急性胸痛(chest pain)課件

急性胸痛對(duì)一起外科醫(yī)生誤診誤治心肌梗塞導(dǎo)致患者死亡醫(yī)療糾紛案的醫(yī)事法律評(píng)析

建康律師事務(wù)所王金寶、劉宏俊律師潘某某，女，66歲。2007-01-29

15:43，上腹部疼痛，伴胸背部不適及

惡心嘔吐，至蘇州某市醫(yī)院急診科就診，接診醫(yī)生囑查B超和血常規(guī)。20min后，B超診斷患者為“輕度脂肪肝、萎縮性膽囊炎”，血白細(xì)胞13.60×109/L。接診醫(yī)生診斷為“膽石癥、膽囊炎”，給予抗炎、解痙。輸液大半后，病情加重。醫(yī)生未去檢查病人，僅囑“外科會(huì)診”。普外科會(huì)診后，以“腹痛待查、膽囊炎、膽囊結(jié)石”收住入院。入院后，查心肌酶譜示AMI，醫(yī)生予以吸氧及口服阿司匹林，同時(shí)急請(qǐng)心臟科會(huì)診。半小時(shí)后，患者突發(fā)心跳呼吸停止，雖經(jīng)搶救，患者于當(dāng)晚22時(shí)30分死亡。家屬認(rèn)為醫(yī)院延誤AMI治療長(zhǎng)達(dá)近六小時(shí)，索賠近26萬(wàn)元。深夜劇痛喊叫不止，陪同檢查壓斷趾骨2008年11日11日深夜，急診搶救室出奇的安靜睡夢(mèng)中聞及喊叫聲，疑似精神病患者約15min后被護(hù)士叫起肥胖男子大喊大叫床邊躁動(dòng)手綁血壓袖帶血壓220/130mmHg（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動(dòng)脈夾層（四）

自發(fā)性食管破裂主要教學(xué)內(nèi)容概述常見主訴，約占急診總數(shù)的5%致命性疾病的臨床表現(xiàn)：ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞范圍廣、性質(zhì)不確切：刀割樣、壓榨性、燒灼感、針刺樣心、肺、大血管、食管傳入神經(jīng)進(jìn)入同一個(gè)胸背神經(jīng)節(jié)，不同臟器疼痛產(chǎn)生類似的特征病因胸壁疾病：帶狀皰疹、肋骨骨折胸肺疾?。簹庑?、肺癌、肺栓塞、肺炎心血管疾?。篈MI、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、急性心包炎食管疾病：食管撕裂、食管癌縱膈疾?。嚎v膈腫瘤、縱膈炎臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：青年（氣胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）胸痛部位：ACS：多位于心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指、也可放射至左頸與面頰部主動(dòng)脈夾層：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢帶狀皰疹：肋骨骨折：局部劇烈壓痛、呼吸受限氣胸、胸膜炎和肺梗塞食管及縱膈病變：胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重肋骨軟骨炎：多侵犯第1、2肋軟骨，對(duì)稱或非對(duì)稱性臨床表現(xiàn)影響因素ACS：勞累、體力活動(dòng)、精神緊張可誘發(fā)心絞痛，休息、含服硝酸甘油可緩解，MI無(wú)效胸膜炎和心包炎：深吸氣與咳嗽時(shí)加劇反流性食管炎：胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)、仰臥或俯臥位加重，服用抗酸藥和嗎丁啉可減輕或消失伴隨癥狀A(yù)MI、主動(dòng)脈夾層、大塊肺栓塞：蒼白、大汗、血壓下降（升高）肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、胸腔積液：呼吸困難食管疾?。和萄世щy或疼痛胸痛的鑒別診斷

器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸壁&肺COPD并發(fā)氣胸肺栓塞張力性氣胸氣胸、肺炎、胸膜炎、縱隔炎腫瘤消化道系統(tǒng)食管撕裂食管損傷、膽囊炎、胰腺炎食管反流、消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)多根多處肋骨骨折肋骨骨折、肌肉勞損、關(guān)節(jié)炎、腫瘤、非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征其他心理性過度通氣病理生理機(jī)制急診處理臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)分層二、急性冠脈綜合征悲劇也許可以避免悲劇也許可以避免急性冠脈綜合征-機(jī)制

(Acutecoronarysyndrome，ACS)機(jī)制：冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊表面纖維帽出現(xiàn)糜爛或破裂后，血小板粘附和聚集在破潰斑表面，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進(jìn)而激活了凝血系統(tǒng)急性冠脈綜合征-分類ST段抬高心肌梗死

(STelevatedmyocardicinfarctionSTEMI)非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardicinfarction

NSTEMI)不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina，UA）心電圖的特征性改變面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)：病理性Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往寬而深，兩肢對(duì)稱背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)：R波增高，ST段壓低，T波直立并增高心電圖的動(dòng)態(tài)改變超急期：異常高大、兩肢不對(duì)稱的T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段迅速抬高，弓背向上，與直立的T波連接數(shù)小時(shí)到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波降低，70-80%病理性Q波永久存在亞急性期：不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變得平坦或倒置慢性期：數(shù)周至數(shù)月以后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，T波倒置可永久存在，也可逐漸恢復(fù)心電圖提供的其他信息心電圖定位診斷STEMI急性期再度出現(xiàn)ST段抬高：梗死擴(kuò)展持續(xù)數(shù)周或數(shù)月仍ST段抬高：室壁瘤V1-V4T波深倒置：前降支高度狹窄相關(guān)冠狀動(dòng)脈致梗死部位的ECG特征

梗死部位相關(guān)冠狀動(dòng)脈相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁左冠狀動(dòng)脈前降支V1～V5前間隔V1、V2、V3廣泛前壁+側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動(dòng)脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈回旋支V1、V2、V7~V9側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側(cè)壁左冠狀動(dòng)脈前降支左冠狀動(dòng)脈回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL超聲心動(dòng)圖缺血區(qū)域：心肌收縮運(yùn)動(dòng)減退、喪失、室壁運(yùn)動(dòng)異常收縮功能：射血分?jǐn)?shù)下降舒張功能：E/A比值診斷及危險(xiǎn)分層STEMINSTEMIUA

心肌標(biāo)記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)

①胸痛持續(xù)＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌標(biāo)志物升高

ST段顯著壓低心肌標(biāo)志物升高心電圖及缺血性胸痛患者危險(xiǎn)程度的可能性高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個(gè)危險(xiǎn)因素、無(wú)糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個(gè)危險(xiǎn)因素T波倒置＜1mm前壁導(dǎo)聯(lián)T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立正常心電圖導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急診處理病史和查體：胸痛開始的時(shí)間、意識(shí)、膚色、出汗、紫紺、頸靜脈、兩肺濕性羅音檢查：心電圖、心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)：心電、血壓、SPO2、疼痛的程度藥物：MONA+氯吡格雷溶栓惡性心律失常的防治：充分止痛和鎮(zhèn)靜、β受體阻斷劑、胺碘酮、電復(fù)律、心肺復(fù)蘇器官功能支持：氧療、機(jī)械通氣、IABP溝通與會(huì)診：病情、治療方案、心臟科、ICU、胸外科再灌注治療-溶栓溶栓適應(yīng)癥發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓

對(duì)再梗死患者，如果不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓

對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓溶栓禁忌癥既往任何時(shí)間腦出血病史；腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)；顱內(nèi)惡性腫瘤；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包括3h內(nèi)的缺血性卒中)；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變可疑主動(dòng)脈夾層；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg)；感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血；或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇；活動(dòng)性消化性潰瘍；妊娠急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010,38（8）：675-690溶栓禁忌癥目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史患者的風(fēng)險(xiǎn)／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等年齡>75歲患者應(yīng)首選PCI（中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率高），選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010,38（8）：675-690溶栓禁忌證溶栓明確3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血史活動(dòng)性出血或有出血因素嚴(yán)重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中再灌注治療（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理三、主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）基本概述主動(dòng)脈夾層：指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展未經(jīng)治療的AD，發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%，半數(shù)以上一周內(nèi)死亡，約70%二周內(nèi)死亡，約90%一年內(nèi)死亡年齡高峰為50～70歲主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變病因主動(dòng)脈夾層病因高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化80%患者有高血壓特發(fā)性主動(dòng)脈中層退變遺傳性疾?。厚R方綜合征先天性主動(dòng)脈畸形創(chuàng)傷主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)馬方綜合征中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(6):647-649

中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(6):647-6492000-01~2009-12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科收治的AD患者784例，男517例，女267例，男：女1.94：1，平均年齡（51±11.8)歲首發(fā)癥狀以疼痛為主者占77.7％，頭昏、眩暈4.7％，急腹癥／消化道癥狀4.1％，氣促4.0％，意識(shí)障礙3.4％，語(yǔ)言/運(yùn)動(dòng)障礙3.2％，休克及其他2.9％原有高血壓病史者占86.5％，先心合并主動(dòng)脈狹窄4.6％，糖尿病3.4％，馬方綜合征0.9％，妊娠合并AD1.8％病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈

Ⅱ型局限于升主動(dòng)脈

Ⅲ型起源于降主動(dòng)脈

ⅢA型未累及腹主動(dòng)脈

ⅢB型累及腹主動(dòng)脈Stanford分型2A型：無(wú)論夾層起源于哪一部位累及升主動(dòng)脈B型：夾層起源于胸降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈病理分型病理分型病理分型體征2

20%的患者可有周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失根據(jù)夾層位置及變化會(huì)出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛80%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片CT掃描主動(dòng)脈Doppler主動(dòng)脈MRA主動(dòng)脈DSA臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷多見于中老年患者，突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛，80%有高血壓史分支動(dòng)脈閉塞：冠狀動(dòng)脈（心絞痛或AMI）頸總動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、椎動(dòng)脈（腦或脊髓缺血）腹主動(dòng)脈（劇烈腹痛）腸系膜上動(dòng)脈（腹痛、便血）腎動(dòng)脈（腰痛、血尿、ARF）臨床特點(diǎn)及診斷累及主動(dòng)脈瓣：急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全破入體腔：心包、胸腔、食管、腹腔壓迫癥狀頭臂干、左鎖骨下動(dòng)脈：雙上肢血壓明顯差異左側(cè)喉返神經(jīng)：聲帶麻痹上腔靜脈：上腔靜脈綜合征頸胸交感神經(jīng)節(jié)：Horner綜合征臨床特點(diǎn)及診斷CT:主動(dòng)脈全程造影X線：主動(dòng)脈影增寬心電圖：心肌缺血或AMICT主動(dòng)脈全程造影急診處理呼吸支持：氣管插管機(jī)械通氣心包壓塞止痛：?jiǎn)岱?/p>

止痛是降壓的基礎(chǔ)控制血壓：硝普鈉、烏拉地爾、?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑人工血管置換術(shù)支架植入人工血管置換術(shù)支架植入術(shù)四、自發(fā)性食管破裂

(spontaneousruptureofesophagus)

（一）

病因（二）

臨床特點(diǎn)及診斷（三）

急診處理病因

自發(fā)性食道破裂食管腔內(nèi)壓力驟增病變顱腦食管病變病因70%-80%的病例發(fā)生在惡心及劇烈嘔吐之后，暴食、飲酒后發(fā)生者多見用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作及舉重食管病變，特別是引起食管遠(yuǎn)端梗阻性病變，腫瘤、食管賁門失弛緩癥發(fā)病機(jī)制內(nèi)外兩層肌肉之間缺少筋膜層無(wú)漿肌層保護(hù)，直接被縱隔胸膜覆蓋食管下段的平滑肌排列不規(guī)則毗鄰器官較少，且位于負(fù)壓狀態(tài)的胸腔內(nèi)內(nèi)壓突然增強(qiáng)時(shí)薄弱的下段容易破裂食管下段偏左，食管破裂多發(fā)生在左胸臨床特點(diǎn)及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥

X光胸片和CT胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷臨床特點(diǎn)癥狀：劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時(shí)加重，可伴嘔血、呼吸急促、皮