外陰陰道念珠菌病科普教育

VVC小課堂系列1——外陰陰道念珠菌病，這個(gè)炎癥好“粘乎”！上海市第一婦嬰保健院王哲蔚（副主任醫(yī)師）圓圓一周前因扁桃體炎癥發(fā)作，在醫(yī)院靜滴了抗生素后控制了炎癥，但隨之而來新的煩惱：外陰瘙癢，白帶增多像豆渣樣。去醫(yī)院就診后，醫(yī)生診斷為“外陰陰道念珠菌病”。圓圓覺得很納悶，自己平時(shí)很注意衛(wèi)生，而且潔身自好，怎么會(huì)得這樣的病。外陰陰道念珠菌?。╲ulvovaginalcandidiasis，以下簡稱VVC），以前曾稱為霉菌性陰道炎（或真菌性陰道炎），想必很多女性朋友都聽說過后二者。實(shí)際上，真菌的種類實(shí)在太多，而本病的絕大多數(shù)致病病菌為真菌中的一種：念珠菌，所以，這幾年學(xué)術(shù)界更名為外陰陰道念珠菌病。顯微鏡下的念珠菌就是長醬紫的（見下圖），它的細(xì)胞為圓形或卵圓形，以出芽方式繁殖，形成芽生孢子。多數(shù)芽生孢子生長到一定大小即與母體脫離，若不脫離，形成菌絲狀，被稱為假菌絲。VVC的臨床癥狀有各種，最常見的就是外陰陰道瘙癢，瘙癢嚴(yán)重時(shí)患者徹夜難眠，其他包括陰道局部些燒灼樣疼痛，性交和排尿時(shí)適和疼痛等，通常伴有大量的陰道分泌物的流出，分泌物白色稠厚，有時(shí)呈豆渣樣。全世界范圍統(tǒng)計(jì)，75%的婦女在一生中有過一次感染，有40%—45%的女性每年會(huì)發(fā)生2次或更多次。研究調(diào)查2000名美國婦女發(fā)現(xiàn)，VVC發(fā)病主要集中在18-44歲。我國婦科門診中，診斷為VVC的病例占12.1%，所以VVC可以說是十分常見，癥狀磨人。另外，相對于別的炎癥來說，該病更容易復(fù)發(fā)。剛剛提到本病的致病菌是念珠菌，有些姐妹會(huì)困惑，這個(gè)可惡的病菌又是從哪里來？迄今為止，發(fā)現(xiàn)的念珠菌的感染來源最主要的就是內(nèi)源性的，念珠菌為條件致病菌（并沒有可惡至極哦），30%婦女陰道內(nèi)本身存在，平時(shí)由于數(shù)量少，查不出也沒癥狀，但處于異常情況下它會(huì)繁殖。哪些情況下，它會(huì)繁殖呢？1、當(dāng)陰道免疫力下降，有益菌數(shù)量減少（尤其是陰道內(nèi)乳酸桿菌數(shù)量減少）念珠菌就會(huì)繁殖。比如，使用廣譜抗生素（類似圓圓這樣的情況），使用糖皮質(zhì)激素，化療病人等。2、其他：糖尿病患者（常伴有陰道糖原合成異常），長期口服避孕藥者，肥胖，妊娠。這些都使外陰陰道溫度濕度增加，也會(huì)促進(jìn)念珠菌繁殖。其他的次要的感染途徑有：口腔腸道存儲(chǔ)，性傳播，衣物感染（臨床上見到的幼女發(fā)生的陰道炎往往是由家庭內(nèi)的衣物傳播引起）。其他可能因素包括：鐵缺乏，不透氣的衣物，化學(xué)接觸和性行為等。正因?yàn)樵摬〉奶厥飧腥緛碓粗饕獮閮?nèi)源性，一當(dāng)身體狀況有變化時(shí)，就容易復(fù)發(fā)。該病分類主要是分為單純性的和復(fù)雜性的。單純性的感染就是指的臨床表現(xiàn)和體征并不太嚴(yán)重，也就臨床的表現(xiàn)是輕到中度的一種，而且它是偶發(fā)的（1年1-23次或幾年1次），同時(shí)它的病原菌是由白色念珠菌引起來的，而且患者是免疫功能是正常的。但如果有以下任何一個(gè)方面的表現(xiàn)，我們都將該病歸為復(fù)雜性的，分為以下4小類。1、如果炎癥經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，一年發(fā)作在4次甚至以上，我們就稱為復(fù)發(fā)性的VVC，簡稱RVVC。2、發(fā)作頻率可能夠不上每年4次或4次以上，但是VVC的癥狀十分嚴(yán)重，臨床評分已經(jīng)在7分以上，也屬于復(fù)雜性的VVC。3、由非白色念珠菌引起來的感染。4、宿主異常，即病人本身屬于免疫力下降：如艾滋病病人，化療病人，因疾病使用糖皮質(zhì)激素的女性。5、懷孕的女性。幸運(yùn)的是，在所有的VVC中，僅10%—20%為復(fù)雜性的VVC，多數(shù)還是單純性的VVC，否則真的是忍無可忍。VVC小課堂系列2——速戰(zhàn)速?zèng)Q：外陰陰道念珠菌病的治療上海市第一婦嬰保健院王哲蔚（副主任醫(yī)師）外陰陰道念珠菌?。ㄒ韵潞喎QVVC）為婦女常見的生殖道炎癥。在它的臨床癥狀有各種，最常見的就是外陰陰道瘙癢，瘙癢嚴(yán)重時(shí)患者徹夜難眠，其他包括陰道局部些燒灼樣疼痛，性交和排尿時(shí)適和疼痛等，通常伴有大量的陰道分泌物的流出，分泌物白色稠厚，有時(shí)呈豆渣樣。幸運(yùn)的是，VVC的治療并不難。首先，由于VVC病例大多是內(nèi)源性感染，因此消除誘因非常重要：如停用抗生素，避孕藥等，控制血糖，等等。如果因?yàn)榧膊⌒枰仨毷褂糜每股?，?yīng)及時(shí)用微生態(tài)制劑補(bǔ)充陰道乳桿菌。如懷疑是衣物感染引起（如幼女得的感染），家中用過的清潔用具用開水燙洗（真菌對化學(xué)制劑的抵抗力較強(qiáng)，但卻懼怕高溫，60度以上1小時(shí)就可死亡）藥物治療非常重要。而且，兩個(gè)分類的感染的藥物治療是不同的。單純性的VVC的治療相對簡單：可以采取單次或者是一到三天的短療程陰道局部（未婚者用口服藥物）的抗真菌治療，任何一種唑類抗真菌藥物單療程的應(yīng)用都能夠使得80%—90%的患者達(dá)到臨床和病原菌轉(zhuǎn)陰的效果，唑類藥物有克霉唑，氟康唑，伊曲康唑，咪康唑，異康唑等。對于該病，用制霉菌素（非唑類）治療效果不如唑類的抗真菌藥物，所以制霉菌素局部使用的療程是14天。不過總的來說，單純性的VVC的治療還是很“爽氣”的。但復(fù)雜性VVC的治療就不那么簡單了。RVVC的治療一年內(nèi)有4次或4次以上有癥狀的VVC的發(fā)作，稱作復(fù)發(fā)性的外陰陰道念珠菌?。≧VVC）。在復(fù)雜性VVC中，RVVC是讓患者最痛苦的，也是婦科大夫感到最為棘手的。迄今為止，關(guān)于RVVC的發(fā)病原因尚不清楚，大多數(shù)這種RVVC的患者沒有明顯的發(fā)病誘因存在。一旦患者診斷為RVVC，建議到有條件的醫(yī)院進(jìn)行真菌的培養(yǎng)，為什么呢？有兩個(gè)原因：1、因?yàn)樵谒蠷VVC中，非白色念珠菌占的比例比較高（可能對多種藥物耐藥，耐藥高達(dá)10%—20%），真菌培養(yǎng)不但可以協(xié)助這個(gè)疾病診斷，更可以幫助明確真菌的類型，以及藥物的敏感性。2、另外，在RVVC中有一部分是由光滑念珠菌所導(dǎo)致的，因?yàn)楣饣钪榫奶攸c(diǎn)是不產(chǎn)生假菌絲和菌絲，所以單純用濕片和涂片的辦法很難進(jìn)行及時(shí)的診斷，如果應(yīng)用培養(yǎng)的辦法可以提高這種診斷率。RVVC的治療方案分兩步走，包括初步治療以及鞏固治療。初步治療是指RVVC疾病發(fā)作的時(shí)候，采取一個(gè)長療程的方案：7—14天的局部治療，如克霉唑500mg，每3-4日一次，連續(xù)3次；或者采用口服抗真菌藥物，如口服氟康唑，每3-4天一次，連續(xù)應(yīng)用3次?；颊叩陌Y狀消失、化驗(yàn)轉(zhuǎn)陰后，要立即開始鞏固治療，目的主要是減少RVVC的的反復(fù)發(fā)作。鞏固治療方案可以選擇口服的抗真菌藥物氟康唑，一周一次，連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月的時(shí)間，同時(shí)注意定期的監(jiān)測肝功能。鞏固治療方案也可以選用陰道局部用藥，如克霉唑，每周一次，連續(xù)6個(gè)月。因此，患者在治療過程中必須有耐心，如果療程不足的話，就前功盡棄了。嚴(yán)重VVC的治療另外一種復(fù)雜的VVC就是嚴(yán)重VVC，最好采用局部治療7—14天這樣一的個(gè)相對長療程，如果口服抗真菌藥物，最好連續(xù)用2次，2次用藥之間是間隔72小時(shí)，通過使治療療程的延長起到治愈的效果。非白念珠菌VVC治療方案在復(fù)雜性的VVC中還有一部分是由非白色念珠菌所引起來的。而大多數(shù)非白色念珠菌對咪唑類的敏感性下降（大多數(shù)對氟康唑耐藥）。目前關(guān)于非白色念珠菌還沒有一個(gè)固定的治療的方案，治療效果也相對差。一般來說，口服抗真菌藥物，或者局部長療程治療列為一線的治療方案。如果經(jīng)過這樣的治療又復(fù)發(fā)，建議應(yīng)用硼酸膠囊，陰道局部上藥，每天一次，2周為一個(gè)療程。經(jīng)過硼酸治療，癥狀緩解與真菌轉(zhuǎn)陰率基本上可以達(dá)到70%。4、外陰陰道念珠菌病一異常宿主的治療如果VVC的宿主異常，比如是一個(gè)未控制糖尿病或者免疫低下者，長期服用一些激素等等，這一類患者對于短療程的方案效果也不好，通常需要7-14天長療程方案，以達(dá)到比較好的治療的效果。希望引起的重視是：不管是哪種的VVC，遵從醫(yī)囑，規(guī)范治療很重要。千萬不要自行去街邊藥房買藥隨便治療，否則更容易復(fù)發(fā)，跟你“糾纏不清”。VVC小課堂系列3——防患于未然：外陰陰道念珠菌病的預(yù)防上海市第一婦嬰保健院王哲蔚（副主任醫(yī)師）在婦科炎癥中，外陰陰道念珠菌?。ㄒ韵潞喎QVVC）不僅常見而且容易復(fù)發(fā)，那女性朋友除了配合醫(yī)生治療外，生活可以注意哪些事項(xiàng)來促進(jìn)炎癥治愈并預(yù)防復(fù)發(fā)呢？首先說明一下，致病菌念珠菌到底從哪里來？迄今為止，發(fā)現(xiàn)的念珠菌的感染來源最主要的就是內(nèi)源性的，念珠菌為條件致病菌（并沒有可惡至極哦），30%婦女陰道內(nèi)本身存在，平時(shí)由于數(shù)量少，查不出也沒癥狀，但處于異常情況下它會(huì)繁殖。哪些情況下會(huì)它繁殖呢？1、當(dāng)陰道免疫力下降，有益菌數(shù)量減少（尤其是陰道內(nèi)乳酸桿菌減少）念珠菌就會(huì)繁殖。比如，使用廣譜抗生素，使用糖皮質(zhì)激素，化療病人等。2、其他：糖尿病患者（常伴有陰道糖原合成異常），長期口服避孕藥者，肥胖，妊娠。這些都使外陰陰道溫度濕度增加，也會(huì)引起念珠菌繁殖。其他的次要的感染途徑：口腔腸道存儲(chǔ)，性傳播，1、衣物感染（臨床上見到的幼女發(fā)生的陰道炎往往是家庭內(nèi)的衣物傳播引起）。其他可能因素包括：鐵缺乏，不透氣的衣物，化學(xué)接觸和性行為等。而我們的預(yù)防措施基本就針對以上致病環(huán)節(jié)的。1、勞逸結(jié)合中醫(yī)認(rèn)為VVC是“濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，又外感毒邪”所致，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和良好的睡眠不僅能“除濕熱”和“排毒邪”，還能強(qiáng)化免疫力，緩解精神壓力，促進(jìn)炎癥痊愈。一年內(nèi)有4次或4次以上有癥狀的VVC的發(fā)作，稱作復(fù)發(fā)性的外陰陰道念珠菌病，針對這些患者，建議采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，中醫(yī)治“本”，緩解病情，西醫(yī)治“標(biāo)”，減輕癥狀。中醫(yī)去濕熱的治療中，一般采用中藥煎水喝，易吸收，見效快，也可以加熏洗外用。2、注意洗衣穿衣衛(wèi)生盡量穿純棉內(nèi)褲。純棉的內(nèi)褲通風(fēng)透氣，降低局部溫度和濕度，自然不利于念珠菌的生長?；颊叩膬?nèi)褲需要和家人的分開，單獨(dú)洗、單獨(dú)晾曬，換洗的內(nèi)褲需要在陽光下暴曬，充分曬干，利用紫外線充分殺死真菌！擦澡的毛巾臉盆應(yīng)該和家人分開用、單獨(dú)洗、單獨(dú)晾曬，以防交叉感染。有些女性喜歡用護(hù)墊，或愛穿緊身褲，這些不透氣的衣物也會(huì)增加陰道局部溫度和濕度，增加VVC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。3、養(yǎng)成其他良好的衛(wèi)生習(xí)慣：不濫用不潔衛(wèi)生紙；排便后擦拭外陰時(shí)宜從前向后擦，以防止腸道的念珠菌蔓延到陰道；每日清洗外陰；使用公共廁所時(shí)盡量避免坐式馬桶；提倡淋浴，浴后不直接坐在浴室坐椅上；不在消毒不嚴(yán)的泳池內(nèi)游泳。上述這些衛(wèi)生習(xí)慣是大家熟知的。但有些女同胞會(huì)走另一個(gè)極端：過度講究衛(wèi)生。有些人喜歡用沖洗器或手清潔陰道，認(rèn)為這樣才叫徹底清洗。其實(shí)，這樣會(huì)反而破壞陰道的弱酸環(huán)境和菌屬間的相互制約關(guān)系，不利于乳酸桿菌生長，使陰道上皮的抗病力下降，不僅引起念珠菌，還有其他細(xì)菌所致的陰道炎。3、食療中國的食療文化博大精神。針對VVC,先給大家推薦2個(gè)有益的食物大蒜：大蒜含有一種名為“蒜素”的含硫天然殺菌物質(zhì)，它們在人體內(nèi)可抑制包括白色念珠菌在內(nèi)的其它雜菌的過度繁殖，故有抗菌作用。吃生蒜時(shí)，你可以隨飯一起嚼碎吞下去，也可切片再吃。至于大蒜異味帶來的麻煩，可以在嘴里含一口牛奶或嚼點(diǎn)茶葉就OK了。酸奶：剛剛說過，腸道內(nèi)的念珠菌也是這個(gè)病的感染來源。日常所用的酸奶則含大量活乳酸菌，它是腸道內(nèi)的有益菌群，可以抑制腸道內(nèi)的念珠菌的繁殖，對消除炎癥大有裨益。酸奶不僅價(jià)廉物美，且營養(yǎng)豐富，是防病保健強(qiáng)身的佳品。再講講食物上的禁忌第一、少吃糖和甜食（包括夏天食用的西瓜和冰激凌）。說到糖，這是很多美眉的摯愛，可是，大量吃糖會(huì)增加陰道的濕度，給念珠菌的繁殖提供溫床，而且吃糖容易發(fā)胖哦！美眉想要好好治病，就只能忍痛戒糖啦！第二、少吃辛辣食物。從中醫(yī)角度來說，辛辣食物屬于發(fā)物，就是炎癥發(fā)作的“發(fā)“；從西醫(yī)角度來說，服用辛辣食物可以使陰道局部溫度升高，也有利于念珠菌繁殖。VVC小課堂系列4——你問我答：關(guān)于外陰陰道念珠菌病的誤解及困惑上海市第一婦嬰保健院王哲蔚（副主任醫(yī)師）外陰陰道念珠菌?。ㄒ韵潞喎QVVC）為婦女常見的生殖道炎癥。在我國婦科門診中，診斷為VVC的病例占12.1%。它的臨床癥狀有各種，最常見的就是外陰陰道瘙癢，瘙癢嚴(yán)重時(shí)患者徹夜難眠，其他包括陰道局部些燒灼樣疼痛，性交和排尿時(shí)適和疼痛等，通常伴有大量的陰道分泌物的流出，分泌物白色稠厚有時(shí)呈豆渣樣。全世界范圍統(tǒng)計(jì)，75%的婦女在一生中有過一次感染，有40%一45%的女性每年會(huì)發(fā)生2次或更多次。VVC的治療并不難，但容易復(fù)發(fā)，是“難纏的炎癥”。而關(guān)于這個(gè)最常見的婦科炎癥，女性朋友中存在不少誤解和困惑，現(xiàn)就這些誤解給女性朋友們做一下解答。誤解一、生腳癬的女性更容易通過身體不同部位之間的傳播得VVC?兩種疾病的病原體都是真菌，后者是念珠菌，前者是其他真菌（俗稱皮膚癬菌），種類不交叉。所有這兩種感染是無關(guān)的。誤解二只要白帶常規(guī)顯示念珠菌感染，肯定要治療。如果沒有臨床表現(xiàn)，也就是說患者沒有任何不適，局部也沒有一些陽性體征者，即使生物學(xué)檢查顯示陽性，這種情況下不需要特殊的治療，因?yàn)槟钪榫旧韺儆陉幍纼?nèi)的條件致病菌，上述這種情況稱為陰道的真菌定植，大約占健康人群的5%—20%，這種定植狀態(tài)不需要進(jìn)行治療。誤解三陰道沖洗有有助于VVC的治療當(dāng)今，對于乳桿菌和念珠菌之間作用的認(rèn)識(shí)越來越多：研究證實(shí)乳桿菌及其產(chǎn)生的細(xì)菌素和硬脂酸等物質(zhì)可以抑制念珠菌的擴(kuò)增，芽生以及粘附。而陰道沖洗雖然能緩解一時(shí)的不適，但會(huì)使陰道PH升高，減少陰道內(nèi)乳桿菌的數(shù)量，導(dǎo)致VVC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，近幾年，學(xué)術(shù)界不再主張治療VVC時(shí)使用陰道沖洗。當(dāng)然，如VVC癥狀十分嚴(yán)重，可僅僅外陰沖洗以舒緩瘙癢、灼痛癥狀。困惑1妊娠期VVC的用藥問題妊娠期使陰道念珠菌病的發(fā)病增加，主要與懷孕期局部的環(huán)境發(fā)生改變，因?yàn)槿焉锲趮D女體內(nèi)雌激素水平明顯升高，在雌激素的作用下，局部的分泌物產(chǎn)生增多，濕度增加，糖原合成增多，使得妊娠期VVC的發(fā)病增加，甚至癥狀加重，而且只要妊娠不終止，這種誘發(fā)因素不去除，還不容易治愈。另外妊娠期，選用藥物受到一定的限制，比如說所有的口服抗真菌藥物，孕期都應(yīng)該禁止使用。孕期用藥主要是推薦應(yīng)用局部唑類的藥物治療，短療程治療，以控制癥狀為主，值得慶幸的是：目前市場上幾種局部的唑類抗真菌制劑，在整個(gè)孕期不管是早孕，中孕，晚孕期都可以應(yīng)用。困惑2癥狀嚴(yán)重，但檢查陰性，怎么辦？臨床工作中，常碰到這樣的患者，有典型VVC的癥狀，如瘙癢伴