類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病歷

呼和浩特健安醫(yī)院入院記錄

主訴：反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛3年，加重一周1.

現(xiàn)病史：患者于

3

年前起無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱

，體溫

37.2-38℃，自覺(jué)全身不適，乏力，無(wú)頭痛，無(wú)皮疹，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸悶及呼吸困難，無(wú)腹痛及腹瀉，無(wú)腰痛及肉眼血尿，三年來(lái)患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎止痛處理（不祥），癥狀無(wú)明顯緩解，一周前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，右膝關(guān)節(jié)疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來(lái)我院就診，門診以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重稍下降。2.

既往史：高血壓病

3

年，慢性膽囊炎

1

年。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，糖尿病病史，否認(rèn)消化性潰瘍及消化道出血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。3.

家族史：不詳；4.

體檢：

Bp

140/90mmHg，心率

80次/分，體重

85

kg

，身高165cm.神志清楚，表情痛苦，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無(wú)突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約

3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy

征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及，四肢肌力

5

級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。尤其以右膝關(guān)節(jié)為著5.

?？企w檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。右膝為著。6.

門診資料：暫缺7.

診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

高血壓病 慢性膽囊炎8.

診斷依據(jù)：1.中年男性患者；2.主因“反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛3年，加重一周”入院；，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱

，體溫

37.2-38℃，自覺(jué)全身不適。3.體檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。右膝為著。4.

門診資料：暫缺。10.鑒別診斷：1.骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見(jiàn)于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。OA通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2.強(qiáng)直性脊柱炎

：主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與

RA

相鑒別。AS

多見(jiàn)于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的

X線改變。可有家族史，90％以上患者

HLA-B27陽(yáng)性。血清

RF陰性。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者

RF陽(yáng)性，而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清

ANA、抗雙鏈

DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽(yáng)性。該患者無(wú)上述典型表現(xiàn)不支持此診斷。11.診療計(jì)劃：

1.完善相關(guān)檢查：1.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)，小便常規(guī)，心

電圖，胸部正側(cè)位片，肝膽胰脾腎B超，肝腎功能，血脂一套，凝血功能，血糖，傳染四項(xiàng)，右膝部彩超探查。雙膝正側(cè)位X拍片。2.一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免受涼，清淡軟食；3.消炎止痛治療：羅索洛芬鈉片60mg

口服

每日兩次；4.對(duì)癥治療。青霉素靜脈點(diǎn)滴。5.必要時(shí)行外科會(huì)診，行手術(shù)治療；醫(yī)師2015-07-14 14:00 首次病程記錄患者

張光扣

男 53歲 主因反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛3年，加重一周入院。患者于3年前起無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)多處關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱，體溫

37.2-38℃，自覺(jué)全身不適，乏力，無(wú)頭痛，無(wú)皮疹，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸悶及呼吸困難，無(wú)腹痛及腹瀉，無(wú)腰痛及肉眼血尿，三年來(lái)患者癥狀反復(fù)，且逐漸加重，掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形，多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎止痛處理（不祥），癥狀無(wú)明顯緩解，一周前起，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，右膝關(guān)節(jié)疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來(lái)我院就診，門診以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入院。病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重稍下降。既往史：高血壓病

3

年，慢性膽囊炎

1

年。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，糖尿病病史，否認(rèn)消化性潰瘍及消化道出血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。家族史：不詳；體檢：

Bp

140/90mmHg，心率

80次/分，體重

85

kg，身高

165cm.神志清楚，表情痛苦，營(yíng)養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無(wú)突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約

3mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy

征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈可觸及，四肢肌力

5

級(jí)，肌張力正常，病理征未引出。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。尤其以右膝關(guān)節(jié)為著專科體檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。右膝為著。門診資料：暫缺診斷：1.

診斷依據(jù)：1.中年男性患者；2.主因“反復(fù)多處關(guān)節(jié)疼痛3年，加重一周”入院；，活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，主要位于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴有間斷發(fā)熱

，體溫

37.2-38℃，自覺(jué)全身不適。3.體檢：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展及背伸受限，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)腫脹，有壓痛。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，關(guān)節(jié)屈曲及背伸受限。右膝為著。4.

門診資料：暫缺。鑒別診斷：1.骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見(jiàn)于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。OA

通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽(yáng)性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2.強(qiáng)直性脊柱炎

：主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與

RA

相鑒別。AS

多見(jiàn)于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的

X線改變?？捎屑易迨?，90％以上患者

HLA-B27陽(yáng)性。血清

RF陰性。3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者

RF陽(yáng)性，而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清

ANA、抗雙鏈

DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽(yáng)性。該患者無(wú)上述典型表現(xiàn)不支持此診斷。診療計(jì)劃：

1.完善相關(guān)檢查：1.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)，小便常規(guī)，心

電圖，胸部正側(cè)位片，肝膽胰脾腎B超，肝腎功能，血脂一套，凝血功能，血糖，傳染四項(xiàng)，右膝部彩超探查。雙膝正側(cè)位X拍片。2.一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免受涼，清淡軟食；3.消炎止痛治療：羅索洛芬鈉片60mg

口服

每日兩次；4.對(duì)癥治療。青霉素靜脈點(diǎn)滴。5.必要時(shí)行外科會(huì)診，行手術(shù)治療；2015-07-15 08:30 主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，輔查已回報(bào)。ASO

弱陽(yáng)性，甘油三酯

2.25，尿酸

715.8，X

片示：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。心電圖：大致正常心電圖 ，彩超示：脂肪肝，脾大。主任醫(yī)師查看病人及病歷資料后指示：患者診斷明確： 治療上加中藥口服，其他不變，繼續(xù)觀察病情。2015-07-15 08:30 主治醫(yī)師查房記錄今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

其他不變，繼續(xù)觀察病情。醫(yī)師簽字：2015-07-16

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

不變，繼續(xù)觀察病情。醫(yī)師簽字：2015-07-20

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

不變，繼續(xù)觀察病情。醫(yī)師簽字：2015-07-24

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

醫(yī)師簽字：2015-07-27

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

醫(yī)師簽字：2015-07-30

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

醫(yī)師簽字2015-08-02

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

醫(yī)師簽字2015-08-05

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

醫(yī)師簽字2015-08-08

08:30今日查房，患者右膝部疼痛明顯，其他關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，胃部不適，飲食差，

2015-08-10

08:30今日查房，患者右膝部