呼吸系統(tǒng)及其藥物

關(guān)于呼吸系統(tǒng)及其藥物第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日第一節(jié)呼吸系統(tǒng)第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日什么是呼吸機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷地消耗氧氣和產(chǎn)生二氧化碳。因此，機(jī)體也就需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣和排出二氧化碳。這種機(jī)體與外界環(huán)境之間的氧和二氧化碳?xì)怏w交換過程，稱為呼吸。在高等動物和人類此過程由三個環(huán)節(jié)構(gòu)成（見圖5－1）：①外呼吸，包括肺通氣（肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程）和肺換氣（肺泡與肺毛細(xì)血管中的血液之間的氣體交換過程）；②氣體在血液中的運(yùn)輸；③內(nèi)呼吸（毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換過程）。通常所稱的呼吸，一般是指外呼吸而言。第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日人體呼吸過程示意圖第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸的生理意義呼吸的生理意義在于供給組織細(xì)胞新陳代謝所必需的氧氣和排出代謝過程中所產(chǎn)生的二氧化碳，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境氧和二氧化碳含量的相對穩(wěn)定，保證組織細(xì)胞代謝的正常進(jìn)行。呼吸過程的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，均可引起組織缺氧和二氧化碳蓄積，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)遭到破壞，從而影響新陳代謝的正常進(jìn)行，嚴(yán)重時將危及生命。第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日知識鏈接：人工呼吸是指用人為的方法來造成肺內(nèi)壓與大氣壓之間的周期性壓力差以維持肺通氣。它是搶救呼吸驟停病人的一項(xiàng)常用措施。常用的人工呼吸方法可分為兩類：一類是負(fù)壓呼吸法，即人為地使胸廓有節(jié)律性的擴(kuò)大與縮小，同時牽拉肺擴(kuò)張與回縮，從而實(shí)現(xiàn)肺通氣。如提臂壓胸法、壓背法等；另一類是正壓呼吸法。即用人工呼吸機(jī)或口對口呼吸法等向肺內(nèi)輸入氣體，使肺內(nèi)壓增高，迫使肺擴(kuò)張。然后停止輸氣，讓肺自然回縮而實(shí)現(xiàn)呼氣。在實(shí)施人工呼吸時應(yīng)首先清除呼吸道的異物和痰液等，以保持呼吸道通暢。第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日知識鏈接支氣管哮喘是變態(tài)反應(yīng)為主的呼吸道慢性病變?；颊吆粑缹Υ碳ば晕镔|(zhì)很敏感，相應(yīng)的刺激物一方面引起支氣管壁內(nèi)炎癥細(xì)胞釋放多種炎性物質(zhì)，使支氣管粘膜水腫、腺體分泌增加。另一方面引起支氣管壁平滑肌痙攣，導(dǎo)致呼吸道口徑變小，肺通氣阻力增大，從而產(chǎn)生呼氣性呼吸困難。第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日一、氣體交換的過程、影響肺換氣的因素氣體交換包括肺換氣和組織換氣，前者指肺泡與毛細(xì)血管之間的O2與CO2的交換，后者指血液與組織細(xì)胞之間的O2與CO2交換。第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）氧的運(yùn)輸方式

1.物理溶解物理溶解正常人每100ml動脈血中O2約為20.31ml。溶解于血液中而被運(yùn)輸?shù)腛2量很少，只有0.3ml，約占血液運(yùn)輸O2總量的1.5％。大多數(shù)O2則以化學(xué)結(jié)合方式運(yùn)輸。第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）氧的運(yùn)輸方式

2.化學(xué)結(jié)合2.化學(xué)結(jié)合正常人每100ml動脈血中以化學(xué)結(jié)合方式存在的O2多達(dá)20ml，約占O2總運(yùn)輸量的98.5％，O2的化學(xué)結(jié)合是O2與紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白（Hb）結(jié)合，形成氧合血紅蛋白〈HbO2〉。這種結(jié)合是疏松可逆的，能迅速地結(jié)合也能迅速解離，整個反應(yīng)過程無電荷轉(zhuǎn)移，所以不同于氧化作用，故稱O2與Hb的結(jié)合過程稱為氧合；把HbO2解離為Hb與O2的過程稱為氧離。是結(jié)合還是解離則取決于氧分壓。第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）氧的運(yùn)輸方式

2.化學(xué)結(jié)合血液流經(jīng)肺部時，由于氧分壓高，促使Hb與O2迅速結(jié)合而形成HbO2；血液流經(jīng)組織時，由于氧分壓低，HbO2又迅速解離而釋放出O2，成為去氧（還原）血紅蛋白，即HbO2是鮮紅色，動脈血含HbO2較多，故呈鮮紅色。去氧血紅蛋白呈紫藍(lán)色，靜脈血含還原血紅蛋白較多，故呈暗紅色。當(dāng)每100ml血液中還原血紅蛋白的含量達(dá)5g以上時，皮膚、甲床或粘膜就會出現(xiàn)紫藍(lán)色，稱為紫紺或發(fā)紺。第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）氧的運(yùn)輸方式

2.化學(xué)結(jié)合鏈接CO與血紅蛋白(hemoglobin,Hb)有很大的親和力，Hb與CO結(jié)合后就喪失了與O2結(jié)合的能力，使HbO2下降，造成機(jī)體低O2，這便是煤氣中毒的機(jī)制。如果Hb中的Fe2+被氧化成Fe3+，也會失去運(yùn)氧的能力。第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）二氧化碳的運(yùn)輸方式

1.物理溶解物理溶解正常成人每100ml靜脈血約含CO253ml，其中以物理溶解方式運(yùn)輸?shù)膬H3ml，約占總量的5％。第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）二氧化碳的運(yùn)輸方式

2.化學(xué)結(jié)合血液中以化學(xué)結(jié)合方式運(yùn)輸?shù)腃O2約占總量的95％，其結(jié)合的方式有兩種：（1）形成氨基甲酸血紅蛋白：約占CO2運(yùn)輸總量的7％。進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)的CO2能直接與Hb中的氨基結(jié)合形成氨基甲酸血紅蛋白（HbNHCOOH），并能迅速解離。結(jié)合與解離均不需要酶的參與，主要取決于血液中CO2的分壓。在組織CO2分壓高時結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白，在肺部CO2分壓低時又釋放出CO2，其反應(yīng)式如下：第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）二氧化碳的運(yùn)輸方式

2.化學(xué)結(jié)合（2）形成碳酸氫鹽：約占CO2運(yùn)輸總量的88％。CO2從組織擴(kuò)散入血漿，因血漿中缺乏碳酸酐酶，CO2與H2O結(jié)合生成H2CO3的量很少。絕大部分CO2則擴(kuò)散進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，在碳酸酐酶的作用下，CO2迅速與H2O結(jié)合生成H2CO3，并迅速解離成H+和HCO3-，其中小部分（約1/3）HCO3-與紅細(xì)胞內(nèi)的K+結(jié)合生成KHCO3；其余大部分（約2/3）則順濃度梯度透出紅細(xì)胞膜而進(jìn)入血漿，與血漿中的Na+結(jié)合生成NaHCO3而在血液中運(yùn)輸。在HCO3-透過紅細(xì)胞膜的同時，血漿中的Cl-則向紅細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以保持紅細(xì)胞膜兩則的電位平衡，這一過程稱為Cl-轉(zhuǎn)移（圖5－10）。當(dāng)血液流經(jīng)肺部時，由于肺泡內(nèi)的CO2分壓低，上述反應(yīng)則按相反的方向進(jìn)行，CO2被釋放排出。第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日三、呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)

正常的呼吸運(yùn)動總是有節(jié)律性的進(jìn)行，當(dāng)體內(nèi)、外環(huán)境因素變化引起人體代謝水平改變時，呼吸節(jié)律會自動隨之改變，從而使肺通氣量與人體代謝水平相適應(yīng)。這些作用都是通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)的。第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸中樞呼吸中樞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的神經(jīng)細(xì)胞群。它們分布在脊髓、腦干和大腦皮層等部位，對呼吸運(yùn)動具有不同的調(diào)節(jié)作用，并且相互協(xié)調(diào)和相互制約。第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸中樞

（一）脊髓的呼吸運(yùn)動神經(jīng)元節(jié)律性的呼吸運(yùn)動是由呼吸肌有節(jié)律性地收縮與舒張所形成的。呼吸肌為骨骼肌，受位于脊髓的呼吸運(yùn)動神經(jīng)元發(fā)出的膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)所支配，這些神經(jīng)元無自動節(jié)律性活動，若在延髓下部橫斷而只保留脊髓的動物，便喪失呼吸運(yùn)動的能力。說明脊髓的呼吸運(yùn)動神經(jīng)元只能在高位呼吸中樞的控制下進(jìn)行活動。第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸中樞

（二）延髓呼吸中樞實(shí)驗(yàn)證明延髓是管理呼吸運(yùn)動的基本中樞，可獨(dú)立地產(chǎn)生節(jié)律性呼吸。在延髓呼吸神經(jīng)元主要集中分布在背內(nèi)側(cè)和腹外側(cè)兩個區(qū)域，兩側(cè)對稱。分別稱為背側(cè)呼吸組和腹側(cè)呼吸組。背側(cè)呼吸組大多數(shù)屬于吸氣神經(jīng)元，下行纖維至脊髓，主要支配膈肌和肋間外肌的前角運(yùn)動神經(jīng)元。腹側(cè)呼吸組的呼吸神經(jīng)元主要集中在疑核、后疑核和面神經(jīng)后核附近，下行纖維有的支配脊髓的呼吸運(yùn)動神經(jīng)元，有的支配咽喉部的呼吸輔助肌。實(shí)驗(yàn)證明，在延髓與腦橋交界處切斷腦干，動物仍保持一定的節(jié)律性呼吸。說明延髓是產(chǎn)生節(jié)律性呼吸運(yùn)動的基本中樞。但這種呼吸節(jié)律很不規(guī)則，正常呼吸運(yùn)動還需要依靠延髓以上部位，特別是腦橋的調(diào)節(jié)。第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸中樞

（三）腦橋?qū)粑\(yùn)動的調(diào)節(jié)腦橋內(nèi)呼吸神經(jīng)元主要集中在臂旁內(nèi)側(cè)核及其外側(cè)，它與延髓的呼吸神經(jīng)元之間有廣泛的雙向聯(lián)系，具有調(diào)整延髓呼吸中樞節(jié)律性活動的作用，能抑制延髓吸氣中樞，促使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化，防止吸氣過深過長，從而加快呼吸頻率。動物實(shí)驗(yàn)觀察到，保留腦橋與延髓的正常聯(lián)系，動物一般可維持趨于正常的呼吸節(jié)律，若在腦橋與延髓之間橫切，則出現(xiàn)一種喘息樣呼吸，即呼氣時間延長；吸氣突然發(fā)生，又突然終止。這一結(jié)果說明腦橋也是維持節(jié)律性呼吸的重要部位，通常被稱為呼吸調(diào)整中樞。第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸中樞

（四）大腦皮質(zhì)對呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)人在睡眠、麻醉或昏迷時仍能保持節(jié)律性呼吸運(yùn)動，說明大腦皮質(zhì)對自動節(jié)律性呼吸的形成是無關(guān)緊要的；但是在一定范圍內(nèi)，人可以有意識地控制呼吸的頻率及深度。日常生活中的語言、唱歌、啼笑都必須依靠呼吸在深度和頻率上的相應(yīng)配合，這些都是在大腦皮層的控制和精細(xì)調(diào)節(jié)下進(jìn)行的；大腦皮質(zhì)還能通過條件反射調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的變化。例如，運(yùn)動員看見或聽到競賽信號時，呼吸運(yùn)動即開始加深加快。這些都說明大腦皮質(zhì)對呼吸具有調(diào)節(jié)作用。第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸反射

呼吸中樞可以接受許多內(nèi)、外感受器的傳入沖動，反射性地調(diào)節(jié)或影響呼吸運(yùn)動，使呼吸的頻率和深度發(fā)生改變，使肺通氣量適應(yīng)機(jī)體代謝活動的需要。根據(jù)刺激的性質(zhì)及感受器的不同，可分為化學(xué)感受性反射和機(jī)械感受性反射。第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日（一）肺牽張反射在支氣管和細(xì)支氣管的平滑肌內(nèi)有對牽張刺激敏感的感受器，稱為牽張感受器。由于肺的擴(kuò)張或縮小刺激牽張感受器所引起的反射性呼吸變化，稱為肺牽張反射，也稱黑-伯反射。由于此反射的傳入神經(jīng)為迷走神經(jīng)，故又稱為“肺一迷走反射”。其反射過程是：吸氣使肺擴(kuò)張到一定程度時，肺牽張感受器受牽拉刺激而興奮，沖動沿迷走神經(jīng)傳至延髓，使吸氣切斷機(jī)制興奮，吸氣神經(jīng)元受抑制，從而切斷吸氣，轉(zhuǎn)入呼氣。呼氣使肺縮小時，肺牽張感受器受牽拉程度降低，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓的沖動減少，對延髓吸氣神經(jīng)元的抑制解除，吸氣神經(jīng)元興奮，轉(zhuǎn)為吸氣。肺牽張反射的生理意義是防止吸氣過長過深，促使吸氣轉(zhuǎn)為呼氣，與腦橋呼吸調(diào)整中樞共同調(diào)節(jié)呼吸頻率和深度。如果切斷動物的兩側(cè)迷走神經(jīng)，呼吸則加深變慢。第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）化學(xué)感受器反射對呼吸的調(diào)節(jié)血液中化學(xué)成分的改變，特別是O2分壓、CO2分壓及H+濃度的改變，均可刺激化學(xué)感受器，反射性地調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的頻率和深度。第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）化學(xué)感受器反射對呼吸的調(diào)節(jié)

1．化學(xué)感受器按其所在部位，可分為外周化學(xué)感受器和中樞化學(xué)感受器兩種。（1）外周化學(xué)感受器:

頸動脈體和主動脈體是調(diào)節(jié)呼吸的重要外周化學(xué)感受器。外周化學(xué)感受器的適宜刺激是動脈血中的O2分壓、CO2分壓或H+濃度的改變。當(dāng)動脈血中O2分壓降低、CO2分壓升高或H+濃度升高均可反射性地引起呼吸加深、加快。這三種刺激對感受器有協(xié)同效應(yīng)，這對于臨床上呼吸、循環(huán)衰竭病人增強(qiáng)代償性呼吸反應(yīng)有重要意義。第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）化學(xué)感受器反射對呼吸的調(diào)節(jié)

1．化學(xué)感受器（2）中樞化學(xué)感受器：位于延髓腹外側(cè)、錐體外方的淺表部位，中樞化學(xué)感受器的生理刺激不是CO2本身，而是腦脊液和局部細(xì)胞外液中的H+。在體內(nèi)，CO2可以迅速地通過血腦屏障，使腦脊液中的H+濃度升高，從而刺激了中樞化學(xué)感受器，轉(zhuǎn)而興奮呼吸中樞。由于腦脊液中碳酸酐酶的含量很少，CO2與H2O化合的反應(yīng)較慢，所以中樞化學(xué)感受器對CO2的反應(yīng)有一個時間延遲。另外，血液中的H+不易通過血腦屏障，故血液PH的變動對中樞化學(xué)感受器的直接作用較小。第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）化學(xué)感受器反射對呼吸的調(diào)節(jié)

2.CO2、O2和H+對呼吸的調(diào)節(jié)（1）CO2對呼吸的影響：CO2是正常呼吸的有效生理性刺激。如果血液中CO2含量過低（例如過度通氣，排出CO2過多時），可使呼吸減弱，甚至呼吸暫停。當(dāng)吸入氣中CO2含量增加在4％以下時，呼吸隨著CO2的增加而加深加快，肺通氣量增加而使肺泡氣和動脈血中CO2分壓維持在近于正常的水平。當(dāng)吸入氣中CO2含量超過7％時，肺通氣量的增加已達(dá)上限，導(dǎo)致肺泡氣和動脈血CO2分壓陡升，體內(nèi)CO2蓄積，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括呼吸中樞）的活動均受到抑制，出現(xiàn)呼吸困難、頭痛、頭昏，甚至昏迷等癥狀。第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）化學(xué)感受器反射對呼吸的調(diào)節(jié)

2.CO2、O2和H+對呼吸的調(diào)節(jié)（2）低O2對呼吸的影響：低O2只能通過刺激外周化學(xué)感受器，反射性地使呼吸加深加快。低O2對呼吸中樞的直接作用是抑制。輕度低O2時其反射效應(yīng)能對抗低O2對中樞的抑制作用而表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動增強(qiáng)。嚴(yán)重低O2時，其反射效應(yīng)不能對抗低O2對中樞的抑制作用，則呼吸運(yùn)動會減弱，甚至停止。第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日（二）化學(xué)感受器反射對呼吸的調(diào)節(jié)

2.CO2、O2和H+對呼吸的調(diào)節(jié)（3）H+對呼吸的形響：動脈血中H+濃度升高可反射性地使呼吸加深加快；反之則呼吸變淺變慢。臨床上代謝性酸中毒的病人呼吸加深加快；而代謝性堿中毒的病人呼吸變淺變慢，都說明H+濃度升高有增強(qiáng)呼吸運(yùn)動的作用。H+濃度升高刺激呼吸的途徑與CO2的相似，也是通過刺激外周化學(xué)感受器和中樞化學(xué)感受器這兩條途徑而實(shí)現(xiàn)的。但是前者是主要的。因?yàn)檠褐蠬+不易通過血一腦屏障，因而限制了它對中樞化學(xué)感受器的刺激作用。另外，H+濃度升高使呼吸運(yùn)動加強(qiáng)，會造成CO2過多地排出體外，以致血液CO2分壓降低，轉(zhuǎn)而抑制呼吸。因此，H+濃度升高對呼吸的刺激作用不如CO2分壓升高的作用明顯。第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）防御性呼吸反射

1.咳嗽反射咳嗽反射：咳嗽是常見的反射動作。其感受器存在于氣管和支氣管的粘膜中。這些部位受刺激時，沖動沿迷走神經(jīng)到達(dá)延髓，發(fā)動咳嗽反射。咳嗽時先深吸氣，接著聲門緊閉，呼吸肌強(qiáng)烈收縮，肺內(nèi)壓和胸內(nèi)壓都迅速上升，然后聲門突然開放，氣體快速由肺沖出，將存留在呼吸道中的分泌物或異物等排出體外，起著清潔和疏通呼吸道的作用。第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日（三）防御性呼吸反射

2.噴嚏反射

噴嚏反射：其感受器存在于鼻腔粘膜中，傳入神經(jīng)是三叉神經(jīng)。其反射動作與咳嗽反射類似，不同的是懸雍垂下降和舌壓向軟腭，使肺內(nèi)氣體急速沖出鼻腔，起著清除鼻腔中異物的作用。第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日三叉神經(jīng)(n.trigminus)為混合神經(jīng)，是第5對腦神經(jīng)，也是面部最粗大的神經(jīng)，含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維。支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運(yùn)動，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。三叉神經(jīng)由眼支（第一支）、上頜支（第二支）和下頜支（第三支）匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日小結(jié)：呼吸是機(jī)體與外界環(huán)境之間的氧和二氧化碳?xì)怏w交換過程，呼吸運(yùn)動是實(shí)現(xiàn)肺通氣的原動力，而肺內(nèi)壓與大氣壓之間的壓力差是實(shí)現(xiàn)肺通氣的直接動力。肺通氣的阻力有彈性阻力和非彈性阻力兩種。彈性阻力主要來自肺泡表面張力，非彈性阻力主要來自氣道阻力。肺泡表現(xiàn)活性物質(zhì)可以降低肺泡表面張力，防止肺水腫，維持大小肺泡的穩(wěn)定。胸膜腔負(fù)壓主要由肺彈性回縮力造成，其作用是維持肺擴(kuò)張和促進(jìn)靜脈血和淋巴液回流。第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日小結(jié)：肺容量是指肺容納的氣量，衡量肺通氣功能的最有效指標(biāo)是用力呼氣量，肺通氣量包括每分鐘肺通氣量和每分鐘肺泡通氣量。氣體交換的動力是氣體分壓差。O2或CO2總是從分壓高的地方向分壓低的地方擴(kuò)散。O2和CO2在血液中的運(yùn)輸是以物理溶解和化學(xué)結(jié)合兩種方式進(jìn)行的，其中O2主要是以HbO2方式運(yùn)輸，而CO2主要是以碳酸氫鹽方式運(yùn)輸。呼吸運(yùn)動受呼吸中樞的控制，延髓和腦橋是保證正常呼吸節(jié)律的主要部位。血中O2、CO2、H+濃度的變化可以通過化學(xué)感受器反射性的調(diào)節(jié)呼吸。第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)由呼吸道和肺組成，呼吸道是傳送氣體的管道，包括鼻、咽、喉和左右支氣管，臨床將鼻、咽、喉合稱上呼吸道，氣管以下的呼吸道稱下呼吸道。呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀：

咳嗽

咳痰

喘息第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日一、鎮(zhèn)咳藥

(antitussives)咳嗽為

機(jī)體保護(hù)性反射，有助于排出痰液和異物；但劇烈而頻繁的咳嗽，會影響休息和生活，給病人帶來痛苦；咳嗽原因：刺激感受器（氣體、感染），緩激肽，支氣管痙攣，鼻充血，食管返流等；咳嗽反射：呼吸道感受器，延腦咳嗽中樞和呼吸??；鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射任何一個環(huán)節(jié)，均可鎮(zhèn)咳；分為中樞性和外周性鎮(zhèn)咳藥。第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)咳藥（1）——分類

成癮性中樞性鎮(zhèn)咳藥非成癮性

鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥

第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)咳藥（2）

——中樞性鎮(zhèn)咳藥此類藥物通過抑制咳嗽中樞，而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，療效可靠，用于頻繁劇烈干咳。常用藥物如下：

■可待因（甲基嗎啡，codeine）

1、特點(diǎn)

中樞性鎮(zhèn)咳藥，激動延腦咳嗽中樞神經(jīng)細(xì)胞阿片受體，抑制咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)、快，為嗎啡1/4，是標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)咳藥；鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間與嗎啡相似；鎮(zhèn)靜作用不明顯；藥物成癮性弱于嗎啡?？捎袗盒?、嘔吐、便秘、眩暈，成癮；有抑制呼吸、便秘等副反應(yīng)。

第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日2、適應(yīng)癥：用于各種劇烈干咳，尤其適用于胸膜炎干咳伴胸痛者；不宜用于痰粘稠而量多及呼吸道不暢通的病人；長期應(yīng)用有成癮性，不可濫用。用于中等程度疼痛，如偏頭痛、牙痛、痛經(jīng)和肌肉痛的短期鎮(zhèn)痛，還可用于減輕發(fā)熱和感冒伴有的嚴(yán)重頭痛、肌肉酸痛等；可待因及其復(fù)方制劑是癌痛病人第二階梯的主要止痛藥。在兒科手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面是有效的鎮(zhèn)痛藥。第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日臨床上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeinephosphatetablet)、磷酸可待因注射液(Codeinephosphateinjection)、磷酸可待因糖漿(Codeinephosphatesyrup，每毫升含4.7～5.4mg/ml磷酸可待因)；復(fù)方磷酸可待因片（Compoundcodeinephosphatetablets）等。復(fù)方制劑通常由磷酸可待因與對乙酰氨基酚或阿司匹林復(fù)合制成。第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日注意事項(xiàng)1．與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相似，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。2．與中樞抑制藥并用時，可致相加作用。3．用藥期間應(yīng)避免駕駛車輛、操作機(jī)器、高空作業(yè)及飲用酒精類或含咖啡因的飲料。4．藥物相互作用5．長期服用本品應(yīng)定期進(jìn)行造血功能和肝、腎功能檢查。6．勿超劑量使用。7．應(yīng)置于小兒接觸不到的地方。第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)咳藥（2）

■噴托維林（咳必清，Toclase）------非成癮性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳療效次于可待因

1、特點(diǎn)

非成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥，適用于上呼吸道炎癥引起的干咳；鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為可待因的1/3。兼有較強(qiáng)的局麻作用和阿托品樣解痙作用，對呼吸道黏膜有局麻作用，并可解除支氣管平滑肌痙攣，降低呼吸道阻力。

2、不良反應(yīng)少見。青光眼患者忌用。第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日膽堿受體類型及效應(yīng)第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日常用劑型：片劑：每片25mg。滴丸：每丸25mg。沖劑：每袋10g。糖漿：0.145％；0.2％；0.25％。第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日二、鎮(zhèn)咳藥（3）

右美沙芬（美沙芬，dextromethorphan）

1、特點(diǎn)不成癮，鎮(zhèn)咳嗽強(qiáng)度優(yōu)于可待因。無鎮(zhèn)痛作用，對伴有疼痛的咳嗽效果不及可待因。治療劑量不抑制呼吸，長期使用無耐受性，毒性較低。

2、不良反應(yīng)少見。孕婦、心、肺功能不全及痰多者慎用。第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)咳藥（4）——外周性鎮(zhèn)咳藥

凡通過抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)任何一環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用者，均歸入此類。常用藥物如下：

第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)咳藥（5）

■苯丙哌啉（咳快好，benproperin）

1、特點(diǎn)通過阻斷由肺-胸膜的牽張感受刺激而產(chǎn)生的肺-迷走神經(jīng)反射而鎮(zhèn)咳。鎮(zhèn)咳作用較可待因強(qiáng)2~4倍，毒性小，無呼吸抑制。口服后15~60min起效，維持4~7h。

2、臨床應(yīng)用適用于各種原因引起的咳嗽。

3

、不良反應(yīng)少見。第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日鎮(zhèn)咳藥（6）

■苯佐那酯（退嗽，benzonatate）

1、特點(diǎn)局麻性末梢鎮(zhèn)咳藥，能選擇性的作用于肺牽張感受器，抑制肺-迷走神經(jīng)反射而鎮(zhèn)咳。鎮(zhèn)咳作用略低于可待因。服藥后10~20min起效，作用持續(xù)3~8h。

2、臨床應(yīng)用適用于各種原因引起的刺激性干咳、陣咳、外科手術(shù)后的刺激性咳嗽以及支氣管鏡、喉鏡、支氣管造影前預(yù)防咳嗽。

3、不良反應(yīng)可有輕度嗜睡、眩暈、胸悶等，過量可致驚厥。禁用于痰多者。第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日二、祛痰藥

（expectorants[iks?pekt?r?nts]）

指幫助痰液排出的藥物。藥物祛痰機(jī)制：增加呼吸道分泌，使痰液變稀、粘稠度降低而易于咳出，或通過加速呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于將呼吸道積痰排出。藥物減少對呼吸道粘膜刺激，減少咳嗽和緩解呼吸困難，也有助于控制繼發(fā)感染。分為：惡心性祛痰，刺激性祛痰和粘痰溶解藥。第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日“痰”(1)呼吸道分泌的病理產(chǎn)物；(2)病變部位積存的黏稠物質(zhì)。

在人的呼吸道里，許多小纖毛麥浪一樣朝向口腔的方向，慢慢將臟東西推出來，推到嗓子眼兒時，人就會咳嗽吐痰。每個人的痰密度不同，里面什么樣的細(xì)菌都可能攜帶。如果隨便亂吐，痰變干后，痰中成千上萬的細(xì)菌就會飄到空氣中。這些病毒、病菌在自然環(huán)境中存活的時間長短不一，有的可在干燥痰液中存活6至8個月；而痰中的結(jié)核桿菌隨塵埃飄飛，可維持8至10天的播散活力。在一定程度上說，“非典”的流行就是人們這種不良衛(wèi)生習(xí)慣造成的。第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日祛痰藥分類及作用機(jī)理惡心性祛痰藥：可溫和的刺激呼吸道黏膜，增加分泌，使痰液變稀促進(jìn)局部炎癥吸收，同時還可刺激胃粘膜通過胃--肺迷走神經(jīng)反射，促經(jīng)呼吸道腺體分泌增加，達(dá)到使痰液變稀。主要適用于呼吸道炎癥初期，痰少而稠不易咳出者，對稀痰并易咳出者常不用此類。代表藥物：氯化銨，愈創(chuàng)甘油醚第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日祛痰藥分類及作用機(jī)理刺激性祛痰藥：直接作用于支氣管腺體，增加分泌，濕潤呼吸道使痰液變稀，易于咳出。適用于：慢性呼吸道炎癥代表藥物：桉葉油，安息香酊第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日祛痰藥分類及作用機(jī)理粘痰溶解藥：分解痰液中黏性成分。使痰液液化，便于咳出。適用于：急慢性呼吸道炎癥及職業(yè)病而有粘痰不易咳出者代表藥物：鹽酸溴己新，羧甲司坦，乙酰半胱氨酸，鹽酸氨溴索（貝萊），第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日氯化胺（ammoniumchloride）：口服刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道腺體分泌，痰液變稀，易于咳出；用于急慢性呼吸道炎癥痰多者。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：裂解粘蛋白的雙硫鍵，使蛋白鏈解聚，液化粘性痰而易于咳出，適用于急慢性氣管炎，支氣管炎及氣管插管引起的痰栓塞。溴己新（bromhexine）：促使粘液分泌細(xì)胞的溶酶體釋出酶類，解聚粘多糖，降低痰的粘稠度；激動呼吸道膽堿受體，增加腺體分泌；用于支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等，改善粘痰阻塞所引起的氣促。第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日三、平喘藥（１）◆概念與分類

概念是指一類能緩解或消除哮喘及其他呼吸系統(tǒng)疾患所致的喘息狀態(tài)的藥物。

分類糖皮質(zhì)激素抗炎性平喘藥抗過敏平喘藥平喘藥β腎上腺素受體激動劑支氣管擴(kuò)張藥茶堿類抗膽堿藥第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日“喘”呼吸急促困難，嚴(yán)重時張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥的表現(xiàn)。哮喘（支氣管哮喘）患者的常見癥狀是發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)，這些癥狀經(jīng)常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應(yīng)原之后發(fā)作，夜間和（或）清晨癥狀也容易發(fā)生或加劇。很多患者在哮喘發(fā)作時自己可聞及喘鳴音。癥狀通常是發(fā)作性的，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日哮喘發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制包括：目前還不完全清楚，包括：變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染、神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制和氣道重構(gòu)及其相互作用等。第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日常用藥物1、β腎上腺素受體激動藥：沙丁胺醇，克倫特羅，特布他林（已作為一線藥）2、茶堿類：氨茶堿，二羥丙茶堿3、M受體阻斷藥：異丙基阿托品，異丙托溴銨4、抗炎性平喘藥（腎上腺皮質(zhì)激素）：倍氯米松、氟尼縮松、布地萘得；5：抗過敏平喘藥：色甘酸鈉、酮替芬第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日1、β2受體激動藥（1）沙丁胺醇（salbutamol）：激動β2強(qiáng)于β1，擴(kuò)張支氣管，緩解哮喘；可口服，緩釋和控釋，（預(yù)防發(fā)作）氣霧吸入，1-5分鐘起效，（制止發(fā)作）。（2）克倫特羅（clenbuterol）：擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)于沙丁胺醇，不良反應(yīng)少；（3）特布他林（terbutaline）：可口服和皮下注射（4）福莫特羅（formoterol）沙美特羅（salmeterol）：作用強(qiáng)而持久，還具有抗炎作用，抑制炎癥細(xì)胞浸潤和抑制炎性介質(zhì)釋放。適用于慢性哮喘及阻塞性肺病，晚間應(yīng)用。第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日2、茶堿類：

氨茶堿

aminophylline作用：興奮心臟，利尿，松弛平滑肌，興奮大腦；機(jī)制：1、抑制磷酸二酯酶，cAMP（環(huán)磷酸腺苷

）降解減少；

2、阻斷腺苷受體，對抗腺苷縮支氣管作用應(yīng)用：急慢性哮喘，可口服、注射或直腸給藥應(yīng)用注意：局部刺激大。注射過快，引起心律失常、血壓驟降、興奮失眠、驚厥。早產(chǎn)兒、肝硬化、肺炎、慢性心衰等半衰期延長。第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日3、M受體阻斷藥：

異丙托溴胺(ipratropium)為阿托品的衍生物；平喘機(jī)制：1、阻斷M受體，GC活性降低，cGMP含量降低，松弛平滑??；

2、阻斷肥大細(xì)胞表面M受體，阻止釋放過敏介質(zhì)；作用：氣霧吸入平喘強(qiáng)，對心率、粘液分泌、排痰無明顯影響；對血液動力學(xué)無明顯影響；應(yīng)用：氣霧吸入，防治支氣管哮喘型慢性支氣管炎，適用于不能耐受β受體激動藥者；有短暫口干、氣管癢感。第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日4、抗炎性平喘藥（腎上腺皮質(zhì)激素）：氣霧吸入給藥；具有抗炎、抗過敏、止癢作用，抑制支氣管滲出物，消除氣管粘膜腫脹，解除氣管痙攣，其他作用較弱；用于依賴皮質(zhì)激素的慢性哮喘患者，但起效慢，不適用于急性病人；有刺激感；長期應(yīng)用可發(fā)生口腔霉菌感染；藥物：倍氯米松（beclomethasone）、氟尼縮松（flunisolide）、布地萘得（budesonide）；第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日5：抗過敏平喘藥：色甘酸鈉(sodiumcromoglicate)又名咽泰（intal）

穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞膜，減少過敏介質(zhì)釋放；平喘機(jī)制：直接抑制由于興奮感受器而引起的神經(jīng)反射性支氣管痙攣；抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性；抑制血小板活化因子(PAF)引起的支氣管痙攣；抑制Ca2+和磷脂-依賴性蛋白激酶C，阻斷該酶參與興奮-分泌偶聯(lián)；應(yīng)用：預(yù)防用藥，對發(fā)作性哮喘無效；對外源性哮喘預(yù)防效果好；也用于過敏性鼻炎，潰瘍性結(jié)腸炎和直腸炎的防治；毒性低，可有口干、咽干發(fā)癢、嗆咳、胸部緊迫感等。吸入給藥第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日平喘藥用藥原則心源性哮喘應(yīng)按左心衰竭治療，不能用β受體激動劑，尤其是非選折性的受體激動劑如異丙腎上腺素。支氣管哮喘發(fā)作時，β2是首選藥物哮喘發(fā)作時用β2受體阻斷劑因它可加重哮喘第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日支氣管急性氣管--支氣管是由于感染，物理、化學(xué)刺激或過敏因素所致的氣管--支氣管黏膜的急性支氣管炎癥一、感染：引起本病的病毒有腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒；細(xì)菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。陳賢標(biāo)指出，病毒和細(xì)菌可以直接感染氣管-支氣管，也可先侵犯上呼吸道，繼而引起本病。二、物理、化學(xué)刺激：吸入冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣、臭氧等）等可以引起氣管-支氣管粘膜的急性炎癥。三、變態(tài)反應(yīng)：引起氣管和支氣管變態(tài)反應(yīng)的常見變應(yīng)原包括花粉、有機(jī)粉塵、細(xì)菌蛋白質(zhì)、真菌孢子以及在肺內(nèi)移行的鉤蟲、蛔蟲的幼蟲。第六十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日急性氣管--支氣管炎臨床表現(xiàn)：急性感染性支氣管炎往往先有急性上呼吸道感染的癥狀：鼻塞,不適，寒戰(zhàn)，低熱,背部和肌肉疼痛以及咽喉痛.當(dāng)炎癥累積氣管時則有咳嗽咳痰（先為輕咳或少量粘痰，隨感染