椎弓根螺釘?shù)亩ㄎ环绞秸n件

椎弓根螺釘多種定位方式解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)張如意12/19/20221椎弓根螺釘多種定位方式解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)12/17/2概述椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展史脊柱的應(yīng)用解剖椎弓根螺釘置入術(shù)椎弓根螺釘技術(shù)的并發(fā)癥和相應(yīng)措施12/19/20222概述椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展史12/17/20222椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史12/19/20223椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史12/17/20223椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史通過椎弓根螺絲釘固定脊椎，是近年來脊柱固定方法的一個(gè)明顯進(jìn)展。早在1959年Boucher首先描述了用長螺絲通過椎板、椎弓根至椎體，以固定L4、L5以至S1進(jìn)行融合，獲得成功。12/19/20224椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史通過椎弓根螺絲釘固定脊椎，是近年來脊柱固椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史DICK釘是在脊柱骨外固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做了改良，是一種后路經(jīng)椎弓根的AO脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。Dick釘是通過兩對(duì)Schanz螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體，并以固定夾、螺紋連接桿連接固定，通過桿和Schanz釘穩(wěn)定角度固定，從而控制脊柱的前后凸和旋轉(zhuǎn)。RF系統(tǒng)是在Dick釘?shù)幕A(chǔ)上緊湊了器械結(jié)構(gòu)，簡化了操作步驟，同時(shí)具有較強(qiáng)的軸向撐開力。但對(duì)椎體的提拉效果不理想。AF系統(tǒng)是在RF釘?shù)幕A(chǔ)上增加了提拉功能。12/19/20225椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史DICK釘是在脊柱骨外固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做椎弓根釘系統(tǒng)總結(jié)椎弓根釘：直釘、U型釘椎弓根釘?shù)拈_口方向：上開口、側(cè)開口桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過側(cè)塊連接12/19/20226椎弓根釘系統(tǒng)總結(jié)椎弓根釘：直釘、U型釘12/17/20226脊柱的解剖頸椎7胸椎12腰椎5骶椎1（5）尾椎1（3-4）12/19/20227脊柱的解剖頸椎712/17/20227橫突孔椎體上關(guān)節(jié)突椎弓椎孔棘突一、頸椎

椎體較小頸椎有橫突孔，第2-6頸椎棘突短而分叉。第3-7頸椎椎體鉤

前結(jié)節(jié)橫突孔上關(guān)節(jié)凹后弓前弓后結(jié)節(jié)椎孔第1頸椎呈環(huán)狀—寰椎

椎動(dòng)脈溝鉤椎關(guān)節(jié)（luschka關(guān)節(jié)）椎體鉤與上位椎體下面的兩側(cè)唇緣相接形成。前弓后弓側(cè)塊齒關(guān)節(jié)凹（齒突凹）椎動(dòng)脈溝

齒突凹12/19/20228橫突孔椎體上關(guān)節(jié)突椎弓椎孔棘突一、頸椎椎體較小前結(jié)節(jié)橫突齒突上關(guān)節(jié)面橫突孔椎弓椎孔棘突第2頸椎有齒突—樞椎

椎體椎弓根上關(guān)節(jié)突橫突下關(guān)節(jié)突椎體鉤第7頸椎棘突長—隆椎

棘突12/19/20229齒突上關(guān)節(jié)面橫突孔椎弓椎孔棘突第2頸椎有齒突椎體椎弓根上關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突橫突棘突棘突橫突上肋凹下肋凹上關(guān)節(jié)突橫突肋凹下關(guān)節(jié)突二、胸椎

肋凹—與肋頭相關(guān)節(jié)。橫突肋凹—與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。棘突較長，向后下方傾斜，呈疊瓦狀排列。12/19/202210上關(guān)節(jié)突橫突棘突棘突橫突上肋凹下肋凹上關(guān)節(jié)突橫突肋凹下關(guān)節(jié)突橫突三、腰椎

椎體大棘突寬而短，呈板狀，水平方向后伸棘突間隙較寬，可作腰椎穿刺術(shù)。12/19/202211橫突三、腰椎椎體大12/17/202211骶前孔岬橫線尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳狀面骶管裂孔上關(guān)節(jié)突四、骶骨

岬

骶前孔骶后孔骶管骶角

骶管裂孔

（5）尾骨

由3～4塊退化的尾椎長合而成。上接骶骨，下端游離為尾骨尖。

12/19/202212骶前孔岬橫線尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳狀面骶管裂孔上關(guān)節(jié)突四、12/19/20221312/17/20221312/19/20221412/17/202214椎弓根的應(yīng)用解剖椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管的側(cè)壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔。孔內(nèi)有脊神經(jīng)及血管通過。腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內(nèi)有脂肪組織；腰骶及下胸部脂肪組織較多且疏松；上胸部脂肪較少且混有纖維組織；頸部幾乎全是纖維組織，很少脂肪。12/19/202215椎弓根的應(yīng)用解剖椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管椎弓根剖面呈現(xiàn)橢圓形，周圍是皮質(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾乎全是皮質(zhì)骨，該處骨性堅(jiān)固。故有的學(xué)者將其理解為后柱連結(jié)前柱的三維性堅(jiān)強(qiáng)的鉗夾，有的稱之為力核，說明了椎弓根的重要意義。脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會(huì)合在椎弓根的同一點(diǎn)上，所有從脊柱后方傳遞到椎體的力均通過此點(diǎn)。椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長肌起止。這些肌肉具有軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎及后伸脊柱的功能。這更進(jìn)一步說明了椎弓根具有傳遞力到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運(yùn)動(dòng)。因此，通過椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個(gè)“三柱”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，達(dá)到較好的三維固定12/19/202216椎弓根剖面呈現(xiàn)橢圓形，周圍是皮質(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0.2-0.3cm。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部位，椎弓根的上方及外側(cè)無重要結(jié)構(gòu)。較為安全。12/19/202217椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0胸、腰椎椎弓根解剖12/19/202218胸、腰椎椎弓根解剖12/17/202218椎弓根釘?shù)闹踩胄g(shù)椎弓根螺釘（PedicleScrews,PS）不同一般骨螺釘，三維空間通過一狹小空間。PS置入一般有三個(gè)步驟：1、確定進(jìn)釘點(diǎn)；2、把握進(jìn)釘水平面角度（TransverseSectionAngle,TSA）和矢狀面角（SagtialSectionAngle,SSA）；3、對(duì)進(jìn)釘深度有一定要求。4、對(duì)螺釘?shù)拈L度有一定要求。12/19/202219椎弓根釘?shù)闹踩胄g(shù)椎弓根螺釘（PedicleScrews,1、進(jìn)釘點(diǎn)：頸胸腰各有不同。2、TSA、SSA：TSA角度可以從CT片子上測量，SSA與體位有一定關(guān)系，可以在術(shù)中用C型臂臨控。3、深度：螺釘長度達(dá)到椎弓根軸線長度的80%已獲得足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，過長易穿透骨皮質(zhì)損傷血管等。4、長度：進(jìn)針點(diǎn)至椎體前側(cè)皮質(zhì)總長度的83%。12/19/2022201、進(jìn)釘點(diǎn)：頸胸腰各有不同。12/17/20222012/19/20222112/17/20222112/19/20222212/17/202222上頸椎寰椎馬向陽發(fā)現(xiàn)寰椎椎弓根寬度為7.78mm。建議以寰椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)的縱垂線與經(jīng)過寰椎后弓上緣下方3.0mm的水平線的交點(diǎn)作為螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)傾10°，上傾5°鉆孔便可，無須顯露寰樞間的血管神經(jīng)叢，也避開了椎動(dòng)脈。進(jìn)行寰椎椎弓根螺釘固定是可行的,其決定因素是椎動(dòng)脈溝處的寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。12/19/202223上頸椎寰椎12/17/202223上頸椎樞椎Ｘｕ等通過解剖研究，將進(jìn)釘點(diǎn)為樞椎椎板上緣水平線下5ｍｍ與椎管內(nèi)側(cè)緣外7ｍｍ的交點(diǎn)處；Ｈｏｗｉｎｇｔｏｎ等也通過解剖研究，確定了另一種進(jìn)釘點(diǎn)定位方法:樞椎棘突正中垂線外側(cè)26ｍｍ與樞椎下關(guān)節(jié)突的最下緣上方9ｍｍ的交點(diǎn)處。若術(shù)中樞椎關(guān)節(jié)突外側(cè)的椎動(dòng)脈得以顯露，則該進(jìn)釘點(diǎn)與椎動(dòng)脈內(nèi)緣的垂直距離為1.38ｍｍ。李志軍等則將進(jìn)釘點(diǎn)確定為樞椎橫突下緣水平線與關(guān)節(jié)突的中外1/4垂線的交點(diǎn)處。樞椎椎弓根的高度或?qū)挾刃∮?ｍｍ，則建議改為側(cè)塊螺釘固定。12/19/202224上頸椎樞椎12/17/202224樞椎椎弓根釘置入法12/19/202225樞椎椎弓根釘置入法12/17/202225下頸椎進(jìn)針方向示意圖12/19/202226下頸椎進(jìn)針方向示意圖12/17/202226下頸椎目前進(jìn)針方法主要有:Abumi法、解剖標(biāo)志定位法、計(jì)算機(jī)輔助成像定位法等。Abumi等最早報(bào)道了應(yīng)用磨鉆打磨穿椎板外側(cè)塊骨皮質(zhì)后,X線透視下將小探針經(jīng)椎弓根髓腔插入椎體中,擴(kuò)髓后,結(jié)合術(shù)前CT掃描可見經(jīng)椎板外側(cè)塊骨皮質(zhì)、椎弓根到椎體前沿的長度及椎弓根髓腔內(nèi)徑大小,再置入合適的椎弓根釘。王東來等進(jìn)釘點(diǎn)定位是以下關(guān)節(jié)中點(diǎn)劃縱線，兩關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)劃橫線，C3～C6位于關(guān)節(jié)突背面外上象限的中點(diǎn),C7位于關(guān)節(jié)突中垂線接近上關(guān)節(jié)面的下緣。閆德強(qiáng)等發(fā)現(xiàn)上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹、關(guān)節(jié)突后平面為下頸椎定位標(biāo)志。垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣高度水平線與上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。從解剖可知，操作時(shí)應(yīng)靠下靠內(nèi)，以減少突破的可能。12/19/202227下頸椎目前進(jìn)針方法主要有:Abumi法、解剖標(biāo)志定位法、計(jì)算頸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法頸椎進(jìn)釘點(diǎn)C2樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內(nèi)側(cè)緣外7mm交點(diǎn)處。C3-C6側(cè)塊背面中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點(diǎn)。C7側(cè)塊垂直中線與中上1/4水平線交點(diǎn)偏上方

頸椎進(jìn)釘角度

C2內(nèi)傾20-25上傾10-15。C3-C6內(nèi)傾40-45。水平面與上下終板平行C7內(nèi)傾30-40。水平面與上下終板平行頸椎選螺釘

C1～C5需螺釘直徑3．5mm，深度20mm螺釘12/19/202228頸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法頸椎進(jìn)釘點(diǎn)12/17/20222812/19/20222912/17/20222912/19/20223012/17/20223012/19/20223112/17/20223112/19/20223212/17/20223212/19/20223312/17/202233寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。樞椎椎弓根的高度或?qū)挾刃∮?ｍｍ，則建議改為側(cè)塊螺釘固定。12/19/202234寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。12/17/2022頸椎側(cè)塊螺釘置入法Magerl法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊后壁中點(diǎn)內(nèi)上方1-2mm；進(jìn)釘方向外傾25-30°、頭傾30°（平行上關(guān)節(jié)面）鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Roy—Camille法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊背面中心；進(jìn)釘方向外傾10°、垂直后皮質(zhì)鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Anderson法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm處，進(jìn)釘方向外傾20°、頭傾20°～30°鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。12/19/202235頸椎側(cè)塊螺釘置入法Magerl法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊后壁中點(diǎn)內(nèi)12/19/20223612/17/202236頸椎側(cè)塊螺釘置入法（Magerl法）12/19/202237頸椎側(cè)塊螺釘置入法（Magerl法）12/17/202212/19/20223812/17/202238胸椎解剖圖譜(上面觀）12/19/202239胸椎解剖圖譜(上面觀）12/17/202239胸椎解剖圖譜（右側(cè)面觀）

12/19/202240胸椎解剖圖譜（右側(cè)面觀）12/17/20224012/19/20224112/17/202241胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法進(jìn)針點(diǎn)：1、Margel和RoyCamille以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。2、Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7～8mm，橫突中線上3～4mm，T3～T12：位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4～5mm，橫突中線上5～8mm。3、自下關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)3mm劃一垂線，自橫突基底部上方1／3處劃一水平線，兩線的交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。4、下關(guān)節(jié)突縱軸中線與橫突根部中點(diǎn)水平線的交叉線上，小關(guān)節(jié)突下1mm；5、復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。12/19/202242胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法進(jìn)針點(diǎn)：12/17/202242胸椎椎弓根螺釘置入方法胸椎進(jìn)釘角度

從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角度遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10～20的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈0～10的內(nèi)傾夾角。而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30～40內(nèi)傾夾角，T3～T11呈20～25，T12呈10。水平面應(yīng)與上下終板平行。胸椎選螺釘

T1～T5需螺釘直徑3．5～4．0mm，T6～T10需4．0—5．0mm，T11、T12需5．5mm。12/19/202243胸椎椎弓根螺釘置入方法胸椎進(jìn)釘角度12/17/202243胸椎椎弓根螺釘置入方法12/19/202244胸椎椎弓根螺釘置入方法12/17/20224412/19/20224512/17/20224512/19/20224612/17/202246對(duì)于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很多情況下，無法置入大于5mm直徑螺釘，易導(dǎo)致椎弓根崩裂。有些學(xué)者采用椎弓根外側(cè)置入，很好的解決了這個(gè)問題。進(jìn)釘點(diǎn)選橫突的尖端，橫突中線水平，先轉(zhuǎn)一小洞，錐子的指向與該椎小關(guān)節(jié)外側(cè)緣相交。與矢狀面的夾角為25—40度，自T12向上度數(shù)逐漸增加。置入的螺釘將經(jīng)過橫突、部分的肋橫突及肋椎關(guān)節(jié)、椎體的側(cè)壁，由于進(jìn)釘途徑位于小關(guān)節(jié)外側(cè)，不可能進(jìn)入椎管，較安全，另外傾角增加使螺釘較長、較粗，固定強(qiáng)度增加，植入角度范圍大，螺釘可位于一條線上，裝配較方便。12/19/202247對(duì)于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很12/19/20224812/17/20224812/19/20224912/17/202249腰椎示意圖（右側(cè)面觀）

12/19/202250腰椎示意圖（右側(cè)面觀）12/17/202250腰椎示意圖（上面觀）

12/19/202251腰椎示意圖（上面觀）12/17/202251腰椎椎弓根螺釘置入方法（1）Roy-Camille提出以下述兩條線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，垂線為過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的延長線，水平線為橫突平分線。（2）Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點(diǎn)。（3）Krag對(duì)Magerl的方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上２／３與下１／３的交界線。（4）Levine和Edwards“上內(nèi)法”的縱向參考線與Magerl技術(shù)相同，但水平參考線為橫突下1/3。（5）“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外絳的切線和橫突平分線的交點(diǎn)，該交點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。12/19/202252腰椎椎弓根螺釘置入方法（1）Roy-Camille提出以下述螺釘進(jìn)釘點(diǎn)圖示（1）12/19/202253螺釘進(jìn)釘點(diǎn)圖示（1）12/17/202253（6）單云官的“十”字定位法，L1-L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點(diǎn)劃垂直線，在橫突的副突上劃水平線，兩線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。L5的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點(diǎn)。（7）鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中心線與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)。（8）陳耀然則提出，L1-L3椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下線交點(diǎn)之下外1mm處為進(jìn)釘標(biāo)志。（9）候樹勛等提出將椎弓根在關(guān)節(jié)突上的投影點(diǎn)，其左右定位標(biāo)志為關(guān)節(jié)突后部內(nèi)外側(cè)線間5個(gè)等分點(diǎn)的第一線，上下定位標(biāo)志為橫突上、下緣，中軸的水平線及其上下緣分別與中軸線之間的兩條平分線。他們得出結(jié)論：絕大多數(shù)椎弓根中心點(diǎn)集中在關(guān)節(jié)突中點(diǎn)及外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線圍成的四邊形內(nèi)。L1-L4采用關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線的交點(diǎn)，L5則在關(guān)節(jié)突外緣以外5mm與橫突平分線的交點(diǎn)上。不同的椎體應(yīng)選擇不同的定位方法。（10）王景臣等提出腰椎椎弓根定位點(diǎn)在乳突、副突及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外上緣連線形成的三角形頂角角分線中點(diǎn)處，此處與椎弓根長軸線重合或極其接近。我國學(xué)者通過對(duì)國人脊柱標(biāo)本的研究，提出了以下幾種定位方法：12/19/202254（6）單云官的“十”字定位法，L1-L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣總結(jié)

以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突平分線與過小關(guān)節(jié)間隙垂線的交點(diǎn)做為定位點(diǎn)。但是用橫突平分線作為椎弓根中心點(diǎn)的橫向定位標(biāo)志欠準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致進(jìn)釘位置偏下，造成椎弓根下緣皮質(zhì)破裂及神經(jīng)根損傷。而且橫突存在著各種變異，如橫突缺如可造成定位標(biāo)志喪失，橫突不對(duì)稱，橫突過小及橫突肥大均可造成定位錯(cuò)誤。特別是L5橫突變異性肥大最多見，易造成定位失敗。12/19/202255總結(jié)以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突腰椎椎弓根螺釘置入方法腰椎進(jìn)釘點(diǎn)1、人字嵴頂點(diǎn)（上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)的副突脊與峽部脊會(huì)合點(diǎn)）進(jìn)針法，此位置變異?。ǔ霈F(xiàn)率為98%），定位咬掉副突2、交點(diǎn)法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)的縱軸線交點(diǎn)，或者上關(guān)節(jié)突外緣，3、復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。腰椎進(jìn)釘角度

L1-L3有5-10度的內(nèi)傾，L4-L5有10-15度的內(nèi)傾。L1-L4水平面應(yīng)與上下終板平行,L5有10度的夾角。

腰椎選螺釘

L1～L5需螺釘直徑6．5mm，40-45mml螺釘12/19/202256腰椎椎弓根螺釘置入方法腰椎進(jìn)釘點(diǎn)12/17/20225612/19/20225712/17/20225712/19/20225812/17/202258骶骨（前面觀）

12/19/202259骶骨（前面觀）12/17/202259骶骨（后面觀）12/19/202260骶骨（后面觀）12/17/202260骶椎椎弓根螺釘置入方法在骶椎,通常進(jìn)釘點(diǎn)為S1關(guān)節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點(diǎn)，指向中線或平行于骶髂關(guān)節(jié)。椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的往前內(nèi)側(cè)方指向骶骨體或岬部,或者是向前外方進(jìn)入骶骨翼。Ｅｄｗａｒｄｓ發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在Ｓ1處的植入角度在前內(nèi)側(cè)25°,或者在骶骨翼外側(cè)成角35°具有最大的拔出力量。Ｚｉｎｄｒｉｋ發(fā)現(xiàn)在Ｓ2椎弓根螺釘固定的力量最弱,如果要提高螺釘?shù)陌纬隽α繎?yīng)從偏外側(cè)45°角擰入。Ｍｉｒｋｏｖｉｃ使用椎弓根螺釘通過骶骨前后兩面骨皮質(zhì)以增強(qiáng)固定時(shí),判定Ｓ1螺釘放置時(shí)易損傷腰骶神經(jīng)干,髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié),Ｓ1螺釘放置有2個(gè)安全區(qū)域,其中前內(nèi)側(cè)最為安全。12/19/202261骶椎椎弓根螺釘置入方法在骶椎,通常進(jìn)釘點(diǎn)為S1關(guān)節(jié)突外緣縱線骶椎椎弓根螺釘置入方法骶椎進(jìn)釘點(diǎn)上關(guān)節(jié)外緣切線與上關(guān)節(jié)下緣水平線的交點(diǎn)

骶椎進(jìn)釘角度

內(nèi)傾25，頭傾25-30，描向骶骨岬，進(jìn)入軟骨下骨。

骶椎選螺釘

螺釘直徑6．5～7．0mm，深度30-35mm12/19/202262骶椎椎弓根螺釘置入方法骶椎進(jìn)釘點(diǎn)12/17/20226225°12/19/20226325°12/17/20226312/19/20226412/17/202264手術(shù)操作步驟常規(guī)入路暴露尖嘴鉗咬一下進(jìn)針點(diǎn)的骨嵴，去除軟組織及少許骨質(zhì)定進(jìn)針點(diǎn)開路錐→探針探→絲攻攻→探針探→進(jìn)釘→投照固定釘棒系統(tǒng)12/19/202265手術(shù)操作步驟常規(guī)入路暴露12/17/202265手術(shù)注意事項(xiàng)1、術(shù)前一定要有清晰的腰椎正側(cè)位片，正位片可以提示水平方向上入釘位置，側(cè)位片上可以提示垂直位上入釘位置。2、入點(diǎn)要準(zhǔn)確并適當(dāng)擴(kuò)大，可用三棱錐開口或者咬骨鉗咬除定位點(diǎn)骨皮質(zhì)。3、確定好大致方向后，適當(dāng)用力謹(jǐn)慎開路，尖端圓鈍探針在進(jìn)針過程中不應(yīng)該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強(qiáng)，在最初的5~15mm遭遇阻力，應(yīng)及時(shí)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和角度。如遇到堅(jiān)強(qiáng)阻力，建議先退出，重新選擇方向進(jìn)入，務(wù)必順應(yīng)椎弓根方向，椎弓根內(nèi)部是松質(zhì)骨，外側(cè)是皮質(zhì)骨，相對(duì)可以自動(dòng)導(dǎo)向，前提是入點(diǎn)準(zhǔn)確并適當(dāng)擴(kuò)大；向中線傾斜10—15°，注意與椎體上緣平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要。12/19/202266手術(shù)注意事項(xiàng)1、術(shù)前一定要有清晰的腰椎正側(cè)位片，正位片可以提手術(shù)注意事項(xiàng)4、用椎弓根探子探四壁很管理重要，特別是內(nèi)、下、底壁。5、下胸椎和腰椎解剖分辨不清楚時(shí)把副突、下關(guān)節(jié)突咬掉，再部分咬除上關(guān)節(jié)突，直視椎弓根內(nèi)壁和椎弓根入口。6、寧外勿內(nèi)，寧上勿下；旋轉(zhuǎn)為主，前進(jìn)為輔；邊進(jìn)邊探，見硬就停，及時(shí)調(diào)整，僅用指力，切忌強(qiáng)擰。7、螺釘直徑以不超過椎弓根外皮質(zhì)直徑的83%為宜12/19/202267手術(shù)注意事項(xiàng)4、用椎弓根探子探四壁很管理重要，特別是內(nèi)、下、椎弓根螺釘固定并發(fā)癥植入位置不良(5.4-40%)–皮質(zhì)穿透–92%位置不良案例都是太靠中線了椎弓根骨折/斷裂(2.7%)神經(jīng)根刺激導(dǎo)致的肌肉無力，放射樣疼痛(1-10%)，螺釘過于偏頭端或尾端。硬膜撕裂，螺釘過于偏內(nèi)側(cè)。血管或內(nèi)臟損傷，螺釘過長。椎弓根螺釘斷裂/彎折(1-11%)12/19/202268椎弓根螺釘固定并發(fā)癥植入位置不良(5.4-40%)12/1712/19/20226912/17/202269椎弓根螺釘植入的輔助手段影像方法–透視–CT–C-arm電生理方法–脊髓監(jiān)護(hù)–神經(jīng)根監(jiān)護(hù)對(duì)于螺釘放置位置不良的監(jiān)測敏感度–電生理方法能檢出98%–放射影像63%12/19/202270椎弓根螺釘植入的輔助手段影像方法12/17/202270神經(jīng)監(jiān)護(hù)的作用在椎弓根螺釘準(zhǔn)備和植入階段提供最大限度保護(hù)神經(jīng)功能術(shù)中對(duì)工具與神經(jīng)相對(duì)位置提供參考對(duì)脊髓傳導(dǎo)功能損傷提供早期預(yù)警實(shí)時(shí)確認(rèn)神經(jīng)根刺激在手術(shù)切口閉合之前就能對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行綜合鑒定。12/19/202271神經(jīng)監(jiān)護(hù)的作用在椎弓根螺釘準(zhǔn)備和植入階段提供最大限度保護(hù)神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)脊髓監(jiān)護(hù)–SSEP(體感誘發(fā)電位)–MEP(運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位)神經(jīng)根監(jiān)護(hù)–DSEP(DermatomalSensoryEvokedPotential)–術(shù)中EMG?誘發(fā)EMG?刺激EMG12/19/202272電生理監(jiān)護(hù)脊髓監(jiān)護(hù)12/17/202272展望經(jīng)皮椎弓根置入等微創(chuàng)技術(shù)正逐步開展，給椎弓根技術(shù)帶來了新思路。如何置釘時(shí)更準(zhǔn)確的定位，如何避免突破椎弓根，成為椎弓根技術(shù)的關(guān)鍵，采用柔性鉆技術(shù)將有望解決此問題。C臂型CT三維計(jì)算機(jī)定位系統(tǒng)、虛擬X線導(dǎo)航等技術(shù)，為椎弓根準(zhǔn)確置釘提供了保障。脊髓和神經(jīng)根術(shù)中監(jiān)護(hù)等電生理方法的護(hù)航。12/19/202273展望經(jīng)皮椎弓根置入等微創(chuàng)技術(shù)正逐步開展，給椎弓根技術(shù)帶來了謝謝!12/19/202274謝謝!12/17/202274椎弓根螺釘多種定位方式解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)張如意12/19/202275椎弓根螺釘多種定位方式解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)12/17/2概述椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展史脊柱的應(yīng)用解剖椎弓根螺釘置入術(shù)椎弓根螺釘技術(shù)的并發(fā)癥和相應(yīng)措施12/19/202276概述椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展史12/17/20222椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史12/19/202277椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史12/17/20223椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史通過椎弓根螺絲釘固定脊椎，是近年來脊柱固定方法的一個(gè)明顯進(jìn)展。早在1959年Boucher首先描述了用長螺絲通過椎板、椎弓根至椎體，以固定L4、L5以至S1進(jìn)行融合，獲得成功。12/19/202278椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史通過椎弓根螺絲釘固定脊椎，是近年來脊柱固椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史DICK釘是在脊柱骨外固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做了改良，是一種后路經(jīng)椎弓根的AO脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。Dick釘是通過兩對(duì)Schanz螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體，并以固定夾、螺紋連接桿連接固定，通過桿和Schanz釘穩(wěn)定角度固定，從而控制脊柱的前后凸和旋轉(zhuǎn)。RF系統(tǒng)是在Dick釘?shù)幕A(chǔ)上緊湊了器械結(jié)構(gòu)，簡化了操作步驟，同時(shí)具有較強(qiáng)的軸向撐開力。但對(duì)椎體的提拉效果不理想。AF系統(tǒng)是在RF釘?shù)幕A(chǔ)上增加了提拉功能。12/19/202279椎弓根釘技術(shù)的發(fā)展史DICK釘是在脊柱骨外固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做椎弓根釘系統(tǒng)總結(jié)椎弓根釘：直釘、U型釘椎弓根釘?shù)拈_口方向：上開口、側(cè)開口桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過側(cè)塊連接12/19/202280椎弓根釘系統(tǒng)總結(jié)椎弓根釘：直釘、U型釘12/17/20226脊柱的解剖頸椎7胸椎12腰椎5骶椎1（5）尾椎1（3-4）12/19/202281脊柱的解剖頸椎712/17/20227橫突孔椎體上關(guān)節(jié)突椎弓椎孔棘突一、頸椎

椎體較小頸椎有橫突孔，第2-6頸椎棘突短而分叉。第3-7頸椎椎體鉤

前結(jié)節(jié)橫突孔上關(guān)節(jié)凹后弓前弓后結(jié)節(jié)椎孔第1頸椎呈環(huán)狀—寰椎

椎動(dòng)脈溝鉤椎關(guān)節(jié)（luschka關(guān)節(jié)）椎體鉤與上位椎體下面的兩側(cè)唇緣相接形成。前弓后弓側(cè)塊齒關(guān)節(jié)凹（齒突凹）椎動(dòng)脈溝

齒突凹12/19/202282橫突孔椎體上關(guān)節(jié)突椎弓椎孔棘突一、頸椎椎體較小前結(jié)節(jié)橫突齒突上關(guān)節(jié)面橫突孔椎弓椎孔棘突第2頸椎有齒突—樞椎

椎體椎弓根上關(guān)節(jié)突橫突下關(guān)節(jié)突椎體鉤第7頸椎棘突長—隆椎

棘突12/19/202283齒突上關(guān)節(jié)面橫突孔椎弓椎孔棘突第2頸椎有齒突椎體椎弓根上關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突橫突棘突棘突橫突上肋凹下肋凹上關(guān)節(jié)突橫突肋凹下關(guān)節(jié)突二、胸椎

肋凹—與肋頭相關(guān)節(jié)。橫突肋凹—與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。棘突較長，向后下方傾斜，呈疊瓦狀排列。12/19/202284上關(guān)節(jié)突橫突棘突棘突橫突上肋凹下肋凹上關(guān)節(jié)突橫突肋凹下關(guān)節(jié)突橫突三、腰椎

椎體大棘突寬而短，呈板狀，水平方向后伸棘突間隙較寬，可作腰椎穿刺術(shù)。12/19/202285橫突三、腰椎椎體大12/17/202211骶前孔岬橫線尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳狀面骶管裂孔上關(guān)節(jié)突四、骶骨

岬

骶前孔骶后孔骶管骶角

骶管裂孔

（5）尾骨

由3～4塊退化的尾椎長合而成。上接骶骨，下端游離為尾骨尖。

12/19/202286骶前孔岬橫線尾骨骶后孔尾骨骶管骶角耳狀面骶管裂孔上關(guān)節(jié)突四、12/19/20228712/17/20221312/19/20228812/17/202214椎弓根的應(yīng)用解剖椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管的側(cè)壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔?？變?nèi)有脊神經(jīng)及血管通過。腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內(nèi)有脂肪組織；腰骶及下胸部脂肪組織較多且疏松；上胸部脂肪較少且混有纖維組織；頸部幾乎全是纖維組織，很少脂肪。12/19/202289椎弓根的應(yīng)用解剖椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管椎弓根剖面呈現(xiàn)橢圓形，周圍是皮質(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾乎全是皮質(zhì)骨，該處骨性堅(jiān)固。故有的學(xué)者將其理解為后柱連結(jié)前柱的三維性堅(jiān)強(qiáng)的鉗夾，有的稱之為力核，說明了椎弓根的重要意義。脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會(huì)合在椎弓根的同一點(diǎn)上，所有從脊柱后方傳遞到椎體的力均通過此點(diǎn)。椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長肌起止。這些肌肉具有軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎及后伸脊柱的功能。這更進(jìn)一步說明了椎弓根具有傳遞力到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運(yùn)動(dòng)。因此，通過椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個(gè)“三柱”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，達(dá)到較好的三維固定12/19/202290椎弓根剖面呈現(xiàn)橢圓形，周圍是皮質(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0.2-0.3cm。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部位，椎弓根的上方及外側(cè)無重要結(jié)構(gòu)。較為安全。12/19/202291椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0胸、腰椎椎弓根解剖12/19/202292胸、腰椎椎弓根解剖12/17/202218椎弓根釘?shù)闹踩胄g(shù)椎弓根螺釘（PedicleScrews,PS）不同一般骨螺釘，三維空間通過一狹小空間。PS置入一般有三個(gè)步驟：1、確定進(jìn)釘點(diǎn)；2、把握進(jìn)釘水平面角度（TransverseSectionAngle,TSA）和矢狀面角（SagtialSectionAngle,SSA）；3、對(duì)進(jìn)釘深度有一定要求。4、對(duì)螺釘?shù)拈L度有一定要求。12/19/202293椎弓根釘?shù)闹踩胄g(shù)椎弓根螺釘（PedicleScrews,1、進(jìn)釘點(diǎn)：頸胸腰各有不同。2、TSA、SSA：TSA角度可以從CT片子上測量，SSA與體位有一定關(guān)系，可以在術(shù)中用C型臂臨控。3、深度：螺釘長度達(dá)到椎弓根軸線長度的80%已獲得足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，過長易穿透骨皮質(zhì)損傷血管等。4、長度：進(jìn)針點(diǎn)至椎體前側(cè)皮質(zhì)總長度的83%。12/19/2022941、進(jìn)釘點(diǎn)：頸胸腰各有不同。12/17/20222012/19/20229512/17/20222112/19/20229612/17/202222上頸椎寰椎馬向陽發(fā)現(xiàn)寰椎椎弓根寬度為7.78mm。建議以寰椎下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)的縱垂線與經(jīng)過寰椎后弓上緣下方3.0mm的水平線的交點(diǎn)作為螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)傾10°，上傾5°鉆孔便可，無須顯露寰樞間的血管神經(jīng)叢，也避開了椎動(dòng)脈。進(jìn)行寰椎椎弓根螺釘固定是可行的,其決定因素是椎動(dòng)脈溝處的寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。12/19/202297上頸椎寰椎12/17/202223上頸椎樞椎Ｘｕ等通過解剖研究，將進(jìn)釘點(diǎn)為樞椎椎板上緣水平線下5ｍｍ與椎管內(nèi)側(cè)緣外7ｍｍ的交點(diǎn)處；Ｈｏｗｉｎｇｔｏｎ等也通過解剖研究，確定了另一種進(jìn)釘點(diǎn)定位方法:樞椎棘突正中垂線外側(cè)26ｍｍ與樞椎下關(guān)節(jié)突的最下緣上方9ｍｍ的交點(diǎn)處。若術(shù)中樞椎關(guān)節(jié)突外側(cè)的椎動(dòng)脈得以顯露，則該進(jìn)釘點(diǎn)與椎動(dòng)脈內(nèi)緣的垂直距離為1.38ｍｍ。李志軍等則將進(jìn)釘點(diǎn)確定為樞椎橫突下緣水平線與關(guān)節(jié)突的中外1/4垂線的交點(diǎn)處。樞椎椎弓根的高度或?qū)挾刃∮?ｍｍ，則建議改為側(cè)塊螺釘固定。12/19/202298上頸椎樞椎12/17/202224樞椎椎弓根釘置入法12/19/202299樞椎椎弓根釘置入法12/17/202225下頸椎進(jìn)針方向示意圖12/19/2022100下頸椎進(jìn)針方向示意圖12/17/202226下頸椎目前進(jìn)針方法主要有:Abumi法、解剖標(biāo)志定位法、計(jì)算機(jī)輔助成像定位法等。Abumi等最早報(bào)道了應(yīng)用磨鉆打磨穿椎板外側(cè)塊骨皮質(zhì)后,X線透視下將小探針經(jīng)椎弓根髓腔插入椎體中,擴(kuò)髓后,結(jié)合術(shù)前CT掃描可見經(jīng)椎板外側(cè)塊骨皮質(zhì)、椎弓根到椎體前沿的長度及椎弓根髓腔內(nèi)徑大小,再置入合適的椎弓根釘。王東來等進(jìn)釘點(diǎn)定位是以下關(guān)節(jié)中點(diǎn)劃縱線，兩關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)劃橫線，C3～C6位于關(guān)節(jié)突背面外上象限的中點(diǎn),C7位于關(guān)節(jié)突中垂線接近上關(guān)節(jié)面的下緣。閆德強(qiáng)等發(fā)現(xiàn)上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹、關(guān)節(jié)突后平面為下頸椎定位標(biāo)志。垂直于關(guān)節(jié)突后平面的椎弓后上緣高度水平線與上下關(guān)節(jié)突間側(cè)凹外緣的矢狀線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。從解剖可知，操作時(shí)應(yīng)靠下靠內(nèi)，以減少突破的可能。12/19/2022101下頸椎目前進(jìn)針方法主要有:Abumi法、解剖標(biāo)志定位法、計(jì)算頸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法頸椎進(jìn)釘點(diǎn)C2樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內(nèi)側(cè)緣外7mm交點(diǎn)處。C3-C6側(cè)塊背面中上1/4水平線與中外1/4垂直線的交點(diǎn)。C7側(cè)塊垂直中線與中上1/4水平線交點(diǎn)偏上方

頸椎進(jìn)釘角度

C2內(nèi)傾20-25上傾10-15。C3-C6內(nèi)傾40-45。水平面與上下終板平行C7內(nèi)傾30-40。水平面與上下終板平行頸椎選螺釘

C1～C5需螺釘直徑3．5mm，深度20mm螺釘12/19/2022102頸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法頸椎進(jìn)釘點(diǎn)12/17/20222812/19/202210312/17/20222912/19/202210412/17/20223012/19/202210512/17/20223112/19/202210612/17/20223212/19/202210712/17/202233寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。樞椎椎弓根的高度或?qū)挾刃∮?ｍｍ，則建議改為側(cè)塊螺釘固定。12/19/2022108寰椎后弓高度，小于4mm則改為側(cè)塊螺釘。12/17/2022頸椎側(cè)塊螺釘置入法Magerl法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊后壁中點(diǎn)內(nèi)上方1-2mm；進(jìn)釘方向外傾25-30°、頭傾30°（平行上關(guān)節(jié)面）鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Roy—Camille法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊背面中心；進(jìn)釘方向外傾10°、垂直后皮質(zhì)鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。Anderson法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊中心內(nèi)側(cè)1mm處，進(jìn)釘方向外傾20°、頭傾20°～30°鉆孔，鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)；測深后擰入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘。12/19/2022109頸椎側(cè)塊螺釘置入法Magerl法：進(jìn)釘點(diǎn)位于側(cè)塊后壁中點(diǎn)內(nèi)12/19/202211012/17/202236頸椎側(cè)塊螺釘置入法（Magerl法）12/19/2022111頸椎側(cè)塊螺釘置入法（Magerl法）12/17/202212/19/202211212/17/202238胸椎解剖圖譜(上面觀）12/19/2022113胸椎解剖圖譜(上面觀）12/17/202239胸椎解剖圖譜（右側(cè)面觀）

12/19/2022114胸椎解剖圖譜（右側(cè)面觀）12/17/20224012/19/202211512/17/202241胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法進(jìn)針點(diǎn)：1、Margel和RoyCamille以橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。2、Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7～8mm，橫突中線上3～4mm，T3～T12：位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4～5mm，橫突中線上5～8mm。3、自下關(guān)節(jié)中點(diǎn)外側(cè)3mm劃一垂線，自橫突基底部上方1／3處劃一水平線，兩線的交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。4、下關(guān)節(jié)突縱軸中線與橫突根部中點(diǎn)水平線的交叉線上，小關(guān)節(jié)突下1mm；5、復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。12/19/2022116胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘方法進(jìn)針點(diǎn)：12/17/202242胸椎椎弓根螺釘置入方法胸椎進(jìn)釘角度

從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角度遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10～20的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈0～10的內(nèi)傾夾角。而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30～40內(nèi)傾夾角，T3～T11呈20～25，T12呈10。水平面應(yīng)與上下終板平行。胸椎選螺釘

T1～T5需螺釘直徑3．5～4．0mm，T6～T10需4．0—5．0mm，T11、T12需5．5mm。12/19/2022117胸椎椎弓根螺釘置入方法胸椎進(jìn)釘角度12/17/202243胸椎椎弓根螺釘置入方法12/19/2022118胸椎椎弓根螺釘置入方法12/17/20224412/19/202211912/17/20224512/19/202212012/17/202246對(duì)于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很多情況下，無法置入大于5mm直徑螺釘，易導(dǎo)致椎弓根崩裂。有些學(xué)者采用椎弓根外側(cè)置入，很好的解決了這個(gè)問題。進(jìn)釘點(diǎn)選橫突的尖端，橫突中線水平，先轉(zhuǎn)一小洞，錐子的指向與該椎小關(guān)節(jié)外側(cè)緣相交。與矢狀面的夾角為25—40度，自T12向上度數(shù)逐漸增加。置入的螺釘將經(jīng)過橫突、部分的肋橫突及肋椎關(guān)節(jié)、椎體的側(cè)壁，由于進(jìn)釘途徑位于小關(guān)節(jié)外側(cè)，不可能進(jìn)入椎管，較安全，另外傾角增加使螺釘較長、較粗，固定強(qiáng)度增加，植入角度范圍大，螺釘可位于一條線上，裝配較方便。12/19/2022121對(duì)于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很12/19/202212212/17/20224812/19/202212312/17/202249腰椎示意圖（右側(cè)面觀）

12/19/2022124腰椎示意圖（右側(cè)面觀）12/17/202250腰椎示意圖（上面觀）

12/19/2022125腰椎示意圖（上面觀）12/17/202251腰椎椎弓根螺釘置入方法（1）Roy-Camille提出以下述兩條線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，垂線為過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的延長線，水平線為橫突平分線。（2）Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點(diǎn)。（3）Krag對(duì)Magerl的方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上２／３與下１／３的交界線。（4）Levine和Edwards“上內(nèi)法”的縱向參考線與Magerl技術(shù)相同，但水平參考線為橫突下1/3。（5）“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外絳的切線和橫突平分線的交點(diǎn)，該交點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。12/19/2022126腰椎椎弓根螺釘置入方法（1）Roy-Camille提出以下述螺釘進(jìn)釘點(diǎn)圖示（1）12/19/2022127螺釘進(jìn)釘點(diǎn)圖示（1）12/17/202253（6）單云官的“十”字定位法，L1-L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點(diǎn)劃垂直線，在橫突的副突上劃水平線，兩線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。L5的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點(diǎn)。（7）鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突中心線與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)。（8）陳耀然則提出，L1-L3椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下線交點(diǎn)之下外1mm處為進(jìn)釘標(biāo)志。（9）候樹勛等提出將椎弓根在關(guān)節(jié)突上的投影點(diǎn)，其左右定位標(biāo)志為關(guān)節(jié)突后部內(nèi)外側(cè)線間5個(gè)等分點(diǎn)的第一線，上下定位標(biāo)志為橫突上、下緣，中軸的水平線及其上下緣分別與中軸線之間的兩條平分線。他們得出結(jié)論：絕大多數(shù)椎弓根中心點(diǎn)集中在關(guān)節(jié)突中點(diǎn)及外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線圍成的四邊形內(nèi)。L1-L4采用關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線的交點(diǎn)，L5則在關(guān)節(jié)突外緣以外5mm與橫突平分線的交點(diǎn)上。不同的椎體應(yīng)選擇不同的定位方法。（10）王景臣等提出腰椎椎弓根定位點(diǎn)在乳突、副突及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外上緣連線形成的三角形頂角角分線中點(diǎn)處，此處與椎弓根長軸線重合或極其接近。我國學(xué)者通過對(duì)國人脊柱標(biāo)本的研究，提出了以下幾種定位方法：12/19/2022128（6）單云官的“十”字定位法，L1-L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣總結(jié)

以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突平分線與過小關(guān)節(jié)間隙垂線的交點(diǎn)做為定位點(diǎn)。但是用橫突平分線作為椎弓根中心點(diǎn)的橫向定位標(biāo)志欠準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致進(jìn)釘位置偏下，造成椎弓根下緣皮質(zhì)破裂及神經(jīng)根損傷。而且橫突存在著各種變異，如橫突缺如可造成定位標(biāo)志喪失，橫突不對(duì)稱，橫突過小及橫突肥大均可造成定位錯(cuò)誤。特別是L5橫突變異性肥大最多見，易造成定位失敗。12/19/2022129總結(jié)以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突腰椎椎弓根螺釘置入方法腰椎進(jìn)釘點(diǎn)1、人字嵴頂點(diǎn)（上關(guān)節(jié)突根部后外側(cè)的副突脊與峽部脊會(huì)合點(diǎn)）進(jìn)針法，此位置變異?。ǔ霈F(xiàn)率為98%），定位咬掉副突2、交點(diǎn)法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關(guān)節(jié)外側(cè)的縱軸線交點(diǎn)，或者上關(guān)節(jié)突外緣，3、復(fù)雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。腰椎進(jìn)釘角度

L1-L3有5-10度的內(nèi)傾，L4-L5有10-15度的內(nèi)傾。L1-L4水平面應(yīng)與上下終板平行,L5有10度的夾角。

腰椎選螺釘

L1～L5需螺釘直徑6．5mm，40-45mml螺釘12/19/2022130腰椎椎弓根螺釘置入方法腰椎進(jìn)釘點(diǎn)12/17/20225612/19/202213112/17/20225712/19/202213212/17/202258骶骨（前面觀）

12/19/2022133骶骨（前面觀）12/17/202259骶骨（后面觀）12/19/2022134骶骨（后面觀）12/17/202260骶椎椎弓根螺釘置入方法在骶椎,通常進(jìn)釘點(diǎn)為S1關(guān)節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點(diǎn)，指向中線或平行于骶髂關(guān)節(jié)。椎弓根螺釘可以從標(biāo)準(zhǔn)的往前內(nèi)側(cè)方指向骶骨體或岬部,或者是向前外方進(jìn)入骶骨翼。Ｅｄｗａｒｄｓ發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在Ｓ1處的植入角度在前內(nèi)側(cè)25°,或者在骶骨翼外側(cè)成角35°具有最大的拔出力量。Ｚｉｎｄｒｉｋ發(fā)現(xiàn)在Ｓ2椎弓根螺釘固定的力量最弱,如果要提高螺釘?shù)陌纬隽α繎?yīng)從偏外側(cè)45°角擰入。Ｍｉｒｋｏｖｉｃ使用椎弓根螺釘通過骶