合理應(yīng)用抗生素

關(guān)于合理應(yīng)用抗生素第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

珍惜每一種抗菌藥物

今年4月在抗菌素專項(xiàng)整治活動(dòng)培訓(xùn)視頻會(huì)上,衛(wèi)生部醫(yī)政司趙明剛講道:濫用抗菌素的危害“弊在當(dāng)代,貽害子孫”，“今天不采取行動(dòng),明天將無藥可用”。

第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日

2010年末國際媒體“十大熱詞”

唯一與醫(yī)學(xué)相關(guān)的就是“超級(jí)細(xì)菌”。研發(fā)一種新抗菌素平均需10年時(shí)間和10億美金，而細(xì)菌對(duì)一種新藥可能在5年左右就會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重耐藥。有研發(fā)能力的藥企他們更愿意研發(fā)抗腫瘤或調(diào)控血脂、血壓等藥品。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日

珍惜抗菌素

臨床醫(yī)師常有種錯(cuò)覺，眼前有很多抗菌藥物，隨時(shí)可享用抗感染治療大餐。實(shí)則相反，新藥研發(fā)之艱難緩慢，老藥耐藥之容易迅速，尤其針對(duì)高度耐藥的革蘭陰性桿菌，幾年內(nèi)或許都不會(huì)出現(xiàn)新藥，因此，臨床醫(yī)師務(wù)必珍惜，珍惜每一種抗菌素！第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日二理念的轉(zhuǎn)變；

從“重錘猛擊”到“適度、準(zhǔn)確”

在過去20年中，最影響臨床醫(yī)師抗感染治療觀念的無疑是2001年阿姆斯特丹會(huì)議。在會(huì)議上，學(xué)者們提出了“重錘猛擊”概念，即起始治療廣覆蓋（確保覆蓋所有可能致病菌），從而降低病死率?！爸劐N猛擊”的概念曾經(jīng)開啟了一個(gè)抗感染治療的新時(shí)代。

第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日二理念的轉(zhuǎn)變；

“準(zhǔn)確和適度”時(shí)代：加強(qiáng)醫(yī)生基本功訓(xùn)練，包括全面細(xì)致的病史采集和查體、正確留送標(biāo)本及報(bào)告解讀；積極找尋感染部位，推斷可能致病菌，結(jié)合局域藥敏了解其耐藥現(xiàn)況；重視患者病情分層，細(xì)化危險(xiǎn)因素，適當(dāng)參照指南，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日

二理念的轉(zhuǎn)變；

在2010年美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）年會(huì)上，一位10年來不遺余力倡導(dǎo)“重錘猛擊”的大專家，打出一張新幻燈片：“使用最少數(shù)目的抗菌素經(jīng)驗(yàn)性治療最有可能的致病菌”。這是當(dāng)今對(duì)抗菌素使用新趨勢(shì)的共鳴。

第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日

三合理用藥

：處方（醫(yī)囑）病歷兼顧：（一）細(xì)菌性感染的診斷:1：癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、腹痛腹瀉、嘔吐、等癥狀。2：體征，如:咽喉部膿性分泌物、肺部羅音、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等。3：輔助檢查：胸片、血常規(guī)、尿常規(guī)，痰培養(yǎng)或尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。病歷中應(yīng)體現(xiàn)以上資料才能做出細(xì)菌感染的診斷并使用抗菌素。

第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日三合理用藥：

處方（醫(yī)囑）病歷兼顧：

我院病房4月病歷中僅有“咳嗽，肺部羅音”就做出“肺部感染”的診斷，開出“拉氧頭孢鈉2gtid”大量廣譜抗菌素；另有1例僅憑“長(zhǎng)期聲音嘶啞，外院應(yīng)用抗菌素?zé)o效”就做出感染診斷，應(yīng)用大劑量抗菌素。

第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日

（二）適應(yīng)癥的選擇：

1血WBC不高、以卡他癥狀為主要表現(xiàn)的上呼吸道感染，大多數(shù)為病毒性感染，不宜使用抗菌素;

發(fā)熱、休克、腹瀉、消化道出血、腹痛、心衰等無明確感染征象者不宜用抗菌素。

第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日（二）適應(yīng)癥的選擇：2血WBC增高或CRP增高、以咽痛、黃膿涕、黃痰為表現(xiàn)的上呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎,大多數(shù)為G+細(xì)菌感染，宜用頭孢1、2代抗菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類，不宜用頭孢3代類、氨基糖苷類等抗菌藥物。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日（二）適應(yīng)癥的選擇：

3皮膚外傷及感染、手術(shù)預(yù)防用藥（包括I類切口），應(yīng)選用中等劑量頭孢1、2代抗菌素，青霉素族，不宜首選頭孢3代類和氨基糖苷類等限制類藥物。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日（三）我院常見抗菌素的用法用量：1一般感染應(yīng)用一般劑量：

頭孢呋辛鈉1.5g,q6~8h；頭孢西丁鈉1~2g，q6~8h；頭孢美唑鈉1~2gq12h;頭孢唑肟鈉1~2gq8~12h；頭孢米諾鈉1g，q8~12h;拉氧頭孢鈉1g，q8~12h；安曲南1g，q8~12h；阿洛西林鈉4g，q12h；哌拉西林舒巴坦鈉2.5，q8~12h；阿莫西林克拉維酸鉀1.2，q6~8h；哌拉西林他唑巴坦鈉3.75，q6~8h；克林霉素0.6，q12h；硫酸依替米星0.2，qd。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日（三）我院常見抗菌素的用法用量：2.β-內(nèi)酰胺類抗菌素、克林霉素抗菌素屬時(shí)間依賴性藥物，必須按藥品說明書每日間隔6～12小時(shí)給藥，以維持血液中最低有效抑菌濃度，所以門急診處方病房醫(yī)囑必須注明兩組抗菌素靜點(diǎn)時(shí)間。對(duì)于肝腎功能不全者、老年人（≥65歲），應(yīng)適當(dāng)減少給藥劑量和次數(shù)，尤其是氨基糖苷類。

第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日（三）我院常見抗菌素的用法用量：3.病房抗菌素要做到有依據(jù)性應(yīng)用，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥：抗菌藥物品種類的選用原則上應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；避免無依據(jù)頻繁換藥，病歷中應(yīng)有合理的換藥理由。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日（三）我院常見抗菌素的用法用量：我院個(gè)別醫(yī)生對(duì)于各種感染性疾病常見致病菌的構(gòu)成和各種抗菌藥物的分類、抗菌譜和毒性不了解，出現(xiàn)“上呼吸道感染應(yīng)用大劑量頭孢3代抗菌素”“皮膚外傷和感染應(yīng)用氨基糖苷類硫酸依替米星”聯(lián)用“安曲南+拉氧頭孢鈉兩個(gè)β-內(nèi)酰胺類藥物”等現(xiàn)象。

第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日（三）我院常見抗菌素的用法用量：

4.重癥感染患者的用量：適當(dāng)增加單次劑量和增加給藥次數(shù)，如頭孢米諾鈉2g，q8h，而不宜3g，q12h.應(yīng)用最大劑量抗菌素時(shí)病歷中應(yīng)有重癥感染的證據(jù)。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日重癥感染的診斷依據(jù)：1：全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn):

（1）體溫＞38.5℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109。

第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日重癥感染的診斷依據(jù)：

2：臟器功能損傷：休克、ARDS、心功能衰竭、急性腎衰、糖代謝紊亂、DIC、肝功能衰竭等。如ARDS的診斷依據(jù):

⑴急性起病；呼吸次數(shù)>28次/分⑵氧合指數(shù)：PaO2/FiO2<200mmHg；⑶胸片示雙側(cè)肺浸潤(rùn)；⑷PAWP（肺動(dòng)脈嵌壓）<18mmHg或臨床上無左心房高壓的證據(jù)。

第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥原則:

清潔手術(shù)原則上可以不使用抗菌藥物。

衛(wèi)生部規(guī)定醫(yī)院I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率不超過30%.第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥原則:

1：應(yīng)用抗菌素的指征為：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥原則:

2預(yù)防用藥品種的選擇引起手術(shù)感染的病原菌以革蘭陽性球菌（金葡菌）為主,氨基糖苷類及第三、四代頭孢菌素對(duì)革蘭陽性球菌的作用與第一、二代頭孢菌素及青霉素類相比不具優(yōu)勢(shì),不宜首選作為I類切口的預(yù)防用藥。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥原則:

3預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的選擇在整個(gè)手術(shù)期間,血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度,因此最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～1h,過早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的,而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間,同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日(四)I類切口手術(shù)預(yù)防用藥原則:

4.預(yù)防用藥的持續(xù)時(shí)間作為Ⅰ類清潔手術(shù),術(shù)后多日給藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染率,需用藥者不應(yīng)超過24h。過度用藥會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài),大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖,產(chǎn)生耐藥菌珠.5.I類切口嚴(yán)禁選用喹諾酮類第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日（五）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌素分級(jí)管理原則即三級(jí)醫(yī)師使用抗菌素權(quán)限不同：各級(jí)醫(yī)師要明確相應(yīng)的種類和權(quán)限“非限制類”（住院醫(yī)師）；“限制類”（主治醫(yī)師以上）；“特殊類”（副主任醫(yī)師以上）。使用“特殊使用抗菌素”時(shí)，要填寫“特殊使用抗菌素知情同意書”第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥。但應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要減小兩種抗菌素的劑量；避免不合理配伍，頭孢1、2代抗菌素不宜與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用（腎毒性疊加），β-內(nèi)酰胺類抗菌素同類不能聯(lián)合應(yīng)用，如頭孢米諾鈉不宜聯(lián)合氨曲南。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日四學(xué)會(huì)做“減法”

10年來，醫(yī)師實(shí)踐“重錘猛擊”的治療理念，感染患者病死率并未改觀，反而耐藥越來越嚴(yán)重。在抗菌素使用上，人人都會(huì)做“加法”，但做“減法”才真正體現(xiàn)醫(yī)生的功底。因此，要通過培訓(xùn)，使醫(yī)生能夠做“減法”。但更重要的是，同時(shí)，呼喚法律、政府甚至媒體同時(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方，使醫(yī)生敢于做“減法”。

第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日醫(yī)師與藥師

應(yīng)“相互借力”

雖然我國已經(jīng)啟動(dòng)了臨床藥師項(xiàng)目，但在許多大醫(yī)院，藥師幾乎不能真正進(jìn)入臨床僅限于收發(fā)、調(diào)配藥物或填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)表。臨床醫(yī)師常隨意對(duì)待用藥細(xì)節(jié)，如用藥劑量、次數(shù)、途徑、療程、配伍問題，在導(dǎo)致個(gè)例治療失敗的同時(shí)加速耐藥環(huán)境的惡劣。這也是藥師參與到臨床工作的意義所在。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日醫(yī)師與藥師

應(yīng)“相互借力”

另外，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)藥師的臨床基本功培訓(xùn)，同時(shí)，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行藥學(xué)藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的教育，使醫(yī)師與藥師水平相匹配，能夠拉近距離，從而“相互借力”。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日

希望：

將10年前的口號(hào)“More

is

better”變成今天的“Less

is

more”。臨床醫(yī)師應(yīng)牢記，發(fā)熱≠抗菌素處方，嚴(yán)重感染≠耐藥菌感染，院內(nèi)感染≠耐藥菌