皮膚性病學(xué)等多個(gè)文件-外科學(xué)椎管內(nèi)麻醉

湖北醫(yī)藥學(xué)院第五臨床學(xué)院麻醉學(xué)教研室劉超紅

椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉是將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)某一腔隙，從而使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆性阻滯的一種麻醉方法包括：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱(chēng)腰麻，Subarachnoidblock）硬脊膜外腔阻滯（又稱(chēng)硬膜外麻醉，Epiduralblock）腰硬聯(lián)合麻醉（Combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA）一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)脊柱和椎管脊柱由脊椎重疊而成椎管由椎孔連接而成上——枕骨大孔，下——骶裂孔。4個(gè)生理彎曲韌帶棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊髓的被膜由內(nèi)自外為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙--蛛網(wǎng)膜下隙硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間的腔隙—硬膜外間隙硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙—硬膜下間隙一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜骶管骶管是硬膜外間隙的一部分骶管是骶骨內(nèi)的椎管腔骶裂孔和骶角為骶管穿刺重要解剖標(biāo)志脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對(duì)：C8、T12、L5、S5和Co1一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理腦脊液pH7.35，無(wú)色透明，比重1.003~1.009總?cè)萘砍扇思s120~150ml,脊蛛網(wǎng)膜下隙約25~30ml壓力側(cè)臥位70~170mmH2O,坐位200~300mmH2O藥物作用部位腰麻直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外阻滯通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下隙作用于脊神經(jīng)根藥物滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)透過(guò)硬脊膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理麻醉平面與阻滯作用麻醉平面是指感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍脊神經(jīng)節(jié)段在體表的分布T2—胸骨柄上緣，T4—雙乳頭連線，T6—?jiǎng)ν幌?，T8—季肋部肋緣，T10—平臍線，T12—恥骨聯(lián)合上2~3cm,L1~3—大腿前面，L4~5—小腿前面和足背，S1~5大腿和小腿背面以及肛門(mén)會(huì)陰區(qū)二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響主要取決于阻滯平面，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯范圍更重要膈神經(jīng)（C3~5)未阻滯能保持基本的肺通氣量高位硬膜外阻滯時(shí)，應(yīng)降低局麻藥濃度對(duì)循環(huán)的影響低血壓心動(dòng)過(guò)緩對(duì)其他系統(tǒng)的影響惡心嘔吐尿潴留二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理分類(lèi)：根據(jù)給藥方式、麻醉平面和局麻藥比重分類(lèi)給藥方式：?jiǎn)未畏ê瓦B續(xù)法麻醉平面

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達(dá)到或低于T10為低平面高于T10而低于T4為中平面

T4及以上者為高平面局麻藥的比重：輕比重、等比重和重比重二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻穿刺術(shù)側(cè)臥位，屈髖屈膝，呈弓背狀成人常選L3,4或L2,3間隙垂直法：垂直病人背部進(jìn)針側(cè)入法：棘突中線旁開(kāi)1~1.5cm進(jìn)針，約與皮膚呈75°角可感覺(jué)2次落空：刺破黃韌帶和硬脊膜時(shí)針芯有腦脊液溢出為最確切標(biāo)志腰麻常用藥普魯卡因成人一次量100~150mg,作用時(shí)間1~1.5h丁卡因成人一次量8~15mg,5~10min起效，作用時(shí)間2~2.5h布比卡因成人一次量8~15mg,起效時(shí)間和作用時(shí)間與丁卡因類(lèi)似左布比卡因、羅哌卡因用法和用量參照布比卡因三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）麻醉平面的調(diào)節(jié)影響因素：局麻藥的比重、劑量、容積、病人身高、脊柱生理彎曲和腹腔壓力等，除此之外，影響平面調(diào)節(jié)的重要因素有穿刺間隙:與脊柱的生理彎曲關(guān)系密切病人體位：平面調(diào)節(jié)應(yīng)在5~10min完成注藥速度：速度越快，平面越廣三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥BP↓HR↓：多見(jiàn)于麻醉平面高者呼吸抑制：常與腰麻平面過(guò)高有關(guān)惡心嘔吐：常見(jiàn)原因有麻醉平面過(guò)高迷走神經(jīng)亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)牽拉腹腔臟器對(duì)術(shù)中輔助用藥敏感對(duì)術(shù)中并發(fā)癥一般需對(duì)癥處理，可提前干預(yù)三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻的術(shù)后并發(fā)癥頭痛：發(fā)生率3%~30%，常出現(xiàn)于麻醉后2~7天，半數(shù)病人4天內(nèi)癥狀消失抬頭或坐立時(shí)頭痛加重，平臥是減輕或消失預(yù)防及處理使用改進(jìn)型細(xì)穿刺針，避免反復(fù)、多次穿刺圍術(shù)期輸入足量液體平臥休息，口服鎮(zhèn)痛或安定類(lèi)藥物硬膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖或右旋糖酐15~30ml,必要時(shí)注入自體血三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻的術(shù)后并發(fā)癥尿潴留原因：腰麻阻滯后支配膀胱的副交感神經(jīng)恢復(fù)較晚、術(shù)后切口痛和病人不習(xí)慣臥床排尿等處理：熱敷、針灸或肌注卡巴膽堿，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻后的神經(jīng)并發(fā)癥腦神經(jīng)麻痹一般在腰麻后一周發(fā)病，常先有劇烈頭痛、畏光、眩暈，繼而出現(xiàn)斜視和復(fù)視發(fā)病機(jī)制與腰麻后頭痛相似治療：糾正低顱內(nèi)壓，給予VitB及對(duì)癥治療粘連性蛛網(wǎng)膜炎病程發(fā)展較慢，先出現(xiàn)感覺(jué)障礙，后發(fā)展至感覺(jué)喪失和癱瘓是軟膜和蛛網(wǎng)膜的慢性增生性炎性反應(yīng)發(fā)生原因不明三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻后的神經(jīng)并發(fā)癥馬尾叢綜合征會(huì)陰區(qū)和下肢遠(yuǎn)端的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙輕癥者尿潴留，嚴(yán)重則可大小便失禁穿刺損傷者一般數(shù)周或數(shù)月自愈；化學(xué)損傷則恢復(fù)較困難化膿性腦脊膜炎直接原因：如皮膚感染間接原因：如膿毒血癥后果嚴(yán)重，可危及病人生命，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻的適應(yīng)癥

適用于2~3h內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢和肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)，如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)、剖宮產(chǎn)和痔切除等三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）腰麻的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患凝血功能障礙休克穿刺部位皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結(jié)核、腫瘤急性心力衰竭或冠心病發(fā)作三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）硬膜外穿刺術(shù)特點(diǎn)頸、胸、腰、骶各段間隙都可穿刺，選擇范圍廣常選擇置管連續(xù)硬脊膜外隙阻滯，可滿(mǎn)足較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)穿刺有直入法和側(cè)入法穿刺成功的判斷方法：阻力消失法毛細(xì)管負(fù)壓法三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻）四、硬脊膜外隙阻滯常用局麻藥與注藥方法利多卡因：濃度1.5%~2%，5~8分鐘起效，維持時(shí)間約1小時(shí)丁卡因：濃度0.25%~0.33%，10~20分鐘起效，維持時(shí)間約1.5~2小時(shí)布比卡因：濃度0.5%~0.75%，7~10分鐘起效，維持時(shí)間約2~3小時(shí)羅哌卡因：常用濃度0.75%

穿刺成功后，先注入局麻藥3~5ml,無(wú)腰麻現(xiàn)象，根據(jù)試驗(yàn)量追加劑量麻醉平面的調(diào)節(jié)硬脊膜外隙阻滯麻醉平面呈節(jié)段性，其主要影響因素有局麻藥容積穿刺間隙導(dǎo)管方向注藥方式病人情況

藥液濃度、注藥速度和病人體位也有一定影響四、硬脊膜外隙阻滯術(shù)中并發(fā)癥全脊柱麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷四、硬脊膜外隙阻滯適應(yīng)癥最常用于腹部、腰部和下肢手術(shù)，且不受手術(shù)時(shí)間限制某些頸部、上肢和胸壁手術(shù)，應(yīng)慎用四、硬脊膜外隙阻滯禁忌癥穿刺點(diǎn)皮膚感染凝血功能障礙休克脊柱結(jié)核、腫瘤或嚴(yán)重畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患

老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人應(yīng)謹(jǐn)慎，減少局麻藥劑量，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理四、硬脊膜外隙阻滯骶管實(shí)際是硬膜外間隙的終末部分骶管阻滯屬于特殊的硬膜外阻滯解剖特點(diǎn)不同阻滯技術(shù)不同麻醉作用的表現(xiàn)不同主要適用于肛門(mén)、直腸、會(huì)陰、陰道及尿道（包括膀胱鏡檢查）等手術(shù)五、骶管阻滯骶管穿刺術(shù)病人取側(cè)臥位或俯臥位骶裂孔—V型或U型凹陷，為穿刺標(biāo)志穿透骶尾韌帶時(shí)有落空感不超過(guò)髂后上棘連線（避免進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙）穿刺成功后回抽無(wú)血及腦脊液即可注入局麻藥五、骶管阻滯常用局麻藥及用法利多卡因、布比卡因、羅哌卡因及左布比卡因局麻藥20ml，先注入5ml,觀察5分鐘，如無(wú)不良反應(yīng)，將剩下的15ml局麻藥注入五、骶管阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反應(yīng)全脊