彌散性血管內(nèi)凝血診療指南-DIC課件

1彌散性血管內(nèi)凝血診療指南江蘇省中醫(yī)院ICU

王醒1彌散性血管內(nèi)凝血診療指南江蘇省中醫(yī)院ICU2彌散性血管內(nèi)凝血

（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）

由特定病因誘發(fā)的復(fù)雜的病理過程。臨床上以栓塞、微循環(huán)障礙、初學(xué)、微血管病性溶血、休克、器官損害為突出表現(xiàn)。DIC是一種危急的綜合征，如不及時(shí)治療，常危及生命。2彌散性血管內(nèi)凝血

（DisseminatedIntrav3一、病因感染惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷病理產(chǎn)科醫(yī)源性占4%-8%約占80％以上3一、病因感染約占80％以上4二、病理過程先有短暫的高凝狀態(tài)，血液中血小板和凝血因子激活、功能亢進(jìn)，許多血管內(nèi)有纖維蛋白沉淀，形成廣發(fā)的微血栓，隨之出現(xiàn)血小板和凝血因子由于大量消耗而明顯減少，引起出血；因凝血啟動(dòng)而致纖溶激活，降解大量的纖維蛋白原和已形成的纖維蛋白，造成低纖維蛋白血癥，同時(shí)血液中出現(xiàn)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FDP），從而進(jìn)一步加重出血癥狀。4二、病理過程先有短暫的高凝狀態(tài)，血液中血小板和凝血5二、病理過程簡(jiǎn)言之：在許多基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，凝血即纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)障礙（微血栓/微血管病性溶血）。5二、病理過程簡(jiǎn)言之：在許多基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，凝血即纖溶系62001年全國(guó)第七屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)6三、診斷標(biāo)準(zhǔn)7一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

①

多發(fā)性出血傾向

②

不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

③

多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

④

抗凝治療有效7一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性83、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常

①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L③3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定83、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：9基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降3、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h

9基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：10四、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀纖維蛋白原3P試驗(yàn)/D-二聚體凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）10四、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀纖維蛋白原11纖維蛋白原測(cè)定纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白凝血酶正常值：2－4g/L。DIC時(shí)減少。11纖維蛋白原測(cè)定纖維蛋白原123P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定

纖溶系統(tǒng)激活后，產(chǎn)生的纖溶酶可分解纖維蛋白原，也可以分解纖維蛋白，后兩者分解產(chǎn)生的各種片段統(tǒng)稱為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）各種FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。主要有3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定。123P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定纖溶系統(tǒng)激活后，產(chǎn)133P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝血試驗(yàn)）將魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC時(shí)呈陽性，晚期DIC可呈陰性（FDP完全分解）。133P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝血試驗(yàn)143P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定FDP測(cè)定：正常＜5mg/L，增高見于纖溶癥，DIC。143P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定FDP測(cè)定：正常＜5mg/L，增153P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定D-二聚體測(cè)定（DD）：ELISA法＜200ug/L陽性或增高：繼發(fā)性纖溶癥血栓形成和臨床出血DD在DIC及血栓性疾病的診斷敏感性可達(dá)97%，但特異性僅為37%153P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定D-二聚體測(cè)定（DD）：ELIS16凝血酶原時(shí)間（PT）在檢材血漿中加入Ca2+和組織因子，觀測(cè)血漿的凝固時(shí)間。反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。應(yīng)測(cè)正常對(duì)照值。正常值：11-13s。PT縮短：高凝狀態(tài)PT延長(zhǎng)：異常（凝血酶原減少，如DIC）16凝血酶原時(shí)間（PT）在檢材血漿中加入Ca2+和組織因子，17國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）被檢血漿的PT/正常血漿的PT參考值：1.0±0.117國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）被檢血漿的PT/正常血漿的PT18活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2+，觀測(cè)凝固時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。正常值32-43s。APTT縮短：高凝狀態(tài)APTT延長(zhǎng)：大于參照值10s以上，見于凝血功能障礙18活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在受檢血漿中加入APTT19按病理過程分型

1、血栓形成為主型2、纖溶過程為主型五、分型

19按病理過程分型五、分型20表1血栓形成為主型與纖溶過程為主型DIC主要特點(diǎn)類別血栓形成為主型纖溶過程為主型病因多見于感染型DIC多見于腫瘤型DIC發(fā)病時(shí)期DIC早、中期DIC后期臨床特征皮膚、粘膜壞死脫落、休克、臟器功能衰竭為主多發(fā)或遲發(fā)性出血為主治療原則抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充抗纖溶治療20表1血栓形成為主型與纖溶過程為主型DIC主要特點(diǎn)類別血21按臨床經(jīng)過分型

急性型慢性型21按臨床經(jīng)過分型急性型22表2急性型與慢性型DIC的不同特點(diǎn)

類別急性型慢性型基礎(chǔ)疾病感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過程臨床表現(xiàn)微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴(yán)重、多見，早期較輕，中后期嚴(yán)重而廣泛以輕、中出血為主要表現(xiàn)，可無微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭病程7日以內(nèi)14日以上實(shí)驗(yàn)檢查多屬失代償型多屬代償型或超代償型治療及療效綜合療法、單獨(dú)抗凝治療可加重出血抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效轉(zhuǎn)歸較兇險(xiǎn)多數(shù)可糾正22表2急性型與慢性型DIC的不同特點(diǎn)類別急性型慢性型基23六、DIC的治療治療原則序貫性及時(shí)性個(gè)體性動(dòng)態(tài)性近年來傾向按以上順序序貫治療，只在前一項(xiàng)治療未獲得滿意療效時(shí)再進(jìn)行下一項(xiàng)治療??！23六、DIC的治療治療原則序貫性近年來傾向按以上順序序貫治24主要治療去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病阻斷血管內(nèi)凝血過程恢復(fù)血小板的凝血因子水平抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療24主要治療去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病251、治療原發(fā)病和消除誘因終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施251、治療原發(fā)病和消除誘因終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施262、抗凝治療目的：抑制廣泛毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，防止血小板和凝血因子進(jìn)一步消耗，為重建正常凝血和抗凝平衡創(chuàng)造條件。262、抗凝治療目的：抑制廣泛毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，防止272、抗凝治療①肝素是最主要的抗凝治療藥物。目前對(duì)DIC是否應(yīng)用肝素爭(zhēng)議較大。低分子肝素是標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解的低分子碎片，由于其某些藥理學(xué)特性，有取代標(biāo)準(zhǔn)肝素之勢(shì)。用法：預(yù)防DIC：50-100u/kg/d一次或二次皮下注射治療DIC：50u/kg/d間隔8-12h皮下注射272、抗凝治療①肝素是最主要的抗凝治療藥物。目前對(duì)DIC是282、抗凝治療②抗凝血酶治療：來自血漿濃縮物，國(guó)外證實(shí)對(duì)DIC治療無效。③活化蛋白C治療：價(jià)格昂貴，主要用于肝素治療無效者。282、抗凝治療②抗凝血酶治療：來自血漿濃縮物，國(guó)外證實(shí)對(duì)292、抗凝治療④補(bǔ)充血小板及凝血因子：迅速糾正DIC消耗性低凝狀態(tài)，但也可再次誘發(fā)或加重DIC。新鮮全血提供血小板和去除組織因子，Ca2+以外的全部凝血因子新鮮血漿DIC理想的凝血因子和血小板補(bǔ)充劑纖維蛋白原適用急性DIC有明顯纖維蛋白原血癥或出血較為嚴(yán)重者血小板懸液小于20*109/L，疑有廣泛而嚴(yán)重臟器出血的DIC肝素化血液制品輸注：每毫升血中加入5-10u標(biāo)準(zhǔn)肝素，既無出血危險(xiǎn)，又可避免DIC復(fù)發(fā)。292、抗凝治療④補(bǔ)充血小板及凝血因子：迅速糾正DIC消耗性303、抗纖溶治療DIC早期忌用繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血的主要原因時(shí)與肝素足量合用常用藥：6-氨基己酸止血芳酸止血環(huán)酸抑肽酶303、抗纖溶治療DIC早期忌用314、溶栓治療目前存在爭(zhēng)議！！314、溶栓治療目前存在爭(zhēng)議??！325、對(duì)癥和支持治療主要器官功能支持尤其重要?。?25、對(duì)癥和支持治療主要器官功能支持尤其重要??！33七、總結(jié)臨床甄別：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤腦栓塞、肺栓塞、心梗高凝狀態(tài)不凝狀態(tài)（出血）治療難點(diǎn)：肝素使用時(shí)機(jī)和劑量血制品選擇和使用時(shí)機(jī)DIC的核心凝血→血小板和凝血因子消耗纖溶亢進(jìn)→出血33七、總結(jié)臨床甄別：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤DIC的核心凝34謝謝！34謝謝！35彌散性血管內(nèi)凝血診療指南江蘇省中醫(yī)院ICU

王醒1彌散性血管內(nèi)凝血診療指南江蘇省中醫(yī)院ICU36彌散性血管內(nèi)凝血

（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）

由特定病因誘發(fā)的復(fù)雜的病理過程。臨床上以栓塞、微循環(huán)障礙、初學(xué)、微血管病性溶血、休克、器官損害為突出表現(xiàn)。DIC是一種危急的綜合征，如不及時(shí)治療，常危及生命。2彌散性血管內(nèi)凝血

（DisseminatedIntrav37一、病因感染惡性腫瘤嚴(yán)重創(chuàng)傷病理產(chǎn)科醫(yī)源性占4%-8%約占80％以上3一、病因感染約占80％以上38二、病理過程先有短暫的高凝狀態(tài)，血液中血小板和凝血因子激活、功能亢進(jìn)，許多血管內(nèi)有纖維蛋白沉淀，形成廣發(fā)的微血栓，隨之出現(xiàn)血小板和凝血因子由于大量消耗而明顯減少，引起出血；因凝血啟動(dòng)而致纖溶激活，降解大量的纖維蛋白原和已形成的纖維蛋白，造成低纖維蛋白血癥，同時(shí)血液中出現(xiàn)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FDP），從而進(jìn)一步加重出血癥狀。4二、病理過程先有短暫的高凝狀態(tài)，血液中血小板和凝血39二、病理過程簡(jiǎn)言之：在許多基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，凝血即纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子、血小板大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)障礙（微血栓/微血管病性溶血）。5二、病理過程簡(jiǎn)言之：在許多基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，凝血即纖溶系402001年全國(guó)第七屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn)6三、診斷標(biāo)準(zhǔn)41一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

①

多發(fā)性出血傾向

②

不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克

③

多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

④

抗凝治療有效7一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性423、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常

①血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降②纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L③3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化或APTT延長(zhǎng)10秒以上⑤疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血，纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定83、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：43基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降3、3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞20mg/L4、凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h

9基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：44四、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀纖維蛋白原3P試驗(yàn)/D-二聚體凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）10四、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀纖維蛋白原45纖維蛋白原測(cè)定纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白凝血酶正常值：2－4g/L。DIC時(shí)減少。11纖維蛋白原測(cè)定纖維蛋白原463P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定

纖溶系統(tǒng)激活后，產(chǎn)生的纖溶酶可分解纖維蛋白原，也可以分解纖維蛋白，后兩者分解產(chǎn)生的各種片段統(tǒng)稱為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）各種FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。主要有3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定。123P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定纖溶系統(tǒng)激活后，產(chǎn)473P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝血試驗(yàn)）將魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC時(shí)呈陽性，晚期DIC可呈陰性（FDP完全分解）。133P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定3P試驗(yàn)（血漿魚精蛋白副凝血試驗(yàn)483P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定FDP測(cè)定：正常＜5mg/L，增高見于纖溶癥，DIC。143P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定FDP測(cè)定：正常＜5mg/L，增493P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定D-二聚體測(cè)定（DD）：ELISA法＜200ug/L陽性或增高：繼發(fā)性纖溶癥血栓形成和臨床出血DD在DIC及血栓性疾病的診斷敏感性可達(dá)97%，但特異性僅為37%153P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定D-二聚體測(cè)定（DD）：ELIS50凝血酶原時(shí)間（PT）在檢材血漿中加入Ca2+和組織因子，觀測(cè)血漿的凝固時(shí)間。反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。應(yīng)測(cè)正常對(duì)照值。正常值：11-13s。PT縮短：高凝狀態(tài)PT延長(zhǎng)：異常（凝血酶原減少，如DIC）16凝血酶原時(shí)間（PT）在檢材血漿中加入Ca2+和組織因子，51國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）被檢血漿的PT/正常血漿的PT參考值：1.0±0.117國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）被檢血漿的PT/正常血漿的PT52活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2+，觀測(cè)凝固時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。正常值32-43s。APTT縮短：高凝狀態(tài)APTT延長(zhǎng)：大于參照值10s以上，見于凝血功能障礙18活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在受檢血漿中加入APTT53按病理過程分型

1、血栓形成為主型2、纖溶過程為主型五、分型

19按病理過程分型五、分型54表1血栓形成為主型與纖溶過程為主型DIC主要特點(diǎn)類別血栓形成為主型纖溶過程為主型病因多見于感染型DIC多見于腫瘤型DIC發(fā)病時(shí)期DIC早、中期DIC后期臨床特征皮膚、粘膜壞死脫落、休克、臟器功能衰竭為主多發(fā)或遲發(fā)性出血為主治療原則抗凝、血小板及凝血因子補(bǔ)充抗纖溶治療20表1血栓形成為主型與纖溶過程為主型DIC主要特點(diǎn)類別血55按臨床經(jīng)過分型

急性型慢性型21按臨床經(jīng)過分型急性型56表2急性型與慢性型DIC的不同特點(diǎn)

類別急性型慢性型基礎(chǔ)疾病感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科、醫(yī)源性因素腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、妊娠過程臨床表現(xiàn)微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭嚴(yán)重、多見，早期較輕，中后期嚴(yán)重而廣泛以輕、中出血為主要表現(xiàn)，可無微循環(huán)障礙及臟器功能衰竭病程7日以內(nèi)14日以上實(shí)驗(yàn)檢查多屬失代償型多屬代償型或超代償型治療及療效綜合療法、單獨(dú)抗凝治療可加重出血抗凝與抗纖溶聯(lián)合治療有效轉(zhuǎn)歸較兇險(xiǎn)多數(shù)可糾正22表2急性型與慢性型DIC的不同特點(diǎn)類別急性型慢性型基57六、DIC的治療治療原則序貫性及時(shí)性個(gè)體性動(dòng)態(tài)性近年來傾向按以上順序序貫治療，只在前一項(xiàng)治療未獲得滿意療效時(shí)再進(jìn)行下一項(xiàng)治療??！23六、DIC的治療治療原則序貫性近年來傾向按以上順序序貫治58主要治療去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病阻斷血管內(nèi)凝血過程恢復(fù)血小板的凝血因子水平抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療24主要治療去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病591、治療原發(fā)病和消除誘因終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施251、治療原發(fā)病和消除誘因終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施602、抗凝治療目的：抑制廣泛毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，防止血小板和凝血因子進(jìn)一步消耗，為重建正常凝血和抗凝平衡創(chuàng)造條件。262、抗凝治療目的：抑制廣泛毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，防止612、抗凝治療①肝素是最主要的抗凝治療藥物。目前對(duì)DIC是否應(yīng)用肝素爭(zhēng)議較大。低分子肝素是標(biāo)準(zhǔn)肝