血液內(nèi)科課件

血液系統(tǒng)疾病

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科

血液系統(tǒng)疾病遵義

總論主要介紹血液學(xué)基本概念、歸納復(fù)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。

血漿（液體成份）血液血液系統(tǒng)血細(xì)胞（有形成份）：RBC.WBC.PLT

造血器官：骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié)（出生以后）總論主要介紹血液學(xué)基

血液、骨髓、淋巴結(jié)、脾及分布全身的淋巴、單核－巨噬系統(tǒng)共同組成了造血系統(tǒng)。原發(fā)于造血系統(tǒng)或主要累及造血系統(tǒng)的疾病稱造血系統(tǒng)疾病，亦稱血液病。血液、骨髓、淋巴結(jié)、脾及分布全身的淋巴、單核一、血細(xì)胞的生成造血干細(xì)胞（hemapoieticstemcell,HSC)

起源于卵黃囊中胚層干細(xì)胞，胚胎形成后HSC主要在胎肝，出生后4周，骨髓成為主要的造血器官，外周血含少量

HSC，臍帶血含量較多.HSC：是各種血細(xì)胞與免疫細(xì)胞的起源細(xì)胞.一、血細(xì)胞的生成造血干細(xì)胞（hemapoieticstemHSC的主要特點(diǎn)⑴自我復(fù)制：維持恒定的干細(xì)胞量；⑵多方向分化、成熟：維持血中各類細(xì)胞的數(shù)量；⑶基本免疫標(biāo)志：CD34+，隨分化成熟而消失，

CD34+細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的1％，在外周血約占0.05%。HSC的主要特點(diǎn)⑴自我復(fù)制：維持血液內(nèi)科課件

造血微環(huán)境；

由基質(zhì)細(xì)胞,細(xì)胞因子,細(xì)胞外基質(zhì)組成

骨髓是出生后的主要造血器官,HSC主要存在于造血微環(huán)境中.HSC受細(xì)胞因子的調(diào)控,保持自我更新及多向分化增殖能力.

研究HSC:細(xì)胞培養(yǎng)的方法造二、血液病的診斷問(wèn)診：個(gè)人史、服藥史、毒物史及月經(jīng)、生育史、家族史。體查：出血點(diǎn)的形態(tài)及分布，肝、脾、淋巴結(jié)、胸骨壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)骨髓檢查：骨髓穿刺及骨髓活檢淋巴結(jié)穿刺或活檢其他：凝血因子、紅細(xì)胞酶、血清鐵蛋白等。二、血液病的診斷問(wèn)診：個(gè)人史、服藥史、毒物史及月經(jīng)、生育史骨髓檢查禁忌癥：先天性凝血因子缺乏（血友病）價(jià)值：⑴確診意義：各種白血病，骨髓轉(zhuǎn)移癌，多發(fā)性骨髓瘤，脂質(zhì)沉著?。ǜ擗C雪氏病，尼曼–匹克氏?。?，巨幼細(xì)胞性貧血，瘧疾，黑熱病。⑵輔助診斷：缺鐵性貧血，再障，ITP，感染性貧血，溶血性貧血。

骨髓檢查禁忌癥：先天性凝血因子缺乏（血友?。?/p>

三、血液病的分類一、紅細(xì)胞性疾?。焊鞣N貧血、紅細(xì)胞增多。二、粒細(xì)胞疾病：粒細(xì)胞缺乏癥、類白血病反應(yīng)三、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。悍磻?yīng)性組織細(xì)胞增生癥、惡組。四、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾?。毫馨土?、淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤。五、造血干細(xì)胞疾?。涸僬?、PNH、MDS、急性非淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病。六、脾功能亢進(jìn)七、出血性及血栓性疾?。篒TP、DIC、血栓性疾病

三、血液病的分類一、紅細(xì)胞性疾病：各種貧血、紅細(xì)四、血液學(xué)進(jìn)展▲分子生物學(xué)、基因工程：引入血液病的診斷及治療中▲大、中劑量化療：提高白血病的生存率▲M3的新治療：全反式維甲酸，三氧化二砷▲BMT的開展：惡性血液病的治愈▲重組DNA技術(shù)：細(xì)胞因子及干擾素應(yīng)用于臨床四、血液學(xué)進(jìn)展▲分子生物學(xué)、基因工程：引入血液病的

貧血慨述

一、貧血的定義：人體外周血紅細(xì)胞容量減少,低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀.

是血液病中最常見的癥候群，絕不是一個(gè)獨(dú)立的疾??！

貧血慨述一、貧血的定義：人體外周血紅

通常以Hb量來(lái)判定貧血：

♂：Hb<120g/L♀:Hb<110g/L

孕婦:Hb<100g/L通常以Hb量來(lái)判定貧血：注意：影響貧血的因素1、貧血的有無(wú)、輕重須注意與一些疾病或生理因素的影響：

Hb↓

如妊娠、心衰、低蛋白血癥→血漿容量↑→血液稀釋

Hb↑

如燒傷、脫水、血漿容量↓→血液濃縮2、生理因素：Hb依年齡有改變，兒童Hb低于成人

10~20％，高原居民長(zhǎng)期缺氧，Hb高于平原居民（例青藏高原人180~210g／L）。注意：影響貧血的因素1、貧血的有無(wú)、輕重須注意與一些疾病或生二、貧血的分類（一）按細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分類

巨幼貧,MDS

再障、溶貧、急性失血性貧血缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、海洋性貧血32~3532~35<32>10080~100<80大細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血小細(xì)胞低色素貧血

常見疾病MCHC(%)MCV（fl）

類型二、貧血的分類（一）按細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分類巨幼貧

此種分類可根據(jù)血象提供最初的診斷線索，有臨床實(shí)用價(jià)值，特別是在小細(xì)胞低色素貧血中。此種分類可根據(jù)血象提供最初的診斷線索，有臨床(二)根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類

⑴紅細(xì)胞生成減少性貧血

◆

造血干祖細(xì)胞異常：

1.再障

2.純紅再障

3.先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血

4.造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病:MDS,白血病,骨髓瘤.

◆造血調(diào)節(jié)異常:

1.骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損:骨髓壞死,骨髓纖維化,骨髓硬化癥,轉(zhuǎn)移癌.

2.淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)

3.造血調(diào)節(jié)因子水平異常:甲減,腎性貧血,肝病,慢性病性貧血

4.造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn):PNH,AA

(二)根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類⑴紅細(xì)(二)根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類◆造血原料不足或利用障礙:

1.葉酸或VitB12缺乏或利用障礙:

巨幼細(xì)胞性貧血

2.缺鐵或鐵利用障礙性貧血:

缺鐵性貧血,鐵粒幼細(xì)胞貧血(二)根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類◆造血原料不足或利用障礙:(二)根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類⑵紅細(xì)胞破壞過(guò)多溶血性貧血紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。紅細(xì)胞外因素免疫、機(jī)械、物理、生物、化學(xué)等因素

⑶失血

急性、慢性失血性貧血(二)根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類⑵紅細(xì)胞破壞過(guò)多貧血的分度90—正常值低限輕度

Hb60—90g/L中度

30—60g/L重度＜30g/L極重度貧血的分度90—正常值低限

三、貧血的臨床表現(xiàn)Ⅰ貧血臨床表現(xiàn)的輕重取決于：⑴貧血的程度⑵貧血的速度⑶身體對(duì)缺氧的代償能力和適應(yīng)能力⑷患者的體力活動(dòng)程度及年齡、腦心肺功能急性失血：癥狀重慢性貧血：RBC內(nèi)2，3–二磷酸甘油酸（2，3–DPG）↑→血氧離曲線右移，促使在組織中氧的分離，改善組織氧,癥狀輕

三、貧血的臨床表現(xiàn)Ⅰ貧血臨床表現(xiàn)的輕重取決于：

貧血的臨床表現(xiàn)Ⅱ1、最常見和最早出現(xiàn)的癥狀：疲乏、軟弱無(wú)力

最常見的體征：皮膚、粘膜蒼白（瞼結(jié)膜、口唇、甲床）2、各系統(tǒng)表現(xiàn)：主要有：心血管系統(tǒng)：心悸氣短，P↑，脈壓差↑，ST–T改變，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，收縮期雜音，心絞痛，貧血性心臟病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，脹痛，記憶力↓，注意力不集中，頭劇痛，意識(shí)障礙，暈厥等消化系統(tǒng)：食欲↓，飽脹，便秘、舌乳頭萎縮等。其它：性功能↓，輕度蛋白尿，低熱、月經(jīng)失調(diào),毛發(fā)枯干等。3、原發(fā)病的表現(xiàn)：依病因不同而異。

貧血的臨床表現(xiàn)Ⅱ1、最常見和最早出現(xiàn)的癥狀：疲乏

四、診斷（一）確定貧血的有無(wú)、輕重（二）確定貧血的病因：這是最重要的，每個(gè)病人要明確此點(diǎn)。（三）貧血病人診斷的要點(diǎn)：（見下）四、診斷（一）確定貧血的有無(wú)、輕重⑴病史：全面掌握病史，有針對(duì)性的詳細(xì)了解飲食史，藥物、毒物接觸史，月經(jīng)、生育史、家族史、其他系統(tǒng)疾病。⑵體檢：全面體檢的基礎(chǔ)上，特別要準(zhǔn)確檢查皮膚、鞏膜，肝、脾、淋巴結(jié)，骨壓痛、指甲、舌乳頭⑶化驗(yàn)：A：血Rt﹢細(xì)胞形態(tài)觀察：初步確定貧血的細(xì)胞類型

B：網(wǎng)織紅細(xì)胞（RC）測(cè)定:溶血？

(0.5~1.5%24~84×109/L)，了解骨髓造血活躍概況，>4~5％提示溶血或急性失血。⑷骨髓檢查：確診或提供重要診斷依據(jù)⑸生化檢查：SF，Hb電泳，溶血相關(guān)檢查⑴病史：全面掌握病史，有針對(duì)性的詳細(xì)了解飲食史，

五、治療Ⅰ（一）原則：

治療原發(fā)病，祛除病因；

糾正貧血；

在未明確病因之前，不可盲目用特異藥物治療（如鐵劑、

VitB12、葉酸等）。

五、治療Ⅰ（一）原則：治療Ⅱ（二）貧血的主要治療

⑴藥物治療：鐵劑→缺鐵貧血（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵）

VitB12、葉酸→巨幼細(xì)胞性貧血

VitB6（吡哆辛）→鐵粒幼細(xì)胞貧血糖皮質(zhì)激素→自免溶貧、PNH

雄激素→再障,

促紅細(xì)胞生成素（EPO）→腎性貧血

治療Ⅱ（二）貧血的主要治療治療Ⅲ⑵輸血：但適應(yīng)癥必須明確，通常用于急性失血、慢性貧血缺氧嚴(yán)重者（Hb＜

60g/L)⑶手術(shù)治療

脾切除：脾亢、球形紅細(xì)胞增多癥療效明確；藥物療效差的免疫溶血、地中海貧血手術(shù)治療有部分有效。

胸腺切除：胸腺瘤引起的再障。⑷骨髓移植：急、重型再障、重型地中海貧血治療Ⅲ⑵輸血：但適應(yīng)癥必須明確，通常用于急性失

缺鐵性貧血

缺鐵性貧血（Irondeficientanemia，IDA）

當(dāng)機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡,導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡(irondepletion,ID),繼之紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏(irondeficienterythropoiesis,IDE),最終引起缺鐵性貧血(Irondeficientanemia，IDA).IDA是鐵缺乏癥(包括ID,IDE和IDA)的最終階段,表現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他異常。

缺鐵性貧血缺鐵性貧血（Irondeficient流行病學(xué)發(fā)展中國(guó)家,經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),嬰幼兒,育齡婦女發(fā)病率↑此為一全球性多發(fā)病，是最常見的貧血上海地區(qū)人群調(diào)查發(fā)病率

嬰幼兒妊娠婦女育齡婦女青少年鐵缺乏癥75.0~82.5%66.7%43.3%13.2%IDA33.8~45.7%19.3%11.4%9.8%流行病學(xué)發(fā)展中國(guó)家,經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),嬰幼兒,育齡婦女發(fā)一、鐵的代謝

鐵是人體正常生理過(guò)程中不可缺少的微量原素，存在于所有生存的細(xì)胞內(nèi)。鐵除了參與血紅蛋白的合成外，還參加體內(nèi)一些生化過(guò)程及多種酶的組成。如果鐵缺乏，將影響細(xì)胞及組織的氧化還原功能，造成多方面的功能紊亂。一、鐵的代謝鐵是人體正常生理過(guò)程中不可缺少的（一）鐵的分布

功能狀態(tài)鐵

儲(chǔ)存鐵:

鐵蛋白,含鐵血黃素

(♂:1000mg,♀:300~400mg)血紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵67%)肌紅蛋白鐵(占體內(nèi)鐵15%)轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵(3~4mg)乳鐵蛋白,酶和輔因子結(jié)合的鐵鐵總量:正常成年♂50~55mg/kg♀35~40mg/kg（一）鐵的分布功能狀態(tài)鐵儲(chǔ)存鐵:鐵蛋白,含鐵血黃

（二）鐵的來(lái)源及吸收人體每天所需要的鐵約為20~25㎎，大部分來(lái)自衰老的紅細(xì)胞破壞后釋放出的鐵。正常人每天從食物中攝取1~1.5㎎的鐵即可維持體內(nèi)鐵的平衡。內(nèi)源性鐵：衰老RBC破壞釋放的鐵（封閉循環(huán)）外源性鐵：含鐵豐富的食物（海帶，紫菜，木耳，香菇，動(dòng)物的肝、肉、血），水果、奶類、谷物含量低。

吸收部位：十二指腸及空腸上段粘膜

（二）鐵的來(lái)源及吸收人體每天所需要的鐵約為20~25A:肉類食品的鐵（肌紅蛋白）吸收率為20%，以血紅素方式直接完整地被吸收。

B:胃酸植物鐵（Fe三價(jià)）→→→Fe二價(jià)→→→

吸收

（吸收率1~7%）VitcA:肉類食品的鐵（肌紅蛋白）吸收率為20%，（三）鐵的運(yùn)輸

入血漿

Fe2＋（二價(jià)）→→→→→→Fe3＋（三價(jià)）銅藍(lán)蛋白氧化

1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白+2分子Fe（三價(jià)）轉(zhuǎn)鐵蛋白↓（胞飲）幼紅細(xì)胞（三）鐵的運(yùn)輸鐵的運(yùn)輸

帶鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白在幼紅細(xì)胞表面與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，通過(guò)胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。再次分離還原為Fe2＋，在核周線粒體上與原卟啉、珠蛋白結(jié)合成Hb鐵的運(yùn)輸帶鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白在幼紅細(xì)胞表面與轉(zhuǎn)鐵蛋白（五）鐵的貯存

體內(nèi)多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)。鐵蛋白是氫氧鐵磷酸化合物與去鐵鐵蛋白結(jié)合而成，能溶于水。含鐵血黃素是鐵蛋白部分變性、部分被溶酶體作用分解的降解物，不溶于水，不容易被利用。（五）鐵的貯存體內(nèi)多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃（六）鐵的排泄

正常情況下，人體每天鐵的排泄不超過(guò)1㎎。主要是隨腸道粘膜脫落細(xì)胞由糞便中排出。隨泌尿道上皮細(xì)胞及隨皮膚細(xì)胞或出汗時(shí)排泄的鐵量極少。哺乳的母親每天從乳汁中約排出1㎎鐵。（六）鐵的排泄正常情況下，人體每天鐵的排泄不超過(guò)（七）鐵的需要量

成年男性及絕經(jīng)期女性：1mg/d

（補(bǔ)充生理丟失量）兒童、青少年、育齡期女性：2mg/d

孕婦、哺乳期：2~4mg/d

（七）鐵的需要量二、缺鐵的原因1、需要量增加而攝入不足（兒童、青少年、妊娠婦女及嬰兒）2、丟失過(guò)多：特別注意慢性消化道隱性失血（痔瘡，潰瘍，腫瘤，鉤蟲），月經(jīng)過(guò)多（子宮肌瘤，宮血）,PNH3、吸收障礙：胃酸缺乏，胃大部切除，腹瀉，慢性腸炎,Crohn病。二、缺鐵的原因1、需要量增加而攝入不足（兒童、青少三.發(fā)病機(jī)制1.缺鐵對(duì)鐵代謝的影響

貯存鐵(鐵蛋白,含鐵血黃素)↓,血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓,總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白↑,組織缺鐵,紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵.2.缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響

紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵,血紅素↓,紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)↑,鋅原卟啉

(ZPP)↑,小細(xì)胞低色素性貧血.3.缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性↓,精神﹑行為﹑體力﹑免疫功能及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和智力受影響.三.發(fā)病機(jī)制1.缺鐵對(duì)鐵代謝的影響四、臨床表現(xiàn)(一)缺鐵的原發(fā)病表現(xiàn):如消化性潰瘍,腫瘤,痔瘡引起的腹痛,黑便,血便（二)貧血表現(xiàn)（共有）（三)組織缺鐵表現(xiàn):

注意力不集中,體力耐力下降,易感染,口角炎、舌炎、舌乳頭萎縮、吞咽異常、皮膚干燥、毛發(fā)無(wú)光澤、干燥易脫、指甲扁平、失光澤、易碎裂、異食癖、智商低。重者指(趾)甲變平,甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)

兒童可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：易怒、煩躁、神經(jīng)炎四、臨床表現(xiàn)(一)缺鐵的原發(fā)病表現(xiàn):如消化性潰瘍,腫五、實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ1.Hb↓，小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl、MCHC＜32%)，形態(tài)

2.骨髓：增生活躍，以晚幼紅細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞偏小、胞漿量少。亞鐵氰化鉀(普魯士藍(lán)反應(yīng))染色：外鐵（－），內(nèi)鐵（鐵粒幼細(xì)胞）↓~0，﹤15%（最常用的方法）。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ1.Hb↓，

實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅱ

3.血生化、放免檢查：

血清鐵蛋白（SF）↓，＜12ug/L，反映體內(nèi)存儲(chǔ)鐵的情況，是診斷缺鐵性貧血最敏感可靠的指標(biāo)，診斷符合率95.5%

血清鐵↓，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓，總鐵結(jié)合力↑（生化法檢查，受影響因素較多）

紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝

FEP＞0.9umol/L(全血),ZPP＞0.96umol/L(全血)FEP/Hb＞4.5ug/gHb，表示血紅素的合成有障礙，有早期診斷價(jià)值，見于缺鐵及鐵粒幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅱ3.血生化、放免檢查：六、診斷第一步：明確有無(wú)缺鐵性貧血第二步：明確缺鐵的病因六、診斷第一步：明確有無(wú)缺鐵性貧血ID:⑴血清鐵蛋白＜12ug/L⑵骨髓鐵染色顯

示骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼細(xì)胞＜15%

⑶Hb及血清鐵等指標(biāo)尚正常.IDE:⑴ID的⑴＋⑵;⑵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%;FEP/Hb＞4.5ug/gHb;⑷血紅蛋白尚正常.IDA:⑴IDE的⑴＋⑵＋⑶;⑵小細(xì)胞低色素性貧血;男性Hb＜120g/L,女性Hb＜110g/L,孕婦Hb＜100g/L;MCV＜80fl,MCH＜27pg,MCHC＜32%.診斷標(biāo)準(zhǔn)ID:⑴血清鐵蛋白＜12ug/L⑵骨髓鐵染色顯

IDA的診斷中強(qiáng)調(diào)：必須進(jìn)一步明確缺鐵的原因，尤其是消化道隱性失血：腫瘤、鉤蟲、潰瘍！在無(wú)條件做多樣檢查時(shí)，補(bǔ)鐵治療有效，可臨床診斷。血液內(nèi)科課件七、鑒別診斷1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血:

好發(fā)于老年人，臨床不多見，細(xì)胞外鐵（++++），環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%，SF↑2.地中海貧血:家族史，靶形紅細(xì)胞，脾大，無(wú)缺鐵的化驗(yàn)指標(biāo)，Hb電泳發(fā)現(xiàn)HbA2及

HbF↑3.慢性炎癥性貧血（感染性貧血）有慢性炎癥，細(xì)胞外鐵（++++），細(xì)胞內(nèi)鐵↓→陰性，SF↑

七、鑒別診斷1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血:

八、治療（一）病因治療：徹底治療。（舉例）（二）鐵劑：補(bǔ)充鐵劑

1：首選口服，餐后忌茶（硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵）

治療反應(yīng)：RC↑，5～ 10天左右達(dá)高峰，2周后Hb↑，2月左右恢復(fù)正常，繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑4～6個(gè)月（存儲(chǔ)），待鐵蛋白正常后停藥

八、治療（一）病因治療：徹底治療。（舉例）2：注射鐵（右旋糖酐鐵最常用）

用于口服有胃腸道反應(yīng)，胃腸道吸收障礙或病情重，妊娠期需快速升Hb，或觀察療效者。應(yīng)深部肌肉注射，注意局部反應(yīng),過(guò)敏體克等。首次給藥用0.5ml作試驗(yàn)劑量,(觀察1h)補(bǔ)鐵量（mg）=〔150–

患者Hb（g/L）〕×體重（kg）×0.33治療2：注射鐵（右旋糖酐鐵最常用）治療（三）預(yù)防大多可預(yù)防，主要是重視營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育及幼保健工作。（三）預(yù)防大多可預(yù)防，主要是重視營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育及幼保健工作。再生障礙性貧血再障(aplasticanemia,AA）是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下,外周全血細(xì)胞減少為特征，臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。分型:急性型(AAA)慢性型(CAA)重型再障-I型(SAA-I)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)

再生障礙性貧血再障(aplasticanemia,AA流行病學(xué)

AA的發(fā)病率歐美4.7~13.7/10萬(wàn)日本14.7~24/10萬(wàn)我國(guó)7.4/10萬(wàn)男女發(fā)病率無(wú)明顯差異流行病學(xué)一、病因AA查明原因及未查明原因者各1／2原發(fā)性：半數(shù)以上繼發(fā)性：已查明原因⒈化學(xué)因素：

①苯及其衍生物，

②藥物（氯霉素、抗腫瘤藥、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛劑、抗結(jié)核、抗癲癇、抗甲亢藥、甲氰咪胍、卡托普利）

⒉物理因素：X線、放射性核素

⒊生物因素；病毒性肝炎、嚴(yán)重感染、病毒，抑制造血細(xì)胞的增殖與分化。一、病因AA查明原因及未查明原因者各1／2

二、發(fā)病機(jī)制1.種子學(xué)說(shuō)（造血干、祖細(xì)胞缺陷）

CD34+細(xì)胞質(zhì)、量改變2.土壤學(xué)說(shuō)（造血微環(huán)境異常）骨髓的基質(zhì)細(xì)胞通過(guò)直接分泌細(xì)胞外基質(zhì)和釋放造血因子支持和調(diào)節(jié)造血細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育3.蟲子學(xué)說(shuō)（免疫異常）

T淋巴細(xì)胞及其分泌的某些造血負(fù)調(diào)控因子有關(guān)近年來(lái),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AA的主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常,造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致二、發(fā)病機(jī)制1.種子學(xué)說(shuō)（造血干、祖細(xì)胞缺陷）三、臨床表現(xiàn)

圍饒血細(xì)胞生成減少而引發(fā)相應(yīng)癥狀：

Rbc↓→貧血,Wbc↓→易引起感染,發(fā)熱。

PLT↓→出血，其程度依造血受損程度和發(fā)生快慢而定。在慢性再障，發(fā)生緩慢,在以上三組癥狀中以貧血突出。感染一般不太重，出血較輕，主要表現(xiàn)在皮膚、粘膜。反之，在急性再障，以感染和出血為重，常會(huì)出現(xiàn)敗血癥和內(nèi)臟出血三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血：全血細(xì)胞減少，Rc絕對(duì)值減少。

NAP：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶升高。2.骨髓穿刺涂片檢查：增生減低，有核細(xì)胞減少明顯，巨核細(xì)胞減少，＜7個(gè)/涂片。在慢性病例中，涂片油滴明顯增多。四、實(shí)驗(yàn)室檢查血液內(nèi)科課件四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.發(fā)病機(jī)制檢查:CD4+細(xì)胞:CD8+細(xì)胞比值↓

Th1:Th2型細(xì)胞比值↑

CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例↑血清IL–2、IFN–γ、TNF水平↑骨髓細(xì)胞染色體核型正常四、實(shí)驗(yàn)室檢查3.發(fā)病機(jī)制檢查:

五、診斷及鑒別

（一）再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.全血細(xì)胞減少，Rc絕對(duì)值減少；

2.一般無(wú)肝、脾大；

3.骨髓增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少,非造血細(xì)胞比例增高,骨髓小粒空虛.4.除外其他可引起全血細(xì)胞減少的疾病

(如PNH、Fanconi貧血、急性造血功能停止、MDS、急白、惡組）。

五、診斷及鑒別（一（二）分型若發(fā)病急，有嚴(yán)重（內(nèi)臟）的出血，感染

⑴Rc＜1%,＜15×109/L⑵中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L⑶PLT＜20×109/L⑴～⑶中二項(xiàng)符合，即可確定為急性型或重型再障（二）分型若發(fā)病急，有嚴(yán)重（內(nèi)臟）的出血，（三）鑒別診斷Ⅰ1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）通常伴脾大，糖水、酸溶血試驗(yàn)（陽(yáng)性）

NAP正?；蚪档?。2.骨髓增生異常綜合癥（MDS）中的難治性貧血（RA）骨髓增生明顯活躍，至少有一系以上的病態(tài)造血，骨髓中造血前體細(xì)胞異常分布，染色體異常（20%～60%），NAP通常降低。（三）鑒別診斷Ⅰ1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH鑒別診斷Ⅱ3.低增生性白血病骨髓穿刺涂片檢查見大量白血病細(xì)胞。4.惡性組織細(xì)胞病脾大，NAP降低甚至為0，骨髓檢查確定（發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞）。5.溶血危象原發(fā)?。ㄈ苎┍憩F(xiàn)，脾大，8～12w

恢復(fù)正常造血（病程自限性）。鑒別診斷Ⅱ3.低增生性白血病

六、治療Ⅰ

㈠支持治療避免對(duì)造血有損害的藥物或因素；防止感染，出血；貧血嚴(yán)重，一級(jí)生活活動(dòng)感缺氧者輸入紅細(xì)胞。㈡.刺激骨髓造血活動(dòng)的藥物

1.雄激素：⑴使促紅細(xì)胞生成素增加；⑵直接作用于骨髓，促進(jìn)幼紅細(xì)胞DNA及蛋白的合成。

康力龍2㎎Tid十一酸睪酮(安雄)40~80mgtid

達(dá)那唑100㎎Tid丙酸睪丸酮50～100㎎/d肌注

六、治療Ⅰ㈠支持治療

治療Ⅱ

見效3～6個(gè)月，治療6個(gè)月以上無(wú)效，方認(rèn)為此法無(wú)效，故需足夠的療程。副作用：女性男性化，肝功能損害，局部硬結(jié)、感染。

2.碳酸鋰：0.25Tid

刺激粒細(xì)胞增生分化。治療Ⅱ見治療Ⅲ㈢

改善造血微環(huán)境一葉秋堿，654-2，注意可引發(fā)出血。㈣脾切除：用于藥物治療效果不好，且有Rbc的依據(jù)的病人中可出現(xiàn)療效。㈤造血細(xì)胞因子：用于免疫抑制劑同時(shí)或以后，促進(jìn)血象恢復(fù)包括G-CSF，GM-CSF，EPO等。治療Ⅲ㈢改善造血微環(huán)境治療Ⅳ㈥急性再障（SAA-Ⅰ）及重型再障（SAA-Ⅱ)

治療1.抗人淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG），抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG），有效率達(dá)60%以上，愈早治療效果愈好。大劑量甲基強(qiáng)的松龍、大劑量丙種球蛋白。2.環(huán)孢菌素A（COA）3.BMT，主要采取Allo-BMT，年輕，＜40歲，未輸過(guò)血者成功率高。治療Ⅳ㈥急性再障（SAA-Ⅰ）及重型再障（SAA-Ⅱ)七、預(yù)后

慢性再障只要堅(jiān)持治療，60～70%用前述治療有效。若輔以中藥效果更好。急性型采用免疫抑制治療及有力的支持，已改善了約半數(shù)病人的預(yù)后，BMT將開辟新路。七、預(yù)后慢性再障只要堅(jiān)持治療，6白血病

為一起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。由于干細(xì)胞病變，白血病克隆株失去分化、成熟能力，或增殖、分化失去平衡，導(dǎo)致大量不成熟、異常的細(xì)胞增生積聚，浸潤(rùn)全身組織器官并抑制正常造血。白血病為一起源于造血干細(xì)胞一、發(fā)病

為常見腫瘤，占癌癥總發(fā)生率的5%。發(fā)病率2.76/10萬(wàn)人口，占惡性腫瘤死亡的第六位（男性），第八位（女性）。在兒童及35歲以下成人中占第一位。在我國(guó)，急性白血病比慢性白血病多見（約5.5:1）一、發(fā)病

二、病因及發(fā)病機(jī)制Ⅰ

總的來(lái)講病因不明。㈠病毒能引起動(dòng)物白血病并能橫向傳播（C型RNA病毒在人類，只在成人T淋巴細(xì)胞白血病中肯定，存在人類T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV），且在一定地區(qū)流行，高發(fā)。㈡放射：放射核素肯定可引起白血病。其導(dǎo)致免疫缺陷，染色體畸變、斷裂，發(fā)生惡變，但這不能解釋白血病的全部。二、病因及發(fā)病機(jī)制Ⅰ總的來(lái)講病因不明。病因及發(fā)病機(jī)制Ⅱ㈢化學(xué)因素：苯致白血病作用已肯定。近來(lái)證實(shí)，乙雙嗎啉胍、氯霉素、保泰松可致白血病。㈣遺傳因素：家族性白血病約占白血病總數(shù)的7%，單卵雙生發(fā)病比例1/5，比雙卵雙生高12倍。㈤其他血液??；MDS、PV、PNH，有可能最終發(fā)生白血病。病因及發(fā)病機(jī)制Ⅱ㈢化學(xué)因素：苯致白血病作用已肯定。近來(lái)證實(shí)

三、分類Ⅰ

㈠按自然病程分：分急性、慢性型。急性白血病的細(xì)胞分化停滯在較早階段（原始、早幼細(xì)胞），自然病程僅數(shù)個(gè)月。慢性白血病的分化停滯在較晚階段（晚幼或成熟細(xì)胞），自然病程為數(shù)年。三、分類Ⅰ㈠按自然病程分：分分類Ⅱ㈡按細(xì)胞類型分：淋巴細(xì)胞及非淋巴細(xì)胞性。兩者結(jié)合劃分為：急性：急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）慢性:慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性粒-單核細(xì)胞白血?。–MML）分類Ⅱ㈡按細(xì)胞類型分：淋巴細(xì)胞及非淋巴細(xì)胞性。急性白血病一、分型：按FAB分型，ANLL分8型

M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）在光鏡下類似L2型細(xì)胞，在電鏡下，MPO

（＋），CD33或CD13等髓系標(biāo)志或呈（＋），淋巴系抗原通常為（－）。M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞≥90%（極易感染）急性白血病一、分型：按FAB分型，ANLL分8型分型M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化)

原粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞30～89%。M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┮援惓５脑缬琢＜?xì)胞增多為主≥30%（易并發(fā)DIC）分型分型M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。┰技?xì)胞≥30%，各階段單核細(xì)胞＞20%M5（急性單核細(xì)胞白血病）原、幼單≥30%（牙齦增生明顯），原單核細(xì)胞≥80%為M5a，原單核細(xì)胞＜80%為M5b分型M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病）分型M6（紅白血?。┯准t細(xì)胞≥50%，非紅系原始細(xì)胞≥30%M7（急性巨核細(xì)胞白血?。┰季藓思?xì)胞≥30%（脾大，治療預(yù)后差）分型M6（紅白血病）血液內(nèi)科課件血液內(nèi)科課件血液內(nèi)科課件

分型ⅡALL分三型：L1原、幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（D≤12um）為主；L2原、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（D＞12um）為主；L3原、幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，胞漿嗜堿深染，有明顯空泡。分型ⅡALL分三型：血液內(nèi)科課件血液內(nèi)科課件

MICM分型光鏡下難以以形態(tài)準(zhǔn)確分型，目前爭(zhēng)取按MICM分型：

形態(tài)學(xué)+免疫學(xué)+細(xì)胞遺傳學(xué)+分子生物學(xué)

三方面資料分型。MICM分型二、臨床表現(xiàn)Ⅰ

㈠正常血細(xì)胞生成減少：紅細(xì)胞減少→貧血粒細(xì)胞減少→感染、發(fā)熱（細(xì)菌、病毒、霉菌）血小板減少→出血（DIC）二、臨床表現(xiàn)Ⅰ㈠正常血細(xì)胞生成減少：

臨床表現(xiàn)

Ⅱ㈡白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨痛及骨壓痛（胸骨下1/3部）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）：可發(fā)生在各個(gè)時(shí)期，常發(fā)生于緩解期，以急淋最常見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直及抽搐、昏迷。牙齦增生（M4，M5）睪丸白血?。憾酁橐粋?cè)性無(wú)痛性腫大，多見于急淋化療緩解后的男幼兒或青年，是僅次于

CNS-L的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。臨床表現(xiàn)Ⅱ㈡白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表三、實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ1.血：Hb減少；PLT減少；WBC增多、正?；驕p少，可以見到不同數(shù)量的原始、幼稚細(xì)胞。減少者稱為非白血性白血病。2.骨髓：90%病例骨髓增生活躍或明顯活躍；

10%病例骨髓增生減低（低增生性白血?。?。原始+幼稚細(xì)胞（早幼粒細(xì)胞）≥30%。在急粒，可見Auer小體，有鑒別意義。三、實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ1.血：Hb減少；PLT減少；W

實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅱ

急淋急粒急單過(guò)氧化物酶(－)(＋)～(＋＋)(－)～(＋＋)PAS染色(＋＋＋)(－)～(±)(－)～(±)非特異性脂酶(－)(±)～(＋)(＋＋)能被

NaF抑制NAP正?；蛟龈邷p少或(－)不定3、細(xì)胞化學(xué)染色實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅱ4、免疫學(xué)檢查：各類急性白血病的免疫學(xué)鑒別＋＋／－＋／－－－＋－－－－急非淋－－－＋／－＋／－－＋－－－T－淋－－－－－＋＋＋／－＋／－＋B－淋MPOCD33CD13CD7CD3HLA－DRTdTCD22CD19CD10實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅲ＋＋／－＋／－－－＋－－－－急非淋－－－＋／－＋／－－＋－－

實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅳ5.染色體和基因改變；

M3t（15；17）（q22；q21）：系15號(hào)染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號(hào)染色體上RARa（維A酸受體基因）形成PML/RARa融合基因，這是M3發(fā)病及用維A酸治療有效的分子基礎(chǔ)。6.粒-單系細(xì)胞（CFU-GM）半固體培養(yǎng)：

CFU-GM集落不生成或生成很少。實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅳ5.染色體和基因改變；實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅴ7.血液生化的改變；化療期間，血尿酸增高，DIC時(shí)凝血機(jī)制障礙。

CNS-L時(shí)：腦壓增高，WBC＞0.01×109/L，蛋白質(zhì)增高＞450㎎/L，糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅴ四、診斷及鑒別診斷

診斷：骨髓中原始+幼稚（早幼粒）細(xì)胞≥30%，結(jié)合臨床可以確診。鑒別診斷：

1.MDS：原始（幼稚）細(xì)胞＜30%。

2.再障與低增生性、非白血性白血病的鑒別：再障無(wú)浸潤(rùn)表現(xiàn)，骨髓無(wú)原、幼稚細(xì)胞增多。四、診斷及鑒別診斷診斷：五、治療Ⅰ

近20年急白治療已取得顯著進(jìn)展?；熗耆徑饴?CR)達(dá)60～85%，5年存活率15%±。CR后接受BMT，5年存活率達(dá)30～50%。完全緩解：臨床癥狀、體征消失，血象基本恢復(fù)正常，骨髓象白血病細(xì)胞≤5%。長(zhǎng)期存活：自確診之日起存活5年或以上。臨床治愈：停止化療5年或無(wú)病生存10年。五、治療Ⅰ近20年急白治療已取得治療Ⅱ(一)一般治療：是一切治療的基礎(chǔ)。糾正貧血控制感染，防止出血。防治高尿酸血癥腎病，維持營(yíng)養(yǎng)。治療Ⅱ(一)一般治療：是一切治療的基礎(chǔ)。糾正貧血控制感染，防治療Ⅲ(二)化療：是基本的手段。1.化療基本原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇。第一步：誘導(dǎo)緩解治療，迅速、大量殺滅白血病細(xì)胞，達(dá)到CR。第二步：強(qiáng)化、鞏固治療，進(jìn)一步殺滅白血病細(xì)胞，4～6個(gè)療程。第三步：⑴BMT(ABMT或ALLo-BMT)⑵間歇維持治療2～4年。。治療Ⅲ(二)化療：是基本的手段。。治療Ⅳ2.常用方案:ALL:VP(長(zhǎng)春新堿+潑尼松)方案,CR率50%DVP方案(+柔紅霉素)L-VP方案(+左旋-門冬酰胺酶)DVLP(+柔紅霉素)CR率72%～77.8%

目前加用大劑量MTX(1～1.5g/㎡),使CR率增加，一般認(rèn)為，對(duì)成人急淋完全緩解后應(yīng)于早期鞏固強(qiáng)化治療，然后再繼續(xù)維持治療3

～5年。

治療Ⅳ2.常用方案:

治療ⅤANLL：

DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）：標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案，CR達(dá)85%。

HOAP（高三尖酯堿+長(zhǎng)春新堿+阿糖胞苷+強(qiáng)的松），國(guó)內(nèi)常用，CR約60%。

HA（高三尖杉酯堿+阿糖胞苷）：CR率接近

DA，鞏固強(qiáng)化加用以中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療，使CR率升高。一般認(rèn)為緩解后維持治療1～2年。治療ⅤANLL：治療Ⅵ3、其他：其中M3，全反式維甲酸

CR率85％（誘導(dǎo)分化成熟）三氧化二砷CR率65~98％（誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡）治療Ⅵ治療Ⅶ4、髓外白血病的防治：主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS－L）常為白血病復(fù)發(fā)根源。⑴甲氨喋呤10㎎／次，鞘注，預(yù)防：4－6W一次；治療：每周2－3次，6－10次⑵顱腦放療和脊髓照射（2500Rad，分十次用完）治療Ⅶ4、髓外白血病的防治：主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（C

治療Ⅷ（三）骨髓移植：包括自體（ABMT）及異基因（Allo-BMT）移植。

1.基本方法：用超過(guò)大劑量放、化療，摧毀全身造血系統(tǒng)再將自體（經(jīng)凈化）的骨髓干細(xì)胞或HLA相匹配的異體骨髓干細(xì)胞輸入，植活建立正常的造血活動(dòng)。

2.目前主要在年齡50歲以下，獲得CR病人中實(shí)施。具體選擇：ANLL在第1次或第2次CR

期，ALL在第1次CR期實(shí)施為宜。治療Ⅷ（三）骨髓移植：包括自體（ABM3.治療效果

急性白血病近代治療結(jié)果比較44％ABMT51~65％ANLLAllo－BMT10~20％48％ABMT20~40％50％＋－Allo－BMT10％＋－14％ALL常規(guī)化療治療相關(guān)死亡率5~7年無(wú)病生存率

治療總之，引入近代治療，白血病已接近或達(dá)到可治愈腫瘤范圍3.治療效果急性白血病近代治療結(jié)果比較44％AB慢性粒細(xì)胞白血?。＃–hronicmyelonulosesleukemiaCML）

起源于多能干細(xì)胞的腫瘤性增生性疾病，其特點(diǎn)是粒細(xì)胞明顯增多，脾大明顯，具有特異的ph染色體或（和）ber/abl基因重排，病程緩慢，大多數(shù)患者因急變而死亡。慢性粒細(xì)胞白血?。＃–hronicmyelonul

一、臨床表現(xiàn)

中年常見，起病隱襲、緩慢，常缺乏特征性表現(xiàn)。病人常以發(fā)現(xiàn)脾大或脾大壓迫腹部，即臟器壓迫癥狀而就診，亦可見體重下降，全身不適，低熱、乏力、盜汗等癥狀就診。體查：95%的病人脾明顯腫大，胸骨下段壓痛。慢性期一般約1～4年→加速期→急變期。

一、臨床表現(xiàn)中年常見，起病二、實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ

1.血：wbc明顯增高，100~300109／L，以偏成熟階段的粒細(xì)胞為主，原、早幼細(xì)胞＜5%；早期Hb可正常，Tc正?；蛟龆?；晚期Hb、Tc均下降2.骨髓：明顯或極度活躍，以粒細(xì)胞為主（以中、晚、桿、分葉核細(xì)胞為主），原早幼粒細(xì)胞通常＜10%，隨著病程延長(zhǎng)，嗜堿性粒細(xì)胞增多。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅰ1.血：wbc明顯增實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅱ3.遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變；

90%以上慢粒出現(xiàn)ph染色體，t（9；22）（q34；q11），9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C-abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)（ber）形成ber/abl融合基因，其編碼蛋白為P210。4.NAP：明顯減低，甚至為0。實(shí)驗(yàn)室檢查Ⅱ3.遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改

三、診斷與鑒別診斷CML基本特征：大脾+高白細(xì)胞計(jì)數(shù)+ph鑒別：

1.類白血病反應(yīng)：有原發(fā)灶，脾大往往不明顯，NAP升高，無(wú)ph染色體。

2.骨髓纖維化：NAP升高，無(wú)ph染色體，骨髓活檢見纖維增生。三、診斷與鑒別診斷CML基本特征：四、治療Ⅰ

化療可使白細(xì)胞正常，病程緩解，但不能延長(zhǎng)生命，在中位時(shí)間40個(gè)月左右多急變、死亡。Allo-BMT是唯一有希望的治療。四、治療Ⅰ化療可使白細(xì)胞正常

治療Ⅱ1.化療⑴羥基脲（首選）⑵馬利蘭（白消安）⑶靛玉紅⑷小劑量阿糖胞苷（15～30㎎/㎡.d）可使ph細(xì)胞減少或轉(zhuǎn)陰。以上藥物單一或交替使用均有療效，但難以使ph染色體消失。治療Ⅱ1.化療治療Ⅲ2.a-干擾素是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的治療慢粒的新藥之一。其優(yōu)點(diǎn)：可使ph染色體明顯減少。

300～900萬(wàn)μ/d，2～3次/周，堅(jiān)持?jǐn)?shù)月，可作為化療CR后的維持治療，但價(jià)格昂貴。3.Allo-BMT治療Ⅲ2.a-干擾素是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的治療慢粒的新藥之一。五、預(yù)后85%以上病人在40個(gè)月左右急變，此時(shí)可用對(duì)急性白血病治療的方案化療，但難于CR，病人短期內(nèi)死亡。五、預(yù)后85%以上病人在40慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）

系淋巴細(xì)胞的惡性克隆增殖，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞臟器、造血組織浸潤(rùn)及免疫功能下降的疾病。其特點(diǎn)：

1.多見于老年（90%病人＞50歲）；

2.除外其他原因，淋巴細(xì)胞持續(xù)增多，＞10×109/L，血、骨髓中均以成熟小淋巴細(xì)胞為主；

3.臟器腫大依病程而定，但免疫功能下降，易感染；

4.治療：早期可觀察，預(yù)防感染；治療藥物以苯丁酸氮芥（瘤可寧）為首選，其他可用環(huán)磷酰胺等。

5.預(yù)后：病程長(zhǎng)短不一，絕大部分病例死于感染或衰竭。慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）系淋巴細(xì)胞的惡性克淋巴瘤

（Lymphoma,LM）

起源于淋巴結(jié)或淋巴組織的惡性腫瘤?？煞譃榛羝娼鸩。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）二大類，此為一常見惡性腫瘤，其發(fā)病率1.5萬(wàn)/10萬(wàn)人口。占所有腫瘤的第11～13位。HD占淋巴瘤的8%～11%。淋巴瘤

（Lymphoma,LM）一、病因尚未最終明確，其中：病毒原因?qū)W說(shuō)受重視：在非洲兒童LM中分離出EB病毒，可使B淋巴細(xì)胞惡變，導(dǎo)致淋巴瘤。70年代以來(lái)，從T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤中分離出人T淋巴瘤病毒Ⅰ、Ⅱ（HTLVⅠ、Ⅱ），認(rèn)為此逆轉(zhuǎn)錄病毒與T淋巴瘤發(fā)生相關(guān)。一、病因尚未最終明確，其中：二、病理

淋巴瘤典型的淋巴結(jié)病理改變特征有三：1.正常濾泡結(jié)構(gòu)被大量淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞；2.被膜周圍也有上述細(xì)胞浸潤(rùn)；3.被膜及被膜下層也被浸潤(rùn)、破壞。其中，在HD可見到特征性的里-斯細(xì)胞。二、病理淋巴瘤典型的淋巴結(jié)病

三、分類㈠HD分類

1965年Rye會(huì)議分類簡(jiǎn)便，有利于指導(dǎo)臨床。在國(guó)內(nèi)，以混合淋巴細(xì)胞型多見，結(jié)節(jié)硬化型次之，但各型之間可以轉(zhuǎn)化。㈡NHL分類有二種分類，Rappaport分類世界公認(rèn)。我國(guó)有成都會(huì)議分類（1985），均可在臨床應(yīng)用。當(dāng)前NHL為病理分類以IWF（國(guó)際工作分類）為基礎(chǔ)，再加以免疫分類。三、分類㈠HD分類HD組織學(xué)分型

多為老年，診斷時(shí)已Ⅲ、Ⅳ期，預(yù)后極差主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn)，彌漫性纖維化及壞死，R－S細(xì)胞數(shù)量不等，多型性⒋淋巴細(xì)胞消減型有播散傾向，預(yù)后相對(duì)較差纖維化伴局限壞死，浸潤(rùn)細(xì)胞明顯多形性，伴血管增生和纖維化。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性及嗜酸性粒細(xì)胞與較多的R－S細(xì)胞混同存在⒊混合細(xì)胞型年輕發(fā)病，診斷時(shí)多Ⅰ、Ⅱ期，預(yù)后相對(duì)好交織的膠原纖維，將浸潤(rùn)細(xì)胞分隔明顯結(jié)節(jié)R－S細(xì)胞較大，呈腔隙型。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性及嗜酸性粒細(xì)胞多見⒉結(jié)節(jié)硬化型病變局限，預(yù)后較好結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，主要為中小淋巴細(xì)胞，R－S細(xì)胞少見⒈淋巴細(xì)胞為主型

臨床特點(diǎn)

病理組織學(xué)特點(diǎn)HD組織學(xué)分型多為老年，診斷時(shí)已Ⅲ、Ⅳ期，預(yù)后極差主要為組NHL國(guó)際工作分類毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分型及其他其他免疫母細(xì)胞型淋巴母細(xì)胞型小無(wú)裂細(xì)胞型高度惡性濾泡性大型彌漫性小裂細(xì)胞型彌漫性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型彌漫性大細(xì)胞型中度惡性小淋巴細(xì)胞型（可伴漿細(xì)胞樣改變）濾泡性小裂細(xì)胞型濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合低度惡性NHL國(guó)際工作分類毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿NHL工作分類方法(成都1985年)⒘組織細(xì)胞性⒙不能分類⒗原淋巴細(xì)胞性⑴曲核⑵非曲核⒖多形細(xì)胞性⒕透明細(xì)胞性⒔蕈樣肉芽腫-Sezary綜合癥⒓髓外漿細(xì)胞瘤⒒髓外漿細(xì)胞瘤(分化好)⒑原免疫細(xì)胞性⒐Burkitt淋巴瘤⒏彌漫型無(wú)裂細(xì)胞性⒎濾泡型無(wú)裂細(xì)胞性⒍濾泡型裂–無(wú)裂細(xì)胞性⒌濾泡型裂-無(wú)裂細(xì)胞性⒋彌漫性裂細(xì)胞性⒊濾泡型裂細(xì)胞性⒉淋巴漿細(xì)胞性⒈小淋巴細(xì)胞性

高度惡性

中度惡性

低度惡性NHL工作分類方法(成都1985年)⒘組織細(xì)胞性⒙不能分類⒗四、臨床表現(xiàn)Ⅰ

因病變部位和范圍不同，臨床表現(xiàn)差異很大，既可發(fā)生于淋巴結(jié)，亦可發(fā)生在結(jié)外淋巴組織。既可鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。四、臨床表現(xiàn)Ⅰ因病變部位和范圍不

臨床表現(xiàn)Ⅱ㈠HD

多見于青年，60～80%病人的首發(fā)癥狀為頸部或鎖骨上淋巴結(jié)的無(wú)痛性腫大，其次為腋下淋巴結(jié)腫大；深部淋巴結(jié)腫大可引起相應(yīng)的壓迫癥狀。近半數(shù)病人有不明原因的持續(xù)或周期性發(fā)熱，個(gè)別病例表現(xiàn)為頑固性的皮膚瘙癢。肝脾腫大約可見10%病例。結(jié)外器官侵犯較NHL少見。臨床表現(xiàn)Ⅱ㈠HD臨床表現(xiàn)Ⅲ㈡NHL

見于各年齡段，隨年齡增加，發(fā)病增多。60%左右病人首發(fā)癥狀為無(wú)痛性頸、鎖骨上淋巴結(jié)腫大；約1/4病人有不明原因的發(fā)熱或消瘦、盜汗；約10～15%病人首發(fā)于咽淋巴環(huán)病變，引發(fā)相應(yīng)癥狀；NHL結(jié)外發(fā)病較多見，可見于全身多處，且易于早期轉(zhuǎn)移，引發(fā)多種、復(fù)雜癥狀，如回盲部。臨床表現(xiàn)Ⅲ㈡NHL五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液：約1/5病人嗜酸性粒細(xì)胞增多；少數(shù)病人并發(fā)自免溶貧，貧血較明顯；晚期淋巴瘤細(xì)胞可見于血液中，為淋巴瘤細(xì)胞白血病。

2.骨髓：非特異性若找到里-斯細(xì)胞或典型淋巴瘤細(xì)胞有診斷價(jià)值。3.生化及其它：血沉加快，LDH活力增加，

Coomb’s試驗(yàn)（+）五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液：約1/5病人嗜酸性粒細(xì)胞增多六、診斷與鑒別診斷㈠凡是慢性、無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大均應(yīng)考慮淋巴瘤可能，對(duì)不明原因的發(fā)熱或皮膚異常改變亦應(yīng)考慮本病可能，應(yīng)作淋巴結(jié)或相應(yīng)部位的穿刺涂片，或病理活檢。㈡注意與類緣性疾病相鑒別

1.各類淋巴結(jié)炎、結(jié)核、壞死性增生性淋巴結(jié)病等。

2.傳染性單核細(xì)胞增多癥，亦可見到里-斯細(xì)胞。嗜異性凝集試驗(yàn)（牛血清吸附試驗(yàn)）陽(yáng)性。六、診斷與鑒別診斷㈠凡是慢性、無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大㈢臨床分期

確診后須行臨床分期，有利于制定合理治療方案及估計(jì)預(yù)后Ⅰ期病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或淋巴結(jié)以外的單一器官（ⅠE）。Ⅱ期病變累及橫膈同一側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上的淋巴結(jié)（ⅡE）

Ⅲ期橫膈上下都有淋巴結(jié)病變（Ⅲ），可同時(shí)伴有脾累及（Ⅲs），或淋巴結(jié)以外某一器官受累，加上膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累（ⅢE）Ⅳ期病變已侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的部位，如累及肺、肝及骨髓等。㈢臨床分期確診后須行臨床分期，有利于制定合㈣分組

臨床分期后對(duì)病人分為A、B二組

A、無(wú)全身臨床癥狀

B、有臨床癥狀：發(fā)熱38℃以上連續(xù)三日；盜汗；6個(gè)月內(nèi)體重下降1/10以上。為準(zhǔn)確臨床分期，除詳細(xì)體查外必要時(shí)須作X光、B超、CT、淋巴管造影，甚至剖腹探查，以準(zhǔn)確確定病變范圍，利于制定合理治療方案及估計(jì)預(yù)后。㈣分組臨床分

六、治療

LM治療的基本手段是放療、化療或BMT。㈠放射治療（60CO或直線加速器），主要用于Ⅰ期及ⅡA的病例（最好并用聯(lián)合化療）。㈡聯(lián)合化療，主要用于ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期病例。其中HD主要用MOPP方案×6療程以上，初治者CR達(dá)85%。淋巴耗竭型、結(jié)節(jié)硬化型用MOPP方案效果較差，可用ABVD方案或二者交替使用，見表：六、治療LM治療的基本手段是HD的主要聯(lián)合化療方案每4周重復(fù)1次25㎎／㎡均在第1及第15天10㎎／㎡靜脈用藥1次6㎎／㎡375㎎／㎡（A）阿霉素（B）博來(lái)霉素（V）長(zhǎng)春新鹼（D）甲氮咪胺ABVD如氮芥改為環(huán)磷酰胺600㎎／㎡靜注，即為COPP4㎎／㎡靜注第1天及第8天1~2㎎靜注第1天及第8天70㎎／（㎡.d）口服1~14天40㎎／d口服第1~14天兩療程間可間歇1周（M）氮芥（O）長(zhǎng)春新鹼（P）甲基芐肼（P）潑尼松MOPP

說(shuō)明

一般劑量用法

藥物方案簡(jiǎn)稱HD的主要聯(lián)合化療方案每4周重復(fù)1次25㎎／㎡均在第1

治療NHL治療

1.低度惡性組可選用COP、CHOP方案。也主張推遲化療，密切觀察。

2.中度惡性組可選用COP、CHOP方案一代化療方案。

m-BACOD、proMACE-MOPP第二代方案等，可延長(zhǎng)病人長(zhǎng)期存活的比例。第三代化療方案COPBLAM及MACOP-B，其CR率及長(zhǎng)期無(wú)病生存率均有提高。

3.高度惡性組均應(yīng)聯(lián)合化療，以第二、三代化療方案為佳。治