愛愛醫(yī)資源-心腦血管疾病課件

營(yíng)養(yǎng)與心腦血管疾病1“人們正在用自己的牙齒挖掘自己的墳?zāi)埂！?動(dòng)脈粥樣硬化atherosclerosis；As3動(dòng)脈壁增厚，血管變硬，管腔狹窄，嚴(yán)重時(shí)局部斑塊內(nèi)膜壞死脫落，血栓形成，血管阻塞。

5、脂類代謝與動(dòng)脈粥樣硬化6㈠血脂的代謝7⑴血漿脂類和脂蛋白的基本概念血漿中的脂類膽固醇甘油三酯

磷脂游離脂肪酸脂溶性維生素固醇類激素8人血漿脂蛋白的物理性質(zhì)和化學(xué)組成脂蛋白電泳密度分子大小（A）化學(xué)組成（%）蛋白質(zhì)膽固醇甘油三酯磷脂乳糜微粒原點(diǎn)＜0.96800～500014905VLDL前-β0.96～1.006250～80010156015LDLβ1.006～1.063200～2502050525HDLα11.063～1.2065～95452552510VLDL

當(dāng)VLDL在血漿中的含量增高時(shí)，可使光發(fā)生散射而致血漿外觀混濁，但不上浮成蓋。

空腹時(shí)如無乳糜微粒存在，則混濁的血漿常表示VLDL或三酰甘油含量增高。

在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中向外周組織輸送甘油三酯，另一個(gè)主要功能是通過轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DL向外周組織輸送膽固醇。12HDL

被認(rèn)為具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可能與它能將周圍組織（包括動(dòng)脈壁）的膽固醇運(yùn)轉(zhuǎn)到肝臟進(jìn)行代謝有關(guān)。

是顆粒最小而密度最高的脂蛋白，主要含蛋白質(zhì)，其次為膽固醇和磷脂。14“中間密度脂蛋白”（IDL）是VLDL向LDL降解過程中的一種中間代謝物，生物半衰期極短，正常人血漿中未能發(fā)現(xiàn)，但在某種病理情況下（如Ⅲ型高脂蛋白血癥），血漿中可有此種脂蛋白的異常堆積15⑵脂類運(yùn)轉(zhuǎn)的生理

16乳糜微粒和VLDL代謝略圖外源甘油三酯的轉(zhuǎn)運(yùn)17正常人進(jìn)食100g脂肪后血漿中可見到乳糜微粒，并于4h后達(dá)到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血測(cè)定血脂一般宜于餐后12～16h進(jìn)行。18血漿中的膽固醇包括兩種來源外源性：主要來自食物內(nèi)源性：主要由肝臟和腸壁合成20肝臟膽固醇代謝略圖

主要為L(zhǎng)DL21⑴診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其中最主要的是測(cè)定血清膽固醇和甘油三酯含量,同時(shí)參考放置4℃冰箱過夜的血清外觀,必要時(shí)可作脂蛋白電泳或超速離心分析。23為了使測(cè)定結(jié)果能反映患者的穩(wěn)定狀態(tài)，要求采血前應(yīng)維持原來規(guī)則的飲食至少兩周，保持體重穩(wěn)定，并停服任何降脂藥物及激素。4～6周內(nèi)應(yīng)無急性病發(fā)作。急性心肌梗塞、妊娠、應(yīng)激以及其他創(chuàng)傷均可影響血脂含量，此時(shí)測(cè)定的血脂不能反映基礎(chǔ)水平。24⑶發(fā)生機(jī)理遺傳因素見于各種類型的家族性高脂蛋白血癥飲食因素多數(shù)病例是由于飲食中糖和脂肪長(zhǎng)期過量，引起胰島素分泌過多和胰島素抵抗，產(chǎn)生內(nèi)源高脂血癥，部分病例可伴有肥胖或出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)激素和代謝異常26高脂蛋白血癥的發(fā)生機(jī)理

VLDL27㈢動(dòng)脈粥樣硬化28性別

根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床資料，男性發(fā)病率高于女性，但女性在絕經(jīng)期后則有所增高，此與雌激素分泌的改變有關(guān)。30脂質(zhì)和脂蛋白代謝異常大量資料表明，高膽固醇血癥是本病的主要易患因素之一。31高血壓主要的易患因素之一。國(guó)外報(bào)道：心肌梗塞患者40%～70%合并有高血壓病。國(guó)內(nèi)報(bào)道：60%左右的冠心病患者合并有高血壓病。流行病學(xué)調(diào)查表明高血壓者較血壓正常者冠心病發(fā)病率約增高2～4倍。32吸煙調(diào)查顯示：每天吸20支煙以下者冠心病死亡率為不吸煙者的1.5倍，每天吸20支煙以上者則高達(dá)3.2倍。分析表明，年齡越輕危險(xiǎn)性越大。33糖尿病最常合并有心血管病變。據(jù)日本人糖尿病死因調(diào)查，其中全合并心血管病者男性達(dá)40%，女性則達(dá)65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。34肥胖肥胖者冠心病患病率高。北京普查的資料表明，超重者冠心病患病率為7.84%，非超重者為3.15%，兩者有非常顯著差異（P＜0.01）。新近的研究指出肥胖者血中HDL-膽固醇含量顯著偏低，提示其與冠心病的發(fā)生有一定的聯(lián)系。35其他因素缺少體力活動(dòng)、精神過分緊張、家族史、高尿酸血癥（痛風(fēng)）、凝血機(jī)制、免疫功能以及其他環(huán)境因素（包括微量元素）等均與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。36⑵發(fā)病機(jī)理

37損傷反應(yīng)學(xué)說

38血栓形成學(xué)說認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化起源于動(dòng)脈內(nèi)膜表面血栓的形成。最早的研究強(qiáng)調(diào)血栓由纖維蛋白所形成。近年來認(rèn)為血小板聚集是血栓形成的重要機(jī)理。39血管動(dòng)力學(xué)學(xué)說認(rèn)為斑塊的形成與動(dòng)脈壁中局部因血液動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。40單無性繁殖學(xué)說

認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一病變均來源于動(dòng)脈壁每一單個(gè)的平滑肌細(xì)胞。這一細(xì)胞在病毒、化學(xué)物質(zhì)及其他環(huán)境因素的作用下不斷增殖，進(jìn)而形成類似于良性腫瘤的粥樣斑塊。41脂類吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移學(xué)說其他學(xué)說毛細(xì)血管出血學(xué)說42㈣營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的影響43①膽固醇調(diào)查表明，凡居民膳食中膽固醇含量高者，血膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率和死亡率均相應(yīng)增高，提示適當(dāng)限制食物膽固醇攝入，對(duì)本病的防治可能會(huì)有好處。44②脂肪飽和脂肪酸可使血膽固醇含量增高多不飽和脂肪酸可使血膽固醇含量降低單不飽和脂肪酸則影響不大每進(jìn)食1g飽和脂肪酸所引起的血膽固醇含量增高至少需要進(jìn)食2g多不飽和脂肪酸才能抵消。45⑵糖及總熱量簡(jiǎn)單的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特別是肥胖或已有甘油三酯增高的個(gè)體更為明顯。46⑶蛋白質(zhì)近年來，大量的報(bào)告指出，食用植物蛋白多的地區(qū)，冠心病的發(fā)病率較食用動(dòng)物蛋白多的地區(qū)顯著地低。動(dòng)物及人的試驗(yàn)表明，用大豆蛋白完全代替動(dòng)物蛋白可使血膽固醇含量顯著降低。臨床上用大豆蛋白治療高膽固醇血癥患者（包括家族性Ⅱ型）收到良好效果。據(jù)認(rèn)為這與其中的氨基酸組成有關(guān)。47⑷維生素長(zhǎng)期服用維生素C對(duì)大鼠、家兔和豚鼠的實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)防作用。對(duì)肝臟和腎臟的脂肪浸潤(rùn)也有一定的保護(hù)作用。臨床中大劑量維生素C對(duì)治療部分高膽固醇血癥有一定效果。48猴子的飼料中缺乏B6時(shí)，可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。49⑸食物纖維食物纖維在防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面的有益作用，可能與其相對(duì)減少食物熱量攝入，縮短食物通過腸道時(shí)間、增加膽酸的排泄等有關(guān)。50⑹微量元素和水質(zhì)硬度鉻和錳用缺乏這兩種元素的飼料喂飼大鼠和家兔，可形成動(dòng)脈粥樣硬化。51被認(rèn)為有防止脂類在動(dòng)脈壁沉著的作用。碘52被認(rèn)為與高血壓的發(fā)病有關(guān)，因而也可間接地影響動(dòng)脈粥樣硬化鋅具有對(duì)抗鎘的作用可能是由于鋅和鎘能與同一蛋白質(zhì)（一種含高半胱氨酸、低酪氨酸的）相結(jié)合，因而在代謝方面相拮抗的緣故。鈉和鎘53美國(guó)科學(xué)家曾對(duì)163個(gè)城市進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)水質(zhì)硬度與冠心病的死亡率呈負(fù)相關(guān)。有研究對(duì)6個(gè)硬水地區(qū)和6個(gè)軟水地區(qū)的居民進(jìn)行配對(duì)研究，發(fā)現(xiàn)軟水地區(qū)居民較硬水地區(qū)居民血膽固醇含量、心率和血壓均顯著增加。54在日本幾乎所有的水都是軟水，而腦血管意外是死亡的首要原因

也有認(rèn)為可能與在不同水質(zhì)中，有益元素鎂、鈣、鉻、錳和鉬的含量不同有關(guān)已知硬水地區(qū)人們攝入大量的這類元素，而軟水地區(qū)則顯著減少認(rèn)為與軟水的酸性較高有關(guān)，因它可腐蝕水管，從而釋放出有毒元素鎘55可見，硬水、尤其是含有多種有益微量元素的礦泉水，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病是有好處的。

56⑺其他特殊的營(yíng)養(yǎng)成分57洋蔥、大蒜將洋蔥、大蒜與安妥明用兔子作比較研究，發(fā)現(xiàn)三者均可使血膽固醇和血纖維蛋白原下降，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血纖維蛋白溶解酶活力增高，主動(dòng)脈脂類沉著減少。其作用是大蒜優(yōu)于洋蔥，洋蔥優(yōu)于安妥明。新近已從這兩種植物的精油中提煉出一種含烷基的二硫化物，動(dòng)物及人的試驗(yàn)均證明其有一定的降脂作用。58香菇、木耳新近已提煉得單體，其中部分對(duì)多種動(dòng)物及人體均有降膽固醇和三酰甘油作用，且比目前臨床上有效的降脂藥物——安妥明作用強(qiáng)10倍。一些報(bào)告還提到木耳具有抗凝血作用，因而對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化是有好處的?，F(xiàn)代科學(xué)證明對(duì)大鼠具有顯著降膽固醇作用。59海洋植物

海帶及某些海藻（如褐藻），除含碘、鎂等有益的微量元素外，還含有昆布氨酸、褐藻淀粉和昆布多糖等，某些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明其中有些有明顯降血脂和抗凝血作用，并將在臨床用作降脂和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。60酒精61茶葉流行病學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明茶葉具有降血膽固醇、降血壓和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用。故適當(dāng)飲茶似有好處，但濃茶并不提倡，尤其對(duì)失眠及伴有心律失常的患更應(yīng)避免。62咖啡某些作用認(rèn)為它可引起血中游離脂肪酸和甘油三酯含量暫時(shí)增高，這可能與兒茶酚胺釋放有關(guān)。一些流行病學(xué)未能證實(shí)飲用咖啡與冠心病發(fā)病率之間有正相關(guān)。故一般認(rèn)為除伴有心律失常者外，不必禁忌。63牛奶近年來發(fā)現(xiàn)牛奶中含有一種能降低血膽固醇的因子。有研究將牛奶加于鼠肝切片或勻漿之中，發(fā)現(xiàn)膽固醇的合成受到明顯的抑制進(jìn)一步用牛奶喂大鼠，發(fā)現(xiàn)其肝臟中膽固醇和脂肪酸合成酶活力顯著降低，膽固醇含量也下降。機(jī)理尚不明了，可能與牛奶中存在β-羥-β-甲戊二酸和乳清酸有關(guān)。64小結(jié)各種營(yíng)養(yǎng)成分的影響相當(dāng)復(fù)雜，它們可能作用在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)上，只不過其中某些具有有害作用，而另一些則具有有益的作用。上述各種營(yíng)養(yǎng)成分并不是孤立的，而是相互聯(lián)系、相互作用的。65二、膳食調(diào)控661997年我國(guó)血脂異常防治對(duì)策專題組在《血脂異常防治建議》中對(duì)高血脂癥治療和防治原則也做了詳細(xì)的規(guī)定，制定了明確的膳食控制目標(biāo)67總脂肪熱能比≤30%飽和脂肪熱能比≤8%單不飽和脂肪熱能比為12%～14%多不飽和熱能比為8%～10%碳水化合物熱能比≥55%，蛋白質(zhì)熱能比為15%左右膳食膽固醇攝入量低于300mg/d681.膳食調(diào)控原則691.膳食調(diào)控原則①控制總熱能攝入，保持理想體重70①控制總熱能攝入，保持理想體重②多吃植物性蛋白，少吃甜食1.膳食調(diào)控原則71①控制總熱能攝入，保持理想體重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和膽固醇的攝入1.膳食調(diào)控原則72①控制總熱能攝入，保持理想體重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和膽固醇的攝入④保證充足的膳食纖維和維生素的攝入1.膳食調(diào)控原則73①控制總熱能攝入，保持理想體重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和膽固醇的攝入④保證充足的膳食纖維和維生素的攝入⑤飲食宜清淡，低鹽1.膳食調(diào)控原則74①控制總熱能攝入，保持理想體重②多吃植物性蛋白，少吃甜食③限制脂肪和膽固醇的攝入④保證充足的膳食纖維和維生素的攝入⑤飲食宜清淡，低鹽⑥適當(dāng)多吃保護(hù)性食品，少飲酒1.膳食調(diào)控原則752.高脂蛋白血癥的膳食治療方案76各型高脂蛋白血癥的治療方案*

Ⅰ型食譜低脂，25～35g熱量不限制蛋白質(zhì)總蛋白攝入不限制脂肪限制至25～35g脂肪種類不重要膽固醇不限制碳水化合物不限制酒精不推薦*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。77各型高脂蛋白血癥的治療方案*

Ⅱ型食譜低膽固醇，增加多不飽和脂肪酸熱量不限制，但Ⅱb型常需降低體重蛋白質(zhì)總蛋白攝入不限制脂肪限制飽和脂肪增加多不飽和脂肪膽固醇低于300mg或盡量低，膽固醇的唯一來源為肉碳水化合物不限制（Ⅱb型可能需限制）酒精不宜多*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。78各型高脂蛋白血癥的治療方案*

Ⅲ型食譜低膽固醇，食物中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類各占全日占總能量的30%，30%，40%熱量達(dá)到并維持至理想體重，必要時(shí)減少飲食蛋白質(zhì)高蛋白脂肪控制在40%左右，用多不飽和代替飽和脂肪膽固醇低于300mg，膽固醇的唯一來源為肉碳水化合物控制，去除極甜食物酒精限制*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。79各型高脂蛋白血癥的治療方案*

Ⅳ型食譜控制糖類(約占40～45%熱量)限制膽固醇(中度)熱量達(dá)到并維持至理想體重，必要時(shí)減少飲食蛋白質(zhì)除需控制體重者外，不限制脂肪除控制體重外，不限制(用多不飽和代替飽和脂肪)膽固醇中度限制膽固醇（300～500mg）碳水化合物控制，去除極甜食物酒精限制*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。80各型高脂蛋白血癥的治療方案*

Ⅴ型食譜限制脂肪(30%熱量)，控制糖類(50%熱量)，中度限制膽固醇熱量達(dá)到并維持至理想體重，必要時(shí)減少飲食蛋白質(zhì)高蛋白脂肪限制至30%熱量，(多不飽和代替飽和脂肪)膽固醇中度限制膽固醇（300～500mg）碳水化合物控制，去除極甜食物酒精不推薦*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。81二、營(yíng)養(yǎng)與高血壓82高血壓1999年世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓治療指南收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg83高血壓患者的營(yíng)養(yǎng)841.控制體重控制體重可使高血壓的發(fā)生