臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第第頁共3頁永寧縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室檢查日期門診醫(yī)療部分(100)首診醫(yī)師1.門診病歷:首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確.主訴精煉，現(xiàn)病史與主訴相符，既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。有具體診斷，具體藥物在病歷中記載,藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理。30主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項(xiàng)扣0.1分，書寫不規(guī)范每處扣0。12。有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請(qǐng)單書寫是否規(guī)范.20一項(xiàng)不合要求扣0。13。處方書寫合格20一處不合要求扣0.1分4。門診日志醫(yī)師簽名5病歷、處方、申請(qǐng)單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣0.1分，門診日志記錄不全扣0。25分5.按?？剖罩尾∪思胺ǘ▊魅静〉怯?0無法定傳染病登記扣0.5分

永寧縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室檢查日期病房醫(yī)療部分（100）1.病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理52。24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見53。急危重病人即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，難危重病人必要時(shí)組織科內(nèi)外會(huì)診。5不合要求扣1分入院天內(nèi)4.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏。病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫，危重病人24小時(shí)完成病歷。15不合要求扣1分5。必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣0.5分6.入院3天內(nèi)有二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房?jī)?nèi)容詳實(shí)。入院3天內(nèi)每日有病程記錄。危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄，重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見記錄，主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄，相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告;各項(xiàng)申請(qǐng)單書寫正確;異常結(jié)果有分析及處理意見。15一項(xiàng)不合要求扣1分7.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診5

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