雙相障礙的臨床復雜性

關于雙相障礙的臨床復雜性第一頁，共五十頁，2022年，8月28日起病形式多樣性不同年齡段均可發(fā)病兒童青少年是首發(fā)BPD的高峰，雙相Ⅰ型的平均發(fā)病年齡為18歲，而雙相Ⅱ型稍晚，平均約為21.7歲終生均有首發(fā)患者急、慢性起病急性起病前多有前驅(qū)癥狀青少年期潛隱起病呈亞臨床狀態(tài)后急性惡化多重原因心因誘發(fā)性：首發(fā)多有誘因內(nèi)源性：反復發(fā)作后自發(fā)較多第二頁，共五十頁，2022年，8月28日臨床發(fā)作形式的多樣性急性躁狂發(fā)作急性抑郁發(fā)作混合發(fā)作輕躁狂發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作伴精神病性特征的發(fā)作亞臨床躁狂發(fā)作亞臨床抑郁發(fā)作第三頁，共五十頁，2022年，8月28日復雜性：雙相障礙病程的復雜性

自然病程

—

躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月，平均約3

個月（輕躁狂可短至1~3天）

—

抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月

—

不加醫(yī)療干預多數(shù)可自發(fā)緩解

—

10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩

年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式第四頁，共五十頁，2022年，8月28日Figureadaptedfrom1.JuddLL,etal.IntJNeuropsychopharmacol2003;6:127–37;2.AndersonIM,etal.BMJ2012;345:e8508.%病程治療預后10很少的發(fā)作次數(shù)，完全緩解++40多次發(fā)作，沒有殘留癥狀++40發(fā)作間期殘留癥狀--10快速循環(huán)--第五頁，共五十頁，2022年，8月28日

發(fā)作的方式

—

90%以上為反復發(fā)作

—

終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—

青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，

成人首次發(fā)作M與D機會相似

—

隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—

間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，

DMI，約占25%

—

快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)復雜性：雙相障礙病程的復雜性第六頁，共五十頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻

—

抗精神病藥物治療躁狂時可促轉(zhuǎn)向抑郁：第一代>第二代

Hal.為10.1%(12W)；Olan.為6.3%(12W)

—

抗抑郁劑治療雙相抑郁時，可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）報道單用ADs治療：BP-D轉(zhuǎn)躁為84.2%（合用MSs時下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%

—Bottlender(2001)報道158例BPI—D，單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高

—

各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)復雜性：雙相障礙病程的復雜性第七頁，共五十頁，2022年，8月28日快速循環(huán)發(fā)作：為惡性病程

—

定義：在12個月中發(fā)作4次以上，不論其發(fā)作為M、

HM或D，均應達到癥狀學診斷標準，但不要求達到

相應的病期標準

—

發(fā)生率：國內(nèi)：RC在MD中約占7.9%，

在BPD中占28.81%

國外：分別為15%與15.2~24.2%

—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%復雜性：雙相障礙病程的復雜性第八頁，共五十頁，2022年，8月28日

—RC發(fā)生的易感因素

女性、絕經(jīng)期甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發(fā)作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質(zhì)者環(huán)性心境障礙者

—RC發(fā)生的危險因素

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下睡眠剝奪服用抗抑郁劑雙相障礙病程的復雜性第九頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相及相關障礙復雜性病程的復雜性臨床癥狀的復雜性診斷的復雜性第十頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相障礙臨床表現(xiàn)具有多樣性雙相障礙已不再是單純的“躁郁癥”，不僅僅只存在躁狂和抑郁兩種狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)各種各樣的癥狀，且大多數(shù)不同癥狀間都可以混合出現(xiàn)，導致臨床識別的困難。沈其杰等（2007），《中國雙相障礙防治指南》.北京，北京大學醫(yī)學出版社第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相障礙和精神病性障礙的癥狀重疊關系抑郁癥精神病性障礙雙相障礙難治性抑郁癥雙相抑郁伴有精神病特征的抑郁癥第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日DSM-V雙相及相關障礙的標注伴焦慮性痛苦伴混合特征伴快速循環(huán)伴憂郁特征伴非典型特征伴心境協(xié)調(diào)的精神病性特征伴心境不協(xié)調(diào)的精神病性特征伴緊張癥特征伴圍產(chǎn)期起病伴季節(jié)性特征第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日伴焦慮性痛苦感到激動或緊張感到異常的坐立不安因擔心而難以集中注意力害怕可能發(fā)生可怕的事情感覺可能失去自我控制提示:更高的自殺風險，治療反應差可能性更大，病程更長。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日15雙相抑郁發(fā)作患者中與DSM–IV躁狂癥狀

相關的分布只有31.2%的患者在其抑郁發(fā)作時期沒有躁狂癥狀在STEP-BP中雙相抑郁發(fā)作時期符合DSM-IV躁狂癥狀的數(shù)目(n=1380)亞躁狂綜合征（54.0%）沒有躁狂（31.2%）完全混合發(fā)作（14.8%）第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日DSM-V中帶有抑郁癥狀的混合特征如果以躁狂或輕躁狂為主，標準是必須滿足為躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個以下癥狀：

突出的煩躁或抑郁心境，主觀報告或他人觀察的

快感或興趣減退

精神運動性遲滯疲乏或精力缺乏無價值感或或內(nèi)疚感（不僅僅是因為患病而內(nèi)疚自責）自殺觀念或自殺第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日DSM-V帶有輕躁狂癥狀的混合特征如果以抑郁為主，標準是必須滿足重性抑郁發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個以下癥狀：情緒高漲自尊心膨脹更健談或有持續(xù)講話的壓力感（言語迫促）意念飄忽或主觀感受到思維奔逸精力旺盛或有目標的活動增多風險行為增加睡眠需要減少ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder,FifthEdition,(Copyright(c)2013).AmericanPsychiatricAssociation.Allrightsreserved.第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日伴混合特征與重性抑郁發(fā)作相關的混合特征，是發(fā)展成雙相障礙的一個明顯風險因素。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日伴憂郁特征1、對全部或幾乎全部活動喪失愉悅感2、對平常的快樂刺激源失去反應極度沮喪、絕望或空虛的抑郁心境早晨加重早醒明顯的精神運動性激越或遲滯厭食或體重減輕過度內(nèi)疚第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日伴非典型特征1、存在心境反應的能力2、食欲增加或體重增加睡眠過度灌鉛樣麻痹長期存在人際關系被拒敏感第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日伴精神病性特征伴緊張癥伴精神病性特征與心境協(xié)調(diào)：夸大、猜疑、偏執(zhí)等與心境不協(xié)調(diào)

第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日伴圍產(chǎn)期發(fā)生心境癥狀發(fā)生于孕期或產(chǎn)后4周提示：約3%-6%女性在孕期或產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月經(jīng)歷重性抑郁發(fā)作，常伴有重度焦慮及驚恐發(fā)作。伴有精神病性特征的心境發(fā)作更常見于吃初產(chǎn)婦，每一次后續(xù)分娩復發(fā)的風險達30%-50%。第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日伴季節(jié)性模式其基本特征是最近2年內(nèi)1中類型發(fā)作的發(fā)生和緩解發(fā)生于一年中的特定時間，期間無非季節(jié)性發(fā)作。季節(jié)性發(fā)作更多見于雙相II型障礙季節(jié)性模式的重度抑郁發(fā)作常具備特征：睡眠過多、暴食、體重增加、活動減少第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相及相關障礙復雜性病程的復雜性臨床癥狀的復雜性診斷的復雜性第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄變化25DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨立出來，單獨作為一個章節(jié)第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日造成診斷困難的原因患者常常不會自己主動報告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常或比較好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于雙相障礙與其他精神障礙共病比較多，癥狀重疊，增加診斷的復雜程度醫(yī)師在詢問病史時未詳細詢問有無躁狂及輕躁狂發(fā)作BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日輕躁狂通常不易被發(fā)現(xiàn)輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數(shù)患者認為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)混合性輕躁狂的定義是YMRS12并且IDS-C15女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂評分量表

IDS-C,抑郁癥狀評價表-臨床醫(yī)生評分表第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日2022/12/20

雙相障礙誤診是反復出現(xiàn)的問題*重命名抑郁和雙相聯(lián)盟(DBSA)HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64(2):161–174.31%沒有69%有過30%>4次70%1–3次你被誤診過嗎?你被誤診過多少次?最常見的診斷:單相抑郁(60%)在被正確診斷10年前35%的患者有癥狀2000年美國國家抑郁和躁狂抑郁協(xié)會(

NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation，DMDA)*

雙相調(diào)查(n=600)第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日

雙相障礙的診斷率低（1）BPD首發(fā)年齡多在15-20歲，而確診在25-30歲，診斷延誤10年左右平均發(fā)作三次或三名精神科醫(yī)生才能明確診斷69%-80%的BPD患者確診前被誤診為其它精神病，其中主要是被誤診為單相抑郁.臨床上有50%-70%的單相抑郁實為雙相抑郁雙相障礙的診斷率低（1）第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日

首次發(fā)作為抑郁的，極易被誤診：BPD患者以抑郁發(fā)作起病者人數(shù)10倍于以躁狂發(fā)作起病者對輕躁狂或躁狂發(fā)作認識不足，甚至誤認為正

常境遇性心境變化（包括醫(yī)者和患者），故

BP-Ⅱ型障礙診斷的關鍵在于對輕躁狂發(fā)作的正確認識雙相障礙的診斷率低（2）第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日混合性發(fā)作概念過于狹窄的表現(xiàn)

DSM-IV中嚴格的混合性發(fā)作在臨床少見，只占躁狂發(fā)作的1/3，混合性發(fā)作的10%（McElroy)屬嚴重的，常伴精神病性癥狀，治療困難，康復

慢，自殺率高臨床中所見大多為較輕性的雙相障礙的診斷率低（3）第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日

雙相障礙共病高：兒童少年期品行障礙注意缺陷/多動障礙（ADHD）焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD青年期焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD沖動控制障礙：蓄意自傷行為、網(wǎng)絡依賴物質(zhì)依賴和濫用：成年期焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD經(jīng)前期緊張癥（PMS）或經(jīng)前期煩躁性障礙（PMDD）物質(zhì)依賴或沖動控制障礙：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、軟毒品、病理性賭博雙相障礙的診斷率低（4）第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日2022/12/2033雙相障礙患者確診前的診斷抑郁癥 60%焦慮障礙 26%精神分裂癥 18%人格障礙 17%物質(zhì)濫用 14%分裂-情感性精神障礙 11%HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64:161-174第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相障礙最常見的共病雙相障礙最常見的共病為焦慮障礙和物質(zhì)濫用這兩類常見的共病對雙相障礙的治療和預后都有顯著的不利影響，成為雙相障礙治療過程中的難點之一有些研究者發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙和物質(zhì)濫用是導致雙相障礙患者病情反復發(fā)作的重要因素因此，如何正確識別、診斷和處理這類共病也成為有效治療雙相障礙的重要前提第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相障礙共病焦慮障礙臨床特征患者發(fā)病年齡較早(15.6±7.9VS.19.4±8.3)發(fā)作與住院更頻繁(快速循環(huán)發(fā)作)恢復可能性下降(33.8%VS.59.3%)社會功能與生活質(zhì)量較差緩解時間較短(113daysVS.262days)更容易發(fā)生自殺(終生患焦慮癥OR=2.45，現(xiàn)患OR=1.9)物質(zhì)濫用或依賴風險增加SimonNM,etal.AmJPsychiatry.2004,161:2222第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相障礙與注意缺陷多動障礙二者共病原因遺傳基礎一級親屬中共病與遺傳交叉現(xiàn)象常見ADHD可能是雙相障礙早期發(fā)作標志之一診斷標準中癥狀學標準存在重疊話多、注意力不集中和精神運動性興奮兒童期雙相障礙癥狀不典型呈慢性、快速循環(huán)和混合發(fā)作第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日雙相抑郁診斷雙相抑郁難以早期診斷的原因?qū)﹄p相抑郁的急性和長期治療的研究較少DSM-Ⅳ雙相抑郁的診斷需要躁狂或輕躁狂發(fā)作病史，然而超過50%的雙相障礙患者以抑郁發(fā)作起病單、雙相抑郁臨床表現(xiàn)幾乎沒有區(qū)別部分醫(yī)生未能及時識別患者的輕躁狂或躁狂發(fā)作第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日非雙相vs雙相抑郁——流行病學/共病非雙相雙相起病年齡25–3015–19 發(fā)作次數(shù)少多持續(xù)時間較長較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病 驚恐發(fā)作較少,GAD驚恐發(fā)作較多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日非雙相vs雙相障礙——臨床癥狀非雙相抑郁軀體性焦慮食欲欠佳軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁精神性焦慮疲勞較少軀體不適主訴精神運動性遲滯睡眠過度憤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日非雙相vs雙相抑郁——對治療的反應非雙相雙相抗抑郁療效出現(xiàn)突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態(tài)NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“單相抑郁”轉(zhuǎn)為雙相抑郁的線索產(chǎn)后抑郁發(fā)病早季節(jié)性情緒變化睡眠增多或精神運動緩慢嚴重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復發(fā)史第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日積極防止雙相障礙漏診、誤診方法：掌握并應用篩查量表策略：提高對躁狂發(fā)作的認警惕輕躁狂的癥狀特征警惕輕躁狂的病史特征-42-第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日常用雙相障礙篩查工具量表名稱內(nèi)容組成適用疾病輕躁狂癥狀自評量表

(HCL-32)132項輕躁狂癥狀輕躁狂心境障礙問卷(MDQ)113個問題雙相障礙簡明國際神經(jīng)精神訪談(MINI)2130個問題16個題組16種軸Ⅰ精神疾病(包括躁狂)HCL-32=Themulti-lingualhypomaniachecklistMDQ=TheMoodDisorderQuestionnaireMINI=InternationalNeuropsychiatricInterview1.中華醫(yī)學會.雙相障礙防治指南2007;2.中國心理衛(wèi)生雜志2009;23(9,suppl.):s1.-43-第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能

—青少年反復抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史