急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件

急性心肌梗死的院前急救急性心肌梗死的院前急救1（優(yōu)選）急性心肌梗死的院前急救（優(yōu)選）急性心肌梗死的院前急救2急性心肌梗死的早期識別急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事項院前急性心肌梗死的救治核心急性心肌梗死的早期識別院前急性心肌梗死的救治核心3急性心肌梗死的早期識別定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死的早期識別定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀4急性心肌梗死的早期識別院前如何早期識別？癥狀：疼痛、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭心電圖：典型的ST改變和病理性Q波急性心肌梗死的早期識別院前如何早期識別？5急性心肌梗死的早期識別疼痛

最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。

性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間長，含服硝酸甘油一般不能緩解。急性心肌梗死的早期識別疼痛6急性心肌梗死的早期識別疼痛少數(shù)病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。

急性心肌梗死的早期識別疼痛7心肌再灌注療法可有效地解除疼痛如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。下壁——ⅡⅢaVF①病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.急性心肌梗死的早期識別⑦血壓>200/120mmHg并且具有下述一項即可診斷血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)急性心肌梗死的早期識別在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。6Am～12Am交感活性增加時2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈⑦血壓>200/120mmHg1）新出現(xiàn)的病理性Q波新分類：STEMI和NSTEMI胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心臟破裂<1周，少見下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2.心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛急性心肌梗死的早期識別胸痛的病8急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。

急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因9急性心肌梗死的早期識別全身癥狀發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。

一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。

急性心肌梗死的早期識別全身癥狀10急性心肌梗死的早期識別胃腸道癥狀伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。

急性心肌梗死的早期識別胃腸道癥狀11急性心肌梗死的早期識別心律失常以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。急性心肌梗死的早期識別心律失常12急性心肌梗死的早期識別心律失常前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，預(yù)后較差。急性心肌梗死的早期識別心律失常13急性心肌梗死的早期識別低血壓和休克疼痛期中常見血壓下降。若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。急性心肌梗死的早期識別低血壓和休克14急性心肌梗死的早期識別心力衰竭發(fā)生率30%～40%，一般左心室梗死范圍>20%，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。急性心肌梗死的早期識別心力衰竭15急性心肌梗死的早期識別體征心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音急性心肌梗死的早期識別體征16急性心肌梗死的早期識別心電圖心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音急性心肌梗死的早期識別心電圖17急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件18病例匯報主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史病例匯報主訴19體格檢查體格檢查20輔助檢查心電圖心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)輔助檢查心電圖21不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)生肺水腫胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。1）新出現(xiàn)的病理性Q波DDiet控制飲食心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛急性心肌梗死的早期識別鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死并且具有下述一項即可診斷急性心肌梗死的早期識別急性心肌梗死的院前急救⑤脫水、酸中毒的病人。Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克急性心肌梗死的早期識別3、誘因 勞力、情緒激動 不常有新分類：STEMI和NSTEMI診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ級（Killip分級)不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22治療一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥治療一般治療23診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI24急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死Acutemyocardiainfarcti25

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死心肌梗死

（myocardialinfa26病因和發(fā)病機制一、基本病因：

冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴重狹窄。病因和發(fā)病機制一、基本病因：27斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore28心功能Ⅰ級（Killip分級)④伴有腦血管病的病人；持續(xù)時間長，含服硝酸甘油一般不能緩解。4）心臟冠脈介入治療后白細胞血沉為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病癥狀：疼痛、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)1~2w→開始吸收、纖維化②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位急性心肌梗死的早期識別急性冠脈綜合征（ACS）心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；破裂的斑塊心功能Ⅰ級（Killip分級)破裂的斑塊29二誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者二誘因6Am～12Am交感活性增加時30冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理31

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開始壞死

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

病理演變心肌病變：32

分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI分類舊分類：Q波性和非Q波33血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理血流動力學(xué)變化病理生理34急性心肌梗死的早期識別心肌顯象/血池掃描分類不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊Door-to-ballon在90min1~2w→開始吸收、纖維化院前急性心肌梗死的救治核心心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化舊分類：Q波性和非Q波性側(cè)壁——ⅠaVLV6Bloodpressure－－控制好血壓急性冠脈綜合征（ACS）可出現(xiàn)第四心音奔馬律；斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔DDiet控制飲食心絞痛與AMI的鑒別診斷胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死的早期識別

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的早期識別先兆臨床表現(xiàn)35急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件36

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體征37心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)38心電圖表現(xiàn)ST段抬高心電圖表現(xiàn)ST段抬高39急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件40

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖

41心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時限≥30ms振幅≥1mm心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)42病理性Q波病理性Q波43T波倒置T波倒置44白細胞血沉⑦血壓>200/120mmHg④伴有腦血管病的病人；前間壁——V1-3急性心肌梗死的早期識別如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。⑦血壓>200/120mmHg20~30min→心肌開始壞死心功能Ⅰ級（Killip分級)下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；⑦血壓>200/120mmHgBBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等急性心肌梗死的早期識別CCholesterol控制血脂水平起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。心電圖：典型的ST改變和病理性Q波尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；1）新出現(xiàn)的病理性Q波起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷白細胞血沉定位診斷45定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ46急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件47

一般化驗檢查

白細胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)記物

MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

實驗室檢查實驗室檢查48血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化49

超聲心動圖

了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描

其他檢查超聲心動圖其他檢查50

超聲心動圖超聲心動圖51放射性核素放射性核素52心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛53

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：54心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)55

心絞痛急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷心絞痛心肌梗死鑒別診斷56心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

3、誘因 勞力、情緒激動 不常有

4、時限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時或1-2天

5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁

6、NTG療效 顯著 無效心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛 57乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥58

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大

心肌梗死治療原則心肌梗死治療原則59監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ弑O(jiān)護和一般治療:60心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG心肌梗死的再灌注治療ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC61介入治療發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時Door-to-ballon在90min直接PCI,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI介入治療發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-62急性心肌梗死的早期識別胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛④伴有腦血管病的病人；定義：心肌缺血性壞死；以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)左冠狀動脈前降支近端95％狹窄TnI(TnT)不升高舊分類：Q波性和非Q波性起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。急性心肌梗死的早期識別BBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)急性心肌梗死的院前急救③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)急性心肌梗死的早期識別心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I)解除疼痛:度冷丁/嗎啡；以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。急性心肌梗死的早期識別溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最631）適應(yīng)證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。1）適應(yīng)證：642）禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。2）禁忌證絕對禁忌證653）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完3）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬66冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失67左冠狀動脈前降支近端95％狹窄左冠狀動脈前降支近端95％狹窄68球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失69消除心律失常

必須及時消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine立即ivVf:非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:Atropine/起搏

控制休克

補液/升壓藥/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭消除心律失常70二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe–

預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等

Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為71復(fù)習(xí)思考題

1.心肌梗死的病因和發(fā)病機制是什么？

2.心肌梗死的臨床表現(xiàn)是什么？復(fù)習(xí)思考題 1.心肌梗死的病因和發(fā)病機制是什么？72右冠狀動脈近端95％狹窄右冠狀動脈近端95％狹窄73急性心肌梗死的院前急救急性心肌梗死的院前急救74（優(yōu)選）急性心肌梗死的院前急救（優(yōu)選）急性心肌梗死的院前急救75急性心肌梗死的早期識別急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事項院前急性心肌梗死的救治核心急性心肌梗死的早期識別院前急性心肌梗死的救治核心76急性心肌梗死的早期識別定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死急性心肌梗死的早期識別定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀77急性心肌梗死的早期識別院前如何早期識別？癥狀：疼痛、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭心電圖：典型的ST改變和病理性Q波急性心肌梗死的早期識別院前如何早期識別？78急性心肌梗死的早期識別疼痛

最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。

性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間長，含服硝酸甘油一般不能緩解。急性心肌梗死的早期識別疼痛79急性心肌梗死的早期識別疼痛少數(shù)病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。

急性心肌梗死的早期識別疼痛80心肌再灌注療法可有效地解除疼痛如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。下壁——ⅡⅢaVF①病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.急性心肌梗死的早期識別⑦血壓>200/120mmHg并且具有下述一項即可診斷血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)急性心肌梗死的早期識別在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。6Am～12Am交感活性增加時2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈⑦血壓>200/120mmHg1）新出現(xiàn)的病理性Q波新分類：STEMI和NSTEMI胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心臟破裂<1周，少見下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因1.胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2.心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛急性心肌梗死的早期識別胸痛的病81急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因3.呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。

急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因82急性心肌梗死的早期識別全身癥狀發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。

一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。

急性心肌梗死的早期識別全身癥狀83急性心肌梗死的早期識別胃腸道癥狀伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。

急性心肌梗死的早期識別胃腸道癥狀84急性心肌梗死的早期識別心律失常以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。急性心肌梗死的早期識別心律失常85急性心肌梗死的早期識別心律失常前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，預(yù)后較差。急性心肌梗死的早期識別心律失常86急性心肌梗死的早期識別低血壓和休克疼痛期中常見血壓下降。若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。急性心肌梗死的早期識別低血壓和休克87急性心肌梗死的早期識別心力衰竭發(fā)生率30%～40%，一般左心室梗死范圍>20%，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。急性心肌梗死的早期識別心力衰竭88急性心肌梗死的早期識別體征心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音急性心肌梗死的早期識別體征89急性心肌梗死的早期識別心電圖心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音急性心肌梗死的早期識別心電圖90急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件91病例匯報主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史病例匯報主訴92體格檢查體格檢查93輔助檢查心電圖心肌壞死標(biāo)志物:TNI(+)輔助檢查心電圖94不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)生肺水腫胸壁疾?。杭毙云ぱ住⑵は路涓C織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。1）新出現(xiàn)的病理性Q波DDiet控制飲食心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛急性心肌梗死的早期識別鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死并且具有下述一項即可診斷急性心肌梗死的早期識別急性心肌梗死的院前急救⑤脫水、酸中毒的病人。Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克急性心肌梗死的早期識別3、誘因 勞力、情緒激動 不常有新分類：STEMI和NSTEMI診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ級（Killip分級)不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病95治療一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥治療一般治療96診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物AMI97急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死Acutemyocardiainfarcti98

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死心肌梗死

（myocardialinfa99病因和發(fā)病機制一、基本病因：

冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴重狹窄。病因和發(fā)病機制一、基本病因：100斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore101心功能Ⅰ級（Killip分級)④伴有腦血管病的病人；持續(xù)時間長，含服硝酸甘油一般不能緩解。4）心臟冠脈介入治療后白細胞血沉為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致球囊擴張＋支架植入術(shù)后狹窄消失起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病癥狀：疼痛、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)1~2w→開始吸收、纖維化②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位急性心肌梗死的早期識別急性冠脈綜合征（ACS）心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；破裂的斑塊心功能Ⅰ級（Killip分級)破裂的斑塊102二誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者二誘因6Am～12Am交感活性增加時103冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理104

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開始壞死

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

病理演變心肌病變：105

分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI分類舊分類：Q波性和非Q波106血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理血流動力學(xué)變化病理生理107急性心肌梗死的早期識別心肌顯象/血池掃描分類不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊Door-to-ballon在90min1~2w→開始吸收、纖維化院前急性心肌梗死的救治核心心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化舊分類：Q波性和非Q波性側(cè)壁——ⅠaVLV6Bloodpressure－－控制好血壓急性冠脈綜合征（ACS）可出現(xiàn)第四心音奔馬律；斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔DDiet控制飲食心絞痛與AMI的鑒別診斷胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）Acutemyocardiainfarction（AMI）急性心肌梗死的早期識別

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的早期識別先兆臨床表現(xiàn)108急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件109

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征體征110心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新標(biāo)準(zhǔn)V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)111心電圖表現(xiàn)ST段抬高心電圖表現(xiàn)ST段抬高112急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件113

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖

114心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時限≥30ms振幅≥1mm心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)115病理性Q波病理性Q波116T波倒置T波倒置117白細胞血沉⑦血壓>200/120mmHg④伴有腦血管病的病人；前間壁——V1-3急性心肌梗死的早期識別如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。⑦血壓>200/120mmHg20~30min→心肌開始壞死心功能Ⅰ級（Killip分級)下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；⑦血壓>200/120mmHgBBetaloe–預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等急性心肌梗死的早期識別CCholesterol控制血脂水平起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。心電圖：典型的ST改變和病理性Q波尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；1）新出現(xiàn)的病理性Q波起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷白細胞血沉定位診斷118定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波下壁——Ⅱ119急性心肌梗死的院前急救培訓(xùn)課件120

一般化驗檢查

白細胞血沉

血清心肌壞死標(biāo)記物

MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

實驗室檢查實驗室檢查121血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化122

超聲心動圖

了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象/血池掃描

其他檢查超聲心動圖其他檢查123

超聲心動圖超聲心動圖124放射性核素放射性核素125心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛126

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：127心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)128

心絞痛急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷心絞痛心肌梗死鑒別診斷129心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

3、誘因 勞力、情緒激動 不常有

4、時限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時或1-2天

5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁

6、NTG療效 顯著 無效心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛 130乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心肌梗死并發(fā)癥131

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大

心肌梗死治療原則心肌梗死治療原則132監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失?？?/p>