老年病人手術(shù)的麻醉課件

目的與要求掌握老年病人麻醉前準(zhǔn)備與評估，麻醉前用藥熟悉老年病人麻醉處理與選擇，術(shù)后常見并發(fā)癥了解老年生理與藥理特點(diǎn)1目的與要求掌握老年病人麻醉前準(zhǔn)備與評估，麻醉前用藥1WHO的劃分標(biāo)準(zhǔn)：45~59歲為中年，60~74歲為較老年，75~89歲為老年，90歲以上為長壽老年注意點(diǎn)：生理年齡≠實(shí)際年齡，器官的功能衰退也不與年齡同步，并發(fā)疾病的因素對衰老的影響超過增齡的因素2WHO的劃分標(biāo)準(zhǔn)：45~59歲為中年，60~74歲為第一節(jié)

老年生理及藥理特點(diǎn)

CharacteristicofsenilePhysiologyandpharmacology3第一節(jié)

老年生理及藥理特點(diǎn)

Characteristic一、生理特點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮力下降，動(dòng)作電位延遲，冠脈血流儲(chǔ)備減少，心室順應(yīng)性減低纖維蛋白和纖維蛋白原含量增高、血液粘滯性增加，有血栓形成傾向紅細(xì)胞變形能力低下，易于堵塞微循環(huán)，故老年患者心腦血管意外可能性增加

4一、生理特點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)42.呼吸系統(tǒng)肺-胸順應(yīng)性顯著↓，肺活量↓，氣體交換受限殘氣量和功能殘氣量↑，殘氣量排出時(shí)間和通氣阻力↑，呼吸儲(chǔ)備功能↓，最大通氣量↓對缺氧及高CO2的刺激不敏感各種因素可↑通氣需要量，誘發(fā)呼吸功能不全52.呼吸系統(tǒng)53.神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)興奮性下降,對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低,應(yīng)激適應(yīng)能力下降,對麻藥敏感性升高4.老年人身體成分改變含水量減少、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，導(dǎo)致穿刺困難、氣管插管困難等63.神經(jīng)系統(tǒng)6老年病人腦萎縮、腔隙性腦梗塞，腰椎退行性變化7老年病人腦萎縮、腔隙性75.消化系統(tǒng)和肝臟肝臟合成蛋白、代謝藥物能力下降，膽堿酯酶活性明顯降低，藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長6.腎臟老年腎功能明顯下降，水電解質(zhì)維持困難,血清肌酐及尿素氮增加，可使經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長85.消化系統(tǒng)和肝臟87.內(nèi)分泌系統(tǒng)易并存糖尿病,甲旁素分泌增加,骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加,但老年人可耐受中等程度的應(yīng)激8.基礎(chǔ)代謝和體溫基礎(chǔ)代謝率降低,體溫調(diào)節(jié)能力下降,故術(shù)中需注意保溫97.內(nèi)分泌系統(tǒng)9二、藥理特點(diǎn)1.老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長；2.老年人血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加；3.肝臟酶水平降低，影響藥物代謝速度；4.腎臟排泄功能減退，藥物作用時(shí)間延長;5.對興奮性藥物反應(yīng)差,對抑制性藥物敏感.10二、藥理特點(diǎn)1.老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長

功能殘氣量增加，麻醉加深較慢，蘇醒過程延長吸入麻醉藥MAC隨年齡增長顯著降低，40歲以后每10年減低4%，老年人的恩氟烷、異氟烷1MAC值分別為1.2%和0.8%。1.吸入麻醉藥111.吸入麻醉藥11敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%

藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長，硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分別延長至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h2.靜脈麻醉藥及阿片類藥12敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%2.靜脈麻醉藥及阿片類細(xì)胞通透性改變、脫水局部血流減少、組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時(shí)藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散3.局部麻醉藥13細(xì)胞通透性改變、脫水3.局部麻醉藥13

高齡對肌松藥的影響取決于藥代動(dòng)力學(xué)阿曲庫銨很少受高齡的影響琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿酯酶水解,故所需劑量下降泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，老人清除率降低40%

維庫溴銨經(jīng)腎排出僅20%，高齡可延長作用時(shí)間肌松拮抗劑量不宜減少，抗膽堿藥改為格隆溴銨4.肌肉松弛藥14高齡對肌松藥的影響取決于藥代動(dòng)力學(xué)4.肌肉松弛藥14

總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時(shí)間延長。對老年人用藥量應(yīng)減少，減慢給藥速度，加強(qiáng)監(jiān)測，密切觀察病人用藥后反應(yīng)，盡量避免藥物過量引起的意外15總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時(shí)間延第二節(jié)

老年病人的麻醉特點(diǎn)

CharacteristicofAnesthesiaforsenilepatient16第二節(jié)

老年病人的麻醉特點(diǎn)

Characteristi一、麻醉前準(zhǔn)備與評估1.老年人麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素老年人風(fēng)險(xiǎn)增大的原因，主要為年齡相關(guān)性疾病，其次為增齡引起的功能減退圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆老年顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于四肢手術(shù)，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于擇期手術(shù)17一、麻醉前準(zhǔn)備與評估1.老年人麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素17①心血管系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備

冠心病:術(shù)中心肌缺血與心率過快、血壓波動(dòng)及冠脈痙攣有關(guān)，藥物治療主要應(yīng)用β受體阻斷劑、硝酸鹽和鈣通道阻斷劑，術(shù)前用藥以消除焦慮疼痛，避免心率增快和血壓升高，必要時(shí)吸氧、硝酸甘油含服，術(shù)前使用的降壓藥、抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（1）18①心血管系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（1）

高血壓：評估血壓及控制程度，了解靶器官受損程度。確保圍術(shù)期血壓平穩(wěn)是提高手術(shù)安全性、降低并發(fā)癥和死亡的最重要措施。術(shù)前舒張壓達(dá)14.6kPa(110mmHg),

應(yīng)延期手術(shù)

抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)至麻醉前,停止降壓藥有害無益2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（2）19高血壓：評估血壓及控制程度，了解靶器官受損程度。確保

心動(dòng)過緩:若心率﹤60次/min，做阿托品試驗(yàn)了解竇房結(jié)功能。注意病竇綜合征，考慮起搏器的安裝對于心律失常病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，明確心律失常的性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律，及對血流動(dòng)力學(xué)的影響，術(shù)前給予正規(guī)內(nèi)科抗心律失常治療2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（3）20心動(dòng)過緩:若心率﹤60次/min，做阿托品試驗(yàn)了解竇

②呼吸系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備對下述情況給予肺功能和動(dòng)脈血?dú)鉁y定:①大量吸煙史；②咳嗽及呼吸困難；③70歲以上；④有肺部疾患；⑤有術(shù)后并發(fā)癥史；⑥肥胖；⑦胸或腹腔內(nèi)手術(shù)；⑧嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾患；術(shù)前準(zhǔn)備目的在于改善呼吸功能，提高代償功能，增加麻醉耐受性。準(zhǔn)備重點(diǎn)：控制呼吸道感染、戒煙、減少呼吸道分泌物；進(jìn)行呼吸鍛煉2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（4）21②呼吸系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備麻醉前盡量使血壓維持于平時(shí)水平，減少波動(dòng)帕金森癥狀重者可產(chǎn)生限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣，自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，體位性低血壓等，術(shù)中、后易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，術(shù)后呼吸抑制等，應(yīng)避免使用多巴胺對抗藥丁酰苯類和丙嗪類3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估和準(zhǔn)備22麻醉前盡量使血壓維持于平時(shí)水平，減少波動(dòng)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)4.糖尿病人的評估和準(zhǔn)備

術(shù)前常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管病變，術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，手術(shù)盡量安排于上午，空腹不超過8小時(shí)，口服降糖藥術(shù)前晚停用，術(shù)中改用胰島素，并監(jiān)測血糖水平，按比例給予胰島素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/L，靜注胰島素5-10U234.糖尿病人的評估和準(zhǔn)備235.骨關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)慢性病變可致插管困難.而治療藥物消炎鎮(zhèn)痛藥和皮質(zhì)激素可影響凝血功能及創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象，應(yīng)予注意此外，老年病人應(yīng)糾正貧血，保持血紅蛋白10g以上，術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂，低血鉀等245.骨關(guān)節(jié)病變24二、麻醉前用藥

避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量咪唑安定2-5mg，im，必要時(shí)度冷丁30-50mg；阿托品，東莨菪堿易引起口干，應(yīng)酌情使用。對術(shù)前并存疾病復(fù)雜病人，還應(yīng)對使用藥物進(jìn)行調(diào)整，避免相互作用的不良反應(yīng)，但對心血管藥物，宜維持至術(shù)前25二、麻醉前用藥避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量25三、麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應(yīng)選用對生理干擾少，恢復(fù)迅速的麻醉方法

（一）局部麻醉短小手術(shù)可選擇，對機(jī)體干擾最小，但作用較局限，麻醉效果較差，若鎮(zhèn)痛不全，則可能因劇烈應(yīng)激而致心腦血管意外發(fā)生26三、麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應(yīng)下肢、下腹部手術(shù)可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率血流動(dòng)力學(xué)改變較全麻明顯，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、擴(kuò)散廣、作用時(shí)間長，故用量酌減，注意補(bǔ)液、控制平面，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物（二）椎管內(nèi)麻醉27下肢、下腹部手術(shù)可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率（二）椎管內(nèi)麻（三）全身麻醉（1）

適用于心、胸、顱腦和上腹部大手術(shù)，能全面抑制手術(shù)刺激的強(qiáng)烈反應(yīng)，便于呼吸管理，特別利于冠心病、高血壓、呼吸功能差的肺病患者現(xiàn)代吸入麻醉藥呼吸道刺激小，對手術(shù)刺激疼痛抑制完全，可解除支氣管痙攣，體內(nèi)分解少，蘇醒快，適用于老年人麻醉28（三）全身麻醉（1）適用于心、胸、顱腦和上腹部大手

芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率降低，作用時(shí)間延長，蘇醒延遲，故宜選用短效藥物丙泊酚等，對其它各種藥物應(yīng)適當(dāng)調(diào)整肌松藥的使用術(shù)終監(jiān)測通氣功能（三）全身麻醉（2）29芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率1.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，適可而止②氣道處理困難，極度松動(dòng)牙齒、義齒需提前取出，顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、頸椎僵硬者易致插管困難③頸椎病的患者，頸部不易過度伸展，防止基底動(dòng)脈受壓致腦供血不足；環(huán)狀軟骨加壓應(yīng)避免壓迫頸動(dòng)脈④減輕插管時(shí)心血管反應(yīng)，靜注適量芬太尼類或艾洛預(yù)防⑤老年人骨質(zhì)疏松，安放體位注意避免損傷，皮膚注意加墊避免受壓301.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，全身麻醉呼吸監(jiān)護(hù)31全身麻醉呼吸監(jiān)護(hù)31

2.麻醉維持（1）麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉

循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，老年人對缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應(yīng)精確補(bǔ)液量，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，對容量已補(bǔ)足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用小劑量多巴胺維持322.麻醉維持（1）麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)

老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸血心室功能不全老年人，應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍老年貧血而心功能不全者，可輸血同時(shí)用利尿劑老年患者對肌松藥敏感性不變，但作用時(shí)間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時(shí)間相應(yīng)延長，提前停用肌松藥

2.麻醉維持（2）33老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，

3.蘇醒期

發(fā)生呼吸、血流動(dòng)力學(xué)功能紊亂等意外可能性高原因：藥物敏感性增高、代謝降低、蘇醒延遲、呼吸恢復(fù)欠佳故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察，并呼吸支持，對藥物殘余作用，恢復(fù)欠佳者，可考慮拮抗，但一般主張老年患者自然清醒343.蘇醒期發(fā)生呼吸、血流動(dòng)力學(xué)功能紊亂等意外可能性二35二35（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉

優(yōu)點(diǎn)：可實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，減輕心臟負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，減少全麻藥用量，減輕全麻藥物對機(jī)體的不良影響，術(shù)后可保留硬外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛

總之，老年人麻醉需做到鎮(zhèn)痛完善，重視術(shù)中監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)并正確及時(shí)處理各種意外！36（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉優(yōu)點(diǎn)：可實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)勢互補(bǔ)四、麻醉處理原則（重要）作好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功能狀態(tài)積極術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度改善生理狀況保證安全和手術(shù)需要基礎(chǔ)上，選擇擾亂最小的麻醉選擇對循環(huán)呼吸影響小的麻醉藥物，劑量酌減、給藥間隔延長誘導(dǎo)期、維持期注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢、避免缺氧、控制輸液量蘇醒期注意防止呼吸功能恢復(fù)不全等并發(fā)癥37四、麻醉處理原則（重要）作好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功能狀第三節(jié)

術(shù)后常見并發(fā)癥

(Sympotomsofpost-operation)38第三節(jié)

術(shù)后常見并發(fā)癥

(Sympotomsofp一、呼吸系統(tǒng)功能障礙特點(diǎn)：呼吸道反射活動(dòng)低下，呼吸中樞對二氧化碳反應(yīng)減弱，對芬太尼、鎮(zhèn)靜藥敏感性增加，術(shù)后易致呼吸衰竭；通氣不足盡早氣管插管、輔助通氣，維持氧飽和度﹥94%預(yù)防肺部感染：充分排痰吸痰，積極抗感染等39一、呼吸系統(tǒng)功能障礙特點(diǎn)：呼吸道反射活動(dòng)低下，呼吸中樞對二氧二、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙①高血壓：靜滴硝酸甘油或拉貝洛爾等，術(shù)后盡早恢復(fù)麻醉前降壓藥②低血壓：積極補(bǔ)液，對心輸出量減低所致則病因處理，如抗心衰等，為防心肌缺血，可使用多巴胺2-5μg/kg③

心律失常：竇速、竇緩、室上速、室速、房顫④心功能不全：避免血壓波動(dòng)、限制液體輸入，抗心衰治療，必要時(shí)氣管插管，PEEP40二、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙①高血壓：靜滴硝酸甘油或拉貝洛爾等，術(shù)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙一過性興奮、譫妄等多為藥物殘余作用或麻醉過程中缺氧所致代謝異常：水中毒、低鈉、低糖、低氧等可致定向力障礙及中樞癥狀術(shù)后認(rèn)知功能障礙：麻醉藥為主要原因，其他過度通氣、低血壓、缺氧、代謝異常等也可能參與作用41三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙一過性興奮、譫妄等多為藥物殘余作用或四、疼痛

良好鎮(zhèn)痛有利于防止其他并發(fā)癥，加速康復(fù)常用PCEA、PCIA等

注意老年人用藥量減少，同時(shí)監(jiān)測呼吸功能42四、疼痛良好鎮(zhèn)痛有利于防止其他并發(fā)癥，加速康復(fù)思考題老年病人心血管系統(tǒng)評估與處理？老年病人的麻醉處理原則是什么？老年病人麻醉管理及注意事項(xiàng)有哪些？老年病人麻醉后常見并發(fā)癥有哪些？43思考題老年病人心血管系統(tǒng)評估與處理？43目的與要求掌握老年病人麻醉前準(zhǔn)備與評估，麻醉前用藥熟悉老年病人麻醉處理與選擇，術(shù)后常見并發(fā)癥了解老年生理與藥理特點(diǎn)44目的與要求掌握老年病人麻醉前準(zhǔn)備與評估，麻醉前用藥1WHO的劃分標(biāo)準(zhǔn)：45~59歲為中年，60~74歲為較老年，75~89歲為老年，90歲以上為長壽老年注意點(diǎn)：生理年齡≠實(shí)際年齡，器官的功能衰退也不與年齡同步，并發(fā)疾病的因素對衰老的影響超過增齡的因素45WHO的劃分標(biāo)準(zhǔn)：45~59歲為中年，60~74歲為第一節(jié)

老年生理及藥理特點(diǎn)

CharacteristicofsenilePhysiologyandpharmacology46第一節(jié)

老年生理及藥理特點(diǎn)

Characteristic一、生理特點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮力下降，動(dòng)作電位延遲，冠脈血流儲(chǔ)備減少，心室順應(yīng)性減低纖維蛋白和纖維蛋白原含量增高、血液粘滯性增加，有血栓形成傾向紅細(xì)胞變形能力低下，易于堵塞微循環(huán)，故老年患者心腦血管意外可能性增加

47一、生理特點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)42.呼吸系統(tǒng)肺-胸順應(yīng)性顯著↓，肺活量↓，氣體交換受限殘氣量和功能殘氣量↑，殘氣量排出時(shí)間和通氣阻力↑，呼吸儲(chǔ)備功能↓，最大通氣量↓對缺氧及高CO2的刺激不敏感各種因素可↑通氣需要量，誘發(fā)呼吸功能不全482.呼吸系統(tǒng)53.神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)興奮性下降,對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低,應(yīng)激適應(yīng)能力下降,對麻藥敏感性升高4.老年人身體成分改變含水量減少、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，導(dǎo)致穿刺困難、氣管插管困難等493.神經(jīng)系統(tǒng)6老年病人腦萎縮、腔隙性腦梗塞，腰椎退行性變化50老年病人腦萎縮、腔隙性75.消化系統(tǒng)和肝臟肝臟合成蛋白、代謝藥物能力下降，膽堿酯酶活性明顯降低，藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長6.腎臟老年腎功能明顯下降，水電解質(zhì)維持困難,血清肌酐及尿素氮增加，可使經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長515.消化系統(tǒng)和肝臟87.內(nèi)分泌系統(tǒng)易并存糖尿病,甲旁素分泌增加,骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加,但老年人可耐受中等程度的應(yīng)激8.基礎(chǔ)代謝和體溫基礎(chǔ)代謝率降低,體溫調(diào)節(jié)能力下降,故術(shù)中需注意保溫527.內(nèi)分泌系統(tǒng)9二、藥理特點(diǎn)1.老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長；2.老年人血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加；3.肝臟酶水平降低，影響藥物代謝速度；4.腎臟排泄功能減退，藥物作用時(shí)間延長;5.對興奮性藥物反應(yīng)差,對抑制性藥物敏感.53二、藥理特點(diǎn)1.老年人脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時(shí)間延長

功能殘氣量增加，麻醉加深較慢，蘇醒過程延長吸入麻醉藥MAC隨年齡增長顯著降低，40歲以后每10年減低4%，老年人的恩氟烷、異氟烷1MAC值分別為1.2%和0.8%。1.吸入麻醉藥541.吸入麻醉藥11敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%

藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長，硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分別延長至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h2.靜脈麻醉藥及阿片類藥55敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%2.靜脈麻醉藥及阿片類細(xì)胞通透性改變、脫水局部血流減少、組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時(shí)藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散3.局部麻醉藥56細(xì)胞通透性改變、脫水3.局部麻醉藥13

高齡對肌松藥的影響取決于藥代動(dòng)力學(xué)阿曲庫銨很少受高齡的影響琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿酯酶水解,故所需劑量下降泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，老人清除率降低40%

維庫溴銨經(jīng)腎排出僅20%，高齡可延長作用時(shí)間肌松拮抗劑量不宜減少，抗膽堿藥改為格隆溴銨4.肌肉松弛藥57高齡對肌松藥的影響取決于藥代動(dòng)力學(xué)4.肌肉松弛藥14

總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時(shí)間延長。對老年人用藥量應(yīng)減少，減慢給藥速度，加強(qiáng)監(jiān)測，密切觀察病人用藥后反應(yīng)，盡量避免藥物過量引起的意外58總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時(shí)間延第二節(jié)

老年病人的麻醉特點(diǎn)

CharacteristicofAnesthesiaforsenilepatient59第二節(jié)

老年病人的麻醉特點(diǎn)

Characteristi一、麻醉前準(zhǔn)備與評估1.老年人麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素老年人風(fēng)險(xiǎn)增大的原因，主要為年齡相關(guān)性疾病，其次為增齡引起的功能減退圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆老年顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹腔內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于四肢手術(shù)，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于擇期手術(shù)60一、麻醉前準(zhǔn)備與評估1.老年人麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素17①心血管系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備

冠心病:術(shù)中心肌缺血與心率過快、血壓波動(dòng)及冠脈痙攣有關(guān)，藥物治療主要應(yīng)用β受體阻斷劑、硝酸鹽和鈣通道阻斷劑，術(shù)前用藥以消除焦慮疼痛，避免心率增快和血壓升高，必要時(shí)吸氧、硝酸甘油含服，術(shù)前使用的降壓藥、抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（1）61①心血管系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（1）

高血壓：評估血壓及控制程度，了解靶器官受損程度。確保圍術(shù)期血壓平穩(wěn)是提高手術(shù)安全性、降低并發(fā)癥和死亡的最重要措施。術(shù)前舒張壓達(dá)14.6kPa(110mmHg),

應(yīng)延期手術(shù)

抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)至麻醉前,停止降壓藥有害無益2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（2）62高血壓：評估血壓及控制程度，了解靶器官受損程度。確保

心動(dòng)過緩:若心率﹤60次/min，做阿托品試驗(yàn)了解竇房結(jié)功能。注意病竇綜合征，考慮起搏器的安裝對于心律失常病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，明確心律失常的性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律，及對血流動(dòng)力學(xué)的影響，術(shù)前給予正規(guī)內(nèi)科抗心律失常治療2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（3）63心動(dòng)過緩:若心率﹤60次/min，做阿托品試驗(yàn)了解竇

②呼吸系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備對下述情況給予肺功能和動(dòng)脈血?dú)鉁y定:①大量吸煙史；②咳嗽及呼吸困難；③70歲以上；④有肺部疾患；⑤有術(shù)后并發(fā)癥史；⑥肥胖；⑦胸或腹腔內(nèi)手術(shù)；⑧嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾患；術(shù)前準(zhǔn)備目的在于改善呼吸功能，提高代償功能，增加麻醉耐受性。準(zhǔn)備重點(diǎn)：控制呼吸道感染、戒煙、減少呼吸道分泌物；進(jìn)行呼吸鍛煉2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備（4）64②呼吸系統(tǒng)的評估與準(zhǔn)備2.老年人麻醉前病情評估和準(zhǔn)備麻醉前盡量使血壓維持于平時(shí)水平，減少波動(dòng)帕金森癥狀重者可產(chǎn)生限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣，自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，體位性低血壓等，術(shù)中、后易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，術(shù)后呼吸抑制等，應(yīng)避免使用多巴胺對抗藥丁酰苯類和丙嗪類3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估和準(zhǔn)備65麻醉前盡量使血壓維持于平時(shí)水平，減少波動(dòng)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)4.糖尿病人的評估和準(zhǔn)備

術(shù)前常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管病變，術(shù)前應(yīng)積極控制血糖，手術(shù)盡量安排于上午，空腹不超過8小時(shí)，口服降糖藥術(shù)前晚停用，術(shù)中改用胰島素，并監(jiān)測血糖水平，按比例給予胰島素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/L，靜注胰島素5-10U664.糖尿病人的評估和準(zhǔn)備235.骨關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)慢性病變可致插管困難.而治療藥物消炎鎮(zhèn)痛藥和皮質(zhì)激素可影響凝血功能及創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象，應(yīng)予注意此外，老年病人應(yīng)糾正貧血，保持血紅蛋白10g以上，術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂，低血鉀等675.骨關(guān)節(jié)病變24二、麻醉前用藥

避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量咪唑安定2-5mg，im，必要時(shí)度冷丁30-50mg；阿托品，東莨菪堿易引起口干，應(yīng)酌情使用。對術(shù)前并存疾病復(fù)雜病人，還應(yīng)對使用藥物進(jìn)行調(diào)整，避免相互作用的不良反應(yīng)，但對心血管藥物，宜維持至術(shù)前68二、麻醉前用藥避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量25三、麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應(yīng)選用對生理干擾少，恢復(fù)迅速的麻醉方法

（一）局部麻醉短小手術(shù)可選擇，對機(jī)體干擾最小，但作用較局限，麻醉效果較差，若鎮(zhèn)痛不全，則可能因劇烈應(yīng)激而致心腦血管意外發(fā)生69三、麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應(yīng)下肢、下腹部手術(shù)可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率血流動(dòng)力學(xué)改變較全麻明顯，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、擴(kuò)散廣、作用時(shí)間長，故用量酌減，注意補(bǔ)液、控制平面，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物（二）椎管內(nèi)麻醉70下肢、下腹部手術(shù)可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率（二）椎管內(nèi)麻（三）全身麻醉（1）

適用于心、胸、顱腦和上腹部大手術(shù)，能全面抑制手術(shù)刺激的強(qiáng)烈反應(yīng)，便于呼吸管理，特別利于冠心病、高血壓、呼吸功能差的肺病患者現(xiàn)代吸入麻醉藥呼吸道刺激小，對手術(shù)刺激疼痛抑制完全，可解除支氣管痙攣，體內(nèi)分解少，蘇醒快，適用于老年人麻醉71（三）全身麻醉（1）適用于心、胸、顱腦和上腹部大手

芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率降低，作用時(shí)間延長，蘇醒延遲，故宜選用短效藥物丙泊酚等，對其它各種藥物應(yīng)適當(dāng)調(diào)整肌松藥的使用術(shù)終監(jiān)測通氣功能（三）全身麻醉（2）72芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率1.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，適可而止②氣道處理困難，極度松動(dòng)牙齒、義齒需提前取出，顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、頸椎僵硬者易致插管困難③頸椎病的患者，頸部不易過度伸展，防止基底動(dòng)脈受壓致腦供血不足；環(huán)狀軟骨加壓應(yīng)避免壓迫頸動(dòng)脈④減輕插管時(shí)心血管反應(yīng)，靜注適量芬太尼類或艾洛預(yù)防⑤老年人骨質(zhì)疏松，安放體位注意避免損傷，皮膚注意加墊避免受壓731.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，全身麻醉呼吸監(jiān)護(hù)74全身麻醉呼吸監(jiān)護(hù)31

2.麻醉維持（1）麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉

循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，老年人對缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應(yīng)精確補(bǔ)液量，必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，對容量已補(bǔ)足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用小劑量多巴胺維持752.麻醉維持（1）麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)

老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸血心室功能不全老年人，應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍老年貧血而心功能不全者，可輸血同時(shí)用利尿劑老年患者對肌松藥敏感性不變，但作用時(shí)間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時(shí)間相應(yīng)延長，提前停用肌松藥

2.麻醉維持（2）76老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，

3.蘇醒期

發(fā)生呼吸、血流動(dòng)力學(xué)功能紊亂等意外可能性高原因：藥物敏感性增高、代謝降低、蘇醒延遲、呼吸恢復(fù)欠佳故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察，并呼吸支持，對藥物殘余作用