CKD管理意義-中心建立的探討課件

CKD管理一些的探討

CKD管理一些的探討

目前的CKD診治現(xiàn)狀目前的CKD診治現(xiàn)狀NephrolDialTransplant2009;24:3426-3433教育和管理對CKD患者好像是有意義的NephrolDialTransplant2009;2CKD管理我們能得到什么？社會利益經(jīng)濟(jì)利益CKD患者（盡可能的讓每一個患者得到他最合適的治療和管理）：整體的治療及教育,延緩進(jìn)展/減少并發(fā)癥平滑地過渡到透析費(fèi)用節(jié)省醫(yī)院科室（CKD患者的評估，干預(yù)，治療&數(shù)據(jù)庫）：提升醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定和增加病人就診獲取更多的醫(yī)療資源腎臟病數(shù)據(jù)庫跨領(lǐng)域合作政府及醫(yī)保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威脅、醫(yī)療支出與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

CKD管理我們能得到什么？社會利益經(jīng)濟(jì)利益一些啟發(fā)，一些構(gòu)想，~~~一些啟發(fā)，一些構(gòu)想，~~~設(shè)想中的CKD患者照護(hù)管理模式以醫(yī)院為中心建立針對CKD患者的規(guī)范化的醫(yī)療模式和體系，包括規(guī)范的治療、系統(tǒng)的評估和教育、長期隨訪等

內(nèi)容：1-臨床路徑2-評估&教育3-長期隨訪4-數(shù)據(jù)管理

設(shè)想中的CKD患者照護(hù)管理模式以醫(yī)院為中心建立針對CKD患者組建跨領(lǐng)域跨專業(yè)CKD管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)腎臟?？漆t(yī)師放射線及移植外科醫(yī)師心臟外科醫(yī)師心臟?？漆t(yī)師衛(wèi)教護(hù)理師營養(yǎng)師社工師內(nèi)分泌專科醫(yī)師檢驗(yàn)師家醫(yī)科醫(yī)師藥劑師其他科醫(yī)師核心份子組建跨領(lǐng)域跨專業(yè)CKD管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)腎臟?？漆t(yī)師放射線及移植外1.臨床護(hù)理專家2.管理者3.專家意見諮詢者4.教育指導(dǎo)者5.協(xié)調(diào)者6.研究者

7.規(guī)劃者提供符合病人需求整體性的照護(hù)計劃照護(hù)病人及照護(hù)成果與品質(zhì)之管理與團(tuán)隊(duì)成員合作提供其專業(yè)建議教育病人及照護(hù)團(tuán)隊(duì)與其他專業(yè)人員與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及病人家屬溝通協(xié)調(diào)規(guī)劃及參與臨床實(shí)務(wù)相關(guān)的研究各項(xiàng)活動及教育課程規(guī)劃及執(zhí)行腎臟病衛(wèi)教師的角色與職責(zé)1.臨床護(hù)理專家提供符合病人需求整體性的照護(hù)計劃腎臟病衛(wèi)教師CKD衛(wèi)教的層面生理與疾病的層面治療疾病的介入性療法阻緩腎功能惡化的治療避免并發(fā)癥的處置心理建設(shè)的層面疾病診斷與功能受損程度的接受惡化速度的預(yù)測與接受對尿毒癥腎臟替代療法的了解個人生活方式改變的接受家庭與社會層面現(xiàn)況照顧上家庭受影響之程度現(xiàn)況照顧上社會活動影響之程度CKD衛(wèi)教的層面生理與疾病的層面家庭與社會層面癥狀出現(xiàn)門診就醫(yī)檢查與評估診斷：腎衰竭1.促進(jìn)患者主動參與治療規(guī)劃2.協(xié)助心理支持1.護(hù)理患教2.營養(yǎng)指導(dǎo)3.醫(yī)療處置1.疾病認(rèn)知程度2.認(rèn)識透析方式3.選擇適當(dāng)透析CKD教育接受透析

管路手術(shù)認(rèn)識并發(fā)癥與異常狀況處理居家照護(hù)與體能活動之課程1.自我照顧知能評估2.個案教育成果評估長期

F/UPre-ESRD教育-3Pre-ESRD教育-2Pre-ESRD教育-1

1、建立臨床路徑癥狀出現(xiàn)檢查與評估1.促進(jìn)患者主動1.護(hù)理患教1.疾病認(rèn)知程2-建立評估&教育體系目標(biāo)：協(xié)助病人發(fā)揮功能及自我管理項(xiàng)目：關(guān)懷護(hù)理及疾病教育營養(yǎng)教育內(nèi)容：篩檢評估教育咨詢支持與治療監(jiān)測與評估2-建立評估&教育體系目標(biāo)：確立CKD患者階段性整體管理目標(biāo)CKD管理主要患者——CKD

NOT

ESRD無癥狀及正常腎功能時期－

發(fā)掘潛在疾病群積極介入治療慢性腎衰竭時期－阻緩腎功能的惡化避免不當(dāng)藥物的傷害預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生Pre-ESRD時期－以周全的準(zhǔn)備在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)經(jīng)順利的過程安全地進(jìn)入透析醫(yī)療末期腎臟疾?。?/p>

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療獨(dú)立自主回歸社會確立CKD患者階段性整體管理目標(biāo)無癥狀及正常腎功能時期－群體衛(wèi)教內(nèi)容-根據(jù)CKD不同階段設(shè)置1.介紹腎臟的功能群體衛(wèi)教內(nèi)容-根據(jù)CKD不同階段設(shè)置1.介紹腎臟的功能一對一衛(wèi)教

依據(jù)生化抽血數(shù)據(jù)，了解目前CKD分期，擬定護(hù)理指導(dǎo)目標(biāo)與項(xiàng)目，執(zhí)行

CKD整體護(hù)理和教育計劃。一對一衛(wèi)教依據(jù)生化抽血數(shù)據(jù)，了解臨床門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)宣教咨詢室臨床門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)宣教咨詢室營養(yǎng)教育流程以及記錄營養(yǎng)教育流程以及記錄3-建立長期隨訪系統(tǒng)依據(jù)生化數(shù)據(jù)，CKD分期，擬定隨訪次數(shù)、時間、評估項(xiàng)目和指標(biāo)，了解疾病3-建立長期隨訪系統(tǒng)依據(jù)生化數(shù)據(jù)，CKD分期，擬定隨訪次數(shù)、CKD病歷追蹤記錄表CKD病歷追蹤記錄表教育&隨訪系統(tǒng)教育&隨訪系統(tǒng)教育&隨訪系統(tǒng)教育&隨訪系統(tǒng)4-建立數(shù)據(jù)管理——

eGFR管理軟件-CKD病案管理軟件4-建立數(shù)據(jù)管理——

一個完整的中心臨床路徑/流程(腎病領(lǐng)域&營養(yǎng)領(lǐng)域)患者教育系列課程,PPT,患教材料透前/透析病人分類患教隨訪管理中心招募:SOP分類:追訪數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)參數(shù)的選擇各中心軟件安裝,上線,調(diào)試表格人員培訓(xùn)中心運(yùn)營SOP

一個完整的中心臨床路徑/流程(腎病領(lǐng)域&營養(yǎng)領(lǐng)域)理論化——

“六驅(qū)管理”的概念理論化——

“六驅(qū)管理”的概念CKD“六驅(qū)”管理平臺概念24CKDSix-DrivemanagementplatformAssessment&DiagnosisBasicDrugTreatmentControlProteinIntakeDataRecordEducationofpatientFollowupCKD“六驅(qū)”管理平臺概念24CKDSix-DrivemA.評估和診斷Assessment&Diagnosis對門診及住院患者定期進(jìn)行CKD各項(xiàng)指標(biāo)的評估，及時作出合理診斷一般檢查：身高、體重、上臂肌圍等尿檢：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等血生化：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、膽固醇、鈣、磷等蛋白質(zhì)攝入量(g/kg/d)能量攝入量(kcal/kg/d)血壓、血糖、血脂等A.評估和診斷Assessment&DiagnosiB.藥物治療BasicDrugTreatment對于已經(jīng)確診的CKD患者，應(yīng)針對患者的進(jìn)展情況、原發(fā)疾病、并發(fā)癥以及不同危險分層等情況予以及時有效的個體化治療，重在延緩或逆轉(zhuǎn)慢性腎病的進(jìn)展，以期盡最大可能保護(hù)受損腎臟（即二級預(yù)防）積極治療原發(fā)性腎臟疾?。ㄈ缭l(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病等），控制蛋白尿水平積極治療腎功能損害導(dǎo)致的并發(fā)癥，如糾正腎性貧血，糾正水、電解質(zhì)紊亂（如高血鉀、高血磷、低血鈣）和酸中毒等代謝異常。在施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，應(yīng)予以病人同時必要的復(fù)方α-酮酸制劑或必需氨基酸制劑。B.藥物治療BasicDrugTreatment對于已C.低蛋白飲食ControlProteinIntake在進(jìn)行規(guī)范化治療的同時，對CKD患者進(jìn)行個體生活方式的干預(yù)是必不可少的，限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)。院內(nèi)設(shè)立專職營養(yǎng)師，針對患者的不同情況，制定合理的低蛋白飲食譜，主要目的是在降低CKD患者機(jī)體不能排泄的廢物的過多積聚的同時，維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)。透析前患者的飲食方案制定&執(zhí)行&評估：低蛋白飲食0.6-0.8g/kg/d透析患者的飲食方案制定&執(zhí)行&評估：優(yōu)化蛋白飲食0.8-1.0g/kg/dC.低蛋白飲食ControlProteinIntakD.數(shù)據(jù)記錄DataRecord將每位CKD患者的信息及相關(guān)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)化管理和記錄利用專門的CKD管理軟件系統(tǒng)對患者進(jìn)行監(jiān)測、評估、管理和隨訪，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入及管理，各項(xiàng)數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)實(shí)時同步上級醫(yī)師定期檢查數(shù)據(jù)錄入的完整及準(zhǔn)確程度，及時補(bǔ)充及完善D.數(shù)據(jù)記錄DataRecord將每位CKD患者的信息E.患者教育Educationofpatient利用多種患者喜聞樂見和易于接受的方式（如健康課堂、病友會、院內(nèi)海報、宣傳欄、黑板報、電子屏、患教手冊等），普及CKD防治以及生活飲食方面的有關(guān)知識。積極開展公眾腎臟健康促進(jìn)工作，開設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動。設(shè)置負(fù)責(zé)患者教育的醫(yī)生及護(hù)士，定期開展患教活動，積極為患者及其家屬提供咨詢服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)課件/工具E.患者教育Educationofpatient利用F.隨訪Follow-Up積極隨訪、堅持治療、動態(tài)觀察，是保證CKD治療和控制的關(guān)鍵，通過隨訪系統(tǒng)的建立和運(yùn)行，能夠提高患者的就診率、隨訪率、知曉率，減緩終末期腎臟病(ESRD)患者的進(jìn)展速度根據(jù)患者具體情況，為不同患者制定專門的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪頻率、隨訪內(nèi)容、調(diào)整治療等設(shè)置隨訪護(hù)士，對患者進(jìn)行監(jiān)測和隨訪，定期進(jìn)行電話和短信追訪，舉行健康知識講座，及時整理和錄入隨訪數(shù)據(jù)F.隨訪Follow-Up積極隨訪、堅持治療、動態(tài)觀察，31目標(biāo)A.評估和診斷Assessment&DiagnosisCKD各項(xiàng)評估&檢驗(yàn)指標(biāo)記錄完整根據(jù)CKD不同時期，復(fù)查頻率小于3個月一次B.藥物治療BasicDrugTreatment原發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療方案營養(yǎng)治療的方案C.低蛋白飲食ControlProteinIntake設(shè)置專職營養(yǎng)師或營養(yǎng)護(hù)士進(jìn)行飲食評估和指導(dǎo)患者飲食及能量攝入值符合推薦比例(%)D.數(shù)據(jù)記錄DataRecord有教育&營養(yǎng)等相關(guān)記錄每次隨訪數(shù)據(jù)記錄完整E.患者教育Educationofpatient設(shè)置專職負(fù)責(zé)患教的醫(yī)生及護(hù)士每3個月一次以上的群體患教活動每次隨訪有1對1評估&教育F.隨訪Follow-Up設(shè)置專職隨訪護(hù)士隨訪管理、干預(yù)患者長期規(guī)律堅持隨訪比例(%)31目標(biāo)A.評估和診斷CKD各項(xiàng)評估&檢驗(yàn)指標(biāo)記錄完整B.國內(nèi)醫(yī)院的一些嘗試~~~華西國內(nèi)醫(yī)院的一些嘗試~~~華西2019.8腎臟內(nèi)科CKD管理中心成立

建立隨訪團(tuán)隊(duì)、隨訪流程、隨訪檔案2019.3每年兩期CKD患者教育系列講座2019.12CKD管理中心首屆病友會2019.6CKD管理中心隨訪軟件系統(tǒng)啟用2019.6腎臟內(nèi)科?？谱o(hù)士患教培訓(xùn)課程截止2019.9月，中心建檔患者802人腎臟內(nèi)科CKD管理中心2019.8腎臟內(nèi)科CKD管理中心成立腎臟內(nèi)科CKD管CKD管理中心建檔患者量（例）CKD管理中心建檔患者剔除178名患者CKD管理中心建檔患者量（例）CKD管理中心建檔患者剔除17CKD患者比例（%）華西醫(yī)院CKD管理中心各期CKD患者比例

2年內(nèi)，CKD3-5期患者累計295名7例進(jìn)入RRT：PD2例，HD4例，RT1例確診CKD5期至進(jìn)入透析最長隨訪10個月，過渡平穩(wěn)CKD患者比例（%）華西醫(yī)院CKD管理中心2年內(nèi)，CKD3CKD患者合并高血壓比例（%）CKD患者合并高血壓比例37.13%血壓達(dá)標(biāo)率>95%華西醫(yī)院CKD管理中心CKD患者合并高血壓的比例CKD患者合并高血壓比例（%）CKD患者合并高血壓比例37CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系CKD患者CKD護(hù)士營養(yǎng)師腎科醫(yī)生CKD治療營養(yǎng)咨詢個體化管理腎科醫(yī)生:臨床評估與治療營養(yǎng)師:CKD患者的飲食教育及營養(yǎng)評估CKD護(hù)士:CKD項(xiàng)目管理CKD護(hù)理追蹤和教育中心構(gòu)建——隨訪團(tuán)隊(duì)CKDCKD護(hù)士營養(yǎng)師腎科醫(yī)生CKD治療營養(yǎng)咨詢個體化中心構(gòu)建——隨訪資料中心構(gòu)建——隨訪資料中心構(gòu)建——辦公空間中心構(gòu)建——辦公空間中心構(gòu)建——隨訪流程（一）CKD護(hù)理門診1.介紹隨訪項(xiàng)目2.填寫隨訪基本資料，建立CKD隨訪檔案，完成電腦資料錄入3.發(fā)放CKD隨訪日志，指導(dǎo)填寫4.完成初次CKD教育醫(yī)生門診1.完成門診，確定納入2.做基本講解3.轉(zhuǎn)診護(hù)理門診及營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診中心構(gòu)建——隨訪流程（一）醫(yī)生門診1.審核檢查報告，調(diào)整用藥醫(yī)囑2.需要進(jìn)行CKD患者教育的，下醫(yī)囑繳費(fèi)3.填寫門診記錄單4.必要時轉(zhuǎn)診營養(yǎng)門診、CKD護(hù)理門診中心構(gòu)建——隨訪流程（二）CKD護(hù)理門診營養(yǎng)門診CKD護(hù)理門診1.測量BP、體重2.審核隨訪日志的填寫3.根據(jù)隨訪號提取隨訪檔案

CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系患教體系——宣傳展板患教體系——宣傳展板患教體系——門診患教患教體系——門診患教目前已開展3期共12次課程，累計聽課人數(shù)達(dá)500余人講座內(nèi)容涵蓋CKD1-5期除醫(yī)護(hù)人員講授外，每期均邀請有營養(yǎng)師給予專題講座患教體系——系列講座目前已開展3期共12次課程，累計聽課人數(shù)達(dá)500余人患教體系患教體系——病友會患教體系——病友會CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系2019.6更改隨訪流程2019.7改版隨訪記錄表質(zhì)量改進(jìn)-定期項(xiàng)目小組討論2019.6更改隨訪流程質(zhì)量改進(jìn)-定期項(xiàng)目小組討論CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系背景護(hù)士在隨訪患教中的重要作用患教知識與溝通技能參差不齊未來專職患教師缺口大護(hù)士培訓(xùn)腎臟內(nèi)科?？谱o(hù)士患教培訓(xùn)課程（2019.6）提升住院部患教水平提升未來門診隨訪依從性儲備患教師后備人才背景護(hù)士培訓(xùn)腎臟內(nèi)科專科護(hù)士患教培訓(xùn)課程（2019.6）CKD管理之費(fèi)森助力CKD管理之費(fèi)森助力數(shù)據(jù)管理-eGFR管理軟件

CKD病案管理軟件數(shù)據(jù)管理-eGFR管理軟件

患教內(nèi)容設(shè)計-群體患教營養(yǎng)方面4堂大課1.慢性腎臟病的營養(yǎng)管理2.輕松做到低蛋白飲食3.食物中鈣磷鉀鈉鎂的選擇4.透析患者的營養(yǎng)患教內(nèi)容設(shè)計-群體患教營養(yǎng)方面4堂大課患教活動設(shè)計-個別患教

依據(jù)生化抽血數(shù)據(jù)，了解目前CKD分期，擬定護(hù)理指導(dǎo)目標(biāo)與項(xiàng)目，執(zhí)行CKD整體護(hù)理和教育計劃。

40多堂小課：如雞蛋能吃嗎？等患教活動設(shè)計-個別患教依據(jù)生化抽血數(shù)據(jù)，了解目前CKDCKD管理人員培訓(xùn)CKD管理人員培訓(xùn)費(fèi)森營養(yǎng)學(xué)院在線課程費(fèi)森營養(yǎng)學(xué)院在線課程費(fèi)森營養(yǎng)學(xué)院-面授費(fèi)森營養(yǎng)學(xué)院-面授患者教育資料和工具患者教育資料和工具CKD管理意義-中心建立的探討課件中國腎病食品交換份油脂類(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉類(50g,180kcal)堅果類(20g,90kcal)谷薯類(50g,180kcal)綠葉蔬菜(250g,50kcal)肉蛋類(50g,90kcal)豆類(35g,90kcal)低脂奶類(240g,90kcal)4g7g0-1g中國腎病食品交換份油脂類瓜果蔬菜淀粉類堅果類谷薯類綠葉蔬菜肉119種食物等大蛋白質(zhì)交換份卡片119種食物等大蛋白質(zhì)交換份卡片CKD管理意義-中心建立的探討課件謝謝！謝謝！CKD管理一些的探討

CKD管理一些的探討

目前的CKD診治現(xiàn)狀目前的CKD診治現(xiàn)狀NephrolDialTransplant2009;24:3426-3433教育和管理對CKD患者好像是有意義的NephrolDialTransplant2009;2CKD管理我們能得到什么？社會利益經(jīng)濟(jì)利益CKD患者（盡可能的讓每一個患者得到他最合適的治療和管理）：整體的治療及教育,延緩進(jìn)展/減少并發(fā)癥平滑地過渡到透析費(fèi)用節(jié)省醫(yī)院科室（CKD患者的評估，干預(yù)，治療&數(shù)據(jù)庫）：提升醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定和增加病人就診獲取更多的醫(yī)療資源腎臟病數(shù)據(jù)庫跨領(lǐng)域合作政府及醫(yī)保：防治CKD降低ESRD造成巨大的健康威脅、醫(yī)療支出與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

CKD管理我們能得到什么？社會利益經(jīng)濟(jì)利益一些啟發(fā)，一些構(gòu)想，~~~一些啟發(fā)，一些構(gòu)想，~~~設(shè)想中的CKD患者照護(hù)管理模式以醫(yī)院為中心建立針對CKD患者的規(guī)范化的醫(yī)療模式和體系，包括規(guī)范的治療、系統(tǒng)的評估和教育、長期隨訪等

內(nèi)容：1-臨床路徑2-評估&教育3-長期隨訪4-數(shù)據(jù)管理

設(shè)想中的CKD患者照護(hù)管理模式以醫(yī)院為中心建立針對CKD患者組建跨領(lǐng)域跨專業(yè)CKD管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)腎臟?？漆t(yī)師放射線及移植外科醫(yī)師心臟外科醫(yī)師心臟?？漆t(yī)師衛(wèi)教護(hù)理師營養(yǎng)師社工師內(nèi)分泌?？漆t(yī)師檢驗(yàn)師家醫(yī)科醫(yī)師藥劑師其他科醫(yī)師核心份子組建跨領(lǐng)域跨專業(yè)CKD管理醫(yī)療團(tuán)隊(duì)腎臟?？漆t(yī)師放射線及移植外1.臨床護(hù)理專家2.管理者3.專家意見諮詢者4.教育指導(dǎo)者5.協(xié)調(diào)者6.研究者

7.規(guī)劃者提供符合病人需求整體性的照護(hù)計劃照護(hù)病人及照護(hù)成果與品質(zhì)之管理與團(tuán)隊(duì)成員合作提供其專業(yè)建議教育病人及照護(hù)團(tuán)隊(duì)與其他專業(yè)人員與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及病人家屬溝通協(xié)調(diào)規(guī)劃及參與臨床實(shí)務(wù)相關(guān)的研究各項(xiàng)活動及教育課程規(guī)劃及執(zhí)行腎臟病衛(wèi)教師的角色與職責(zé)1.臨床護(hù)理專家提供符合病人需求整體性的照護(hù)計劃腎臟病衛(wèi)教師CKD衛(wèi)教的層面生理與疾病的層面治療疾病的介入性療法阻緩腎功能惡化的治療避免并發(fā)癥的處置心理建設(shè)的層面疾病診斷與功能受損程度的接受惡化速度的預(yù)測與接受對尿毒癥腎臟替代療法的了解個人生活方式改變的接受家庭與社會層面現(xiàn)況照顧上家庭受影響之程度現(xiàn)況照顧上社會活動影響之程度CKD衛(wèi)教的層面生理與疾病的層面家庭與社會層面癥狀出現(xiàn)門診就醫(yī)檢查與評估診斷：腎衰竭1.促進(jìn)患者主動參與治療規(guī)劃2.協(xié)助心理支持1.護(hù)理患教2.營養(yǎng)指導(dǎo)3.醫(yī)療處置1.疾病認(rèn)知程度2.認(rèn)識透析方式3.選擇適當(dāng)透析CKD教育接受透析

管路手術(shù)認(rèn)識并發(fā)癥與異常狀況處理居家照護(hù)與體能活動之課程1.自我照顧知能評估2.個案教育成果評估長期

F/UPre-ESRD教育-3Pre-ESRD教育-2Pre-ESRD教育-1

1、建立臨床路徑癥狀出現(xiàn)檢查與評估1.促進(jìn)患者主動1.護(hù)理患教1.疾病認(rèn)知程2-建立評估&教育體系目標(biāo)：協(xié)助病人發(fā)揮功能及自我管理項(xiàng)目：關(guān)懷護(hù)理及疾病教育營養(yǎng)教育內(nèi)容：篩檢評估教育咨詢支持與治療監(jiān)測與評估2-建立評估&教育體系目標(biāo)：確立CKD患者階段性整體管理目標(biāo)CKD管理主要患者——CKD

NOT

ESRD無癥狀及正常腎功能時期－

發(fā)掘潛在疾病群積極介入治療慢性腎衰竭時期－阻緩腎功能的惡化避免不當(dāng)藥物的傷害預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生Pre-ESRD時期－以周全的準(zhǔn)備在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)經(jīng)順利的過程安全地進(jìn)入透析醫(yī)療末期腎臟疾?。?/p>

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療獨(dú)立自主回歸社會確立CKD患者階段性整體管理目標(biāo)無癥狀及正常腎功能時期－群體衛(wèi)教內(nèi)容-根據(jù)CKD不同階段設(shè)置1.介紹腎臟的功能群體衛(wèi)教內(nèi)容-根據(jù)CKD不同階段設(shè)置1.介紹腎臟的功能一對一衛(wèi)教

依據(jù)生化抽血數(shù)據(jù)，了解目前CKD分期，擬定護(hù)理指導(dǎo)目標(biāo)與項(xiàng)目，執(zhí)行

CKD整體護(hù)理和教育計劃。一對一衛(wèi)教依據(jù)生化抽血數(shù)據(jù)，了解臨床門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)宣教咨詢室臨床門診營養(yǎng)門診營養(yǎng)宣教咨詢室營養(yǎng)教育流程以及記錄營養(yǎng)教育流程以及記錄3-建立長期隨訪系統(tǒng)依據(jù)生化數(shù)據(jù)，CKD分期，擬定隨訪次數(shù)、時間、評估項(xiàng)目和指標(biāo)，了解疾病3-建立長期隨訪系統(tǒng)依據(jù)生化數(shù)據(jù)，CKD分期，擬定隨訪次數(shù)、CKD病歷追蹤記錄表CKD病歷追蹤記錄表教育&隨訪系統(tǒng)教育&隨訪系統(tǒng)教育&隨訪系統(tǒng)教育&隨訪系統(tǒng)4-建立數(shù)據(jù)管理——

eGFR管理軟件-CKD病案管理軟件4-建立數(shù)據(jù)管理——

一個完整的中心臨床路徑/流程(腎病領(lǐng)域&營養(yǎng)領(lǐng)域)患者教育系列課程,PPT,患教材料透前/透析病人分類患教隨訪管理中心招募:SOP分類:追訪數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)參數(shù)的選擇各中心軟件安裝,上線,調(diào)試表格人員培訓(xùn)中心運(yùn)營SOP

一個完整的中心臨床路徑/流程(腎病領(lǐng)域&營養(yǎng)領(lǐng)域)理論化——

“六驅(qū)管理”的概念理論化——

“六驅(qū)管理”的概念CKD“六驅(qū)”管理平臺概念91CKDSix-DrivemanagementplatformAssessment&DiagnosisBasicDrugTreatmentControlProteinIntakeDataRecordEducationofpatientFollowupCKD“六驅(qū)”管理平臺概念24CKDSix-DrivemA.評估和診斷Assessment&Diagnosis對門診及住院患者定期進(jìn)行CKD各項(xiàng)指標(biāo)的評估，及時作出合理診斷一般檢查：身高、體重、上臂肌圍等尿檢：尿蛋白、尿微量白蛋白、尿肌酐等血生化：血肌酐(eGFR)、BUN、白蛋白、前白蛋白、膽固醇、鈣、磷等蛋白質(zhì)攝入量(g/kg/d)能量攝入量(kcal/kg/d)血壓、血糖、血脂等A.評估和診斷Assessment&DiagnosiB.藥物治療BasicDrugTreatment對于已經(jīng)確診的CKD患者，應(yīng)針對患者的進(jìn)展情況、原發(fā)疾病、并發(fā)癥以及不同危險分層等情況予以及時有效的個體化治療，重在延緩或逆轉(zhuǎn)慢性腎病的進(jìn)展，以期盡最大可能保護(hù)受損腎臟（即二級預(yù)防）積極治療原發(fā)性腎臟疾病（如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓、糖尿病等），控制蛋白尿水平積極治療腎功能損害導(dǎo)致的并發(fā)癥，如糾正腎性貧血，糾正水、電解質(zhì)紊亂（如高血鉀、高血磷、低血鈣）和酸中毒等代謝異常。在施行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時，為防止?fàn)I養(yǎng)不良，應(yīng)予以病人同時必要的復(fù)方α-酮酸制劑或必需氨基酸制劑。B.藥物治療BasicDrugTreatment對于已C.低蛋白飲食ControlProteinIntake在進(jìn)行規(guī)范化治療的同時，對CKD患者進(jìn)行個體生活方式的干預(yù)是必不可少的，限制蛋白質(zhì)飲食是治療CKD、特別是慢性腎衰竭的一個重要環(huán)節(jié)。院內(nèi)設(shè)立專職營養(yǎng)師，針對患者的不同情況，制定合理的低蛋白飲食譜，主要目的是在降低CKD患者機(jī)體不能排泄的廢物的過多積聚的同時，維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)。透析前患者的飲食方案制定&執(zhí)行&評估：低蛋白飲食0.6-0.8g/kg/d透析患者的飲食方案制定&執(zhí)行&評估：優(yōu)化蛋白飲食0.8-1.0g/kg/dC.低蛋白飲食ControlProteinIntakD.數(shù)據(jù)記錄DataRecord將每位CKD患者的信息及相關(guān)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)化管理和記錄利用專門的CKD管理軟件系統(tǒng)對患者進(jìn)行監(jiān)測、評估、管理和隨訪，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入及管理，各項(xiàng)數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)實(shí)時同步上級醫(yī)師定期檢查數(shù)據(jù)錄入的完整及準(zhǔn)確程度，及時補(bǔ)充及完善D.數(shù)據(jù)記錄DataRecord將每位CKD患者的信息E.患者教育Educationofpatient利用多種患者喜聞樂見和易于接受的方式（如健康課堂、病友會、院內(nèi)海報、宣傳欄、黑板報、電子屏、患教手冊等），普及CKD防治以及生活飲食方面的有關(guān)知識。積極開展公眾腎臟健康促進(jìn)工作，開設(shè)健康課堂，組織健康日宣傳活動。設(shè)置負(fù)責(zé)患者教育的醫(yī)生及護(hù)士，定期開展患教活動，積極為患者及其家屬提供咨詢服務(wù)。標(biāo)準(zhǔn)課件/工具E.患者教育Educationofpatient利用F.隨訪Follow-Up積極隨訪、堅持治療、動態(tài)觀察，是保證CKD治療和控制的關(guān)鍵，通過隨訪系統(tǒng)的建立和運(yùn)行，能夠提高患者的就診率、隨訪率、知曉率，減緩終末期腎臟病(ESRD)患者的進(jìn)展速度根據(jù)患者具體情況，為不同患者制定專門的隨訪計劃，包括隨訪時間、隨訪頻率、隨訪內(nèi)容、調(diào)整治療等設(shè)置隨訪護(hù)士，對患者進(jìn)行監(jiān)測和隨訪，定期進(jìn)行電話和短信追訪，舉行健康知識講座，及時整理和錄入隨訪數(shù)據(jù)F.隨訪Follow-Up積極隨訪、堅持治療、動態(tài)觀察，98目標(biāo)A.評估和診斷Assessment&DiagnosisCKD各項(xiàng)評估&檢驗(yàn)指標(biāo)記錄完整根據(jù)CKD不同時期，復(fù)查頻率小于3個月一次B.藥物治療BasicDrugTreatment原發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療方案營養(yǎng)治療的方案C.低蛋白飲食ControlProteinIntake設(shè)置專職營養(yǎng)師或營養(yǎng)護(hù)士進(jìn)行飲食評估和指導(dǎo)患者飲食及能量攝入值符合推薦比例(%)D.數(shù)據(jù)記錄DataRecord有教育&營養(yǎng)等相關(guān)記錄每次隨訪數(shù)據(jù)記錄完整E.患者教育Educationofpatient設(shè)置專職負(fù)責(zé)患教的醫(yī)生及護(hù)士每3個月一次以上的群體患教活動每次隨訪有1對1評估&教育F.隨訪Follow-Up設(shè)置專職隨訪護(hù)士隨訪管理、干預(yù)患者長期規(guī)律堅持隨訪比例(%)31目標(biāo)A.評估和診斷CKD各項(xiàng)評估&檢驗(yàn)指標(biāo)記錄完整B.國內(nèi)醫(yī)院的一些嘗試~~~華西國內(nèi)醫(yī)院的一些嘗試~~~華西2019.8腎臟內(nèi)科CKD管理中心成立

建立隨訪團(tuán)隊(duì)、隨訪流程、隨訪檔案2019.3每年兩期CKD患者教育系列講座2019.12CKD管理中心首屆病友會2019.6CKD管理中心隨訪軟件系統(tǒng)啟用2019.6腎臟內(nèi)科?？谱o(hù)士患教培訓(xùn)課程截止2019.9月，中心建檔患者802人腎臟內(nèi)科CKD管理中心2019.8腎臟內(nèi)科CKD管理中心成立腎臟內(nèi)科CKD管CKD管理中心建檔患者量（例）CKD管理中心建檔患者剔除178名患者CKD管理中心建檔患者量（例）CKD管理中心建檔患者剔除17CKD患者比例（%）華西醫(yī)院CKD管理中心各期CKD患者比例

2年內(nèi)，CKD3-5期患者累計295名7例進(jìn)入RRT：PD2例，HD4例，RT1例確診CKD5期至進(jìn)入透析最長隨訪10個月，過渡平穩(wěn)CKD患者比例（%）華西醫(yī)院CKD管理中心2年內(nèi)，CKD3CKD患者合并高血壓比例（%）CKD患者合并高血壓比例37.13%血壓達(dá)標(biāo)率>95%華西醫(yī)院CKD管理中心CKD患者合并高血壓的比例CKD患者合并高血壓比例（%）CKD患者合并高血壓比例37CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系統(tǒng)CKD管理中心發(fā)展歷程中心構(gòu)建患教體系質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)軟件系CKD患者CKD護(hù)士營養(yǎng)師腎科醫(yī)生CKD治療營養(yǎng)咨詢個體化管理腎科醫(yī)生:臨床評估與治療營養(yǎng)師:CKD患者的飲食教育及營養(yǎng)評估CKD護(hù)士:CKD項(xiàng)目管理CKD護(hù)理追蹤和教育中心構(gòu)建——隨訪團(tuán)隊(duì)CKDCKD護(hù)士營養(yǎng)師腎科醫(yī)生CKD治療營養(yǎng)咨詢個體化中心構(gòu)建——隨訪資料中心構(gòu)建——隨訪資料中心構(gòu)建——辦公空間中心構(gòu)建——辦公空間中心構(gòu)建——隨訪流程（一）CKD護(hù)理門診1.介紹隨訪項(xiàng)目2.填寫隨訪基本資料，建立CKD隨訪檔案，完成電腦資料錄入3.發(fā)放CKD隨訪日志，指導(dǎo)填寫4.完成初次CKD教育醫(yī)生門診1.完成門診，確定納入2.做基本講解3.轉(zhuǎn)診護(hù)理門診及營養(yǎng)門診營養(yǎng)門診中心構(gòu)建——隨訪流程（一）醫(yī)生門診1.審核檢查報告，調(diào)整用藥醫(yī)囑2.需要進(jìn)行CKD患者教育的，下醫(yī)囑繳費(fèi)3.填寫門診記錄單4.必要時轉(zhuǎn)診營養(yǎng)門診、CKD護(hù)理門診中心構(gòu)建——隨訪流程（二）CKD護(hù)理門診營養(yǎng)門診CKD護(hù)理門診1.測量BP、體重2.審核隨訪日志的填寫3.根據(jù)