心力衰竭課件

心力衰竭（HeartFailure）學習目標【掌握】1．慢性心力衰竭的誘因、評估重點、主要護理問題及護理措施、保健指導；2．急性肺水腫的臨床表現(xiàn)與處理。【熟悉】

慢性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)、心功能分級、有關檢查及治療要點?！玖私狻?/p>

心力衰竭的臨床分類、發(fā)病機制、診斷要點、預后。定義

心力衰竭（heartfailure）是由于各種器質性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導致的一種復雜的綜合征。1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按性質：收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭4.心功能不全程度判斷：

NHYA心功能分級

1級：患者有心臟病但活動量不受限制；

2級：體力活動輕度受限，一般活動下有乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。

3級：體力活動明顯受限，小于平時一般活動可引起上述癥狀。

4級：不能從事體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，活動后加重。

心衰類型（Category)收縮和舒張功能不全的比較心肌肥厚

向心性肥大離心性肥大

心力衰竭分級與分期分級功能狀態(tài)（1928NYHA）客觀評價（2001AHA）I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭

6分鐘步行實驗：評價運動耐力，簡便易行、安全、方便

﹤150m:重度心功能不全

150－450m:中度心功能不全

>450m

：輕度心功能不全

心力衰竭分級與分期心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調性心臟機械結構完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因慢性心力衰竭

1．基本病因：①原發(fā)性心肌損害：②心臟負荷過重：容量負荷/壓力負荷

慢性心力衰竭

2．可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染為最常見。（2）身心過勞（3）嚴重心律失?？焖傩托穆墒С＃?）血容量增加（5）其他藥物使用不當、環(huán)境與氣候的突變、合并甲狀腺功能亢進癥、貧血、肺栓塞、妊娠及分娩等。臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血:肺泡和支氣管黏膜淤血乏力、疲勞、頭暈、心慌:心輸出量少尿、腎功能損害：腎臟血流量（一）左心功能不全：肺淤血+CO↓（二）右心衰竭1.癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)①消化道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸

②勞力性呼吸困難2.體征水腫：下肢、胸水、腹水頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化心臟體征、三尖瓣反流雜音

（三）全心衰

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫臨床表現(xiàn)急性心力衰竭

定義：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫，由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高而導致急性肺水腫。急性心力衰竭

基本病因：①與冠心病有關的急性心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；②感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流；③其他，如嚴重心律失常（尤其是快速型心律失常）、輸液過多、過快等。同一患者治療前后胸片比較

男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11病理生理

Frank-Starling機制心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18充血低排2.2L/(min.m2)病理生理心肌肥厚心肌纖維增多，細胞數(shù)并不增多心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標病理生理與其臨床表現(xiàn)的關系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)呼吸困難端坐呼吸

氣體交換受損活動無耐力

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫潛在并發(fā)癥:

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫體液過多有皮膚完整性受損的危險

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常病理生理與其臨床表現(xiàn)的關系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫活動無耐力

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克體液過多

潛在并發(fā)癥:

實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導管檢查左心衰竭時可有肺門陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人可見右心室增大，有時伴胸腔積液表現(xiàn)。心臟和大血管

正常X線改變—后前位升主動脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動脈弓肺動脈段左心室心臟大血管基本病變

——左心室增大心臟大血管基本病變

——肺充血肺動脈高壓肺泡性水腫充血性心力衰竭X線檢查左心衰竭右心衰竭全心衰竭心臟大血管基本病變

——心力衰竭實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導管檢查提示心腔大小變化、心瓣膜結構及功能情況。利用M型、二維、多普勒超聲技術判斷心臟的收縮功能和舒張功能。

二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟的結構功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強；

EF斜率減慢，A峰逐漸消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運動與前葉同向實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導管檢查可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。

實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查

2．超聲心動圖

3．心電圖檢查

4．心導管檢查測定肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）。其中PCWP反映左心功能狀況，CVP反映右心功能狀況。治療

（一）病因治療

1．去除基本病因

2．去除誘發(fā)因素

治療

（二）減輕心臟負荷

1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應用

2.控制鈉鹽攝入

3.水分的攝入

4.利尿劑的應用

5.血管擴張劑的應用

治療

（三）加強心肌收縮力

1.洋地黃類藥物的應用

2.非強心甙類正性肌力藥

治療：

1.坐位、雙腿下垂；

2.吸氧：高流量鼻導管給氧、面罩給氧、BiPAP

3.嗎啡：3－5mg，緩慢IV，15min后可重復，共2－3次

4.快速利尿：呋塞米20－40mgIV，10min起效

5.血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、重組人腦鈉肽

6.正性肌力藥：小劑量多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑

7.洋地黃類：西地蘭

8.機械輔助治療：IABP、臨時心肺輔助系統(tǒng)（膜肺）

9.其他：機械通氣、血液濾過急性心力衰竭

（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過;心理、社會評估。

（2）身體評估：一般狀態(tài);心肺及與左右心衰相關的體征（3）實驗室及其他檢查：重點了解胸部X線檢查、超聲心動圖、心電圖檢查等，定期檢查電解質、血氣分析以判斷有無電解質和酸堿平衡失調。

護理評估1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關。2．活動無耐力與心排血量下降有關。3．體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關。4．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒與應用洋地黃過量有關。護理診斷護理措施

（一）減輕心臟負荷，增加心排血量

1．適當安排休息與活動

2．飲食３．保持大便通暢４．用藥按醫(yī)囑使用５．加強心理護理，減輕焦慮護理措施

（二）緩解呼吸困難

1．給予氧氣吸入。

2．病人取半臥位或端坐位。

3．控制輸液量和速度。

4．鼓勵病人在心功能改善后盡早活動，以增加肺活量。注意保暖，保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。護理措施

（四）用藥的護理--洋地黃

1.易致洋地黃中毒的原因低血鉀癥（如嘔吐、腹瀉及使用利尿劑等引起），嚴重的肝、腎疾病，原發(fā)性的心肌疾病，甲狀腺功能低下和低鎂血癥、高鈣血癥等均會改變心臟對藥物的敏感性，易引起洋地黃中毒?；顒又笇?/p>

心功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。

心功能Ⅱ級：體力活動應適當限制，增加午睡時間，強調下午多休息，可做輕體力工作和家務勞動。

心功能Ⅲ級：一般的體力活動應嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。洋地黃血藥濃度與藥效和毒性的關系護理措施

2.洋地黃中毒的表現(xiàn)1）心血管系統(tǒng)

快速型心律失常伴有傳導阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。2）消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常是洋地黃中毒的首發(fā)癥狀。3）神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、嗜睡、抑郁、對刺激過敏、疲乏無力、視力模糊、黃視、綠視等。護理措施

3.洋地黃中毒的處理1）