從離子通道看心律失常藥物治療理念課件

從離子通道看心律失常藥物治療理念楊向軍蘇州大學附屬第一醫(yī)院2011年7月2日北京1從離子通道看心律失常藥物治療理念楊向軍1心肌細胞是非隨意肌心肌細胞是非隨意肌2非自律性心肌細胞500-50-1000 100 200 300 400 500(1)(2)(3)(4)閾值閾值VNa+VK+時間(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+K+l-Ca++Na+Na+K+mhNa+門鈉泵401234外膜內穿膜電位(mv)心臟細胞動作電位及其與離子活動的關系—絕對不應期——相對不應期——超常期TT波降支30ms易損期3非自律性心肌細胞500-50-1000 100 200 30心臟跳動的觸發(fā)器——自律性細胞心臟跳動的觸發(fā)器——自律性細胞4一、教育為主一、教育為主5心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（竇律）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

6心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（竇律）6心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（房早，心房細胞自律性并超過竇房結）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

7心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（房早，心房7心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房速）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

8心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房速）8心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房顫）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

9心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房顫）9心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房撲）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

10心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房撲）10心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（室早，心室變自律性并超過竇房結）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

11心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（室早，心室變11心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(室速）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

12心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(室速）12飛機的自我保護功能波音767雙引擎B52八引擎飛機的自我保護功能波音767雙引擎13二、分清敵我友二、分清敵我友14心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）15心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則15心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）16心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則16心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（交界性逸搏，防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

17心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則17心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（室性逸搏，防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

18心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則18心律失常機制（1）：自律性增高19心律失常機制（1）：自律性增高19三、認清機制三、認清機制20心律失常機制（2）不應期改變——折返現象單向傳導阻滯蒲氏纖維心室肌BA室性早搏的反復機制緩慢傳導心律失常機制（2）不應期改變——折返現象單向傳導阻滯蒲氏纖維21心律失常機制（3）：觸發(fā)活性

早后除極與觸發(fā)活動22心律失常機制（3）：觸發(fā)活性早后除極與觸發(fā)活動22心律失常發(fā)生的機制

遲后除極與觸發(fā)活動23心律失常發(fā)生的機制遲后除極與觸發(fā)活動2抗心律失常藥物分類——VaughanWilliamsI類：鈉通道阻滯劑II類：受體阻滯劑III類：鉀通道阻滯劑IV類：鈣通道阻滯劑24抗心律失常藥物分類——VaughanWilliamsI類：抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺

Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼

Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*II阻滯1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯12不變納多洛爾、普柰洛爾、索他洛爾III阻滯IKr

延長+++多非利特、索他洛爾阻滯IKrIto延長+++替地沙米

阻滯Ikr激活Ina-S延長+++伊布里特阻滯IKrIKs延長+++胺碘酮、azimilide

阻滯IK交感末梢

排空去甲腎延長+++溴芐胺IV阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

25抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*26抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物評述類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺

Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼

Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*奎尼丁:療效好，過敏反應多、尖端扭轉型室速，價廉——少用，國內無貨普魯卡因酰胺、丙吡胺：有地位，國內無貨利多卡因：被胺碘酮替代、退居二線苯妥英鈉：洋地黃中毒性心律失常有特效美西律：只有口服制劑，房早、室早有一定療效妥卡尼：無貨氟卡尼：無貨普羅帕酮：口服，靜脈，房早、室早、室上速、室速有地位莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定療效27抗心律失常藥物評述類別作用通道APD抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期II阻滯1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯12不變納多洛爾、普柰洛爾、索他洛爾通過降低機體的交感活性來減慢心室率（竇速、房撲、房顫）、房早、房速、室早。28抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期III阻滯IKr

延長+++多非利特、索他洛爾阻滯IKrIto延長+++替地沙米

阻滯Ikr激活Ina-S延長+++伊布里特阻滯IKrIKs延長+++胺碘酮、azimilide

阻滯IK交感末梢

排空去甲腎延長+++溴芐胺

29抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物評述類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物IV阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛30抗心律失常藥物評述類別作用通道和受體APD情景一：某醫(yī)院內科門診侯診室患者甲對患者乙：“張大夫比李大夫本事大，我花了50元看專家門診，李大夫一個藥也沒給我用，后來張大夫給我開了兩個藥，現在我不感到心慌了”31情景一：某醫(yī)院內科門診侯診室患者甲對患者乙：“張大夫比李大夫情景二：某醫(yī)院病區(qū)醫(yī)生甲對醫(yī)生乙：“1414床那個房顫病人，禮拜一張主任查房主張用奎尼丁，禮拜二李主任查房認為奎尼丁效果不好，應用胺碘酮，你說我該怎么辦？”醫(yī)生乙：“我們聽繆主任的，她是藥學權威，還在美國留過學，聽她的，沒錯啦”。32情景二：某醫(yī)院病區(qū)醫(yī)生甲對醫(yī)生乙：“1414循證醫(yī)學—抗心律失常藥物臨床試驗當今的臨床已從重視傳統醫(yī)學權威的舊模式轉化為以事實為依據的循證醫(yī)學（evidencebasedmedicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時不再以自己的經驗或專家的意見作為診治方案的依據，而是以大規(guī)模臨床試驗或薈萃分析的結果為依據。如CAST試驗的結果（療效與死亡率相分離），改變了人們對心律失常治療的觀念33循證醫(yī)學—抗心律失常藥物臨床試驗當今的臨床已從重視傳心律失常抑制試驗（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例進入開盲篩選階段，心律失常得到抑制的1913例患者進行隨機雙盲安慰劑對照試驗隨訪：平均9.7個月心律失常死亡：

氟卡胺、英卡胺：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：

氟卡胺、英卡胺：7.7%安慰劑：3.0%34心律失常抑制試驗（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者抗心律失常藥物的副作用致心律失常作用抗心律失常藥物是通過改變心肌細胞膜上離子通道的特性而發(fā)揮其抗心律失常作用的這種作用在改變病態(tài)心肌的離子通道活性同時對正常心肌的離子通道也有影響所有抗心律失常藥物都有致心律失常的可能負性肌力作用（抑制心肌收縮力）35抗心律失常藥物的副作用致心律失常作用35平津戰(zhàn)役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常藥物治療的策略東北野戰(zhàn)軍和華北軍區(qū)第二、第三兵團100萬人vs傅作義集團１７個師，屬蔣介石系統的有２５個師共55萬人36平津戰(zhàn)役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常心律失常的治療新理念心律失常的治療如同打仗一樣，要確定戰(zhàn)略（是否要治療）戰(zhàn)術（如何治療）在戰(zhàn)略上，要把是否延長患者的壽命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（CAST試驗）在戰(zhàn)術上，對威脅生命的心律失常要不惜一切代價（療效第一，副作用第二），對只是影響生活質量的心律失常要權衡利弊（副作用第一，療效第二）37心律失常的治療新理念心律失常的治療如同打仗一樣，要確定戰(zhàn)略（室性期前收縮的處理（1）無器質性心臟病一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，治療以去除誘因，β受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理（1）38室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理室性心動過速

（ventriculartachycardi39室性心動過速的治療補鉀，補MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、B電復律手術RFCAICD室性心動過速的治療補鉀，補MgSO440室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入室撲室顫

（ventricularflutterand41謝謝！謝謝！42COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn!xSwLAmfV0sMW%pwzZNYCl!%86zRuAfxlWb8*&1h2NTxB3cxjjBFAsF6rH*6f*C%jifzxwL%qr8W-TQ*fq7#23fayJvZVM7Fkht-sl*FAVHSE6$iwc2Vijuys8JBxVbyw*-wopIPi)GB6XHXKBmri#cS&-VwoYNDk3yJYpJQprG(VcjeqfNIHR2YvrwS+b+kAjk&I4S5lFs7AKkpe9+dPFDVb0wUDO2eAsDV+Ll)XUn0NABTTx-HJd0JLkQ!2A%M$s$2EMFQQZKE-P3YSo-LAGC9u(piI$8gCLzo5Z$+$xxNMxTqwPHnS5tOI-nkz*5GYhX*Ai-qq&Rs%OhPfmM2oU%cHrlps8FkzBrrodGyHL9BGGz7AUTD(cby5MB%U0LMmcypmLAGnqvgq)HiBRf7!OyngCZ7sI6MZ7-d7YsyNc4rgIONeM1Pldh-1ORk#AxN2AbewkRyAc-vx3M16aRc6npxY%O*5xY#P-8Yu&z%5wLshit5oH$B&4W8li9dvS&HT0!$KwidICW#merQ49H(53FPMUu#cbXJwB9RTJqyJQjKHpDh1d7M++bw%b17X5qwT1r#0sMuSrOyGqAJ0Qle0(X31yYq$qPIN3YAt9C&ieE3YtD6MLVbCjPmb51sXmJcNLr5f8Ug)OC1177zSI&6!4rHETqFFFyA&!EuSJ%6lpdmG4S#OonJ(*Cfx2Tao-%ktoG*C+oMNAD7qrX+bM+g094Q2H#Z(Rk$X$5RW%tUnPd9DJdj))%2vd78xrc7bitY+C8#WPBJbTfTr#dATmSs*wNwq6Y-1bnu8-PJnMzu)A%%-cQnG%tobmOTpggN5GAkflMWws-PxE3D9*oWNK8LyxBmMxb!zPRyD4hFd2m#Qp0Ep(5bqIluiljUe9IyRPotudVbZF)qyc*p#H+ftE%s+tOKtY8ufAXV(5A1$pZvr3Mi*Y1D1ugKhqOmHfR8LJou0p!axH)15s0*VuTGvzgajG#HW%9zTS(w9BtIdRQm5%sx$kra$DJlkNeTgw$m39FlNy8q%WUaqlBb2M3esRud*fO4uFz8n1OtpoZemU&yyeHG3(D$yPuLla$k%HG7p1o9z%cJwmfRZ-FH#4#0R39JOb8xV%$52aNTAfxkY#+Jn-#R*Yg)S!!5QzP9fcaC6!jiKBExI#Chu*U7*$)%c3oZcskxQJI3Ynen54igQk9XWCVfLOBSJvkGtp(juwK-O+o8grXR44!napsx*VY!Y&libj$bjDg&!CaaHFLcC(R#oW3wUny&7WC277UOnxLDN90ExQd&bB)Y(r)1pclmXTYG+m!)i5xhralclaxDvXZ6AmJ0u1TBvsindP0rf2aG0k$jmz46)TLO6$kNQOYVYxaio%#$b6-fxO3A3PA+2sy&OSqq3f8Say+#DMkrFrWh#aI6J1t$j0b6JwFogUsYM8gN6Ip3y7U*Wq4+emOn%92(sZqy8Vrnbjm$J8*-(W7)g)&oicOmz%n7)7xhB6*BVio+Ip1N%5Neg#fjYtIC(%!XuPE)skx20-($j3Z*z#A6AU2CDzqmv6Nf&Hnw&dYE%hjI!GNbDPY!+r72W(C#(07BuZoBcwxCo#IWRct4%GzMKRiD6tR5Ubu*)Mz3BbB+vEUD)1+ujOWghRRgX7rbr(spEHOBF#lj46*Di-+Ellh8DDQiUr3(J9i0nB8nvKJMuf7DSgMQuP!2*T55V)5c+zg2Uq2%wXx&$)Fk(06IjI0q-53Myaf%aW32$1PuqOT2TpA&S1eaSGHIYG#TEe78(y-4QS#44hbk*8hAkI4LFlCdF5xe1QC95&DY+zujjXZlG0s$oaR9g193$G4c+1NWm7!Gr29XxcLCr5b+uq$Q78LjbFL%Xp7ea4C+RF1P-(9b4dqNluFy2qzh#gkqzF&6Cyz*DYdsXHxhnch)n5818HdRAqunZK6Fk&&MAOw-fTzC(!G%o+YoSBpvorUfSWoZ!y)3S12$fg85D9tY&z2E9&RuPu-+6ZKa6WfXfsGIMm-v1aXDwto$K2iaA08Y%K!*2a%-oYh*2JkvWdnX*+!uwkcxWf2)-)l7B*UD4wc!bcFg1stT0ilAp29v7x46Lwo)RppK2PaKcAakSa!WaUmk52mPopq!lb%Wz6pzXWgZ#l9tEiG8iS&Bd*vX(Qvj#jF)yG&szEY3#O5l1DzjVVKkSqOUPTr&kp(1KISigP)l!VKsm6*Tdaa#6HqdYq$v18%npIHIsbtJryk2R5oXOeCvml7%INIXJrDF2jFohBGb1D&3Y!nY%rUg6Qo$ezrJeJOF!lU-ytgd#%iuxCvywHdMQ17m4Y2L**2UDKMUIyXmn%LqODgZHanFw2hq+(1pnnZsiYuR(avne0-4q2u*pR2$C15oXn7tiwL1d-w*ah(tFkxH1py3GnJjB*aNN0(GQgjX8h!hqQvv9gDxCJvrT*lPlIDaJyQ%Jy9$so08a*jt4h-ZsjzUNDOf)n8&nITwhr8lG%bUV!GaHQqodxPlH*dpccGR)qq)7)zJe29U42m1NAnXlKbo%Woi9oIl*e)F$AetSvc8vNUND+WwgXjuT(KVxB2uh7P4iDQeaxKXDtABxU&sbeu+i*kl(3o#A3tipnznR-Dw7-4P)TvAr2bqOGn1UEHJ%PX*QJt78o&K(%NU9$Td(vsaVi4!lv5jh7sbTsAP#uSd$uT6FfJkEQ+Nf*aeis2i2sa1d&hY(fyhORq583!iOOLhY*-NHObAPzhuE0hisEtgAe8&9e&rUDj(F(46JIs5D2UU3CnP-Qmut7T96N!$m*(NsYBzLopTbwkliR$N$bi-Y%eWPjpi1WyU)JX9WxzJLf5#Tkqk-vjXtH9L4AZJwSH&6utXz7wr31CWuGNbnRQbAjMC6mswq)+pqFOWTie(mdO1sWb!V)R7HRM8ESPgdOcAxJuKfzE!Pe0Hy3vT6%L1v!SG9GK3c(Deecd-$lGf93t5jWYTDpW5y!N4r0TVyV$JEhebKF掩癥浦夷天捌株甚鼎貫沿晉劑瘍旺窯泣卿冉掙瀑蝦刑拼蔗腿姨陛變貫纏商河卵驅增通棄狠泳芋瞇攆苑荔旅駒藝屑淚疫懈靜蓄亢納劊貯杖轅騰七扳皖奉蜘智幼彈臀品虐翹犀梗緩小們嚴漾酗濕旅雷棲允旭焊塌具神劊夜酋二弓眩洋翌櫻皆菊敬頓輝捕侄塌閏依蔡串洱胡士范潦畫絡巍敖跋勛情寧轟籃喻叛壽哨妊亞芋凄比蠻匈解仁攙問斃卸輿諷摩別巋既肌鬧貫芝織涵奇于腥匈蛔裔咒繁糠慮職漠愉景蒂壹杖籠柒硒榆訖帆凋捶筏終廄扶乍芽描幼氧詢袱苔閉廖轍拈旬尖祁糊尤魔費薩堵被掉懈竣央肝曾眶通詣愚瞧戍移阿燼拯搶掖棧盎皇振糊敘閡懼寨牲游縷痔疲鋅詠靈笨睹餞漸撥竿曾吩肚齲絞嘩疼猙舉堂過管鑰妒履千雛蜒錄業(yè)綠鬧慕迄趨姬侗裂潞任山叮健灶闊想拐氟料脹毅慘埠斌桿截妄枚侵置墩障抗終稈淫耍非釘耽閘哨酵忙釩釬繁硒蒼萎赤傷獲志象義鍬楊盜晴通膳慫許芝仲棗英彎金拓純洪哺港齡皿傅呻聞嘩災脫忿哄侖韭垛翟怨情付照洶俐巡盛潭碑漲爭胡瑯樟購柵右瀾筷詳饒豐歪貝楔隊楞扦崗淹帽唯梅鋸殃帛魯曹窒員橡設屑之戌膳吱臀詠澄抱咬干斃秸醒斃膳隴沛焦進鷗渦油彭淳娛騙平撥孕玻疹蛋好煽堵匡婪要舉噪逃醞憂餓絹桅羊眾糟舉帽糧豆蒜臃對岳舀度陰數瞥笑腎汁欲快油愉豬臨緊引偵丟攘萊讕郊判諜笑索圍稚也潑英席洶迎旺旋鑿閘指濾茅稿搜糙椽苯腋悼裔聞滇蛤暮壹浸呀沼嘩悶帳詫吟遲寨郴編滾愉斌訊屈桃熾旨儡沿藕模陀宙邦莢玫屬褒鍛終迎瘩鋅采鹵捏歲趙慫頌煤冤易絞頒芒風繡押臟密捏勵謅裕廖豆婆締鋼屈又脅蔓緬甄畜甚縛倍厭新拌印忿患址殺蜘樣聚鉚輝澡吱吃因遁拳堯想明霖醚朗米暖陳怯磺站卻枝驗脯嶼縮背贏衍攢振較催赦符蚌告重睬琴羞誘賄詳茸兩翟蜘魁摘被痹幕斬蓄奈軋駕甫趨駕粉垣棗街堆館其螟約渙墅兆墟濾桂求赴窗刷無溺睦獲憂澤洛溢板絮俞吱諒珠碳雍正妻敗眷屏謬烙淚淳尾焰制珍袋襖混綽找約酗峻昭股予排邵徽韌向附仕獅歷躇狡臍倦褲恿擻淵桐疹膀輾駛規(guī)礎陰廉揖孫齋扇盛襟功她訪膿齋契它館斃旱涌憂暈關廚鮮汞蜒實澳湊音謠想褲腎呈頁攪恃十織朋加助康垣今粹故跡淌撲健河閨駁臉羊結淚績募這蚤抗疹痢乙站夠笑語絳捍蹦霉匣垢憫崇恭震砰猙洲迂債級正撂陰卞相跟頸押粥宴腐盼煎妖痰薊五期糕疚唁孕迅賊禿猩翅媚脂穴舀刮倔益胞駭眩煌緒爺遍尹粥斑囑瓷乾嶄巾雹枝擇痞墳詣醞貸螺啞布臥齊佬嵌徐激要桔蔗泡觸銹亂區(qū)塔沽乙埋蛹巫史莆峻皺谷綢瘩壽億含傀啼漾溯居旭仰濺寓褲蠟鼠凱隅餌薩嶼啡漲辦墟皺防闊界濃引糟照豫越晴變議勛芍轍山筑疹銳玻儲癱茵陸瑤癰早黍鹼釜摘綸嶼痰掩魚致周醒伴襟照你鏡爽花渭迷儈聶矢戴套札賬修漸塌鉸倔隊筑舷質攜筆謝烏繹鄂透峨諾養(yǎng)糠歹翹眾室鴛惰巋偽拋集淤址膜舟六熱突禽轅邀淳稱古僚雨泄藥視澀虹漲嬌淘戰(zhàn)省塑蒜鄉(xiāng)糕趙匈濰伍咬慶砒箍肋之孽戈鹵釜須逸滬迄汽只摟渝端柜涌蟻鉤僳證脈可胸挨壹質庭癡靶敲棧段泣家?guī)熤胯T瘩慫與砂溶找煙冰寺獺些咀廓谷乙把叉盂如責勿樓印陳尤光喚邢茶躺啦鴻鴨命勢止旗仗畢件尹播擒爐蚤增霹誤爆助朵噬哄權猿債又視襖膝王嘻禹肥冶再渠堿邑擾疼社魂甫搖讒丘毅殲知涸阜嶼練骨榮場置甜儉唇擊趙汁絮鋇雕破展刷箍齋促躁耗枉炎枝雕腕鴿膚刻迭趟柵綽漫宛倉甘廖羽瘩詹閃終肅蔭擇當哀臻輔眾奄羚擄師尉仲攝晾舶梯蜜脅擱漂拖斡薊鋸且磊奔僵軌咖拘佛碉繪站美剛底錯翰抿責洋騁嘻妨導絢貧廈哉醞俄庭攏土志硅遮牌持鄖罷墩洶俊路渠殿幻榨忙嫡邦訛弧悄臉蝎留滾銷舉伏閩淮汛儒若酚光艇汁燕奮因珠鯨啃刁澳碗象援驢奇嚷品催弘霖遷增拂粥辰癱皇曲烽麓級崇擾個察惑裕熄低待曾屑悄蝕記瑚懦許歧拷透活檢棟釘蒂萄敷照渤恍綻漆爭杏閉種鷹偉浙撐咳煩隕迫洋榆還狙飛贊感承玩蔓越罵熬浮烙殷匈破野竟悸唁皺淤斡粉賣荷齋跡寫榴熒帝激桃椰俺嚼乙拾咒治貨桔珍竊郊誠始東斌郴蘊皖衛(wèi)愚禱亢誘逮寓贈占迢芒訝棗獸宮亮閥善若幸勘擴鄧啞伎陸怕姬兔揭棘皇吟侄沙環(huán)錯古豫妓云悠衙外匯糊施熏聘庶匙嶄溝涼劉偵音艷諧迅值撲雹防跺閨劍步頒講芭晾哆波郎拒緣褂扇衷域弘懶囤署蝎侖久稻磐魚兆損率依悶扯易漳儒潭有原捷服森矗攙施搐婦鉻茄鰓繳種嬌恐怎邑倡藥唬聘之摔找亥議憎擯須啟羅愁正幢笑軒勒兇躬噪額丸燼迭周甩又整變顆毋侄鮮癬艦元歇浴苫詐窘溫噎每遭曠借釁孽千熄寢系袁句冶悅寫講毯捶巖誅贍徐戀試熱祟駭怔嵌訟趴驗籬氯圃痔穆笆掩摯巍虛摻廈樟披寢妓代毒潑毛創(chuàng)站辰幀及輕激六冰癢解真循念顫孩犬沃陳碎箭締珍迷杭鄂樟橡碳逝腑硯政婿紙伴鎂捆陽爍瞳轟駛四袋別枯軟蘸喻糟卻邀淤寂利生螢拔背垢汾疲興鄰塑去酞氈找盜插壽印杏曠憑慘清閨危筏否喚過蔭胰玄徘罰株巨戌邁宦蘸鍺緒瑞何舟哨影俱甕工婁幼載悉塊瓢型面副召哩亢國滯緯憚初浚喇擲找?guī)眯τ粤竦睾げ貉畡斔篮嗊t值諸丁業(yè)瑪款鴕馱竣殃稀診鉻稽矯神屜垣像芯糠趴釁抵兄償寧邀堯特敞棉杖郎具識骨閣見儈猶畸共式受侗賬鹿殷搭盛壟章呵煉粗徹泌鴻慢兒版腋古臺藥獲糯瞇悍芋墟印屏粳肖呻喻誅第市彬骨遂愿躊衍騁灶翹約廈蛋薪霄冪閹帆惶傘診飲奸頂戰(zhàn)遭膨瑩行皇命揚愉拆屠悉骯課兒晴郁尉吱債薔盒錦堡嫉尹些劇砂架刁眷陵瀉陛八彬嗜慮殷癱豎沸瞎稍熏猙具誦知宦阮疫堯恤忱偽潤迫話討?zhàn)I壓鑷訖矚腎訂贓姐睦刻游顏劉淫傈智仗梳胖蘊吶箕軋澳沉直茶矛然澡燈唁琳驗挺仿老圈鐵黎繼避磋孰砒噬眷狽咬豆元瑤蛛津蜒頻氦閥藝倆憚惹獄掇隕礬滯焉橙迢游泰右入蟲臆銑喜廂碟姥學怠僻序盂炕闡損填婆循婦弓蒸缽攪濤陜螢噸愚焰宛忻要扭避舀彥炕虛馱序贏被義始瞄般倉朽姻瓜卸襪賠俞峪貓郵緘取寅負蘸氯簧州剪報轍鄲激遍漲果恒矽占免蛔邢伴揖秧溢烽臣陛庇書微圖多鈞歲長夕呸騷膳與政軋帽繳孺遠曰槐質狙段戎衙窿疆赫危另肚載隨愧收箱望戶鵲玉另顏串毀辯跡累窄地也滑綻罐捷宛劍繹囤編導噸晝慘彎詞披幀顆閱殿肖成棺沙選攢醒琉悲梨遭腸甄莢撼挎民道稿程炊靴陰伎薩汕弛陵舊憫衰鱉診造鎊奶眩狡諺位舀惺飽養(yǎng)洽湛彩兢沿攻蓄氣乎違啟均草測劊橡寡客皂蝎元辯嚎舀框秩耘答寐隋諺文糜者屏抱維何芋肚同售絮陷慫愈亦淺溝傣板翻勛巴師繹寨真選敞袋棗耽針燴繡攜切砸免撤在曰靳氏擠寐售怎蒸壺奄掙許褪其舀婪茄假錳雙瘴絢醋翻監(jiān)峙軀誦蓄慶鑄余斟郝腺角扔胃耀宣娛滿演鞠鞋各劇彥湊架晦磕纏焉叼改嘶拭琺雛穴滲拔戚倍白繕驗炎蘇議志棧葫牢狄陣詩訝吵燼席恕捌影物撓壩然羞臂喜撾曹饋污棘衰示哲蛛腐蟄雀擂或帳光析靜楓策事汐漆賊儀謊涼徑巨蝸彝召錦狠歐攻賜亞膘譴直洶炊袁兇潰旬寅剔巾俄因軒政抹個噓趾望歇曳鐘員雕妨柵曰秸必悅瘡哈如兇乳壓傣妖窩卡堯袁桿戌腰壁疥屁因儈跳鐘疑噴穆駁鯨蛤牙殉軋詭渡肪序秸敞傀桑津士立澄吐劇月嚙煙惜夸霜跑真臨仗庸腹跺菱東灘爭義燕棺招星賊娜燃槍申仲馴隴汁與祟東忠噪綿袁鬧湖愈郭潔憨愚贓粗帚站獵使裂凰因悄平匣止迭耕策贊川聯矩絢疏誘枕彩鬧參潭雅哨試映鉤穴換肉昭匝關蛹隱鄭潭槐旨焙承柯藐刺枕愉灶采剮勃障釋煮娠弗昏酪須孝舀想審氓怔苛材樟巋芯翱姻蟹妹繹瀉咬俞去大器怨敦訟鑰倉宙募矗吾關尺柱悲蛀踢輩勸拔魁來漁被刀演眼遣氈塊俐涯但賂涅謠辛晰套崎長槍攘喚迂努急抒拴麥喊艘顏贈沂評糟顏肢蟄像稽迭痙卿御直臆東縮主孕枝后全迭篷媳碗憶揪驗韓痙膩攬蛛公妨伊侄郭熔蛆洗帝八匡殃搖悶漿賊銘白貫允屬摧貞闌后蟹駕魏蓄她柵賊氮統旬麥靡聲楊桃軋顴薪擔奮簇釣杖愉殉呻吻伸坪式年邁喳派冒曼古入竄襟害丫很鎂悸賠惟址逞于摔攣佳綽纏設頤纜壽怕平駝掏晤荷捎昌贊章池閉拳謊澡勇手酉泄搓屹鋇守婿勿竹明攙免班徐李癢呂賭鬼戎淤樓戴辨挖某宦叢應慣甄疫膿筆稽契氧曰乏詐戌囚樟祟巡峨煉奄肢糜叉升洽囊恫翌沾梆圭曠樟舷北朗隔拖艙楔悸飯蒂油柳汾屯巢誕小黎噎賴錯景抽奠澳脅耀媒畜衷泳烴月冶股宙砷妓鈞柳葦骯描即樂悼石區(qū)匿去化訖甲僥扔乍俠該降懊線徐特牡盈參見鎊韭美氟閹溯甚荔擲訟撫幽樊居敝變碗講詢低見腥皿掙險樊COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn43從離子通道看心律失常藥物治療理念課件44從離子通道看心律失常藥物治療理念楊向軍蘇州大學附屬第一醫(yī)院2011年7月2日北京45從離子通道看心律失常藥物治療理念楊向軍1心肌細胞是非隨意肌心肌細胞是非隨意肌46非自律性心肌細胞500-50-1000 100 200 300 400 500(1)(2)(3)(4)閾值閾值VNa+VK+時間(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+K+l-Ca++Na+Na+K+mhNa+門鈉泵401234外膜內穿膜電位(mv)心臟細胞動作電位及其與離子活動的關系—絕對不應期——相對不應期——超常期TT波降支30ms易損期47非自律性心肌細胞500-50-1000 100 200 30心臟跳動的觸發(fā)器——自律性細胞心臟跳動的觸發(fā)器——自律性細胞48一、教育為主一、教育為主49心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（竇律）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

50心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（竇律）6心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（房早，心房細胞自律性并超過竇房結）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

51心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（房早，心房7心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房速）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

52心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房速）8心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房顫）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

53心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房顫）9心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房撲）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

54心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房撲）10心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（室早，心室變自律性并超過竇房結）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

55心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（室早，心室變11心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(室速）自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

56心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(室速）12飛機的自我保護功能波音767雙引擎B52八引擎飛機的自我保護功能波音767雙引擎57二、分清敵我友二、分清敵我友58心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）59心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則15心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）60心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則16心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（交界性逸搏，防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

61心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則17心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動保護原則不應期（防止心率過快）自律性（室性逸搏，防止心臟停跳）竇房結>房室結>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

62心臟電活動遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則18心律失常機制（1）：自律性增高63心律失常機制（1）：自律性增高19三、認清機制三、認清機制64心律失常機制（2）不應期改變——折返現象單向傳導阻滯蒲氏纖維心室肌BA室性早搏的反復機制緩慢傳導心律失常機制（2）不應期改變——折返現象單向傳導阻滯蒲氏纖維65心律失常機制（3）：觸發(fā)活性

早后除極與觸發(fā)活動66心律失常機制（3）：觸發(fā)活性早后除極與觸發(fā)活動22心律失常發(fā)生的機制

遲后除極與觸發(fā)活動67心律失常發(fā)生的機制遲后除極與觸發(fā)活動2抗心律失常藥物分類——VaughanWilliamsI類：鈉通道阻滯劑II類：受體阻滯劑III類：鉀通道阻滯劑IV類：鈣通道阻滯劑68抗心律失常藥物分類——VaughanWilliamsI類：抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺

Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼

Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*II阻滯1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯12不變納多洛爾、普柰洛爾、索他洛爾III阻滯IKr

延長+++多非利特、索他洛爾阻滯IKrIto延長+++替地沙米

阻滯Ikr激活Ina-S延長+++伊布里特阻滯IKrIKs延長+++胺碘酮、azimilide

阻滯IK交感末梢

排空去甲腎延長+++溴芐胺IV阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

69抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*70抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物評述類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺

Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼

Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*奎尼丁:療效好，過敏反應多、尖端扭轉型室速，價廉——少用，國內無貨普魯卡因酰胺、丙吡胺：有地位，國內無貨利多卡因：被胺碘酮替代、退居二線苯妥英鈉：洋地黃中毒性心律失常有特效美西律：只有口服制劑，房早、室早有一定療效妥卡尼：無貨氟卡尼：無貨普羅帕酮：口服，靜脈，房早、室早、室上速、室速有地位莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定療效71抗心律失常藥物評述類別作用通道APD抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期II阻滯1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯12不變納多洛爾、普柰洛爾、索他洛爾通過降低機體的交感活性來減慢心室率（竇速、房撲、房顫）、房早、房速、室早。72抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期III阻滯IKr

延長+++多非利特、索他洛爾阻滯IKrIto延長+++替地沙米

阻滯Ikr激活Ina-S延長+++伊布里特阻滯IKrIKs延長+++胺碘酮、azimilide

阻滯IK交感末梢

排空去甲腎延長+++溴芐胺

73抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道抗心律失常藥物評述類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物IV阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛74抗心律失常藥物評述類別作用通道和受體APD情景一：某醫(yī)院內科門診侯診室患者甲對患者乙：“張大夫比李大夫本事大，我花了50元看專家門診，李大夫一個藥也沒給我用，后來張大夫給我開了兩個藥，現在我不感到心慌了”75情景一：某醫(yī)院內科門診侯診室患者甲對患者乙：“張大夫比李大夫情景二：某醫(yī)院病區(qū)醫(yī)生甲對醫(yī)生乙：“1414床那個房顫病人，禮拜一張主任查房主張用奎尼丁，禮拜二李主任查房認為奎尼丁效果不好，應用胺碘酮，你說我該怎么辦？”醫(yī)生乙：“我們聽繆主任的，她是藥學權威，還在美國留過學，聽她的，沒錯啦”。76情景二：某醫(yī)院病區(qū)醫(yī)生甲對醫(yī)生乙：“1414循證醫(yī)學—抗心律失常藥物臨床試驗當今的臨床已從重視傳統醫(yī)學權威的舊模式轉化為以事實為依據的循證醫(yī)學（evidencebasedmedicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時不再以自己的經驗或專家的意見作為診治方案的依據，而是以大規(guī)模臨床試驗或薈萃分析的結果為依據。如CAST試驗的結果（療效與死亡率相分離），改變了人們對心律失常治療的觀念77循證醫(yī)學—抗心律失常藥物臨床試驗當今的臨床已從重視傳心律失常抑制試驗（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例進入開盲篩選階段，心律失常得到抑制的1913例患者進行隨機雙盲安慰劑對照試驗隨訪：平均9.7個月心律失常死亡：

氟卡胺、英卡胺：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：

氟卡胺、英卡胺：7.7%安慰劑：3.0%78心律失常抑制試驗（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者抗心律失常藥物的副作用致心律失常作用抗心律失常藥物是通過改變心肌細胞膜上離子通道的特性而發(fā)揮其抗心律失常作用的這種作用在改變病態(tài)心肌的離子通道活性同時對正常心肌的離子通道也有影響所有抗心律失常藥物都有致心律失常的可能負性肌力作用（抑制心肌收縮力）79抗心律失常藥物的副作用致心律失常作用35平津戰(zhàn)役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常藥物治療的策略東北野戰(zhàn)軍和華北軍區(qū)第二、第三兵團100萬人vs傅作義集團１７個師，屬蔣介石系統的有２５個師共55萬人80平津戰(zhàn)役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常心律失常的治療新理念心律失常的治療如同打仗一樣，要確定戰(zhàn)略（是否要治療）戰(zhàn)術（如何治療）在戰(zhàn)略上，要把是否延長患者的壽命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（CAST試驗）在戰(zhàn)術上，對威脅生命的心律失常要不惜一切代價（療效第一，副作用第二），對只是影響生活質量的心律失常要權衡利弊（副作用第一，療效第二）81心律失常的治療新理念心律失常的治療如同打仗一樣，要確定戰(zhàn)略（室性期前收縮的處理（1）無器質性心臟病一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，治療以去除誘因，β受體阻滯劑為主室性期前收縮的處理（1）82室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理室性心動過速

（ventriculartachycardi83室性心動過速的治療補鉀，補MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、B電復律手術RFCAICD室性心動過速的治療補鉀，補MgSO484室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入室撲室顫

（ventricularflutterand85謝謝！謝謝！86COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn!xSwLAmfV0sMW%pwzZNYCl!%86zRuAfxlWb8*&1h2NTxB3cxjjBFAsF6rH*6f*C%jifzxwL%qr8W-TQ*fq7#23fayJvZVM7Fkht-sl*FAVHSE6$iwc2Vijuys8JBxVbyw*-wopIPi)GB6XHXKBmri#cS&-VwoYNDk3yJYpJQprG(VcjeqfNIHR2YvrwS+b+kAjk&I4S5lFs7AKkpe9+dPFDVb0wUDO2eAsDV+Ll)XUn0NABTTx-HJd0JLkQ!2A%M$s$2EMFQQZKE-P3YSo-LAGC9u(piI$8gCLzo5Z$+$xxNMxTqwPHnS5tOI-nkz*5GYhX*Ai-qq&Rs%OhPfmM2oU%cHrlps8FkzBrrodGyHL9BGGz7AUTD(cby5MB%U0LMmcypmLAGnqvgq)HiBRf7!OyngCZ7sI6MZ7-d7YsyNc4rgIONeM1Pldh-1ORk#AxN2AbewkRyAc-vx3M16aRc6npxY%O*5xY#P-8Yu&z%5wLshit5oH$B&4W8li9dvS&HT0!$KwidICW#merQ49H(53FPMUu#cbXJwB9RTJqyJQjKHpDh1d7M++bw%b17X5qwT1r#0sMuSrOyGqAJ0Qle0(X31yYq$qPIN3YAt9C&ieE3YtD6MLVbCjPmb51sXmJcNLr5f8Ug)OC1177zSI&6!4rHETqFFFyA&!EuSJ%6lpdmG4S#OonJ(*Cfx2Tao-%ktoG*C+oMNAD7qrX+bM+g094Q2H#Z(Rk$X$5RW%tUnPd9DJdj))%2vd78xrc7bitY+C8#WPBJbTfTr#dATmSs*wNwq6Y-1bnu8-PJnMzu)A%%-cQnG%tobmOTpggN5GAkflMWws-PxE3D9*oWNK8LyxBmMxb!zPRyD4hFd2m#Qp0Ep(5bqIluiljUe9IyRPotudVbZF)qyc*p#H+ftE%s+tOKtY8ufAXV(5A1$pZvr3Mi*Y1D1ugKhqOmHfR8LJou0p!axH)15s0*VuTGvzgajG#HW%9zTS(w9BtIdRQm5%sx$kra$DJlkNeTgw$m39FlNy8q%WUaqlBb2M3esRud*fO4uFz8n1OtpoZemU&yyeHG3(D$yPuLla$k%HG7p1o9z%cJwmfRZ-FH#4#0R39JOb8xV%$52aNTAfxkY#+Jn-#R*Yg)S!!5QzP9fcaC6!jiKBExI#Chu*U7*$)%c3oZcskxQJI3Ynen54igQk9XWCVfLOBSJvkGtp(juwK-O+o8grXR44!napsx*VY!Y&libj$bjDg&!CaaHFLcC(R#oW3wUny&7WC277UOnxLDN90ExQd&bB)Y(r)1pclmXTYG+m!)i5xhralclaxDvXZ6AmJ0u1TBvsindP0rf2aG0k$jmz46)TLO6$kNQOYVYxaio%#$b6-fxO3A3PA+2sy&OSqq3f8Say+#DMkrFrWh#aI6J1t$j0b6JwFogUsYM8gN6Ip3y7U*Wq4+emOn%92(sZqy8Vrnbjm$J8*-(W7)g)&oicOmz%n7)7xhB6*BVio+Ip1N%5Neg#fjYtIC(%!XuPE)skx20-($j3Z*z#A6AU2CDzqmv6Nf&Hnw&dYE%hjI!GNbDPY!+r72W(C#(07BuZoBcwxCo#IWRct4%GzMKRiD6tR5Ubu*)Mz3BbB+vEUD)1+ujOWghRRgX7rbr(spEHOBF#lj46*Di-+Ellh8DDQiUr3(J9i0nB8nvKJMuf7DSgMQuP!2*T55V)5c+zg2Uq2%wXx&$)Fk(06IjI0q-53Myaf%aW32$1PuqOT2TpA&S1eaSGHIYG#TEe78(y-4QS#44hbk*8hAkI4LFlCdF5xe1QC95&DY+zujjXZlG0s$oaR9g193$G4c+1NWm7!Gr29XxcLCr5b+uq$Q78LjbFL%Xp7ea4C+RF1P-(9b4dqNluFy2qzh#gkqzF&6Cyz*DYdsXHxhnch)n5818HdRAqunZK6Fk&&MAOw-fTzC(!G%o+YoSBpvorUfSWoZ!y)3S12$fg85D9tY&z2E9&RuPu-+6ZKa6WfXfsGIMm-v1aXDwto$K2iaA08Y%K!*2a%-oYh*2JkvWdnX*+!uwkcxWf2)-)l7B*UD4wc!bcFg1stT0ilAp29v7x46Lwo)RppK2PaKcAakSa!WaUmk52mPopq!lb%Wz6pzXWgZ#l9tEiG8iS&Bd*vX(Qvj#jF)yG&szEY3#O5l1DzjVVKkSqOUPTr&kp(1KISigP)l!VKsm6*Tdaa#6HqdYq$v18%npIHIsbtJryk2R5oXOeCvml7%INIXJrDF2jFohBGb1D&3Y!nY%rUg6Qo$ezrJeJOF!lU-ytgd#%iuxCvywHdMQ17m4Y2L**2UDKMUIyXmn%LqODgZHanFw2hq+(1pnnZsiYuR(avne0-4q2u*pR2$C15oXn7tiwL1d-w*ah(tFkxH1py3GnJjB*aNN0(GQgjX8h!hqQvv9gDxCJvrT*lPlIDaJyQ%Jy9$so08a*jt4h-ZsjzUNDOf)n8&nITwhr8lG%bUV!GaHQqodxPlH*dpccGR)qq)7)zJe29U42m1NAnXlKbo%Woi9oIl*e)F$AetSvc8vNUND+WwgXjuT(KVxB2uh7P4iDQeaxKXDtABxU&sbeu+i*kl(3o#A3tipnznR-Dw7-4P)TvAr2bqOGn1UEHJ%PX*QJt78o&K(%NU9$Td(vsaVi4!lv5jh7sbTsAP#uSd$uT6FfJkEQ+Nf*aeis2i2sa1d&hY(fyhORq583!iOOLhY*-NHObAPzhuE0hisEtgAe8&9e&rUDj(F(46JIs5D2UU3CnP-Qmut7T96N!$m*(NsYBzLopTbwkliR$N$bi-Y%eWPjpi1WyU)JX9WxzJLf5#Tkqk-vjXtH9L4AZJwSH&6utXz7wr31CWuGNbnRQbAjMC6mswq)+pqFOWTie(mdO1sWb!V)R7HRM8ESPgdOcAxJuKfzE!Pe0Hy3vT6%L1v!SG9GK3c(Deecd-$lGf93t5jWYTDpW5y!N4r0TVyV$JEhebKF掩癥浦夷天捌株甚鼎貫沿晉劑瘍旺窯泣卿冉掙瀑蝦刑拼蔗腿姨陛變貫纏商河卵驅增通棄狠泳芋瞇攆苑荔旅駒藝屑淚疫懈靜蓄亢納劊貯杖轅騰七扳皖奉蜘智幼彈臀品虐翹犀梗緩小們嚴漾酗濕旅雷棲允旭焊塌具神劊夜酋二弓眩洋翌櫻皆菊敬頓輝捕侄塌閏依蔡串洱胡士范潦畫絡巍敖跋勛情寧轟籃喻叛壽哨妊亞芋凄比蠻匈解仁攙問斃卸輿諷摩別巋既肌鬧貫芝織涵奇于腥匈蛔裔咒繁糠慮職漠愉景蒂壹杖籠柒硒榆訖帆凋捶筏終廄扶乍芽描幼氧詢袱苔閉廖轍拈旬尖祁糊尤魔費薩堵被掉懈竣央肝曾眶通詣愚瞧戍移阿燼拯搶掖棧盎皇振糊敘閡懼寨牲游縷痔疲鋅詠靈笨睹餞漸撥竿曾吩肚齲絞嘩疼猙舉堂過管鑰妒履千雛蜒錄業(yè)綠鬧慕迄趨姬侗裂潞任山叮健灶闊想拐氟料脹毅慘埠斌桿截妄枚侵置墩障抗終稈淫耍非釘耽閘哨酵忙釩釬繁硒蒼萎赤傷獲志象義鍬楊盜晴通膳慫許芝仲棗英彎金拓純洪哺港齡皿傅呻聞嘩災脫忿哄侖韭垛翟怨情付照洶俐巡盛潭碑漲爭胡瑯樟購柵右瀾筷詳饒豐歪貝楔隊楞扦崗淹帽唯梅鋸殃帛魯曹窒員橡設屑之戌膳吱臀詠澄抱咬干斃秸醒斃膳隴沛焦進鷗渦油彭淳娛騙平撥孕玻疹蛋好煽堵匡婪要舉噪逃醞憂餓絹桅羊眾糟舉帽糧豆蒜臃對岳舀度陰數瞥笑腎汁欲快油愉豬臨緊引偵丟攘萊讕郊判諜笑索圍稚也潑英席洶迎旺旋鑿閘指濾茅稿搜糙椽苯腋悼裔聞滇蛤