連續(xù)性血液凈化治療CBP在臨床中應用課件

1、血液凈化療法概念和范疇2、血液凈化療法的演變3、血液凈化療法臨床應用4、連續(xù)性血液凈化治療（CBP）1、血液凈化療法概念和范疇1血液凈化療法概念和范疇（1）

通過一些治療手段（如血液透析）達到清除體內有毒物質和代謝產物，并能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，統(tǒng)稱為血液凈化療法?；驹从谕肝霪煼ǎ蚍Q人工腎。血液凈化療法概念和范疇（1）通過一些治2血液凈化療法概念和范疇（2）血液凈化療法透析療法血液透析（人工腎）腹膜透析血液灌流血漿置換血液濾過血液濾過血液透析濾過免疫吸附人工肝臟單純超濾脂蛋白分離連續(xù)性腎臟替代治療其他（如生物濾過）等血液凈化療法概念和范疇（2）血液凈化療法透析療法血液透析腹膜3連續(xù)性血液凈化治療CBP在臨床中應用課件4連續(xù)性血液凈化治療CBP在臨床中應用課件5血液凈化療法的演變1943年HD首次應用到人體50年代HD應用于急性腎衰竭60年代HD應用慢性腎衰60年代中期PD應用于臨床60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念70年代的血液濾過70年代血液灌流80年代不同透析方式，血漿置換90年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝臟血液凈化療法的演變1943年HD首次應用到人體6連續(xù)性血液凈化治療（CBP）?CRRT

Continuousrenalreplacementtherapy?CBPContinuousBloodpurification?ICBP

Intensivecarebloodpurification名稱?連續(xù)性血液凈化治療（CBP）?CRRTContinuo7CRRT能改善組織O2的利用。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。HRS的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性升高，血液動力學紊亂、內毒素血癥、血中毒性代謝產物濃度升高有關。CBP是治療急性腎衰（ARF）的有效方法，其他非腎疾病指征包括下列內容尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。80年代不同透析方式，血漿置換成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）當然，也可以留置股靜脈或動脈導管。CRRT治療急性腎功能衰竭（ARF）因此又發(fā)展了CAVHD技術。Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。C5a2800腦水含量增加，是導致失衡綜合征的主要原因，如事先存在繼發(fā)于缺血、代謝紊亂、外傷或手術導致的腦水腫時，IHD可以導致致命性顱壓增高，而CRRT使血漿滲透壓下降緩慢，保持血液動力學穩(wěn)定性，因此可預防失衡綜合征。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。肝昏迷一般認為和血中氨、假性神經遞質、血中芳香族氨基酸比例失調有關。可見對常規(guī)治療無效的CHF患者，CRRT不失為一個這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造1、血液凈化療法概念和范疇60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動小；溶質清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。CRRT的特點CRRT能改善組織O2的利用。CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，8更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶質清除性更好溶質清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質清除炎癥介質改善營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持CRRT的優(yōu)越性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的溶液控制能9

設備可繁可簡適應不同層次的醫(yī)院在急危重癥時的搶救治療的需要。

只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。所以是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領域。CRRT的優(yōu)越性設備可繁可簡適應不同層次的醫(yī)院在急危重癥時的搶救治10連續(xù)性血液凈化治療CBP在臨床中應用課件11原理與機制原理與機制12原理與機制：小分子物質原理與機制：小分子物質13原理與機制：中分子物質原理與機制：中分子物質14原理與機制：大分子物質原理與機制：大分子物質15LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000

IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800緩激肽1060B內非肽4000炎癥介質等的分子量LPS100000TNF16CRRT治療方式CRRT治療方式17治療方式CVVCVVHDCVVHCVVHDFCVVHDFCVHFCAVCAVHDCAVHCAVHDFHDHFHDF治療方式CVVCVVHD185．保持水、電解質平衡危重患者把水、電解質控制在正常水平是很困難的。出血：血液通路建立與拔除；肌紅蛋白分子量是17KD，容易透過濾過膜，國外學者從動物實驗及擠壓綜合征患者行CAVH治療，認為早期CAVH治療可以有效清除肌紅蛋白并對縮短腎功能恢復時間及并發(fā)癥有益。季大喜等用CRRT聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療3例HRS患者獲得成功。這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。CBPContinuousBloodpurification排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。1943年HD首次應用到人體清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、CVVHDFCVHF中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。CRRT的治療劑量因人、因病而異，CRRT治療時病人的體重、是否和并有高分解代謝、熱量的補給、治療目標的設定均對治療劑量有很大的影響，一般開始治療時的置換液量（mL/h）以患者體重×2÷100為估計值。能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念10，胸片示肺動脈高壓，肺淤血明顯改善。1943年HD首次應用到人體

1.連續(xù)動-靜脈血液濾過（CAVH）利用人體動-靜脈血液壓力差，驅動血液直接通過一個高效低阻力濾器，日超濾12-18升液體，相當于腎小球濾過率8-14毫升/分鐘。heparinExchangesolutionFiltrationCAVH5．保持水、電解質平衡危重患者把水、電解質控制在正常水平是192.連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(CVVH)借助血泵驅動血液循環(huán),血流量可達250mL/分,超濾量24－56L/日,相當于腎小球濾過率16－50mL/分。HeparinExchangeSolutionExchangeSolutionFiltrationCVVH2.連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(CVVH)借助血泵驅動血液循環(huán),203.連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）和連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）這一技術是在上面技術的基礎上，在濾器的膜外附加透析液，可使溶質清除率增加約40%。因此，大大地提高血液凈化的效率HeparinExchangeSolutionExchangeSolutionPumpDoDiCVVHDF3.連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）和連續(xù)性靜-靜214.連續(xù)性動－靜脈血液透析（CAVHD）和連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）這兩種技術是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，區(qū)別是將濾器改為低通量的透析器，不需要輸入置換液。HeparinPumpDoDiCVVHD4.連續(xù)性動－靜脈血液透析（CAVHD）和連續(xù)性靜－靜脈血225.連續(xù)性高流量血液透析（CHFD）應用高流量的濾器，用兩個泵控制超濾率。尿素清除率可達每日60L/日。5.連續(xù)性高流量血液透析（CHFD）應用高流量的濾器，用兩23

6.高容量血液濾過(HVHF)應用高通量的濾器，增加超濾量達到≥50L/日(LaudioRonco提出≥75L/日)，能明顯改善血液動力學狀況。6.高容量血液濾過(HVHF)應用高通量的濾器，24

7.連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）1998年Jean等提出使用血漿分離器持續(xù)分離血漿，經過吸附裝置后再將血漿返回體內，可以清除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化補體等。7.連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）1998年Jea25CAVH技術的問世提高了急性腎衰的治愈率。尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。但由于CAVH的方法尿素清除率較低，不能達到滿意的治療效果。因此又發(fā)展了CAVHD技術。

CAVH技術的問世提高了急性腎衰的治愈率。尤其對于合并有多器26

更進一步的進展是由動-靜脈直接通路到泵輔助循環(huán)、雙腔靜脈導管的應用，使得一部分低血壓的病人也得以順利實施CRRT治療，后稀釋改為前稀釋補液，減少了肝素用量和凝血。而高通性濾器和高容量透析的治療手段大大提高了CRRT的效率。有時甚至可以達到正常腎臟功能的水平。更進一步的進展是由動-靜脈直接通路到泵輔助循環(huán)、雙腔靜脈導27膜材料的進步使我們認識到，膜不僅有濾過功能，更有吸附作用，對于清除炎癥介質可能更有效。近年來，為配合CRRT的床邊應用，多個廠家推出了新設備如ＢＭ－25、Diapact、Prisma、Acu-men等CRRT專用設備，這些設備具備完整的安全警報系統(tǒng)、液體平衡控制系統(tǒng)等。使得CRRT治療更加安全高效。膜材料的進步使我們認識到，膜不僅有濾過功能，更有吸附作用，對28出血：血液通路建立與拔除；動脈導管留置的合并癥甚多，所以很少應用。但應看到，HF不能逆轉肝臟病理，僅是提高肝病患者清除率，有足夠的時間讓肝組織得以再生。C5a2800所以在這方面具有不可比擬的優(yōu)越性。連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）1998年Jean等提出使用血漿分離器持續(xù)分離血漿，經過吸附裝置后再將血漿返回體內，可以清除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化補體等。CBP是治療急性腎衰（ARF）的有效方法，其他非腎疾病指征包括下列內容Laggber等對比觀察心源性肺水腫和ARDS患者用單純超濾和血液濾過對排除肺水的作用，表明兩組患者分流部分下降。重癥ARF伴心功能不全進行間歇血透時，由于小分子物質快速清除，降低了血漿滲透壓，則水分由細胞外進入細胞內或組織內，進一步影響了由超濾引起的血容量減少，使血管再充盈受限，進而加重肺水腫。CRRT治療過程中血壓穩(wěn)定，有利于腎臟灌注，利于ARF的恢復。HDHFHDFPurcaru等認為，在胰腺炎毒素未進入血液循環(huán)之前應采取清除療法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。CRRT的優(yōu)點

1.在急救醫(yī)學治療中顯示其獨特功效，成為挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成為一個基礎性的治療手段。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、

藥物或毒物中毒。心肺旁路、充血性心衰、清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、

藥物或毒物中毒。當然，也可以留置股靜脈或動脈導管。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）連續(xù)動-靜脈血液濾過（CAVH）利用人體動-靜脈血液壓力差，驅動血液直接通過一個高效低阻力濾器，日超濾12-18升液體，相當于腎小球濾過率8-14毫升/分鐘。連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）和連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）這一技術是在上面技術的基礎上，在濾器的膜外附加透析液，可使溶質清除率增加約40%。5-15單位/公斤/小時。嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在ICU病房發(fā)病率高，死亡率達40-80%。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。動脈導管留置的合并癥甚多，所以很少應用。60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。LPS100000中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。研究表明，清除炎癥介質可以改善ARDS預后，有人對ARDS患者用標準HD和CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而血氣參數變化比對照組更好。更好的溶液控制能力和清除多余水分1、血液凈化療法概念和范疇清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。原理與機制：大分子物質對于高?；颊?，可以不應用抗凝劑，而以間歇沖洗濾器和較大的血流量(200—300毫升/分)進行CRRT治療。1943年HD首次應用到人體3．清除炎癥介質 研究證實CRRT能清除某些炎癥介質如I L-1、IL-8、C3、C5等。CBP在臨床中應用CBP是治療急性腎衰（ARF）的有效方法，其他非腎疾病指征包括下列內容清除炎癥介質清除液體清除內外源性毒性物質調節(jié)代謝紊亂出血：血液通路建立與拔除；連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAV29清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS、心肺旁路。

清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS、心肺旁路30清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、

藥物或毒物中毒。

調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸31清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS心肺旁路清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、藥物或毒物中毒。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。臨床應用清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS心肺旁路清32ARF伴腦水腫ARFARF伴心功能不全ARF伴高分解代謝敗血癥和全身炎癥反應綜合征（SIRS）

肝腎綜合征（HRS）

藥物或毒物中毒成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

急性壞死性胰腺炎肝性腦病擠壓綜合征臨床應用ARF伴腦水腫ARFARF伴心功能不全ARF伴高分解代謝敗血33CRRT治療急性腎功能衰竭（ARF）ARF伴心功能不全

重癥ARF伴心功能不全進行間歇血透時，由于小分子物質快速清除，降低了血漿滲透壓，則水分由細胞外進入細胞內或組織內，進一步影響了由超濾引起的血容量減少，使血管再充盈受限，進而加重肺水腫。多數危重患者心血管系統(tǒng)不能承受IHD造成的負擔，而CRRT允許緩慢和等張排除液體，甚至在休克和嚴重水超負荷狀態(tài)下，也有較好的血液動力學耐受性。此外CRRT可以在任何時間內改變水和溶質的清除參數，很快改善患者血液動力學狀態(tài)。CRRT治療急性腎功能衰竭（ARF）ARF伴心功能不全34ARF伴腦水腫

Ronco等報道，HD后腦水明顯內流，而持續(xù)血濾時，腦水保持穩(wěn)定。腦水含量增加，是導致失衡綜合征的主要原因，如事先存在繼發(fā)于缺血、代謝紊亂、外傷或手術導致的腦水腫時，IHD可以導致致命性顱壓增高，而CRRT使血漿滲透壓下降緩慢，保持血液動力學穩(wěn)定性，因此可預防失衡綜合征。ARF伴腦水腫35ARF伴高分解代謝

高分解代謝患者需要補充足夠的熱量和蛋白質，需大量補液，IHD難以控制液體的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液體利于營養(yǎng)的補充。用KT/V表示HD充分性，對同樣KT/V值，CRRT比

HD有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。ARF伴高分解代謝36敗血癥和全身炎癥反應綜合征（SIRS）

嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在ICU病房發(fā)病率高，死亡率達40-80%。近來發(fā)現，其原因與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降，耗氧障礙，促進了多臟器衰竭的發(fā)生。因此清除及拮抗炎癥介質被認為是治療SIRS的重要方法。過去單一的介質抗體治療，不能有效地終止炎癥反應過程。敗血癥和全身炎癥反應綜合征（SIRS）37

Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。然而也有學者對HF效果表示懷疑，TNF、IL-1β等物質半衰期短，其內源性清除至少分別為10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持續(xù)性血濾的清除率僅為10ml//kg/h，似乎對此類物質清除幫助不大。Hoffomann等對16例敗血癥38

另外目前使用的濾過膜，截流量一般為30KD，而TNF分子量為17KD，且具有活性的TNF以三聚體形式存在，而單體多與分子量為27-33KD的可溶性受體結合，因而HF一般不能清除TNF，同時炎癥反應時體內產生的抗炎物質如IL-1受體拮抗劑、IL-10等，分子量均小于30KD，易被清除，對治療不利。另外目前使用的濾過膜，截流量一般為30KD，而TNF分39

因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可能有極大的幫助，并主張敗血癥患者早期采取血液凈化療法，對清除有害物質，維持體內環(huán)境穩(wěn)定，預防多臟器功能衰竭綜合征（MODS）的發(fā)生有利，可提高存活率。因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內毒素血癥、清除40

充血性心力衰竭（CHF）

CHF是以組織血液灌注不足及肺淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征，血液動力學的主要改變?yōu)樾募∈湛s力下降、低血壓、組織血液灌注不足等。這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造成惡性循環(huán)。充血性心力衰竭（CHF）CHF41CRRT緩慢、等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性，可通過血濾清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。Canand等對52例充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級，腎功能正?；颊?，行靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾（VVSCUF）取得了良好療效。39位存活者一個月后心功能有不同程度的改善，其中26位心功能恢復到Ⅲ級，13位恢復到Ⅱ級，平均心胸比例從0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺動脈高壓，肺淤血明顯改善。可見對常規(guī)治療無效的CHF患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。CRRT緩慢、等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性42肝腎綜合征（HRS）

慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出現HRS，病情惡化，病死率高。HRS的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性升高，血液動力學紊亂、內毒素血癥、血中毒性代謝產物濃度升高有關。近來認為早期HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時，透析治療能取得滿意療效。季大喜等用CRRT聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療3例HRS患者獲得成功。但尚應看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。肝腎綜合征（HRS）慢性肝功能衰竭，43出血：血液通路建立與拔除；對尿素的清除即可以達到每周7次HD的效果。此外CRRT可以在任何時間內改變水和溶質的清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、ExchangeSolution3．清除炎癥介質 研究證實CRRT能清除某些炎癥介質如I L-1、IL-8、C3、C5等。更好的血液動力學穩(wěn)定性更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。因此，大大地提高血液凈化的效率敗血癥和全身炎癥反應綜合征（只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。而且由于采用高通量濾器對β2-MG等大小分子物質的清除更具優(yōu)越性。能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，使得CRRT治療更加安全高效。用KT/V表示HD充分性，對同樣KT/V值，CRRT比充血性心力衰竭（CHF）1、血液凈化療法概念和范疇CRRT能改善組織O2的利用。更好的溶液控制能力和清除多余水分此外，減少二氧化碳產生，結合置換液中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。藥物或毒物中毒

當常規(guī)治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損害威脅生命時，應及時選用血液凈化療法。選用大孔徑，高通透率的濾過膜，一般分子量小于30KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血藥濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、唆芐西林、5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在HF中清除率高。出血：血液通路建立與拔除；藥物或毒物中毒44成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

研究表明，清除炎癥介質可以改善ARDS預后，有人對ARDS患者用標準HD和CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而血氣參數變化比對照組更好。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。Laggber等對比觀察心源性肺水腫和ARDS患者用單純超濾和血液濾過對排除肺水的作用，表明兩組患者分流部分下降。CRRT治療引起的低體溫可以應用于ARDS患者，可以減少二氧化碳的產生、減少輔助通氣，以避免由換氣裝置導致的肺損傷。此外，減少二氧化碳產生，結合置換液中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）研究表45急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎的發(fā)生機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織以及胰蛋白酶進入血管床，作用于各種不同的細胞，釋放出一些血管活性物質，如5-羥色胺、組織胺、激肽酶，導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫損傷、血管張力改變，引起血管、肝、腎臟功能不全。Purcaru等認為，在胰腺炎毒素未進入血液循環(huán)之前應采取清除療法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)46CRRT治療最常用的血管通路是以靜-靜脈血管通路輔助泵循環(huán)為最方便的模式，常規(guī)的血管通路均采用血管直接穿刺法，以頸內或鎖骨下靜脈穿刺留置到上腔靜脈的雙腔靜脈導管最為常用。當然，也可以留置股靜脈或動脈導管。動脈導管留置的合并癥甚多，所以很少應用。導管留置的主要問題是穿刺部位的出血、血栓或感染以致敗血癥的發(fā)生。需加倍注意。CRRT治療最常用的血管通路是以靜-靜脈血管通路輔助泵循環(huán)為47肝性腦病

肝昏迷一般認為和血中氨、假性神經遞質、血中芳香族氨基酸比例失調有關。HF可以清除氨、假性神經遞質、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比值，增加腦脊液中cAMP的含量，表明改善腦內能量代謝，使肝昏迷患者清醒。但應看到，HF不能逆轉肝臟病理，僅是提高肝病患者清除率，有足夠的時間讓肝組織得以再生。肝性腦病肝昏迷一般認為和血中氨、假性48擠壓綜合征橫紋肌的缺血、感染、過度的能量消耗，直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。肌紅蛋白分子量是17KD，容易透過濾過膜，國外學者從動物實驗及擠壓綜合征患者行CAVH治療，認為早期CAVH治療可以有效清除肌紅蛋白并對縮短腎功能恢復時間及并發(fā)癥有益。擠壓綜合征49CRRT治療的另一個關鍵問題是抗凝，保證充分的抗凝而又無出血傾向是抗凝的主要目的。一般而言，肝素是最常用的抗凝劑，首次劑量給予20單位/公斤,維持劑量5-15單位/公斤/小時，大部分患者可獲得滿意的療效。低分子肝素以抗Ⅹa

活性來計算，首劑要給20單位/公斤，以后追加7.5-15單位/公斤/小時。局部肝素化法,自動脈端輸入肝素，速度為1000單位/小時，靜脈端輸入魚精蛋白8毫克/小時左右。治療中需監(jiān)測PT及PTT。亦有報道應用局部枸緣酸抗凝和前列腺素抗凝者。對于高?；颊?，可以不應用抗凝劑，而以間歇沖洗濾器和較大的血流量(200—300毫升/分)進行CRRT治療。CRRT治療的另一個關鍵問題是抗凝，保證充分的抗凝而又無出血50CRRT的治療劑量因人、因病而異，CRRT治療時病人的體重、是否和并有高分解代謝、熱量的補給、治療目標的設定均對治療劑量有很大的影響，一般開始治療時的置換液量（mL/h）以患者體重×2÷100為估計值。然后每天進行調整。置換液目前無商品劑出售，各醫(yī)院均是自行配制，可采用林格氏液或port配方。由于CRRT治療液體出入量很大，尤其是對于窗邊簡易裝置行CRRT無安全報警裝置及液體平衡系統(tǒng)，須嚴密計算出、入水量，切實保證液體平衡。CRRT的治療劑量因人、因病而異，CRRT治療時病人的體重、51三.CRRT的優(yōu)點

1.血液動力學穩(wěn)定CRRT可以應用于不能耐受HD的休克、心衰、嚴重的低氧血癥患者，而且能改善這些患者的血液動力學狀況，減少血管活性藥物的應用。為搶救創(chuàng)造有利的條件。三.CRRT的優(yōu)點

1.血液動力學穩(wěn)定CRRT可以應522．溶質清除率高、加快ARF的恢復CRRT治療超濾率為 1L/h.對尿素的清除即可以達到每周7次HD的效果。而且由于采用高通量濾器對β2-MG等大小分子物質的清除更具優(yōu)越性。CRRT治療過程中血壓穩(wěn)定，有利于腎臟灌注，利于ARF的恢復。2．溶質清除率高、加快ARF的恢復CRRT治療超濾533．清除炎癥介質 研究證實CRRT能清除某些炎癥介質如I L-1、IL-8、C3、C5等。因此對于SIRS患者。有助于炎癥反應的控制。CRRT能改善組織O2的利用。改善損傷組織的O2代謝，促進組織恢復。3．清除炎癥介質 研究證實CRRT能清除某些炎癥介544．提供充分的營養(yǎng)支持HD時氮質水平的控制和水儲留狀態(tài)使蛋白質攝入受到影響，而CRRT有效的解決了水潴留和血氮質水平較高的問題，因此，蛋白質攝入很少受到影響，有利于患者的營養(yǎng)支持。4．提供充分的營養(yǎng)支持HD時氮質水平的控制和水555．保持水、電解質平衡危重患者把水、電解質控制在正常水平是很困難的。但CRRT提供了一個動態(tài)的穩(wěn)定水平。所以在這方面具有不可比擬的優(yōu)越性。

6.設備簡單，可以在任何人床邊進行。。

5．保持水、電解質平衡危重患者把水、電解質控制在正56CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除；抗凝。血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥57CRRT并發(fā)癥技術并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓濾器功能喪失；液體和電解質失衡CRRT并發(fā)癥技術并發(fā)癥58CRRT技術近年來發(fā)展迅速，治療范圍不斷擴展，隨著對CRRT理論上認識的進展，許多研究已把其應用指征放寬到上述多種疾病，而無論有無ARF。在急救醫(yī)學治療中顯示其獨特功效，成為挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成為一個基礎性的治療手段。CRRT技術近年來發(fā)展迅速，治療范圍不59結語結語60再見再見61原理與機制原理與機制62

1.連續(xù)動-靜脈血液濾過（CAVH）利用人體動-靜脈血液壓力差，驅動血液直接通過一個高效低阻力濾器，日超濾12-18升液體，相當于腎小球濾過率8-14毫升/分鐘。heparinExchangesolutionFiltrationCAVH1.連續(xù)動-靜脈血液濾過（CAVH）利用人體動-靜脈血液63清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS、心肺旁路。

清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS、心肺旁路64清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、

藥物或毒物中毒。

調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸65這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造更進一步的進展是由動-靜脈直接通路到泵輔助循環(huán)、雙腔靜脈導管的應用，使得一部分低血壓的病人也得以順利實施CRRT治療，后稀釋改為前稀釋補液，減少了肝素用量和凝血。Purcaru等認為，在胰腺炎毒素未進入血液循環(huán)之前應采取清除療法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。改善損傷組織的O2代謝，促進組織恢復。5-15單位/公斤/小時。出血：血液通路建立與拔除；此外，減少二氧化碳產生，結合置換液清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS、心肺旁路。Purcaru等認為，在胰腺炎毒素未進入血液循環(huán)之前應采取清除療法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。研究表明，清除炎癥介質可以改善ARDS預后，有人對ARDS患者用標準HD和CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而血氣參數變化比對照組更好。能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，HDHFHDFExchangeSolution因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可能有極大的幫助，并主張敗血癥患者早期采取血液凈化療法，對清除有害物質，維持體內環(huán)境穩(wěn)定，預防多臟器功能衰竭綜合征（MODS）的發(fā)生有利，可提高存活率。而且由于采用高通量濾器對β2-MG等大小分子物質的清除更具優(yōu)越性。CRRT緩慢、等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性，可通過血濾清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。CRRT治療最常用的血管通路是以靜-靜脈血管通路輔助泵循環(huán)為最方便的模式，常規(guī)的血管通路均采用血管直接穿刺法，以頸內或鎖骨下靜脈穿刺留置到上腔靜脈的雙腔靜脈導管最為常用。CHF是以組織血液灌注不足及肺淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征，血液動力學的主要改變?yōu)樾募∈湛s力下降、低血壓、組織血液灌注不足等。80年代不同透析方式，血漿置換這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造ARF伴高分解代謝

高分解代謝患者需要補充足夠的熱量和蛋白質，需大量補液，IHD難以控制液體的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液體利于營養(yǎng)的補充。用KT/V表示HD充分性，對同樣KT/V值，CRRT比

HD有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃66成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

研究表明，清除炎癥介質可以改善ARDS預后，有人對ARDS患者用標準HD和CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而血氣參數變化比對照組更好。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。Laggber等對比觀察心源性肺水腫和ARDS患者用單純超濾和血液濾過對排除肺水的作用，表明兩組患者分流部分下降。CRRT治療引起的低體溫可以應用于ARDS患者，可以減少二氧化碳的產生、減少輔助通氣，以避免由換氣裝置導致的肺損傷。此外，減少二氧化碳產生，結合置換液中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）研究表67CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除；抗凝。血栓感染和敗血癥生物不相容性和過敏反應低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥68結語結語691、血液凈化療法概念和范疇2、血液凈化療法的演變3、血液凈化療法臨床應用4、連續(xù)性血液凈化治療（CBP）1、血液凈化療法概念和范疇70血液凈化療法概念和范疇（1）

通過一些治療手段（如血液透析）達到清除體內有毒物質和代謝產物，并能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，統(tǒng)稱為血液凈化療法?；驹从谕肝霪煼?，或稱人工腎。血液凈化療法概念和范疇（1）通過一些治71血液凈化療法概念和范疇（2）血液凈化療法透析療法血液透析（人工腎）腹膜透析血液灌流血漿置換血液濾過血液濾過血液透析濾過免疫吸附人工肝臟單純超濾脂蛋白分離連續(xù)性腎臟替代治療其他（如生物濾過）等血液凈化療法概念和范疇（2）血液凈化療法透析療法血液透析腹膜72連續(xù)性血液凈化治療CBP在臨床中應用課件73連續(xù)性血液凈化治療CBP在臨床中應用課件74血液凈化療法的演變1943年HD首次應用到人體50年代HD應用于急性腎衰竭60年代HD應用慢性腎衰60年代中期PD應用于臨床60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念70年代的血液濾過70年代血液灌流80年代不同透析方式，血漿置換90年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝臟血液凈化療法的演變1943年HD首次應用到人體75連續(xù)性血液凈化治療（CBP）?CRRT

Continuousrenalreplacementtherapy?CBPContinuousBloodpurification?ICBP

Intensivecarebloodpurification名稱?連續(xù)性血液凈化治療（CBP）?CRRTContinuo76CRRT能改善組織O2的利用。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。HRS的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性升高，血液動力學紊亂、內毒素血癥、血中毒性代謝產物濃度升高有關。CBP是治療急性腎衰（ARF）的有效方法，其他非腎疾病指征包括下列內容尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。80年代不同透析方式，血漿置換成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）當然，也可以留置股靜脈或動脈導管。CRRT治療急性腎功能衰竭（ARF）因此又發(fā)展了CAVHD技術。Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。C5a2800腦水含量增加，是導致失衡綜合征的主要原因，如事先存在繼發(fā)于缺血、代謝紊亂、外傷或手術導致的腦水腫時，IHD可以導致致命性顱壓增高，而CRRT使血漿滲透壓下降緩慢，保持血液動力學穩(wěn)定性，因此可預防失衡綜合征。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。肝昏迷一般認為和血中氨、假性神經遞質、血中芳香族氨基酸比例失調有關。可見對常規(guī)治療無效的CHF患者，CRRT不失為一個這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造1、血液凈化療法概念和范疇60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；容量波動??；溶質清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預后。CRRT的特點CRRT能改善組織O2的利用。CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，77更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶質清除性更好溶質清除性維持尿排泄并保存殘余腎功能維持尿排泄并保存殘余腎功能清除炎癥介質清除炎癥介質改善營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)支持CRRT的優(yōu)越性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的血液動力學穩(wěn)定性更好的溶液控制能78

設備可繁可簡適應不同層次的醫(yī)院在急危重癥時的搶救治療的需要。

只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。所以是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領域。CRRT的優(yōu)越性設備可繁可簡適應不同層次的醫(yī)院在急危重癥時的搶救治79連續(xù)性血液凈化治療CBP在臨床中應用課件80原理與機制原理與機制81原理與機制：小分子物質原理與機制：小分子物質82原理與機制：中分子物質原理與機制：中分子物質83原理與機制：大分子物質原理與機制：大分子物質84LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000

IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800緩激肽1060B內非肽4000炎癥介質等的分子量LPS100000TNF85CRRT治療方式CRRT治療方式86治療方式CVVCVVHDCVVHCVVHDFCVVHDFCVHFCAVCAVHDCAVHCAVHDFHDHFHDF治療方式CVVCVVHD875．保持水、電解質平衡危重患者把水、電解質控制在正常水平是很困難的。出血：血液通路建立與拔除；肌紅蛋白分子量是17KD，容易透過濾過膜，國外學者從動物實驗及擠壓綜合征患者行CAVH治療，認為早期CAVH治療可以有效清除肌紅蛋白并對縮短腎功能恢復時間及并發(fā)癥有益。季大喜等用CRRT聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療3例HRS患者獲得成功。這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。CBPContinuousBloodpurification排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。1943年HD首次應用到人體清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、CVVHDFCVHF中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。CRRT的治療劑量因人、因病而異，CRRT治療時病人的體重、是否和并有高分解代謝、熱量的補給、治療目標的設定均對治療劑量有很大的影響，一般開始治療時的置換液量（mL/h）以患者體重×2÷100為估計值。能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念10，胸片示肺動脈高壓，肺淤血明顯改善。1943年HD首次應用到人體

1.連續(xù)動-靜脈血液濾過（CAVH）利用人體動-靜脈血液壓力差，驅動血液直接通過一個高效低阻力濾器，日超濾12-18升液體，相當于腎小球濾過率8-14毫升/分鐘。heparinExchangesolutionFiltrationCAVH5．保持水、電解質平衡危重患者把水、電解質控制在正常水平是882.連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(CVVH)借助血泵驅動血液循環(huán),血流量可達250mL/分,超濾量24－56L/日,相當于腎小球濾過率16－50mL/分。HeparinExchangeSolutionExchangeSolutionFiltrationCVVH2.連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(CVVH)借助血泵驅動血液循環(huán),893.連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）和連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）這一技術是在上面技術的基礎上，在濾器的膜外附加透析液，可使溶質清除率增加約40%。因此，大大地提高血液凈化的效率HeparinExchangeSolutionExchangeSolutionPumpDoDiCVVHDF3.連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）和連續(xù)性靜-靜904.連續(xù)性動－靜脈血液透析（CAVHD）和連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）這兩種技術是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，區(qū)別是將濾器改為低通量的透析器，不需要輸入置換液。HeparinPumpDoDiCVVHD4.連續(xù)性動－靜脈血液透析（CAVHD）和連續(xù)性靜－靜脈血915.連續(xù)性高流量血液透析（CHFD）應用高流量的濾器，用兩個泵控制超濾率。尿素清除率可達每日60L/日。5.連續(xù)性高流量血液透析（CHFD）應用高流量的濾器，用兩92

6.高容量血液濾過(HVHF)應用高通量的濾器，增加超濾量達到≥50L/日(LaudioRonco提出≥75L/日)，能明顯改善血液動力學狀況。6.高容量血液濾過(HVHF)應用高通量的濾器，93

7.連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）1998年Jean等提出使用血漿分離器持續(xù)分離血漿，經過吸附裝置后再將血漿返回體內，可以清除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化補體等。7.連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）1998年Jea94CAVH技術的問世提高了急性腎衰的治愈率。尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。但由于CAVH的方法尿素清除率較低，不能達到滿意的治療效果。因此又發(fā)展了CAVHD技術。

CAVH技術的問世提高了急性腎衰的治愈率。尤其對于合并有多器95

更進一步的進展是由動-靜脈直接通路到泵輔助循環(huán)、雙腔靜脈導管的應用，使得一部分低血壓的病人也得以順利實施CRRT治療，后稀釋改為前稀釋補液，減少了肝素用量和凝血。而高通性濾器和高容量透析的治療手段大大提高了CRRT的效率。有時甚至可以達到正常腎臟功能的水平。更進一步的進展是由動-靜脈直接通路到泵輔助循環(huán)、雙腔靜脈導96膜材料的進步使我們認識到，膜不僅有濾過功能，更有吸附作用，對于清除炎癥介質可能更有效。近年來，為配合CRRT的床邊應用，多個廠家推出了新設備如ＢＭ－25、Diapact、Prisma、Acu-men等CRRT專用設備，這些設備具備完整的安全警報系統(tǒng)、液體平衡控制系統(tǒng)等。使得CRRT治療更加安全高效。膜材料的進步使我們認識到，膜不僅有濾過功能，更有吸附作用，對97出血：血液通路建立與拔除；動脈導管留置的合并癥甚多，所以很少應用。但應看到，HF不能逆轉肝臟病理，僅是提高肝病患者清除率，有足夠的時間讓肝組織得以再生。C5a2800所以在這方面具有不可比擬的優(yōu)越性。連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）1998年Jean等提出使用血漿分離器持續(xù)分離血漿，經過吸附裝置后再將血漿返回體內，可以清除炎癥介質、細胞因子、內毒素和活化補體等。CBP是治療急性腎衰（ARF）的有效方法，其他非腎疾病指征包括下列內容Laggber等對比觀察心源性肺水腫和ARDS患者用單純超濾和血液濾過對排除肺水的作用，表明兩組患者分流部分下降。重癥ARF伴心功能不全進行間歇血透時，由于小分子物質快速清除，降低了血漿滲透壓，則水分由細胞外進入細胞內或組織內，進一步影響了由超濾引起的血容量減少，使血管再充盈受限，進而加重肺水腫。CRRT治療過程中血壓穩(wěn)定，有利于腎臟灌注，利于ARF的恢復。HDHFHDFPurcaru等認為，在胰腺炎毒素未進入血液循環(huán)之前應采取清除療法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。CRRT的優(yōu)點

1.在急救醫(yī)學治療中顯示其獨特功效，成為挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成為一個基礎性的治療手段。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、

藥物或毒物中毒。心肺旁路、充血性心衰、清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、

藥物或毒物中毒。當然，也可以留置股靜脈或動脈導管。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）連續(xù)動-靜脈血液濾過（CAVH）利用人體動-靜脈血液壓力差，驅動血液直接通過一個高效低阻力濾器，日超濾12-18升液體，相當于腎小球濾過率8-14毫升/分鐘。連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）和連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）這一技術是在上面技術的基礎上，在濾器的膜外附加透析液，可使溶質清除率增加約40%。5-15單位/公斤/小時。嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在ICU病房發(fā)病率高，死亡率達40-80%。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。動脈導管留置的合并癥甚多，所以很少應用。60年代末提出連續(xù)性腎臟替代治療概念Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。LPS100000中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。研究表明，清除炎癥介質可以改善ARDS預后，有人對ARDS患者用標準HD和CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而血氣參數變化比對照組更好。更好的溶液控制能力和清除多余水分1、血液凈化療法概念和范疇清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。原理與機制：大分子物質對于高?；颊?，可以不應用抗凝劑，而以間歇沖洗濾器和較大的血流量(200—300毫升/分)進行CRRT治療。1943年HD首次應用到人體3．清除炎癥介質 研究證實CRRT能清除某些炎癥介質如I L-1、IL-8、C3、C5等。CBP在臨床中應用CBP是治療急性腎衰（ARF）的有效方法，其他非腎疾病指征包括下列內容清除炎癥介質清除液體清除內外源性毒性物質調節(jié)代謝紊亂出血：血液通路建立與拔除；連續(xù)性動-靜脈血液透析濾過（CAV98清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS、心肺旁路。

清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS、心肺旁路99清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、

藥物或毒物中毒。

調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸100清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS心肺旁路清除液體：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、腦水腫、急性肺水腫。清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、腫瘤溶解綜合征、乳酸性酸中毒、藥物或毒物中毒。調節(jié)代謝紊亂：新生兒代謝紊亂、電解質平衡失調、酸堿平衡失調。臨床應用清除炎癥介質：全身炎癥反應綜合征、敗血癥、ARDS心肺旁路清101ARF伴腦水腫ARFARF伴心功能不全ARF伴高分解代謝敗血癥和全身炎癥反應綜合征（SIRS）

肝腎綜合征（HRS）

藥物或毒物中毒成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

急性壞死性胰腺炎肝性腦病擠壓綜合征臨床應用ARF伴腦水腫ARFARF伴心功能不全ARF伴高分解代謝敗血102CRRT治療急性腎功能衰竭（ARF）ARF伴心功能不全

重癥ARF伴心功能不全進行間歇血透時，由于小分子物質快速清除，降低了血漿滲透壓，則水分由細胞外進入細胞內或組織內，進一步影響了由超濾引起的血容量減少，使血管再充盈受限，進而加重肺水腫。多數危重患者心血管系統(tǒng)不能承受IHD造成的負擔，而CRRT允許緩慢和等張排除液體，甚至在休克和嚴重水超負荷狀態(tài)下，也有較好的血液動力學耐受性。此外CRRT可以在任何時間內改變水和溶質的清除參數，很快改善患者血液動力學狀態(tài)。CRRT治療急性腎功能衰竭（ARF）ARF伴心功能不全103ARF伴腦水腫

Ronco等報道，HD后腦水明顯內流，而持續(xù)血濾時，腦水保持穩(wěn)定。腦水含量增加，是導致失衡綜合征的主要原因，如事先存在繼發(fā)于缺血、代謝紊亂、外傷或手術導致的腦水腫時，IHD可以導致致命性顱壓增高，而CRRT使血漿滲透壓下降緩慢，保持血液動力學穩(wěn)定性，因此可預防失衡綜合征。ARF伴腦水腫104ARF伴高分解代謝

高分解代謝患者需要補充足夠的熱量和蛋白質，需大量補液，IHD難以控制液體的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液體利于營養(yǎng)的補充。用KT/V表示HD充分性，對同樣KT/V值，CRRT比

HD有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。ARF伴高分解代謝105敗血癥和全身炎癥反應綜合征（SIRS）

嚴重細菌感染所致膿毒血癥，感染性休克在ICU病房發(fā)病率高，死亡率達40-80%。近來發(fā)現，其原因與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降，耗氧障礙，促進了多臟器衰竭的發(fā)生。因此清除及拮抗炎癥介質被認為是治療SIRS的重要方法。過去單一的介質抗體治療，不能有效地終止炎癥反應過程。敗血癥和全身炎癥反應綜合征（SIRS）106

Hoffomann等對16例敗血癥患者和5例健康對照行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVHF）治療，發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，顯示了較好的治療作用。然而也有學者對HF效果表示懷疑，TNF、IL-1β等物質半衰期短，其內源性清除至少分別為10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持續(xù)性血濾的清除率僅為10ml//kg/h，似乎對此類物質清除幫助不大。Hoffomann等對16例敗血癥107

另外目前使用的濾過膜，截流量一般為30KD，而TNF分子量為17KD，且具有活性的TNF以三聚體形式存在，而單體多與分子量為27-33KD的可溶性受體結合，因而HF一般不能清除TNF，同時炎癥反應時體內產生的抗炎物質如IL-1受體拮抗劑、IL-10等，分子量均小于30KD，易被清除，對治療不利。另外目前使用的濾過膜，截流量一般為30KD，而TNF分108

因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可能有極大的幫助，并主張敗血癥患者早期采取血液凈化療法，對清除有害物質，維持體內環(huán)境穩(wěn)定，預防多臟器功能衰竭綜合征（MODS）的發(fā)生有利，可提高存活率。因此，有人認為血濾輔以血液灌流對減輕內毒素血癥、清除109

充血性心力衰竭（CHF）

CHF是以組織血液灌注不足及肺淤血和（或）體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征，血液動力學的主要改變?yōu)樾募∈湛s力下降、低血壓、組織血液灌注不足等。這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮、兒茶酚胺濃度升腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活、心鈉素（ANP）分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化，雖在一定程度上可代償血液動力學改變給機體帶來的不利影響，但更重要的是加重了血液動力學的紊亂，從而造成惡性循環(huán)。充血性心力衰竭（CHF）CHF110CRRT緩慢、等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性，可通過血濾清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。Canand等對52例充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級，腎功能正?；颊?，行靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾（VVSCUF）取得了良好療效。39位存活者一個月后心功能有不同程度的改善，其中26位心功能恢復到Ⅲ級，13位恢復到Ⅱ級，平均心胸比例從0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺動脈高壓，肺淤血明顯改善?？梢妼ΤＲ?guī)治療無效的CHF患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。CRRT緩慢、等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性111肝腎綜合征（HRS）

慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出現HRS，病情惡化，病死率高。HRS的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性升高，血液動力學紊亂、內毒素血癥、血中毒性代謝產物濃度升高有關。近來認為早期HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時，透析治療能取得滿意療效。季大喜等用CRRT聯(lián)合血漿置換和血液灌流治療3例HRS患者獲得成功。但尚應看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。肝腎綜合征（HRS）慢性肝功能衰竭，112出血：血液通路建立與拔除；對尿素的清除即可以達到每周7次HD的效果。此外CRRT可以在任何時間內改變水和溶質的清除內外源性毒性物質：擠壓傷綜合征、ExchangeSolution3．清除炎癥介質 研究證實CRRT能清除某些炎癥介質如I L-1、IL-8、C3、C5等。更好的血液動力學穩(wěn)定性更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學穩(wěn)定；尤其對于合并有多器官功能障礙的危重患者不需要特殊的設備，在床邊即能進行，受患者血液動力學狀況影響較小，非傳統(tǒng)IHD所能比擬。因此，大大地提高血液凈化的效率敗血癥和全身炎癥反應綜合征（只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。而且由于采用高通量濾器對β2-MG等大小分子物質的清除更具優(yōu)越性。能糾正體內內環(huán)境異常的一系列方法，使得CRRT治療更加安全高效。用KT/V表示HD充分性，對同樣KT/V值，CRRT比充血性心力衰竭（CHF）1、血液凈化療法概念和范疇CRRT能改善組織O2的利用。更好的溶液控制能力和清除多余水分此外，減少二氧化碳產生，結合置換液中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。藥物或毒物中毒

當常規(guī)治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損害威脅生命時，應及時選用血液凈化療法。選用大孔徑，高通透率的濾過膜，一般分子量小于30KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血藥濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、唆芐西林、5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在HF中清除率高。出血：血液通路建立與拔除；藥物或毒物中毒113成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

研究表明，清除炎癥介質可以改善ARDS預后，有人對ARDS患者用標準HD和CRRT隨機治療，提示血液濾過可以改善存活率，而血氣參數變化比對照組更好。排除大量血管外肺水是血液濾過有益于ARDS的另一個機制。Laggber等對比觀察心源性肺水腫和ARDS患者用單純超濾和血液濾過對排除肺水的作用，表明兩組患者分流部分下降。CRRT治療引起的低體溫可以應用于ARDS患者，可以減少二氧化碳的產生、減少輔助通氣，以避免由換氣裝置導致的肺損傷。此外，減少二氧化碳產生，結合置換液中碳酸氫鹽的堿化作用，可耐受碳酸血癥。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）研究表114急性壞死性胰腺炎

急性壞死性胰腺炎的發(fā)生機制是胰蛋白酶的活化，消