小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件

秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床診斷與治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院秦玉明暴發(fā)性心肌炎的概念1991年Lieberman首次將心肌炎分為暴發(fā)型、急性型、慢性活動型和慢性持續(xù)型四種類型。并歸納出暴發(fā)型心肌炎的共性為:起病均為非特異性流感樣表現(xiàn)病情迅速惡化,短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)改變,表現(xiàn)出重度心功能不全等征象心肌活檢顯示廣泛的急性炎細(xì)胞浸潤和多發(fā)性心肌壞死灶01個月內(nèi)完全康復(fù)或(少數(shù))死亡。免疫抑制劑治療只能減輕癥狀而不能改變疾病的自然病程一、問題學(xué)生王某，男，15歲，初二（2）班學(xué)生，該生性格兩面，問題多多。問題（1）他不遵守課堂紀(jì)律，上課接話甚至頂撞老師、學(xué)習(xí)習(xí)慣很差，學(xué)習(xí)態(tài)度散漫；問題（2）思想品德不好，愛取笑別人，有例為證：①公然在黑板上寫污辱老師的話。②帶利器恐嚇同學(xué)等等；問題（3）脾氣大具有很強的逆反心理，認(rèn)不清自己，看不到自身缺點。特別喜歡說謊，老師對他的要求沒一樣有毅力完成的，沒有好勝心。經(jīng)老師批評教育，卻仍舊我行我素。二、問題的癥結(jié)1.家庭情況造成王某同學(xué)如此多的問題的原因是多方面的。首先從他的家庭情況來分析。王某生活在一個富裕的家庭：父母、爺爺全都做生意。加上他是獨子，在全家人眼中是掌上明珠，爺爺奶奶對他也總是過于寵愛與放任。于是王某一直處于以“自我”為中心的氛圍中。老師有時會耐心教育，但其父母親比較護(hù)短，尤其是奶奶。就在家庭這種包庇、縱容下，他更加欺負(fù)同學(xué)、頂撞老師，成績不斷掉隊了，但他善于編出一套套美麗謊言，掩蓋自己，騙取父母信任。2.心理原因該學(xué)生的學(xué)習(xí)成績比較差，其實并不是因為他的頭腦不聰明，但就是不想學(xué)習(xí)，把大多數(shù)老師想象成敵人，吃不得半點批評。因此在與老師的交流上有很強的自閉心理。3.本身自制力差，老師關(guān)愛和教育不夠家庭教育方式的不當(dāng)，導(dǎo)致他處理事情的原則以自我為中心，周圍的人都要圍繞他轉(zhuǎn)，這就自然導(dǎo)致他的自制力不斷下降，學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣也就可想而知。加上我們部分老師對這些學(xué)生的關(guān)愛和教育不夠，往往只要他們不影響其他學(xué)生就行，這就使其形成了惡性循環(huán)。三、問題的解決1.放開“韁繩”，為學(xué)生松松綁講究系統(tǒng)性，是信任與賞識教育問題學(xué)生的重要策略。根據(jù)他的問題成因分析，實現(xiàn)其轉(zhuǎn)化。欲速則不達(dá)，要認(rèn)清轉(zhuǎn)化過程中的反復(fù)，正確對待、耐心等待，不斷地調(diào)整方法進(jìn)行教育，與家長密切配合，步調(diào)一致地對他進(jìn)行思想教育，促使他養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣和學(xué)習(xí)習(xí)慣。2.放大亮點，賞識教育對這樣的學(xué)生，在教育時，我盡可能地避免負(fù)面教育，更多地信任、鼓勵，積極地評價，讓他認(rèn)識到自己的長處和優(yōu)點，培養(yǎng)其自信心，給他更多的關(guān)注和期望，樹立他在同學(xué)中的威信。3.因人而異，以點帶面學(xué)生的年齡、性別、個性、喜好不同，沒有一種固定的教育模式對所有的問題學(xué)生都管用。因此，我在與他的交往教育中就根據(jù)其過錯的程度和個性特點采取靈活而獨特的方式、方法進(jìn)行教育，不一概而論。在取得他信任的基礎(chǔ)上，先從審美角度幫他克服了好吃、愛花錢、欺負(fù)同學(xué)的不良習(xí)慣；然后是遵守紀(jì)律，尊敬師長；最后是良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)。4.齊頭并進(jìn)，找最佳切入口“興趣是最好的老師”，要想讓學(xué)生學(xué)習(xí)成績有所提高，就得提高學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣。王某不是每一門學(xué)科都不好好聽講，我就了解他感興趣的學(xué)科老師，觀點都是首先調(diào)動他的積極性，抓大放小，不過分較真，這樣他才有前進(jìn)的動力。還是那句話：這樣的學(xué)生是心理有問題的，我們的老師姿態(tài)要低，這才是愛心的體現(xiàn)！四、實施的效果通過近一學(xué)期的具體工作，該生逐漸端正了學(xué)習(xí)和做人的態(tài)度，各方面都有比較明顯的轉(zhuǎn)變。日常行為表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為：（1）能積極主動到食堂吃飯，以前吃飯不用筷子，現(xiàn)在能正常吃飯。（2）能主動和我交流有關(guān)的想法，并能按照班級制度規(guī)范自己的行為。（3）能與同學(xué)正常交往，不會主動去打擾其他學(xué)生學(xué)習(xí)。（4）對老師的態(tài)度有所改善。不過離一個優(yōu)秀學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)還有很大一步。五、反思與討論1.面對那些具有自私、專橫、懶散等心理障礙的學(xué)生，教師或家長絕不可輕易下結(jié)論，對這類學(xué)生要循循善誘，不可操之過急，否則容易造成對抗情緒和逆反心理，不利于轉(zhuǎn)化。2.通過對這個教育案例的分析，我深刻感受到轉(zhuǎn)化問題學(xué)生的工作是一個長期、艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)教育過程。轉(zhuǎn)化問題學(xué)生需要有一個過程，需要奉獻(xiàn)愛心，繼續(xù)反復(fù)、耐心的教育，還需要學(xué)校、家庭和社會的密切配合，將教育優(yōu)勢有機整合?！皼]有教不好的學(xué)生，只有不會教的老師?！苯逃医o一線老師有這么高的要求，使我們一線老師上下求索，但從這個案例上來講轉(zhuǎn)化一個問題學(xué)生不僅是一名老師的事情，它需要的是學(xué)校、家長、社會等各方面共同的努力！當(dāng)前農(nóng)村教學(xué)點境遇堪憂當(dāng)前，農(nóng)村教學(xué)點“開不齊課，開不好課”的現(xiàn)象尤為普遍。我國中西部農(nóng)村教學(xué)點部分學(xué)科嚴(yán)重短缺，英語、音樂、美術(shù)等學(xué)科教師嚴(yán)重不足，相關(guān)課程難以開齊。很多農(nóng)村教學(xué)點體育課是“隨處放羊”，音樂課是“唱歌走樣”，美術(shù)課是“欣賞欣賞”，幾乎沒有專業(yè)教學(xué)規(guī)劃和規(guī)范，學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和行為習(xí)慣很難養(yǎng)成。農(nóng)村教學(xué)點師資問題也比較突出。農(nóng)村教學(xué)點師資問題除了教師數(shù)量不足外，主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)不合理、工作量大及培訓(xùn)機會少等方面。就教師數(shù)量而言，根據(jù)2001年中央編辦、教育部、財政部發(fā)布的《關(guān)于制定中小學(xué)教職工編制標(biāo)準(zhǔn)的意見》，農(nóng)村小學(xué)按照23：1的生師比標(biāo)準(zhǔn)配置教職工，但這并不符合農(nóng)村學(xué)校實際。相對而言，班師比是一個更有效度的指標(biāo)。據(jù)對中西部60余個縣（區(qū)）的調(diào)查，農(nóng)村教學(xué)點平均每班有1.3名教師，有44.4%的教學(xué)點班師比為1：1，而非教學(xué)點平均每班有2.3名教師。農(nóng)村教學(xué)點教師普遍是多科教學(xué)和全科教學(xué)，師資短缺問題嚴(yán)重影響了教育質(zhì)量。就師資結(jié)構(gòu)來說，農(nóng)村教學(xué)點師資結(jié)構(gòu)不合理。整體來看，農(nóng)村教學(xué)點代課教師的比例遠(yuǎn)高于非教學(xué)點。據(jù)2014年“農(nóng)村中小學(xué)教師隊伍建設(shè)現(xiàn)狀”調(diào)研數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村教學(xué)點公辦教師比例為75.4%，代課教師比例為23.0%。在其他公辦學(xué)校，公辦教師比例為88.3%，代課教師比例為7.7%，特崗（支教）教師比例為2.0%，而教學(xué)點沒有特崗教師。由于農(nóng)村教學(xué)點教師數(shù)量偏少，且通常是超過50歲或接近退休年齡的教師，大多數(shù)教師要包班上課，甚至出現(xiàn)一師一校的現(xiàn)象。有些農(nóng)村教學(xué)點教師還要負(fù)責(zé)寄宿學(xué)生的食宿問題，繁重的腦力和體力勞動讓他們身心疲憊。另外，由于這些農(nóng)村教學(xué)點的教師大都處于被中心學(xué)校“遺忘”的角落，很少有外出培訓(xùn)的機會，其教學(xué)技能水平多年停滯不前。農(nóng)村教學(xué)點留守兒童的德行、安全、學(xué)習(xí)和健康問題也很突出。我國中西部偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生中留守兒童比例超過70%，有些農(nóng)村教學(xué)點已經(jīng)接近100%。這些留守兒童功課輔導(dǎo)上出現(xiàn)困難，上學(xué)遲到現(xiàn)象普遍，學(xué)習(xí)成績大都低于非留守兒童；留守兒童家庭德育環(huán)節(jié)斷裂，隔代監(jiān)護(hù)的老人“重養(yǎng)不重教”的監(jiān)管方式，導(dǎo)致部分留守兒童德行失范。信息化助推農(nóng)村教學(xué)點復(fù)興中面臨的主要問題（一）農(nóng)村信息化教學(xué)投入問題目前全國有近7萬個農(nóng)村教學(xué)點，基礎(chǔ)設(shè)施總投入需要140億元。另，平時的設(shè)備維修和網(wǎng)絡(luò)費用需2萬余元，這對于學(xué)生少、經(jīng)費不足的教學(xué)點來說也是一筆不少的錢。農(nóng)村教學(xué)點教師以及中心學(xué)校主講教師的信息技術(shù)能力培訓(xùn)也需要一筆不菲的費用?？梢?，要保證農(nóng)村教學(xué)點數(shù)字學(xué)校正常運轉(zhuǎn)，其信息化投入是一個相當(dāng)棘手的難題。就中西部廣大農(nóng)村貧困地區(qū)而言，盡管有不少教師可以利用智能手機、筆記本電腦等移動設(shè)備上網(wǎng)，但還是有不少教師和學(xué)生難以購置智能手機和筆記本電腦等先進(jìn)的移動設(shè)備，要讓貧困的農(nóng)村教師和教學(xué)點學(xué)生同城鎮(zhèn)學(xué)校師生一樣便利地使用先進(jìn)的移動設(shè)備進(jìn)行教學(xué)，仍需不少投入。所以，利用信息化手段助推農(nóng)村教學(xué)點復(fù)興，首要的問題是能否有足夠的經(jīng)費來保障農(nóng)村教學(xué)點數(shù)字學(xué)校運轉(zhuǎn)，以及農(nóng)村教學(xué)點教師和學(xué)生正常教學(xué)。（二）農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生信息技術(shù)能力不足或信息濫用問題在我國中西部地區(qū)一些農(nóng)村教學(xué)點，學(xué)生的信息技術(shù)能力出現(xiàn)了兩極分化的局面：一方面，很多農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生因為家庭貧窮，居住環(huán)境閉塞，根本沒有經(jīng)濟(jì)能力去購買先進(jìn)的移動設(shè)備，也沒有任何條件去接觸移動互聯(lián)網(wǎng)等，他們的信息技術(shù)能力較弱，難以利用家校通、智能手機等移動設(shè)備進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流；另一方面，部分農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生由于父母長期在外打工，雖有一定的經(jīng)濟(jì)能力去購買先進(jìn)移動設(shè)備，但因外出打工的父母管教少，學(xué)生接觸移動互聯(lián)網(wǎng)的機會多，致使部分學(xué)生過度迷戀網(wǎng)絡(luò)游戲、沉迷于網(wǎng)絡(luò)聊天和視頻對話、瀏覽色情網(wǎng)站……由于信息技術(shù)濫用導(dǎo)致部分農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生的學(xué)習(xí)和身心健康受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而直接影響他們的全面發(fā)展。此外，還存在其他的信息技術(shù)濫用問題。例如，有些農(nóng)村中小學(xué)，由于缺少專職信息技術(shù)教師，衛(wèi)星教學(xué)系統(tǒng)和多媒體等設(shè)備常年沒有使用；部分農(nóng)村中小學(xué)缺乏足夠的寬帶，多媒體設(shè)備使用非常困難；不少農(nóng)村中小學(xué)因網(wǎng)絡(luò)費用高導(dǎo)致學(xué)校網(wǎng)絡(luò)很少使用；不少農(nóng)村教學(xué)點由于缺少電力導(dǎo)致教學(xué)光盤設(shè)備常年閑置。還有些地方為了追求時髦，要求所有農(nóng)村中小學(xué)安裝超大流量的寬帶，使用電子雙板、投影儀等先進(jìn)的設(shè)備。由于前期教育硬件投入很大，軟件準(zhǔn)備卻不充分，后續(xù)的維護(hù)費用也難以承受，導(dǎo)致這些農(nóng)村中小學(xué)的豪華設(shè)備完全是“作秀”，沒有任何適用之處。秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療秦玉明——小兒暴發(fā)性心1小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床診斷與治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院秦玉明小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床診2暴發(fā)性心肌炎的概念1991年Lieberman首次將心肌炎分為暴發(fā)型、急性型、慢性活動型和慢性持續(xù)型四種類型。并歸納出暴發(fā)型心肌炎的共性為:起病均為非特異性流感樣表現(xiàn)病情迅速惡化,短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)改變,表現(xiàn)出重度心功能不全等征象心肌活檢顯示廣泛的急性炎細(xì)胞浸潤和多發(fā)性心肌壞死灶01個月內(nèi)完全康復(fù)或(少數(shù))死亡。免疫抑制劑治療只能減輕癥狀而不能改變疾病的自然病程暴發(fā)性心肌炎的概念3達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)DallasCriteria活動性心肌炎:大量炎性細(xì)胞浸潤心肌細(xì)胞死。臨性心肌炎:炎性細(xì)胞相對較少,光鏡下PanelA:NormalMyocardiumPanelA:NormalMyocardiumPanelBandC:BorderlineMyocarditisPanelDandE:ActiveMyocarditis達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)DallasCriteria4暴發(fā)性心肌炎的分類急性泵衰竭引起心力衰竭型多突然發(fā)生充血性心力衰竭和(或)心源性休克,并可以發(fā)展為肝臟、胰腺、腎臟等多臟器衰竭。本型在急性期超聲檢查有時可見以室間隔為主的心室肥厚,隨心功能改善心室肥厚亦平行減輕。心功能和心室肥厚恢復(fù)到正常時間為數(shù)周或數(shù)年。急性期心室肥厚可能由心肌細(xì)胞腫脹和間質(zhì)水腫所致,肥厚持續(xù)時間長者,推測與炎細(xì)胞浸漫潤等因素有關(guān)。阿一斯綜合征發(fā)作型:突然、迅速起病。臨床表現(xiàn)為暈厥,意識障礙,面色蒼白,可伴抽搐及大小便失禁。聽診心動過緩(完全房室傳導(dǎo)阻滯)或過速(室性心動過速),以前者多見。心電圖可明確心律失常類型。本型多有呼吸道感染或胃腸道感染等前驅(qū)癥狀,至出現(xiàn)心臟癥狀的時間較短(平均15d)。急性期(經(jīng)臨時起搏或終止室速發(fā)作)后,多可恢復(fù)正常。如治療正確、及時,預(yù)后較好。暴發(fā)性心肌炎的分類5暴發(fā)性心肌炎的分類●心動過速型:可表現(xiàn)室上性心動過速及室性心動過速。前者前驅(qū)癥狀至出現(xiàn)心臟癥狀的時間較長平均10d,即心房心肌炎型),多為一過性,預(yù)后一般良好。亦可發(fā)生心房撲動、心房顫動或移行為慢性房性心動過速。室性心動過速尤其是血流動力學(xué)障礙)多屬病情危重,亦可發(fā)生猝死,但多為一過性,急性期過后心動過速消失,預(yù)后較好。遺留室性早搏者應(yīng)密切觀察。新生兒心肌炎型:新生兒病毒性心肌炎病初可先有腹瀉、少食,突然起病。臨床表現(xiàn)多為非特異癥狀,且累及多個臟器或類似重癥敗血癥表現(xiàn)。暴發(fā)性心肌炎的分類6暴發(fā)性心肌炎的臨床特點●起病急驟,病情發(fā)展迅速,可表現(xiàn)為猝死。本院僅在今年1~3月份就收治6例其中5例搶救成功,1例于入院36小時死亡●起病癥狀多樣,且多以心外癥狀為突出表現(xiàn),如精神萎靡、乏力為主要癥狀,或腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,或煩躁不安、意識障礙抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,或呼吸急促、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)癥狀等,易被臨床醫(yī)師誤診病情進(jìn)展迅速,短時間內(nèi)即出現(xiàn)心源性休克、嚴(yán)重心功能不全、阿一斯綜合征等心臟受累表現(xiàn)。6例患兒中4例心源性休克,3例有阿一斯綜合征發(fā)作心電圖敏感性高而特異性不高。6例患兒均有心電圖異常,但表現(xiàn)多樣,且在治療過程中復(fù)查結(jié)果多變?？梢杂袊?yán)重心律失常的表現(xiàn),如完全或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,多源性室性早搏以及室性心動過速、室顫等大部分病例有心肌酶譜升高、心肌鈣蛋白陽性、心臟擴(kuò)大、及心功能不全表現(xiàn)。胸片以及超聲心動圖提示心影增大,室壁增厚,左心功能下降。暴發(fā)性心肌炎的臨床特點7暴發(fā)性心肌炎的實驗室及輔助檢查由于暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣,且多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。因此,在診斷暴發(fā)性心肌炎時,強調(diào)要綜合分析,心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜,尤其是心肌鈣蛋白等檢查有助于診斷。只要病情發(fā)展迅速,數(shù)小時或1~2d出現(xiàn)急性心功能不全或心源性休克患兒,排除其它原因引起的繼發(fā)改變,均應(yīng)考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能,并進(jìn)行積極搶救。暴發(fā)性心肌炎的實驗室及輔助檢查8暴發(fā)性心肌炎的誤診暴發(fā)性心肌炎的心外表現(xiàn)●消化系統(tǒng):胃腸道癥狀多見,考慮與其對缺氧較敏感有關(guān)。表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉,腹部壓痛,有的肝脾腫大,常被誤診為急性胃腸炎、急腹癥、腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等0神經(jīng)系統(tǒng):腦供血不足可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷,如同時有上感史,極易誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染●呼吸系統(tǒng):有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、氣促以及全身不適、關(guān)節(jié)酸痛,常把患兒的精神萎靡、心率、心音等變化誤認(rèn)為系呼吸道感染所致鑒于暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀不確定的特點,我們的體會是:凡是首發(fā)癥狀不能解釋患兒的精神萎靡、面色蒼白、四肢無力、末梢循環(huán)不良,或查體與癥狀明顯不符時,要拓寬思路,想到該疾病的可能,進(jìn)行相關(guān)檢查。特別是夜間有些輔助檢査不能做時,要留院密切觀察,監(jiān)體溫、脈搏、心率、血壓、心電圖,及時取血送檢或備檢。做心電圖如有病理性ST-T改變,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,早搏呈多源性成對或并行,異位性心動過速,低電壓,異常Q波等,同時能除外心外系統(tǒng)的原發(fā)病變,即可高度懷疑為暴發(fā)性暴發(fā)性心肌炎的誤診9嚴(yán)培玲等人報導(dǎo)“心外首發(fā)表現(xiàn)急危重癥的暴發(fā)性心肌炎”5例表15例患者入院后診斷情況序號性別年齡診斷情況例1男34歲按急性膽囊炎抗炎按急性心肌梗死溶栓均無效,心肌活檢結(jié)果確診為暴發(fā)性心肌炎例2男38歲按重癥急性細(xì)菌性肺炎治療,難以糾正的急性泵衰竭,尸檢結(jié)果確診為暴發(fā)性心肌炎例3女32歲按重癥急性胰腺炎治療,持續(xù)低血壓、低氧血癥,心肌活檢結(jié)果確診為暴發(fā)性心肌炎例4女35歲技急性腸炎低血壓治療,意識障礙腦脊液、心包液柯薩奇B4病毒lgM均陽性結(jié)果確診為柯薩奇病毒暴發(fā)性心肌心包炎、病毒性腦炎例5女31歲按重癥急性細(xì)菌性肝炎感染性休克治療肝性腦病,心肌活檢結(jié)果確診為暴發(fā)性心肌炎嚴(yán)培玲等人報導(dǎo)“心外首發(fā)表現(xiàn)急危重癥的暴發(fā)性心肌炎”5例10誤診原因本組首發(fā)表現(xiàn)為急性腹痛、低血壓、低氧血癥或意識障礙,缺乏特征性的表現(xiàn)●例1,急性上腹脹痛起病,心電圖呈異常Q波,心臟彩超示室間隔和左室后壁呈節(jié)段性運動異常,肌鈣蛋白、BNP均升高,酷似急性心肌梗死,當(dāng)溶栓無效,冠狀動脈造影陰性,才想到心肌活檢,確診為暴發(fā)性心肌炎。但已經(jīng)失去了最初的積極救治時間例2,發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣短2d,步行入院。外周血中性粒細(xì)胞增多,胸CT診斷“兩側(cè)肺炎”。按“社區(qū)肺炎”常規(guī)診治出現(xiàn)低氧血癥、低血壓、心律失常,呼吸科只想到“重癥細(xì)菌性肺炎,感染性休克,中毒性心肌炎”,卻沒有想到暴發(fā)性心肌炎,h后死于難以糾正的急性泵衰竭0例3,向來健康的青壯年患者,突發(fā)急性上腹痛、胰腺腫脹、腹水或血和尿中淀粉酶均升高,診斷為急性胰腺炎,卻沒有想到暴發(fā)性心肌炎致急性心力衰竭,引起急性胰腺損傷。誤診原因11小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件12小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件13小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件14小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件15小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件16小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件17小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件18小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件19小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件20小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療課件2131、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。——洛克31、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里22秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床診斷與治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院秦玉明暴發(fā)性心肌炎的概念1991年Lieberman首次將心肌炎分為暴發(fā)型、急性型、慢性活動型和慢性持續(xù)型四種類型。并歸納出暴發(fā)型心肌炎的共性為:起病均為非特異性流感樣表現(xiàn)病情迅速惡化,短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)改變,表現(xiàn)出重度心功能不全等征象心肌活檢顯示廣泛的急性炎細(xì)胞浸潤和多發(fā)性心肌壞死灶01個月內(nèi)完全康復(fù)或(少數(shù))死亡。免疫抑制劑治療只能減輕癥狀而不能改變疾病的自然病程一、問題學(xué)生王某，男，15歲，初二（2）班學(xué)生，該生性格兩面，問題多多。問題（1）他不遵守課堂紀(jì)律，上課接話甚至頂撞老師、學(xué)習(xí)習(xí)慣很差，學(xué)習(xí)態(tài)度散漫；問題（2）思想品德不好，愛取笑別人，有例為證：①公然在黑板上寫污辱老師的話。②帶利器恐嚇同學(xué)等等；問題（3）脾氣大具有很強的逆反心理，認(rèn)不清自己，看不到自身缺點。特別喜歡說謊，老師對他的要求沒一樣有毅力完成的，沒有好勝心。經(jīng)老師批評教育，卻仍舊我行我素。二、問題的癥結(jié)1.家庭情況造成王某同學(xué)如此多的問題的原因是多方面的。首先從他的家庭情況來分析。王某生活在一個富裕的家庭：父母、爺爺全都做生意。加上他是獨子，在全家人眼中是掌上明珠，爺爺奶奶對他也總是過于寵愛與放任。于是王某一直處于以“自我”為中心的氛圍中。老師有時會耐心教育，但其父母親比較護(hù)短，尤其是奶奶。就在家庭這種包庇、縱容下，他更加欺負(fù)同學(xué)、頂撞老師，成績不斷掉隊了，但他善于編出一套套美麗謊言，掩蓋自己，騙取父母信任。2.心理原因該學(xué)生的學(xué)習(xí)成績比較差，其實并不是因為他的頭腦不聰明，但就是不想學(xué)習(xí)，把大多數(shù)老師想象成敵人，吃不得半點批評。因此在與老師的交流上有很強的自閉心理。3.本身自制力差，老師關(guān)愛和教育不夠家庭教育方式的不當(dāng)，導(dǎo)致他處理事情的原則以自我為中心，周圍的人都要圍繞他轉(zhuǎn)，這就自然導(dǎo)致他的自制力不斷下降，學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣也就可想而知。加上我們部分老師對這些學(xué)生的關(guān)愛和教育不夠，往往只要他們不影響其他學(xué)生就行，這就使其形成了惡性循環(huán)。三、問題的解決1.放開“韁繩”，為學(xué)生松松綁講究系統(tǒng)性，是信任與賞識教育問題學(xué)生的重要策略。根據(jù)他的問題成因分析，實現(xiàn)其轉(zhuǎn)化。欲速則不達(dá)，要認(rèn)清轉(zhuǎn)化過程中的反復(fù)，正確對待、耐心等待，不斷地調(diào)整方法進(jìn)行教育，與家長密切配合，步調(diào)一致地對他進(jìn)行思想教育，促使他養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣和學(xué)習(xí)習(xí)慣。2.放大亮點，賞識教育對這樣的學(xué)生，在教育時，我盡可能地避免負(fù)面教育，更多地信任、鼓勵，積極地評價，讓他認(rèn)識到自己的長處和優(yōu)點，培養(yǎng)其自信心，給他更多的關(guān)注和期望，樹立他在同學(xué)中的威信。3.因人而異，以點帶面學(xué)生的年齡、性別、個性、喜好不同，沒有一種固定的教育模式對所有的問題學(xué)生都管用。因此，我在與他的交往教育中就根據(jù)其過錯的程度和個性特點采取靈活而獨特的方式、方法進(jìn)行教育，不一概而論。在取得他信任的基礎(chǔ)上，先從審美角度幫他克服了好吃、愛花錢、欺負(fù)同學(xué)的不良習(xí)慣；然后是遵守紀(jì)律，尊敬師長；最后是良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)。4.齊頭并進(jìn)，找最佳切入口“興趣是最好的老師”，要想讓學(xué)生學(xué)習(xí)成績有所提高，就得提高學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣。王某不是每一門學(xué)科都不好好聽講，我就了解他感興趣的學(xué)科老師，觀點都是首先調(diào)動他的積極性，抓大放小，不過分較真，這樣他才有前進(jìn)的動力。還是那句話：這樣的學(xué)生是心理有問題的，我們的老師姿態(tài)要低，這才是愛心的體現(xiàn)！四、實施的效果通過近一學(xué)期的具體工作，該生逐漸端正了學(xué)習(xí)和做人的態(tài)度，各方面都有比較明顯的轉(zhuǎn)變。日常行為表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為：（1）能積極主動到食堂吃飯，以前吃飯不用筷子，現(xiàn)在能正常吃飯。（2）能主動和我交流有關(guān)的想法，并能按照班級制度規(guī)范自己的行為。（3）能與同學(xué)正常交往，不會主動去打擾其他學(xué)生學(xué)習(xí)。（4）對老師的態(tài)度有所改善。不過離一個優(yōu)秀學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)還有很大一步。五、反思與討論1.面對那些具有自私、專橫、懶散等心理障礙的學(xué)生，教師或家長絕不可輕易下結(jié)論，對這類學(xué)生要循循善誘，不可操之過急，否則容易造成對抗情緒和逆反心理，不利于轉(zhuǎn)化。2.通過對這個教育案例的分析，我深刻感受到轉(zhuǎn)化問題學(xué)生的工作是一個長期、艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)教育過程。轉(zhuǎn)化問題學(xué)生需要有一個過程，需要奉獻(xiàn)愛心，繼續(xù)反復(fù)、耐心的教育，還需要學(xué)校、家庭和社會的密切配合，將教育優(yōu)勢有機整合。“沒有教不好的學(xué)生，只有不會教的老師?！苯逃医o一線老師有這么高的要求，使我們一線老師上下求索，但從這個案例上來講轉(zhuǎn)化一個問題學(xué)生不僅是一名老師的事情，它需要的是學(xué)校、家長、社會等各方面共同的努力！當(dāng)前農(nóng)村教學(xué)點境遇堪憂當(dāng)前，農(nóng)村教學(xué)點“開不齊課，開不好課”的現(xiàn)象尤為普遍。我國中西部農(nóng)村教學(xué)點部分學(xué)科嚴(yán)重短缺，英語、音樂、美術(shù)等學(xué)科教師嚴(yán)重不足，相關(guān)課程難以開齊。很多農(nóng)村教學(xué)點體育課是“隨處放羊”，音樂課是“唱歌走樣”，美術(shù)課是“欣賞欣賞”，幾乎沒有專業(yè)教學(xué)規(guī)劃和規(guī)范，學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和行為習(xí)慣很難養(yǎng)成。農(nóng)村教學(xué)點師資問題也比較突出。農(nóng)村教學(xué)點師資問題除了教師數(shù)量不足外，主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)不合理、工作量大及培訓(xùn)機會少等方面。就教師數(shù)量而言，根據(jù)2001年中央編辦、教育部、財政部發(fā)布的《關(guān)于制定中小學(xué)教職工編制標(biāo)準(zhǔn)的意見》，農(nóng)村小學(xué)按照23：1的生師比標(biāo)準(zhǔn)配置教職工，但這并不符合農(nóng)村學(xué)校實際。相對而言，班師比是一個更有效度的指標(biāo)。據(jù)對中西部60余個縣（區(qū)）的調(diào)查，農(nóng)村教學(xué)點平均每班有1.3名教師，有44.4%的教學(xué)點班師比為1：1，而非教學(xué)點平均每班有2.3名教師。農(nóng)村教學(xué)點教師普遍是多科教學(xué)和全科教學(xué)，師資短缺問題嚴(yán)重影響了教育質(zhì)量。就師資結(jié)構(gòu)來說，農(nóng)村教學(xué)點師資結(jié)構(gòu)不合理。整體來看，農(nóng)村教學(xué)點代課教師的比例遠(yuǎn)高于非教學(xué)點。據(jù)2014年“農(nóng)村中小學(xué)教師隊伍建設(shè)現(xiàn)狀”調(diào)研數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村教學(xué)點公辦教師比例為75.4%，代課教師比例為23.0%。在其他公辦學(xué)校，公辦教師比例為88.3%，代課教師比例為7.7%，特崗（支教）教師比例為2.0%，而教學(xué)點沒有特崗教師。由于農(nóng)村教學(xué)點教師數(shù)量偏少，且通常是超過50歲或接近退休年齡的教師，大多數(shù)教師要包班上課，甚至出現(xiàn)一師一校的現(xiàn)象。有些農(nóng)村教學(xué)點教師還要負(fù)責(zé)寄宿學(xué)生的食宿問題，繁重的腦力和體力勞動讓他們身心疲憊。另外，由于這些農(nóng)村教學(xué)點的教師大都處于被中心學(xué)?！斑z忘”的角落，很少有外出培訓(xùn)的機會，其教學(xué)技能水平多年停滯不前。農(nóng)村教學(xué)點留守兒童的德行、安全、學(xué)習(xí)和健康問題也很突出。我國中西部偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生中留守兒童比例超過70%，有些農(nóng)村教學(xué)點已經(jīng)接近100%。這些留守兒童功課輔導(dǎo)上出現(xiàn)困難，上學(xué)遲到現(xiàn)象普遍，學(xué)習(xí)成績大都低于非留守兒童；留守兒童家庭德育環(huán)節(jié)斷裂，隔代監(jiān)護(hù)的老人“重養(yǎng)不重教”的監(jiān)管方式，導(dǎo)致部分留守兒童德行失范。信息化助推農(nóng)村教學(xué)點復(fù)興中面臨的主要問題（一）農(nóng)村信息化教學(xué)投入問題目前全國有近7萬個農(nóng)村教學(xué)點，基礎(chǔ)設(shè)施總投入需要140億元。另，平時的設(shè)備維修和網(wǎng)絡(luò)費用需2萬余元，這對于學(xué)生少、經(jīng)費不足的教學(xué)點來說也是一筆不少的錢。農(nóng)村教學(xué)點教師以及中心學(xué)校主講教師的信息技術(shù)能力培訓(xùn)也需要一筆不菲的費用?？梢?，要保證農(nóng)村教學(xué)點數(shù)字學(xué)校正常運轉(zhuǎn)，其信息化投入是一個相當(dāng)棘手的難題。就中西部廣大農(nóng)村貧困地區(qū)而言，盡管有不少教師可以利用智能手機、筆記本電腦等移動設(shè)備上網(wǎng)，但還是有不少教師和學(xué)生難以購置智能手機和筆記本電腦等先進(jìn)的移動設(shè)備，要讓貧困的農(nóng)村教師和教學(xué)點學(xué)生同城鎮(zhèn)學(xué)校師生一樣便利地使用先進(jìn)的移動設(shè)備進(jìn)行教學(xué)，仍需不少投入。所以，利用信息化手段助推農(nóng)村教學(xué)點復(fù)興，首要的問題是能否有足夠的經(jīng)費來保障農(nóng)村教學(xué)點數(shù)字學(xué)校運轉(zhuǎn)，以及農(nóng)村教學(xué)點教師和學(xué)生正常教學(xué)。（二）農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生信息技術(shù)能力不足或信息濫用問題在我國中西部地區(qū)一些農(nóng)村教學(xué)點，學(xué)生的信息技術(shù)能力出現(xiàn)了兩極分化的局面：一方面，很多農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生因為家庭貧窮，居住環(huán)境閉塞，根本沒有經(jīng)濟(jì)能力去購買先進(jìn)的移動設(shè)備，也沒有任何條件去接觸移動互聯(lián)網(wǎng)等，他們的信息技術(shù)能力較弱，難以利用家校通、智能手機等移動設(shè)備進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流；另一方面，部分農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生由于父母長期在外打工，雖有一定的經(jīng)濟(jì)能力去購買先進(jìn)移動設(shè)備，但因外出打工的父母管教少，學(xué)生接觸移動互聯(lián)網(wǎng)的機會多，致使部分學(xué)生過度迷戀網(wǎng)絡(luò)游戲、沉迷于網(wǎng)絡(luò)聊天和視頻對話、瀏覽色情網(wǎng)站……由于信息技術(shù)濫用導(dǎo)致部分農(nóng)村教學(xué)點學(xué)生的學(xué)習(xí)和身心健康受到嚴(yán)重影響，進(jìn)而直接影響他們的全面發(fā)展。此外，還存在其他的信息技術(shù)濫用問題。例如，有些農(nóng)村中小學(xué)，由于缺少專職信息技術(shù)教師，衛(wèi)星教學(xué)系統(tǒng)和多媒體等設(shè)備常年沒有使用；部分農(nóng)村中小學(xué)缺乏足夠的寬帶，多媒體設(shè)備使用非常困難；不少農(nóng)村中小學(xué)因網(wǎng)絡(luò)費用高導(dǎo)致學(xué)校網(wǎng)絡(luò)很少使用；不少農(nóng)村教學(xué)點由于缺少電力導(dǎo)致教學(xué)光盤設(shè)備常年閑置。還有些地方為了追求時髦，要求所有農(nóng)村中小學(xué)安裝超大流量的寬帶，使用電子雙板、投影儀等先進(jìn)的設(shè)備。由于前期教育硬件投入很大，軟件準(zhǔn)備卻不充分，后續(xù)的維護(hù)費用也難以承受，導(dǎo)致這些農(nóng)村中小學(xué)的豪華設(shè)備完全是“作秀”，沒有任何適用之處。秦玉明——小兒暴發(fā)性心肌炎的診斷與治療秦玉明——小兒暴發(fā)性心23小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床診斷與治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院秦玉明小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床診24暴發(fā)性心肌炎的概念1991年Lieberman首次將心肌炎分為暴發(fā)型、急性型、慢性活動型和慢性持續(xù)型四種類型。并歸納出暴發(fā)型心肌炎的共性為:起病均為非特異性流感樣表現(xiàn)病情迅速惡化,短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)改變,表現(xiàn)出重度心功能不全等征象心肌活檢顯示廣泛的急性炎細(xì)胞浸潤和多發(fā)性心肌壞死灶01個月內(nèi)完全康復(fù)或(少數(shù))死亡。免疫抑制劑治療只能減輕癥狀而不能改變疾病的自然病程暴發(fā)性心肌炎的概念25達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)DallasCriteria活動性心肌炎:大量炎性細(xì)胞浸潤心肌細(xì)胞死。臨性心肌炎:炎性細(xì)胞相對較少,光鏡下PanelA:NormalMyocardiumPanelA:NormalMyocardiumPanelBandC:BorderlineMyocarditisPanelDandE:ActiveMyocarditis達(dá)拉斯標(biāo)準(zhǔn)DallasCriteria26暴發(fā)性心肌炎的分類急性泵衰竭引起心力衰竭型多突然發(fā)生充血性心力衰竭和(或)心源性休克,并可以發(fā)展為肝臟、胰腺、腎臟等多臟器衰竭。本型在急性期超聲檢查有時可見以室間隔為主的心室肥厚,隨心功能改善心室肥厚亦平行減輕。心功能和心室肥厚恢復(fù)到正常時間為數(shù)周或數(shù)年。急性期心室肥厚可能由心肌細(xì)胞腫脹和間質(zhì)水腫所致,肥厚持續(xù)時間長者,推測與炎細(xì)胞浸漫潤等因素有關(guān)。阿一斯綜合征發(fā)作型:突然、迅速起病。臨床表現(xiàn)為暈厥,意識障礙,面色蒼白,可伴抽搐及大小便失禁。聽診心動過緩(完全房室傳導(dǎo)阻滯)或過速(室性心動過速),以前者多見。心電圖可明確心律失常類型。本型多有呼吸道感染或胃腸道感染等前驅(qū)癥狀,至出現(xiàn)心臟癥狀的時間較短(平均15d)。急性期(經(jīng)臨時起搏或終止室速發(fā)作)后,多可恢復(fù)正常。如治療正確、及時,預(yù)后較好。暴發(fā)性心肌炎的分類27暴發(fā)性心肌炎的分類●心動過速型:可表現(xiàn)室上性心動過速及室性心動過速。前者前驅(qū)癥狀至出現(xiàn)心臟癥狀的時間較長平均10d,即心房心肌炎型),多為一過性,預(yù)后一般良好。亦可發(fā)生心房撲動、心房顫動或移行為慢性房性心動過速。室性心動過速尤其是血流動力學(xué)障礙)多屬病情危重,亦可發(fā)生猝死,但多為一過性,急性期過后心動過速消失,預(yù)后較好。遺留室性早搏者應(yīng)密切觀察。新生兒心肌炎型:新生兒病毒性心肌炎病初可先有腹瀉、少食,突然起病。臨床表現(xiàn)多為非特異癥狀,且累及多個臟器或類似重癥敗血癥表現(xiàn)。暴發(fā)性心肌炎的分類28暴發(fā)性心肌炎的臨床特點●起病急驟,病情發(fā)展迅速,可表現(xiàn)為猝死。本院僅在今年1~3月份就收治6例其中5例搶救成功,1例于入院36小時死亡●起病癥狀多樣,且多以心外癥狀為突出表現(xiàn),如精神萎靡、乏力為主要癥狀,或腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,或煩躁不安、意識障礙抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,或呼吸急促、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)癥狀等,易被臨床醫(yī)師誤診病情進(jìn)展迅速,短時間內(nèi)即出現(xiàn)心源性休克、嚴(yán)重心功能不全、阿一斯綜合征等心臟受累表現(xiàn)。6例患兒中4例心源性休克,3例有阿一斯綜合征發(fā)作心電圖敏感性高而特異性不高。6例患兒均有心電圖異常,但表現(xiàn)多樣,且在治療過程中復(fù)查結(jié)果多變?？梢杂袊?yán)重心律失常的表現(xiàn),如完全或嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯,多源性室性早搏以及室性心動過速、室顫等大部分病例有心肌酶譜升高、心肌鈣蛋白陽性、心臟擴(kuò)大、及心功能不全表現(xiàn)。胸片以及超聲心動圖提示心影增大,室壁增厚,左心功能下降。暴發(fā)性心肌炎的臨床特點29暴發(fā)性心肌炎的實驗室及輔助檢查由于暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣,且多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。因此,在診斷暴發(fā)性心肌炎時,強調(diào)要綜合分析,心電圖、超聲心動圖、心肌酶譜,尤其是心肌鈣蛋白等檢查有助于診斷。只要病情發(fā)展迅速,數(shù)小時或1~2d出現(xiàn)急性心功能不全或心源性休克患兒,排除其它原因引起的繼發(fā)改變,均應(yīng)考慮到暴發(fā)性心肌炎的可能,并進(jìn)行積極搶救。暴發(fā)性心肌炎的實驗室及輔助檢查30暴發(fā)性心肌炎的誤診暴發(fā)性心肌炎的心外表現(xiàn)●消化系統(tǒng):胃腸道癥狀多見,考慮與其對缺氧較敏感有關(guān)。表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉,腹部壓痛,有的肝脾腫大,常被誤診為急性胃腸炎、急腹癥、腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等0神經(jīng)系統(tǒng):腦供血不足