根本原因分析法與應(yīng)用課件

根本原因分析法與應(yīng)用學(xué)習(xí)重點(diǎn)、目的什么是根本原因分析法它能給我們帶來(lái)什么好處怎樣來(lái)用好這一方法場(chǎng)景模擬地點(diǎn)：某內(nèi)科護(hù)士辦公室時(shí)間：晨會(huì)時(shí)事件：昨天早上床邊交接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護(hù)士定為責(zé)任人，護(hù)士哭訴，晚上收治2位重病人，搶救2位病人，死亡2位，一晚上沒(méi)挨凳子……什么是RCA?RCA是一種回溯性失誤分析方法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定問(wèn)題預(yù)防措施。在組織管理領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問(wèn)題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。根本原因分析法的目標(biāo)是找出：?jiǎn)栴}（發(fā)生了什么）；原因（為什么會(huì)發(fā)生）措施（什么辦法能夠阻止問(wèn)題發(fā)生）RCA來(lái)源起源：美國(guó)海軍核部門(mén)應(yīng)用行業(yè)：石油、化工、電力、制造對(duì)象：突發(fā)的重大事故長(zhǎng)期出現(xiàn)的異常狀態(tài)目標(biāo)：降低解決問(wèn)題的成本；找出問(wèn)題的根本原因；找到問(wèn)題解決辦法；制定預(yù)防措施RCA來(lái)源美國(guó)三大醫(yī)療事故94年11月母親女性患者死于乳腺癌藥物95年2月父親男性患者將健肢截肢95年11月孩子誤將腎上腺素作為局麻藥人都會(huì)犯錯(cuò)構(gòu)建安全的醫(yī)療信息系統(tǒng)RCA的核心理念

分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施與工具，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，最終成果是要產(chǎn)出可行的[行動(dòng)計(jì)劃]，從而營(yíng)造一種安全文化。根本條件非懲罰性制度優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)嚴(yán)重的不安全事件或警訊事件，工作小組成員應(yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員、RCA指導(dǎo)、具備事件相關(guān)專業(yè)知識(shí)且能夠主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的主管等。成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧，有批判性觀點(diǎn)，態(tài)度客觀，以3—4位為宜，最好不超過(guò)10人。與事件最直接的關(guān)系人，應(yīng)慎重考慮是否將其納入。事件分析流程事件描述、確定調(diào)查范圍↓事件調(diào)查：收集證據(jù)、人員訪談↓構(gòu)建事件時(shí)序圖（主要用于人因事件）↓分析確定人的故障或設(shè)備故障↓分析故障發(fā)生的原因，構(gòu)建原因因素圖↓分析確定根本原因和原因因素↓制定糾正措施↓糾正行動(dòng)實(shí)施跟蹤↓檢查糾正行動(dòng)的有效性分析方法中的基本概念直接原因：立即導(dǎo)致事件發(fā)生的失效、行為、疏忽或條件根本原因：基本的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)貢獻(xiàn)因素或促成因素：此原因的存在不必然導(dǎo)致事件發(fā)生，但它使事件更易發(fā)生；它被糾正并不能阻止事件重發(fā)，糾正它可以降低事件發(fā)生的可能性，并提高工作過(guò)程的質(zhì)量原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素故障：設(shè)備的非預(yù)期狀態(tài)，喪失規(guī)定功能或危害安全的現(xiàn)象糾正行動(dòng)：為消除事件根本原因、促成因素、可能原因，為消除和減輕事件后果，為減少事件重發(fā)可能性以及提高事件相關(guān)工程的質(zhì)量所采取的行動(dòng)資料收集問(wèn)題描述表（工具）編碼發(fā)生日期、時(shí)間、星期幾、事件牽涉的范圍（單位、區(qū)域）相關(guān)操作流程、發(fā)生地點(diǎn)、事件關(guān)系人、關(guān)系物、器皿、藥品、血液、器械設(shè)備、記錄、事件事故的描述內(nèi)容還原發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)，不能歪曲，什么時(shí)間做了什么事查看錄像資料背景分析盡可能了解事件概況熟悉事件相關(guān)的理論環(huán)境事件發(fā)生前的內(nèi)外部情況有哪些相關(guān)人員及其背景、個(gè)性特點(diǎn)相關(guān)人員在事件中的立場(chǎng)、利益關(guān)系事件的內(nèi)外部影響、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的方向及期望有哪些可利用的資源目前有哪些需要知道、需要什么證據(jù)確認(rèn)問(wèn)題確認(rèn)問(wèn)題時(shí)，需問(wèn)“4W1E”。即出現(xiàn)何種問(wèn)題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Ex一tent)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序.問(wèn)題定義應(yīng)簡(jiǎn)單明確，要說(shuō)明“做錯(cuò)了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接跳到“為什么會(huì)發(fā)生”，要避免在事實(shí)完全厘清之前就妄加推測(cè)。如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，那么就要評(píng)估。即事件發(fā)生時(shí)。當(dāng)時(shí)的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致確認(rèn)根本原因如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問(wèn)3個(gè)問(wèn)題：（1）當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？（2）如果這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因。制定并執(zhí)行改變計(jì)劃根據(jù)確認(rèn)的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化，以評(píng)價(jià)改進(jìn)計(jì)劃的效果。制訂改進(jìn)計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循以下原則：(1)簡(jiǎn)單化；(2)以事實(shí)為依據(jù)；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優(yōu)先級(jí)次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉(zhuǎn)移性。改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行可采用PDCA循環(huán)法。根本原因分析應(yīng)用案例成立RCA小組，組員有資深護(hù)理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員。調(diào)閱病人病歷，把問(wèn)題定義為：精神科病人自殺。資料收集：住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理；病歷記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)看護(hù)人員訓(xùn)練記錄和看護(hù)人員責(zé)任分配情況。（訪談主治醫(yī)師、病人入院時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員、病人走失時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員和病房護(hù)士長(zhǎng)等）根本原因分析應(yīng)用案例找出近端原因：①住院護(hù)理未完成②護(hù)理評(píng)估未完成③未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估④未進(jìn)行每十分鐘觀察⑤未按照給藥時(shí)間給藥。（精神科病人自殺原因魚(yú)骨圖分析法）根本原因分析應(yīng)用案例改善措施建議：建立和發(fā)布病人觀察制度及規(guī)范，并加強(qiáng)審查機(jī)制；實(shí)施觀察病人的規(guī)范教育訓(xùn)練，并作為常規(guī)性重復(fù)訓(xùn)練；建立處理暴力及侵犯性行為的訓(xùn)練課程，并列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分，重點(diǎn)要列入新進(jìn)人員的訓(xùn)練課程中；建立照看病人人員責(zé)任制；建立病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，及時(shí)評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)病房管理，列入年終考核計(jì)劃《馬說(shuō)》中千里馬被埋沒(méi)的直接原因是

-----食不飽，力不足，才美不外見(jiàn)