓練：站立位髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、屈髖屈膝下蹲運動。站立位屈髖練習時,雙手扶雙拐健側(cè)單腿站立,身體縱軸與地面保持垂直，患側(cè)屈髖屈膝，屈髖以90°為限；患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展以40°為限。3.負重與行走訓練：6周后逐漸由扶雙腋杖行走改單腋杖，10周后可漸棄拐行走。（非骨水泥固定型術(shù)后4至6周逐漸訓練部分負重下扶雙腋杖行走，術(shù)后12周開始改用單拐行走）4.穿鞋襪訓練：坐在椅子上，伸直健側(cè)下肢，屈膝、屈髖將患肢小腿置于健側(cè)肢體膝上前側(cè)，一手握住患肢足底，一手放于患膝內(nèi)側(cè)輕輕向下按壓，并逐漸屈曲健側(cè)膝關(guān)節(jié)，穿鞋襪。1.能踩自行車10～15分鐘，6周后術(shù)側(cè)肢體能單腿站立1～２分鐘。2.6周后能扶單拐行走自如，10周后能棄拐平地行走（非骨水泥固定型術(shù)后6周，能部分負重扶雙腋杖行走，使用雙拐12周后能逐漸單拐或單手杖行走）。3.關(guān)節(jié)活動范圍進一步改善，12周站立位髖關(guān)節(jié)能做前屈、后伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、屈髖屈膝下蹲等活動。4.、能自行穿鞋襪。術(shù)后4-6個月1.重點是提高肌肉的耐力：抗阻力的直腿抬高練習、側(cè)臥髖關(guān)節(jié)外展、俯臥伸髖練習。2.可從事力所能及的家務(wù)勞動。3.可進行輕微的體育活動：如散步、游泳（仰游）、騎車、體操。1.肌力恢復正常，6個月后能完全負重、無需拐杖行走且無跛行。2.關(guān)節(jié)活動度達：前屈125°、后伸20°～40°、外展45°～60°、內(nèi)收25°～30°并能夠滿足日常生活所需且無疼痛、無跛行，可棄拐。附表2康復訓練路徑及評價量表.時間康復訓練內(nèi)容評價標準術(shù)后2-4周1.以恢復肌力訓練為主：30基本情況干預組（n=50）對照組(n=50)χ2值和P*值（兩組比較）性別男女

20(40%)30(60%)

23(46%)27(54%)χ2=0.367P=0.545照護人員配偶子女專業(yè)護工其他

24(48%)21(42%)2(4%)3(6%)

22(44%)25(50%)2(4%)1(2%)Fisher法(P=0.773)文化程度小學及以下初中高中或中專大專及以上

11(22%)17(34%)7(14%)15(30%)

13(26%)13(26%)9(18%)15(30%)χ2=0.950P=0.813職業(yè)農(nóng)業(yè)勞動者機關(guān)企事業(yè)人員退休人員其他

28(56%)2(4%)11(22%)9(18%)

22(44%)4(8%)14(28%)10(20%)Fisher法（P=0.626）臨床診斷股骨骨髓炎股骨頸骨折股骨頭壞死股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)退行性病變其他病損

2(4%)19(38%)17(34%)1(2%)2(4%)9(18%)

2(4%)23(46%)15(30%)3(6%)2(4%)5(10%)Fisher法（P=0.777）假體固定方式骨水泥固定假體非骨水泥固定假體

31(62%)19(38%)

35(70%)15(30%)χ2=0.713P=0.398*P>0.05表6人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般情況（n=100）.基本情況干預組（n=50）對照組(n=50)χ2值和P*值（31項目干預組對照組tP*疼痛程度41.9±2.338.9±1.67.4680.000功能（日常活動）13.9±0.512.7±2.43.3640.001步態(tài)11.0±0.710.7±0.92.3330.024行走輔助器10.9±0.610.2±2.02.5570.013行走距離10.8±0.810.0±2.22.3150.024畸形3.6±0.53.2±0.72.8620.005活動范圍3.9±1.03.5±1.43.0230.004總分95.9±2.788.6±6.87.0410.000*P＜0.05項目干預組對照組tP*疼痛程度30.1±7.129.4±7.60.6740.504功能（日?；顒樱?.5±2.65.7±2.30.5990.552步態(tài)7.8±1.17.9±1.80.9690.337行走輔助器4.0±1.65.1±2.81.8170.074行走距離2.9±1.83.2±2.40.7070.481畸形2.0±0.52.0±0.50.1980.843活動范圍1.6±0.51.5±0.61.6000.116總分53.9±6.954.8±6.40.9170.364*P＞0.05項目干預組對照組tP*疼痛程度39.0±2.035.6±5.14.4880.000功能（日常活動）13.3±1.311.9±3.13.0300.004步態(tài)9.9±1.59.1±1.73.9860.000行走輔助器8.2±1.97.6±2.02.2910.026行走距離8.1±1.37.4±1.72.0400.047畸形3.0±0.72.7±0.70.8000.006活動范圍2.5±0.82.3±0.92.4230.019總分84.1±6.178.0±12.63.0910.003*P＜0.05表7干預前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(X±s)表8干預3個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(X±s)表9干預6個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(X±s).項目干預組對照組tP*疼痛程度41.9±2.338.9±1.32疼痛程度功能步態(tài)行走輔助器行走距離畸形活動范圍時間：F=48.227;P=0.000試驗處理：F=86.263;P=0.000時間*處理F=8.805;P=0.004時間：F=65.357;P=0.000試驗處理：F=17.876;P=0.000時間*處理F=55.238;P=0.000時間：F=316.094;P=0.000試驗處理：F=15.576；P=0.000時間*處理F=3.825;P=0.023時間：F=2882.95;P=0.000試驗處理：F=0.725；P=0.397時間*處理F=82.649;P=0.000時間：F=256.147;P=0.000試驗處理：F=25.634；P=0.000時間*處理F=45.632;P=0.000時間：F=2435.79;P=0.000試驗處理：F=53.632；P=0.000時間*處理F=3.649;P=0.014時間：F=785.255;P=0.000試驗處理：F=18.452；P=0.000時間*處理F=48.726;P=0.000表12重復測量方差分析比較不同組間在干預前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分.疼痛程度功能步態(tài)行走輔助器行走距離畸形活動范圍時間：F=4833組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力心理健康總分t值0.4540.6020.8221.2580.6631.0401.7322.9210.462P*值0.6520.5490.4130.2110.5100.3040.0900.7720.646表18干預組與對照組干預前生存質(zhì)量測評結(jié)果比較.組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力34表21干預組與對照組干預3個月時生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力心理健康總分t值3.6634.1222.2702.5333.3843.5843.2582.6504.344P值0.0000.0000.0270.0130.0010.0010.0020.0090.000.表21干預組與對照組干預3個月時生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別35表22干預組與對照組干預6個月生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力心理健康總分t值4.2933.2874.5902.6393.7873.9982.5065.5553.534P值0.0000.0020.0000.0110.0000.0000.0140.0000.001.表22干預組與對照組干預6個月生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別總體36表29兩組患者干預3個月并發(fā)癥及發(fā)生率比較（%）組別n疼痛尿潴留便秘肌肉萎縮感染褥瘡其他合計干預組502(4.0)1(2.0)3(6.0)01(2.0)1(2.0)08(16.0)*對照組506(12.0)3(6.0)9(18.0)2（4.0）3(6.0)3(6.0)026(52.0)*與對照組相比：χ2=46.620，P=0.000，P＜0.05組別n疼痛尿潴留便秘肌肉萎縮感染褥瘡其他合計干預組501（2.0）01(2.0)00002(4.0)*對照組504(8.0)1(2.0)5(10.0)1（2.0）2(4.0)1(2.0)014(28.0)*與對照組相比：χ2=12.275，P=0.000，P＜0.05表30兩組患者干預6個月并發(fā)癥及發(fā)生率比較（%）.表29兩組患者干預3個月并發(fā)癥及發(fā)生率比較（%）組別n疼痛37討論隨著社會老齡化發(fā)展和人民生活水平的提高，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者越來越多，而術(shù)后肢體功能恢復卻需要較長時間，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復過程大部分時間將在家中度過。目前我國綜合醫(yī)院住院患者的康復條件來看,專業(yè)治療人員嚴重不足,有專門的康復治療師進行一對一康復鍛煉的單位不多。護士參與康復鍛煉是有效解決骨科患者術(shù)后功能恢復的一種有效方法,但由于護理人員護理任務(wù)重,往往僅限于手術(shù)前后指導及健康教育,很少能有時間一對一地參與患者康復,患者只是被動的接受一些指導,目標不明確,鍛煉的次數(shù)、力度、時間不到位,容易忘記,不能堅持,達不到目的。居家護理服務(wù)方案的制定.討論隨著社會老齡化發(fā)展和人民生活水平的提高，人工全38討論我國居家護理起步較晚，發(fā)展速度較慢，在服務(wù)形式和服務(wù)內(nèi)容方面有待進一步提高，而目前針對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究范圍一般都局限在住院期間圍手術(shù)期內(nèi)，制訂使用的護理常規(guī)大部分適用于醫(yī)院，但由于居家護理的特殊性，有待于護理工作者制訂出適合社區(qū)使用的居家護理操作常規(guī)。本研究制定的居家護理方案將THR患者的服務(wù)范圍由院內(nèi)延伸到了院外，進一步適應了醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的要求，為居家護理常規(guī)的制訂提供了理論依據(jù)。居家護理服務(wù)方案的制定.討論我國居家護理起步較晚，發(fā)展速度較慢，在服務(wù)形式和服39需求評估

本研究對THR患者和照顧者的居家護理需求進行了評估，研究顯示有95%的患者和照顧者需要在居家護理方面提供幫助，可見制定出一套完整的居家護理服務(wù)內(nèi)容和指標體系是很有必要的；患者和家人對如何緩解疼痛及癥狀、有關(guān)疾病及預防并發(fā)癥相關(guān)知識的健康教育的需求很強達90%以上；要求在肌力訓練、關(guān)節(jié)活動訓練等方面提供康復訓練指導的需求最強達98.8%；討論.需求評估討論.40需求評估

生活方式上，比如飲食、運動、控制體重等提供指導的需要也比較強在90%以上；此外很大程度比例（65.0%～78.8%）的患者和照顧者需要在心理、社會支持（聯(lián)系照護人員、康復師等）方面提供幫助。說明健康宣教、康復訓練指導、生活方式指導、心理護理、社會支持等是大多數(shù)THR患者所需的居家護理內(nèi)容和需要解決的關(guān)鍵問題。討論.需求評估討論.41需求評估本研究在制定居家護理內(nèi)容時緊緊圍繞THR患者和家人的實際需求，設(shè)置各級服務(wù)指標，界定各級指標每個維度的服務(wù)范圍，制定居家護理康復訓練路徑及評價量表使形成的服務(wù)內(nèi)容全面化、系統(tǒng)化、規(guī)范化。討論.需求評估討論.42德爾菲法專家咨詢結(jié)果

課題組選擇的24名專家知識結(jié)構(gòu)層次較高,碩士及以上學位占70.9%，副高及以上達95.9%,平均工作年限20.9年，20年以上占56.5%。所選專家涉及骨科、臨床護理/社區(qū)護理、社會學及公共衛(wèi)生研究多個領(lǐng)域，具有較好的學科代表性。討論.德爾菲法專家咨詢結(jié)果討論.43德爾菲法專家咨詢結(jié)果

本研究2輪調(diào)查問卷回收率均在90%以上,反映了專家們對這項研究的關(guān)心和支持。在回收的調(diào)查表中,專家提出若干改進建議,表明了他們對本次調(diào)查的熱心程度。專家的權(quán)威系數(shù)均值為0.8，各指標的權(quán)威系數(shù)均﹥0.7,說明專家的預測是建立在實踐經(jīng)驗和理論基礎(chǔ)上的，專家權(quán)威程度可接受。討論.德爾菲法專家咨詢結(jié)果討論.44德爾菲法專家咨詢結(jié)果

第一輪調(diào)查后指標在必要性、技術(shù)可行性、人力可行性、風險性方面的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.321、0.309、0.205、0.194,第二輪調(diào)查后分別為0.356、0.279、0.272、0.301，統(tǒng)計檢驗P均小于0.005,具有統(tǒng)計學意義,說明專家意見協(xié)調(diào)性好,預測結(jié)果可取。通過德爾菲專家咨詢法最終形成的由4項一級指標、12項二級指標、38項三級指標組成的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)指標體系框架，為開展隨機對照試驗提供了指導依據(jù)。討論.德爾菲法專家咨詢結(jié)果討論.45通過重復測量設(shè)計資料的方差分析可以發(fā)現(xiàn)，從Harris評分看，說明居家護理干預時間與居家護理模式對THR患者髖關(guān)節(jié)功能恢復都有影響，其中干預組髖關(guān)節(jié)功能的恢復效果優(yōu)于對照組，干預6個月時髖關(guān)節(jié)功能恢復效果好于干預3個月時。可見依據(jù)本研究制定的居家護理服務(wù)方案對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行居家護理干預，髖關(guān)節(jié)功能恢復效果要好于常規(guī)護理。干預3個月、6個月，干預組和對照組髖關(guān)節(jié)功能的Harris評分差異均有統(tǒng)計學意義，干預組的優(yōu)良率高于對照組。干預時間的長短對髖關(guān)節(jié)功能恢復有影響，干預組和對照組隨著干預時間越長，髖關(guān)節(jié)功能恢復越好。居家護理服務(wù)方案的效果評價干預前干預組和對照組髖關(guān)節(jié)功能的Harris評分在疼痛程度、日常活動功能、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形、活動范圍七個方面和總分上差異均無統(tǒng)計學意義，可見施行THR患者的髖關(guān)節(jié)功能不會立即恢復，需要一段時間康復護理，與有關(guān)文獻研究結(jié)果一致。從髖關(guān)節(jié)功能的Harris評分看居家護理服務(wù)方案的效果.通過重復測量設(shè)計資料的方差分析可以發(fā)現(xiàn)，從Harris評46盡管THR被認為是效果非?？隙ǖ闹委煼椒?但也存在各種各樣的并發(fā)癥，加上THR患者恢復需要很長的一段時間，也將花費大量的醫(yī)療費用，因此容易對患者造成身體和心理上的折磨，大大降低患者的生存質(zhì)量，因此提高患者的生存質(zhì)量是居家護理的一個重要目標。本研究采用SF-36生存質(zhì)量評定量表測量患者的生存質(zhì)量，內(nèi)容涉及八個維度，即總體健康、軀體健康、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、生命活力和心理健康。通過居家護理可為患者爭取更多的社會支持并指導其充分利用社會支持；使患者獲得更多物質(zhì)與精神的支持，這不僅有利于患者的心理健康，還可促進患者疾病控制與癥狀減輕，最終提高其生存質(zhì)量。本研究制定的THR居家護理服務(wù)指標體系內(nèi)容豐富，考慮到多方面，包括改善患者和家屬的心理健康、強化健康教育、社會支持以及全面、系統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)功能恢復路徑等方面，有利于改善患者的生存質(zhì)量。居家護理服務(wù)方案的效果評價從生存質(zhì)量評分看居家護理服務(wù)方案的效果.盡管THR被認為是效果非常肯定的治療方法,但也存在各種各47開展居家護理的另一個目的就是降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究與已有研究結(jié)果一致，常見的并發(fā)癥有疼痛、壓瘡、感染、肌肉萎縮等。表29-表31研究結(jié)果說明采用本研究制定的居家護理服務(wù)方案對患者進行居家護理干預能夠有效降低患者的并發(fā)癥。居家護理服務(wù)方案的效果評價從并發(fā)癥發(fā)生情況看居家護理服務(wù)方案的效果.開展居家護理的另一個目的就是降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。48研究的意義社區(qū)護理在進行居家護理時應以需求為導向，因人而異采取針對性的護理措施。重視居家護理的動態(tài)性與延續(xù)性，應定期評估干預效果，及時調(diào)整方案。重視家庭在其中的積極作用，應為患者爭取更多的社會支持，充分發(fā)揮家庭的監(jiān)督作用。護理研究進一步豐富和完善了社區(qū)護理理論為開展其他疾病的居家護理提供可借鑒的依據(jù)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家護理進一步研究提供基礎(chǔ)資料注重：①重視多部門分工合作。②增進人與人之間的信任。③重視家庭對患者康復的作用。.研究的意義社區(qū)護理在進行居家護理時應以需求為導向，因人而異采49拓展了服務(wù)范圍針對THR患者局限于住院期間圍手術(shù)期，該研究將服務(wù)范圍由院內(nèi)延伸到了院外，進一步適應了醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的要求。拓展了服務(wù)內(nèi)容THR患者大部分文獻研究內(nèi)容局限于康復與指導，本研究增加了軀體照護、心理和精神支持、社會支持等維度，使居家護理服務(wù)更加全面化、系統(tǒng)化、人性化、規(guī)范化。拓展了服務(wù)評價采用多種指標對居家護理干預效果進行多層次、多方面綜合的評價，能夠使評價更全面，同時克服了國內(nèi)居家護理效果指標單一性的缺陷，為今后開展居家護理提供參考依據(jù)。研究的特色和創(chuàng)新之處拓展了服務(wù)理念轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)觀念，提高了對居家護理的認識以及制定出適合于THR患者實用的居家護理服務(wù)框架，為居家護理常規(guī)的制訂提供了理論依據(jù)。.拓展了服務(wù)范圍拓展了服務(wù)內(nèi)容拓展了服務(wù)評價研究的特色和創(chuàng)新之50結(jié)論研究制定的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)方案具有一定實用性與操作性：一方面制定了具體的、清晰的居家護理服務(wù)指標體系框架、康復訓練路徑和評價量表，配套相關(guān)視頻、圖譜和手冊使操作簡便易行；另一方面，本研究緊緊圍繞人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者和照顧者實際需求構(gòu)造服務(wù)內(nèi)容，以患者和照顧者需求為導向，選擇患者和照顧者需要而又適合家庭環(huán)境實施的服務(wù)項目。居家護理服務(wù)方案的應用研究結(jié)果證明：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)方案的實施能夠更好的促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復、促進身心健康、提高生存質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理方案的制定和應用，有利于患者的身心健康，值得在社區(qū)護理中推廣應用。.結(jié)論研究制定的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)方案具有一定51謝謝！.謝謝！.52人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家

護理方案的制定和應用研究.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家

護理方案的制定和應用研究.53研究背景及目的結(jié)果方法討論結(jié)論主要匯報內(nèi)容.研究背景及目的結(jié)果方法討論結(jié)論主要匯報內(nèi)容.54研究背景及目的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是指通過手術(shù)將病損的髖關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)假體所代替達到緩解疼痛，矯正畸形重建一個穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，恢復和改善關(guān)節(jié)的運動功能.研究背景及目的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是指通過手術(shù)將病損的551938年Willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應用到臨床1963年Chamely首次報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功治療類風濕性髖關(guān)節(jié)炎隨著經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)和器械的不斷完善，該手術(shù)已在世界各地廣泛推廣與應用，每年大約有20萬患者選擇THR。目前THR是治療髖關(guān)節(jié)退行性病變，類風濕關(guān)節(jié)炎引起髖關(guān)節(jié)強直及股骨頭缺血壞死等疾病的最佳治療方案.1938年Willess首次將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應用到臨56隨著公立醫(yī)院改革,降低平均住院日,國家醫(yī)療保障制度的進一步完善，報銷比例規(guī)范管理，一般人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2～3周即出院這一期間僅占整個康復過程所需時間的一小部分，患者及家屬不可能在短時間內(nèi)掌握足夠的康復訓練及護理知識。出院后常因護理知識缺乏造成患者肢體功能恢復不全或發(fā)生其他并發(fā)癥。因此，僅僅依賴住院期間的治療和護理是遠遠不夠的，精湛的手術(shù)技術(shù)必須結(jié)合完善的康復護理,才能獲得理想的治療效果.隨著公立醫(yī)院改革,降低平均住院日,國家醫(yī)療保障制度的進一步完57出院后患者能夠很好地得到康復是當前該項手術(shù)后所要解決的關(guān)鍵問題，為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者提供規(guī)范化居家護理甚是重要

查閱國內(nèi)外有關(guān)文獻，國外對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理有報道。由于國外社區(qū)護理體系的完善、人力物力財力的有力保證難以適合我國國情。國內(nèi)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者研究范圍一般都局限在住院期間圍手術(shù)期內(nèi)，針對患者出院后綜合居家護理服務(wù)方案的研究，尚缺乏文獻報道。經(jīng)科技查新證實屬國內(nèi)領(lǐng)先（查新編號：CX-201201038）.出院后患者能夠很好地得到康復是當前該項手術(shù)后所要解決的關(guān)鍵問58目的制定THR患者居家護理服務(wù)方案THR患者居家護理服務(wù)指標體系框架THR患者居家護理康復訓練路徑及評價量表評價該方案應用于THR患者居家護理的效果居家護理康復訓練操作視頻VCD居家護理康復訓練手冊.目的制定THR患者居家護理服務(wù)方案THR患者居家護理服務(wù)指標59通過查閱文獻，訪問專家，了解現(xiàn)狀THR患者和主要照顧者的需求調(diào)查初步制定THR患者居家護理指標體系框架初步形成THR患者居家護理康復訓練路徑及評價量表形成THR患者居家護理指標體系框架形成THR患者居家護理康復訓練路徑及評價量表進一步驗證隨機對照試驗干預組對照組結(jié)果指標專家評估法專家討論研究技術(shù)路線方法.通過查閱文獻，訪問專家，了解現(xiàn)狀THR患者和主要照顧者的需求60德爾菲專家咨詢法德爾菲法即專家咨詢法，是依據(jù)系統(tǒng)程序，采用匿名發(fā)表意見的方式，通過多輪調(diào)查專家對問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預測或評估的結(jié)果。上世紀60年代后，德爾菲法開始在醫(yī)學和公共衛(wèi)生領(lǐng)域中應用德爾菲法專家人數(shù)在一般考評中，選取4～16人的專家組成小組就可得到比較滿意的結(jié)果。但在指標設(shè)計與權(quán)重分配中，問題涉及的面較廣時需選取15～30名專家參加咨詢。本研究共邀請24名專家參與咨詢.德爾菲專家咨詢法德爾菲法即專家咨詢法，是依據(jù)系統(tǒng)程序，采用匿61德爾菲專家咨詢法對24名專家進行咨詢，第一輪主要就框架的邏輯適當性及完整性和二三級指標在必要性、可行性、風險性方面展開咨詢，第二輪就二三級指標在必要性、可行性、風險性3個方面進一步展開咨詢。通過目的取樣法選取湖南省從事骨科、臨床護理和社區(qū)護理、社會學及公共衛(wèi)生學專業(yè)，具有中級及以上職稱，在其專業(yè)領(lǐng)域工作時間不少于5年的24名專家進行調(diào)查。.德爾菲專家咨詢法對24名專家進行咨詢，第一輪主要就框架62研究對象納入及排除標準

所有患者均為首次接受單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。無嚴重腦血管意外、腫瘤、精神異常等不能配合者；患者和家屬生活在一起，能對患者的生活方式產(chǎn)生影響；同意參加本次研究。分組方式將入選患者隨機分為干預組和對照組。隨機對照試驗.研究對象納入及排除標準分組方式隨機對照試驗.63n1和n2分別為干預組和對照組的樣本量δ=u1-u2,為兩總體均數(shù)之差值ó為總體標準差（假設(shè)兩總體標準差相等）uα、uβ分別為與檢驗水準α和Ⅱ型錯誤β相對應的u值，α有單雙側(cè)之分，β只取單側(cè)實際工作中，在未指定δ情況下，可對δ/ó進行適當假定來估算樣本含量n，如假定δ/ó=0.1；在指定δ情況下，用樣本標準差S代替ó本研究中uα=1.96，uβ=1.282；δ、ó通過查文獻獲得，δ=5.83，ó=7.18；計算得n1=n2=33，因此本研究至少需要樣本量66例，實際選取樣本量100例。樣本含量估計.n1和n2分別為干預組和對照組的樣本量本研究中uα=1.9664對照組給予常規(guī)護理干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，按本研究制定的居家護理方案，從軀體照護、心理和精神支持、康復指導及社會支持四個方面進行干預，并回繞這四個方面的服務(wù)內(nèi)容將居家護理方案制訂成相關(guān)視頻、圖譜和手冊，教給患者或家屬。責任護士不定期進行隨訪，在患者術(shù)后2個月內(nèi)每半個月隨訪1次，第三個月和第六個月各隨訪1次。隨訪時間也是資料收集時間。干預時間：在患者出院時開始進行居家護理干預，干預6個月，一直到本研究結(jié)束干預措施.干預措施.65..66..67..68評定工具髖關(guān)節(jié)功能Harris評分

髖關(guān)節(jié)功能評價主要借助于各類評分系統(tǒng)，結(jié)合患者手術(shù)前后的主客觀感覺及臨床檢查結(jié)果進行綜合評價。目前幾類評分標準中以Harris為代表的北美評分標準在我國應用最為廣泛。Harris評分標準涉及七個方面的內(nèi)容：疼痛程度（44分）、日常活動功能（14分）、步態(tài)（11分）、行走輔助器（11分）、行走距離（11分）、畸形（4分）、活動范圍（5分）?？偣?00分，其中90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差。

.評定工具髖關(guān)節(jié)功能Harris評分.69SF-36(生存質(zhì)量評定量表)SF-36源自20世紀70年代，至2000年已有40多個國家的學者研究該量表。該量表適用于普通人群的生命質(zhì)量測量，臨床實驗及研究，衛(wèi)生政策及評價等。我國醫(yī)學領(lǐng)域的學者們，已經(jīng)對SF-36量表適用于中國人群的健康狀況測量進行檢驗。國內(nèi)已有學者將SF-36應用于我國DM患者健康狀況進行測量。本研究使用SF-36健康狀況測量量表對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的健康狀況進行測量，在國內(nèi)尚屬首次。.SF-36(生存質(zhì)量評定量表)SF-36源自20世紀7070評定方法由指定的責任護士分別于干預前、干預后3、6個月對干預組和對照組患者進行髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和對患者的生存質(zhì)量進行測評，同時考察每組患者并發(fā)癥情況。.評定方法由指定的責任護士分別于干預前、干預后3、6個71質(zhì)量控制為了保證居家護理方案順利開展和研究質(zhì)量，必須對研究的每一個環(huán)節(jié)實行嚴格的質(zhì)量控制，包括：研究設(shè)計階段的質(zhì)量控制對調(diào)查員的質(zhì)量控制現(xiàn)場調(diào)查階段的質(zhì)量控制資料整理階段的質(zhì)量控制等.質(zhì)量控制為了保證居家護理方案順利開展和研究質(zhì)量，必須對研究的72資料的統(tǒng)計分析采用EpiData軟件進行雙人雙核錄入資料，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)、標準差等表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率（應答率）表示；專家權(quán)威程度用Cr表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示患者Harris評分、生存質(zhì)量評分根據(jù)資料特征采用t檢驗、方差分析或秩和檢驗；患者并發(fā)癥發(fā)生率差異用χ2檢驗；其他根據(jù)具體需要選擇適當?shù)慕y(tǒng)計分析方法；如無特殊說明，所有P值均表示雙側(cè)概率，檢驗水準α定為0.05。.資料的統(tǒng)計分析采用EpiData軟件進行雙人雙核錄入資料73患者和照顧者的需求評估德爾菲專家咨詢法隨機對照試驗結(jié)果.患者和照顧者的需求評估德爾菲專家咨詢法隨機對照試驗結(jié)果.74需求內(nèi)容需要人數(shù)比例（%）1、是否需要在如何緩解疼痛及癥狀方面給以幫助7290.02、是否需要有關(guān)疾病及預防并發(fā)癥相關(guān)知識的健康教育7695.03、是否需要指導正確服藥、觀察藥物療效及不良反應7188.84、是否需要幫您聯(lián)系照護人員5265.05、是否需要幫您聯(lián)系康復師6378.86、是否需要醫(yī)院康復師上門服務(wù)5872.57、是否需要幫您聯(lián)系會診5568.88、是否需要幫您和家人給以心理支持6176.29、是否需要睡眠困難時給以幫助5670.010、是否需要精神上的支持和鼓勵6277.511、是否需要康復訓練指導7897.512、是否需要在肌力訓練方面提供指導7998.813、是否需要在關(guān)節(jié)活動訓練方面提供指導7998.814、是否需要有關(guān)飲食、運動、控制體重等生活方式的指導7492.515、是否需要給以壓瘡、手術(shù)部位及傷處治療5467.516、是否需要日常生活方面提供指導5366.217、是否需要排便、排尿困難時給以幫助5670.018、是否需要協(xié)助個人衛(wèi)生清潔2328.819、是否需要提供社會交往的機會2632.520、總體來說是否需要幫助7695.0表1THR患者居家護理需求評估調(diào)查表（n=80）.需求內(nèi)容需要人數(shù)比例（%）1、是否需要在如何緩解疼痛及癥狀方75基本情況調(diào)查人數(shù)百分比（%）年齡

﹤4040～≥50714329.258.312.5學歷博士碩士學士無

13461

54.216.725.04.2工作年限≥5≥10≥20

1913

4.337.554.2專業(yè)領(lǐng)域骨科臨床/社區(qū)護理社會學及公共衛(wèi)生

1194

45.837.516.7職稱教授副教授主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管護師

94371

37.516.712.529.24.2表2專家的基本情況一覽表（n=24）.基本情況調(diào)查人數(shù)百分比（%）年齡

﹤40729.2學歷

76專家的積極性專家的積極性用應答率表示第一輪咨詢專家應答率為96%，第二輪咨詢專家應答率為100%.專家的積極性專家的積極性用應答率表示.77指標名稱CaCsCr軀體照護

疼痛及癥狀評估處理0.87500.82500.8500預防并發(fā)癥指導0.90630.80800.8573協(xié)調(diào)服務(wù)0.82710.75000.7885心理精神支持

心理溝通0.85210.76700.8094心理康復指導0.84790.76700.8073精神支持與鼓勵0.82710.78300.8052康復指導

肌力訓練指導0.87920.80800.8438關(guān)節(jié)活動訓練指導0.87500.77500.8250日常生活、活動訓練指導0.85630.78300.8198社會支持

醫(yī)院康復師上門服務(wù)0.81250.75800.7854醫(yī)院醫(yī)生上門隨訪0.81040.77500.7927動員同事或朋友等上門或電話0.81710.74200.7794平均值0.84880.77840.8136表3評價指標體系專家權(quán)威程度統(tǒng)計表.指標名稱CaCsCr軀體照護

疼痛及癥狀評估處理0.78表4專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)指標W值χ2值第一輪

必要性0.321*400.608技術(shù)可行性

0.309*385.632人力可行性0.205*285.84風險性0.194*242.112第二輪

必要性0.356*444.288技術(shù)可行性0.279*348.192人力可行性0.272*339.456風險性0.301*375.648*P﹤0.005.表4專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)指標W值χ2值第一輪

必要性079各指標評價結(jié)果的變異系數(shù)第1輪調(diào)查變異系數(shù)情況變異系數(shù)﹥50%的二級指標中風險性1項，三級指標中風險性4項，剔除這些指標。必要性變異系數(shù)范圍（9%～44%）技術(shù)可行性變異系數(shù)范圍（20%～38%）人力可行性變異系數(shù)范圍（21%～43%）風險性變異系數(shù)范圍（31%～62%）第2輪調(diào)查變異系數(shù)情況二級指標和三級指標中必要性、技術(shù)可行性方面變異系數(shù)均小于20%人力可行性方面指標A3(協(xié)調(diào)性服務(wù))、D1（醫(yī)院康復師上門服務(wù))的變異系數(shù)為分別為22%、24%、其他指標均﹤20%風險性方面C2-3（髖關(guān)節(jié)外展）、C2-5（踏車訓練指導）、C3-3（負重指導）、C3-14（性生活指導）4項指標的變異系數(shù)分別為24%、21%、34%、23%，其他指標均小于20%。

.各指標評價結(jié)果的變異系數(shù)第1輪調(diào)查變異系數(shù)情況.80表5人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)指標體系框架一級指標二級指標

三級指標A軀體照護A1疼痛及癥狀評估與處理A1-1疼痛評估；A1-2下肢肢體腫脹評估；A1-3疼痛處理；A1-4肢體腫脹處理A2預防并發(fā)癥指導A2-1預防感染指導；A2-2預防假體松動；A2-3預防脫位；A2-4預防假體周圍骨折指導；A2-5預防下肢深靜脈栓塞指導A3協(xié)調(diào)性服務(wù)A3-1協(xié)調(diào)聯(lián)系會診；A3-2協(xié)調(diào)聯(lián)系康復師；A3-3協(xié)調(diào)聯(lián)系護工B心理和精神支持B1溝通指導

B2心理支持

B3精神支持

C康復指導C1肌力訓練指導C1-1抬高臀部運動；C1-2直腿抬高運動；C1-3側(cè)臥腿抬高運動；C1-4俯臥腿抬高運動C2關(guān)節(jié)活動訓練指導C2-1屈髖運動；C2-2伸髖運動；C2-3髖關(guān)節(jié)外展；C2-4屈髖屈膝下蹲運動；C2-5踏車訓練指導C3日常生活、活動訓練指導C3-1上下床指導；C3-2步行訓練指導；C3-3負重指導；C3-4上下樓梯指導；C3-5臥位指導；C3-6坐姿指導；C3-7取物指導；C3-8穿鞋襪指導；C3-9更衣指導；C3-10如廁指導；C3-11沐浴指導；C3-12乘車指導；C3-13體育活動指導；C3-14性生活指導；C3-15合理飲食指導D社會支持D1醫(yī)院康復師上門服務(wù)D1-1提供康復訓練指導D2醫(yī)院醫(yī)生上門隨訪D2-1評定康復情況并給予相應指導D3動員親屬和朋友支持

.表5人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者居家護理服務(wù)指標體系框架一級指81時間康復訓練內(nèi)容評價標準術(shù)后2-4周1.以恢復肌力訓練為主：直腿抬高，小腿床邊擺動，仰臥位空踩自行車。2.關(guān)節(jié)活動范圍訓練：床上練習屈髖、伸髖、伸膝、髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收運動。3.練習起床、上床活動：①術(shù)側(cè)下肢置于床旁；②用雙肘支起上身，繼續(xù)伸直術(shù)側(cè)下肢③逐漸挪動身體坐在床旁，繼續(xù)伸直術(shù)側(cè)下肢，屈曲健肢，健肢先著地后患肢著地，再拄雙拐站起④上床時先上患肢再上健肢。4.坐位練習：①伸髖練習：坐于床旁，雙手后撐，主動伸直髖、膝關(guān)節(jié)②屈髖練習：髖關(guān)節(jié)適當外展，旋轉(zhuǎn)中立位，上身向患側(cè)傾斜，雙手向下肢遠端方向觸摸③旋轉(zhuǎn)練習：雙足分開，雙膝合攏，練習髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋；反之，為外旋練習。5.立位練習：①伸展練習：后伸術(shù)側(cè)下肢，半屈對側(cè)髖膝關(guān)節(jié)，抬頭挺胸，前移骨盆，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和攣縮的屈髖肌群。屈髖練習：調(diào)整腳登高度,控制屈髖角度。上身用力前傾，加大髖屈曲度。6.步行練習：①雙手扶住雙拐手掌著力；②雙拐和術(shù)側(cè)下肢同時前移；③挺胸前視，健側(cè)下肢向前邁出。10天左右患肢可先部分負重，逐漸至扶雙腋杖負重行走（非骨水泥固定型，初始固定穩(wěn)定者，10天后亦可練習患肢不負重扶雙腋杖行走）7.上下樓梯練習:要求“好上壞下”即上樓時健側(cè)先上，下樓時術(shù)側(cè)先下1.能直腿抬高30°。2.關(guān)節(jié)活動度能達90°。3.能獨立完成上下床活動，無需他人幫助。4.獨立坐起，無需他人幫助。5.能正確使用拐杖，能在患肢部分負重下獨立。扶雙腋杖行走（假體非骨水泥固定型，患肢不負重下，能獨立扶雙腋杖行走）獨立坐起，無需他人幫助。6.能扶雙腋杖自行上下樓梯。術(shù)后5-12周1.肌力抗阻力訓練：抬高臀部運動、腿伸直抬高運動、側(cè)臥腿抬高運動、俯臥腿抬高運動；蹬車練習：開始時，稍用力，6-8周后逐漸用力，練習10-15分鐘后出現(xiàn)疲勞感為宜；站立平衡練習：術(shù)則單腿站立，對則手指支于桌面以求平衡，逐漸減少手指用力，最終完全離開桌面，每日10-15次，每次1-2分鐘。2.關(guān)節(jié)活動范圍訓練：站立位髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、屈髖屈膝下蹲運動。站立位屈髖練習時,雙手扶雙拐健側(cè)單腿站立,身體縱軸與地面保持垂直，患側(cè)屈髖屈膝，屈髖以90°為限；患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展以40°為限。3.負重與行走訓練：6周后逐漸由扶雙腋杖行走改單腋杖，10周后可漸棄拐行走。（非骨水泥固定型術(shù)后4至6周逐漸訓練部分負重下扶雙腋杖行走，術(shù)后12周開始改用單拐行走）4.穿鞋襪訓練：坐在椅子上，伸直健側(cè)下肢，屈膝、屈髖將患肢小腿置于健側(cè)肢體膝上前側(cè)，一手握住患肢足底，一手放于患膝內(nèi)側(cè)輕輕向下按壓，并逐漸屈曲健側(cè)膝關(guān)節(jié)，穿鞋襪。1.能踩自行車10～15分鐘，6周后術(shù)側(cè)肢體能單腿站立1～２分鐘。2.6周后能扶單拐行走自如，10周后能棄拐平地行走（非骨水泥固定型術(shù)后6周，能部分負重扶雙腋杖行走，使用雙拐12周后能逐漸單拐或單手杖行走）。3.關(guān)節(jié)活動范圍進一步改善，12周站立位髖關(guān)節(jié)能做前屈、后伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、屈髖屈膝下蹲等活動。4.、能自行穿鞋襪。術(shù)后4-6個月1.重點是提高肌肉的耐力：抗阻力的直腿抬高練習、側(cè)臥髖關(guān)節(jié)外展、俯臥伸髖練習。2.可從事力所能及的家務(wù)勞動。3.可進行輕微的體育活動：如散步、游泳（仰游）、騎車、體操。1.肌力恢復正常，6個月后能完全負重、無需拐杖行走且無跛行。2.關(guān)節(jié)活動度達：前屈125°、后伸20°～40°、外展45°～60°、內(nèi)收25°～30°并能夠滿足日常生活所需且無疼痛、無跛行，可棄拐。附表2康復訓練路徑及評價量表.時間康復訓練內(nèi)容評價標準術(shù)后2-4周1.以恢復肌力訓練為主：82基本情況干預組（n=50）對照組(n=50)χ2值和P*值（兩組比較）性別男女

20(40%)30(60%)

23(46%)27(54%)χ2=0.367P=0.545照護人員配偶子女專業(yè)護工其他

24(48%)21(42%)2(4%)3(6%)

22(44%)25(50%)2(4%)1(2%)Fisher法(P=0.773)文化程度小學及以下初中高中或中專大專及以上

11(22%)17(34%)7(14%)15(30%)

13(26%)13(26%)9(18%)15(30%)χ2=0.950P=0.813職業(yè)農(nóng)業(yè)勞動者機關(guān)企事業(yè)人員退休人員其他

28(56%)2(4%)11(22%)9(18%)

22(44%)4(8%)14(28%)10(20%)Fisher法（P=0.626）臨床診斷股骨骨髓炎股骨頸骨折股骨頭壞死股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖關(guān)節(jié)退行性病變其他病損

2(4%)19(38%)17(34%)1(2%)2(4%)9(18%)

2(4%)23(46%)15(30%)3(6%)2(4%)5(10%)Fisher法（P=0.777）假體固定方式骨水泥固定假體非骨水泥固定假體

31(62%)19(38%)

35(70%)15(30%)χ2=0.713P=0.398*P>0.05表6人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的一般情況（n=100）.基本情況干預組（n=50）對照組(n=50)χ2值和P*值（83項目干預組對照組tP*疼痛程度41.9±2.338.9±1.67.4680.000功能（日?；顒樱?3.9±0.512.7±2.43.3640.001步態(tài)11.0±0.710.7±0.92.3330.024行走輔助器10.9±0.610.2±2.02.5570.013行走距離10.8±0.810.0±2.22.3150.024畸形3.6±0.53.2±0.72.8620.005活動范圍3.9±1.03.5±1.43.0230.004總分95.9±2.788.6±6.87.0410.000*P＜0.05項目干預組對照組tP*疼痛程度30.1±7.129.4±7.60.6740.504功能（日常活動）5.5±2.65.7±2.30.5990.552步態(tài)7.8±1.17.9±1.80.9690.337行走輔助器4.0±1.65.1±2.81.8170.074行走距離2.9±1.83.2±2.40.7070.481畸形2.0±0.52.0±0.50.1980.843活動范圍1.6±0.51.5±0.61.6000.116總分53.9±6.954.8±6.40.9170.364*P＞0.05項目干預組對照組tP*疼痛程度39.0±2.035.6±5.14.4880.000功能（日?；顒樱?3.3±1.311.9±3.13.0300.004步態(tài)9.9±1.59.1±1.73.9860.000行走輔助器8.2±1.97.6±2.02.2910.026行走距離8.1±1.37.4±1.72.0400.047畸形3.0±0.72.7±0.70.8000.006活動范圍2.5±0.82.3±0.92.4230.019總分84.1±6.178.0±12.63.0910.003*P＜0.05表7干預前兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(X±s)表8干預3個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(X±s)表9干預6個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(X±s).項目干預組對照組tP*疼痛程度41.9±2.338.9±1.84疼痛程度功能步態(tài)行走輔助器行走距離畸形活動范圍時間：F=48.227;P=0.000試驗處理：F=86.263;P=0.000時間*處理F=8.805;P=0.004時間：F=65.357;P=0.000試驗處理：F=17.876;P=0.000時間*處理F=55.238;P=0.000時間：F=316.094;P=0.000試驗處理：F=15.576；P=0.000時間*處理F=3.825;P=0.023時間：F=2882.95;P=0.000試驗處理：F=0.725；P=0.397時間*處理F=82.649;P=0.000時間：F=256.147;P=0.000試驗處理：F=25.634；P=0.000時間*處理F=45.632;P=0.000時間：F=2435.79;P=0.000試驗處理：F=53.632；P=0.000時間*處理F=3.649;P=0.014時間：F=785.255;P=0.000試驗處理：F=18.452；P=0.000時間*處理F=48.726;P=0.000表12重復測量方差分析比較不同組間在干預前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分.疼痛程度功能步態(tài)行走輔助器行走距離畸形活動范圍時間：F=4885組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力心理健康總分t值0.4540.6020.8221.2580.6631.0401.7322.9210.462P*值0.6520.5490.4130.2110.5100.3040.0900.7720.646表18干預組與對照組干預前生存質(zhì)量測評結(jié)果比較.組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力86表21干預組與對照組干預3個月時生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力心理健康總分t值3.6634.1222.2702.5333.3843.5843.2582.6504.344P值0.0000.0000.0270.0130.0010.0010.0020.0090.000.表21干預組與對照組干預3個月時生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別87表22干預組與對照組干預6個月生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別總體健康軀體健康生理職能情感職能社會功能軀體疼痛生命活力心理健康總分t值4.2933.2874.5902.6393.7873.9982.5065.5553.534P值0.0000.0020.0000.0110.0000.0000.0140.0000.001.表22干預組與對照組干預6個月生存質(zhì)量測評結(jié)果比較組別總體88表29兩組患者干預3個月并發(fā)癥及發(fā)生率比較（%）組別n疼痛尿潴留便秘肌肉萎縮感染褥瘡其他合計干預組502(4.0)1(2.0)3(6.0)01(2.0)1(2.0)08(16.0)*對照組506(12.0)3(6.0)9(18.0)2（4.0）3(6.0)3(6.0)026(52.0)*與對照組相比：χ2=46.620，P=0.000，P＜0.05組別n疼痛尿潴留便秘肌肉萎縮感染褥瘡其他合計干預組501（2.0）01(2.0)00002(4.0)*對照組504(8.0)1(2.0)5(10.0)1（2.0）2(4.0)1(2.0)014(28.0)*與對照組相比：χ2=12.275，P=0.000，P＜0.05表30兩組患者干預6個月并發(fā)癥及發(fā)生率比較（%）.表29兩組患者干預3個月并發(fā)癥及發(fā)生率比較（%）組別n疼痛89討論隨著社會老齡化發(fā)展和人民生活水平的提高，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者越來越多，而術(shù)后肢體功能恢復卻需要較長時間，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復過程大部分時間將在家中度過。目前我國綜合醫(yī)院住院患者的康復條