呼吸機的撤離-課件

呼吸機的撤離呼吸機的撤離主要內(nèi)容撤機前的準(zhǔn)備1撤機標(biāo)準(zhǔn)2撤機的方式3撤機失敗原因及處理4拔管5主要內(nèi)容撤機前的準(zhǔn)備1撤機標(biāo)準(zhǔn)2撤機的方式3撤機失敗原因及處前言超過90％的危重病人需要機械通氣治療一旦原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)，患者的自主呼吸能力恢復(fù)到適當(dāng)水平時，應(yīng)及時撤離呼吸機機械通氣時間的延長與院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生、呼吸機依賴、病死率密切相關(guān)及時成功的撤離呼吸機有利于患者的恢復(fù)和減少并發(fā)癥前言超過90％的危重病人需要機械通氣治療概念撤機——

在應(yīng)用機械通氣的過程中，患者的原發(fā)疾病得以控制，肺部的通氣與換氣功能得到改善，逐漸撤離機械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機的過程。概念撤機——撤機的重要性脫機延誤：增加呼吸機引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費用，降低病人生活質(zhì)量脫機過早：呼吸肌疲勞、氣體交換障礙、肺部感染風(fēng)險的增高、增加再插管率和病死率可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間撤機的重要性脫機延誤：增加呼吸機引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎撤機前的準(zhǔn)備有效地治療引起急性呼衰的直接原因改善呼吸功能

◎患者有充分的脫機思想準(zhǔn)備

◎降低呼吸功負荷增強呼吸肌群的強度

◎補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng)

撤機后的工作負荷

◎盡早改用部分通氣支持，改善心功能，使血流動力學(xué)保持在正常狀態(tài)

撤機前的準(zhǔn)備有效地治療引起急性呼衰的直接原因?qū)е聶C械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除氧合指標(biāo)：氧合指數(shù)＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（血管活性藥物＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力撤機篩查導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除撤機篩查脫機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽脫機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測量結(jié)果評價呼吸功能的指標(biāo)每分通氣量（MV）：5-10L/min為理想指標(biāo)最大每分鐘通氣量（MMV）：估計呼吸儲備能力潮氣量（VT）：＞300ml肺活量（VC）：代表通氣儲備和強度，正常65-75ml/kg最大吸氣壓力（MIP）：代表深呼吸能力，-20cmH2O考慮撤機呼吸頻率（RR）：＜25次/分淺快呼吸指數(shù)（f/VT):正常值40-60。＜80容易；80-105謹慎；＞105困難評價呼吸功能的指標(biāo)每分通氣量（MV）：5-10L/min為理撤機的方式逐漸降低壓力支持的水平逐漸降低指令通氣的頻率SBTPSVSIMVT管呼吸低水平連續(xù)CPAP低水平的PSVNIPPV序貫機械通氣撤機的方式逐漸降低壓力支持的水平逐漸降低指令通氣的頻率SBT自主呼吸試驗（SBT）SBT的直接性：能提供一個直觀的評估途徑，明確病人無通氣支持時的表現(xiàn)SBT的安全性：不會造成不良后果，只要能在病人不能耐受時立即終SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機SBT的可能的副作用：呼吸肌負荷過高，引起疲勞。但這常在SBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗剛開始階段的密切監(jiān)測自主呼吸試驗（SBT）SBT的直接性：能提供一個直觀的評估途SBT一階段—3～5分鐘★醫(yī)護應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%SBT一階段—3～5分鐘★醫(yī)護應(yīng)在床旁密切觀察SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學(xué)——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評估新發(fā)意識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——血流動力學(xué)——客觀SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加

俞森洋—《機械通氣臨床實踐》SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—

咳嗽反射存在

分泌物的量(吸痰頻率)咳痰或主動排嗽能力完備

國際公認影響拔管結(jié)果的參數(shù)SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—國壓力支持脫機PSV脫機是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平PSV可以提供一個完全的或部分的通氣支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維持每分通氣量當(dāng)PSV減至5～10cmH2O,就可以考慮脫機壓力支持脫機PSV脫機是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支SIMV脫機SIMV脫機是逐漸降低SIMV頻率,以致病人需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量保證有效通氣，同時讓呼吸肌得到鍛煉設(shè)置不當(dāng)，會引起呼吸肌疲勞，增加不適感SIMV脫機SIMV脫機是逐漸降低SIMV頻率,以致病人需要幾種脫機技術(shù)的比較至今還沒有指導(dǎo)選擇何種脫機技術(shù)的結(jié)論性研究有2/3的病人在首次的T管試驗后就能順利脫機拔管使用T管試驗或PSV方式，對結(jié)果（機械通氣持續(xù)時間）并無明顯差異T管試驗和PSV脫機兩者均優(yōu)于SIMV脫機NIPPV有著廣泛的使用前景，特別對于COPD病人的機械通氣撤離幾種脫機技術(shù)的比較至今還沒有指導(dǎo)選擇何種脫機技術(shù)的結(jié)論性研究脫機失敗的指標(biāo)RR＞30次/分；異常的呼吸類型；SaO2降低或呼出氣CO2增加血流動力學(xué)改變：HR變化＞20次/分，收縮壓變化超過20mmHg，心電圖改變神經(jīng)癥狀改變：焦慮、神經(jīng)錯亂、躁動、嗜睡呼吸淺快指數(shù)＞105脫機失敗的指標(biāo)RR＞30次/分；異常的呼吸類型；SaO2降低脫機失敗的原因及處理原因表現(xiàn)處理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控制，咳嗽無力，濕化不夠及時清潔和濕化呼吸道上呼吸道阻塞原因多為聲門或聲門下水腫，表現(xiàn)為吸氣喘鳴，多在拔管后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素霧化吸入肺部感染咳嗽、痰多、粘稠，發(fā)熱，肺部啰音，新發(fā)肺部陰影調(diào)整抗生素，充分引流呼吸道分泌物呼吸中樞驅(qū)動不足呼吸頻率緩慢或呼吸淺速使用呼吸興奮劑心理障礙呼吸機依賴脫機前做好解釋工作，使患者主動配合脫機失敗的原因及處理原因表現(xiàn)處理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控拔管的指針撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)咳嗽力量較大，能自行排痰自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸

具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。拔管的指針撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時拔管流程解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌物吸痰管置于插管中邊吸邊拔停進食2小時以上予以坐位或半臥位氣囊放氣予以合適氧療密切觀察呼吸、循環(huán)、意識避免嘔吐誤吸頭偏向一側(cè)搶救、再插管物品予吸純氧1-2min深吸氣末迅速拔管拔管流程解釋，物品準(zhǔn)備，生命體征觀察徹底吸引氣道及口咽部分泌拔管后護理視病情給予合適的氧療給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入密切觀察心率、SPO2的變化拔管后2小時禁食注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備采用序貫治療—無創(chuàng)機械通氣拔管后護理視病情給予合適的氧療拔管后并發(fā)癥及處理并發(fā)癥原因/表現(xiàn)處理喉痙攣吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管胃內(nèi)容物反流誤吸多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人立即頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位;嚴重誤吸、咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引咽痛因咽部粘膜上皮細胞剝脫引起，女性多見一般48-72小時內(nèi)痊愈，嚴重時可局噴霧1%地卡因喉痛常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致一般可自愈，必要時行霧化治療喉或聲門下水腫小兒及嬰幼兒易發(fā)生，插管機械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多面罩給氧，予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴重，應(yīng)考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧拔管后并發(fā)癥及處理并發(fā)癥原因/表現(xiàn)處理喉痙攣吸氣性或呼氣性呼喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術(shù)，并保證聲帶絕對休息。氣管炎：予對癥消炎處理氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴張或狹窄段氣管切除術(shù)。聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴重者行關(guān)節(jié)固定術(shù)。拔管后并發(fā)癥及處理拔管后并發(fā)癥及處理謝謝聆聽謝謝聆聽呼吸機的撤離呼吸機的撤離主要內(nèi)容撤機前的準(zhǔn)備1撤機標(biāo)準(zhǔn)2撤機的方式3撤機失敗原因及處理4拔管5主要內(nèi)容撤機前的準(zhǔn)備1撤機標(biāo)準(zhǔn)2撤機的方式3撤機失敗原因及處前言超過90％的危重病人需要機械通氣治療一旦原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)，患者的自主呼吸能力恢復(fù)到適當(dāng)水平時，應(yīng)及時撤離呼吸機機械通氣時間的延長與院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生、呼吸機依賴、病死率密切相關(guān)及時成功的撤離呼吸機有利于患者的恢復(fù)和減少并發(fā)癥前言超過90％的危重病人需要機械通氣治療概念撤機——

在應(yīng)用機械通氣的過程中，患者的原發(fā)疾病得以控制，肺部的通氣與換氣功能得到改善，逐漸撤離機械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機的過程。概念撤機——撤機的重要性脫機延誤：增加呼吸機引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費用，降低病人生活質(zhì)量脫機過早：呼吸肌疲勞、氣體交換障礙、肺部感染風(fēng)險的增高、增加再插管率和病死率可接受的再插管率應(yīng)該在5-15%之間撤機的重要性脫機延誤：增加呼吸機引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎撤機前的準(zhǔn)備有效地治療引起急性呼衰的直接原因改善呼吸功能

◎患者有充分的脫機思想準(zhǔn)備

◎降低呼吸功負荷增強呼吸肌群的強度

◎補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng)

撤機后的工作負荷

◎盡早改用部分通氣支持，改善心功能，使血流動力學(xué)保持在正常狀態(tài)

撤機前的準(zhǔn)備有效地治療引起急性呼衰的直接原因?qū)е聶C械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除氧合指標(biāo)：氧合指數(shù)＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（血管活性藥物＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力撤機篩查導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除撤機篩查脫機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽脫機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測量結(jié)果評價呼吸功能的指標(biāo)每分通氣量（MV）：5-10L/min為理想指標(biāo)最大每分鐘通氣量（MMV）：估計呼吸儲備能力潮氣量（VT）：＞300ml肺活量（VC）：代表通氣儲備和強度，正常65-75ml/kg最大吸氣壓力（MIP）：代表深呼吸能力，-20cmH2O考慮撤機呼吸頻率（RR）：＜25次/分淺快呼吸指數(shù)（f/VT):正常值40-60。＜80容易；80-105謹慎；＞105困難評價呼吸功能的指標(biāo)每分通氣量（MV）：5-10L/min為理撤機的方式逐漸降低壓力支持的水平逐漸降低指令通氣的頻率SBTPSVSIMVT管呼吸低水平連續(xù)CPAP低水平的PSVNIPPV序貫機械通氣撤機的方式逐漸降低壓力支持的水平逐漸降低指令通氣的頻率SBT自主呼吸試驗（SBT）SBT的直接性：能提供一個直觀的評估途徑，明確病人無通氣支持時的表現(xiàn)SBT的安全性：不會造成不良后果，只要能在病人不能耐受時立即終SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機SBT的可能的副作用：呼吸肌負荷過高，引起疲勞。但這常在SBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗剛開始階段的密切監(jiān)測自主呼吸試驗（SBT）SBT的直接性：能提供一個直觀的評估途SBT一階段—3～5分鐘★醫(yī)護應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)：＜105呼吸頻率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮氣量＞4ml/kg心率：＜140次/分或變化＜20%沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度：＞90%SBT一階段—3～5分鐘★醫(yī)護應(yīng)在床旁密切觀察SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動力學(xué)——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評估新發(fā)意識狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評價氣道保護能力評價SBT二階段—30～120分鐘動脈血氣——血流動力學(xué)——客觀SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊漏氣量＜110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險性增加

俞森洋—《機械通氣臨床實踐》SBT二階段—30～120分鐘氣道通暢度評價漏氣試驗——氣囊SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—

咳嗽反射存在

分泌物的量(吸痰頻率)咳痰或主動排嗽能力完備

國際公認影響拔管結(jié)果的參數(shù)SBT二階段—30～120分鐘氣道保護能力評價—國壓力支持脫機PSV脫機是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平PSV可以提供一個完全的或部分的通氣支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維持每分通氣量當(dāng)PSV減至5～10cmH2O,就可以考慮脫機壓力支持脫機PSV脫機是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支SIMV脫機SIMV脫機是逐漸降低SIMV頻率,以致病人需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量保證有效通氣，同時讓呼吸肌得到鍛煉設(shè)置不當(dāng)，會引起呼吸肌疲勞，增加不適感SIMV脫機SIMV脫機是逐漸降低SIMV頻率,以致病人需要幾種脫機技術(shù)的比較至今還沒有指導(dǎo)選擇何種脫機技術(shù)的結(jié)論性研究有2/3的病人在首次的T管試驗后就能順利脫機拔管使用T管試驗或PSV方式，對結(jié)果（機械通氣持續(xù)時間）并無明顯差異T管試驗和PSV脫機兩者均優(yōu)于SIMV脫機NIPPV有著廣泛的使用前景，特別對于COPD病人的機械通氣撤離幾種脫機技術(shù)的比較至今還沒有指導(dǎo)選擇何種脫機技術(shù)的結(jié)論性研究脫機失敗的指標(biāo)RR＞30次/分；異常的呼吸類型；SaO2降低或呼出氣CO2增加血流動力學(xué)改變：HR變化＞20次/分，收縮壓變化超過20mmHg，心電圖改變神經(jīng)癥狀改變：焦慮、神經(jīng)錯亂、躁動、嗜睡呼吸淺快指數(shù)＞105脫機失敗的指標(biāo)RR＞30次/分；異常的呼吸類型；SaO2降低脫機失敗的原因及處理原因表現(xiàn)處理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控制，咳嗽無力，濕化不夠及時清潔和濕化呼吸道上呼吸道阻塞原因多為聲門或聲門下水腫，表現(xiàn)為吸氣喘鳴，多在拔管后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素霧化吸入肺部感染咳嗽、痰多、粘稠，發(fā)熱，肺部啰音，新發(fā)肺部陰影調(diào)整抗生素，充分引流呼吸道分泌物呼吸中樞驅(qū)動不足呼吸頻率緩慢或呼吸淺速使用呼吸興奮劑心理障礙呼吸機依賴脫機前做好解釋工作，使患者主動配合脫機失敗的原因及處理原因表現(xiàn)處理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控拔管的指針撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)咳嗽力量較大，能自行排痰自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸

具備以上所有指征