噬血細胞綜合征HPS

關(guān)于噬血細胞綜合征HPS第一頁，共十六頁，2022年，8月28日噬血細胞綜合征

又稱：噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥

（hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH）

由活化的巨噬細胞功能失控，在骨髓及其他器官中出現(xiàn)吞噬紅細胞、白細胞、血小板及細胞碎片等自身造血成分的現(xiàn)象而得名

第二頁，共十六頁，2022年，8月28日一.典型病例分享二.HLH的早期診斷三.HLH的發(fā)病機制四.HLH的鑒別診斷五.HLH的治療原則

第三頁，共十六頁，2022年，8月28日一、典型病例分享

3床，宋××，男，8月，因“發(fā)熱2天”于2012-01-15以“上呼吸道感染”收住院。01-17出院，出院診斷“噬血細胞綜合征”。既往身體健康。院外發(fā)熱最高40℃。入院查體：T39.8℃，神志清，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，咽部稍充血，腹軟，肝脾未觸及。入院前1天2012-01-14血常規(guī)WBC12.73×109/L，N38.14%，L55.04%，M6.64%,RBC4.44×1012/L,Hb92g/L，PLT128×109/L

住院第2天01-16查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT異常增高，ALT7365U/l,直接膽紅素增高，達23.70umol/l，CRP80.14mg/l,ESR24mm/h01-17遂進行噬血細胞綜合征HLH的相關(guān)檢查，包括重新查體、復查血常規(guī)、血脂（甘油三酯）、血凝四項（纖維蛋白原）、血清鐵蛋白、復查肝功，以及病原學的檢查（EBV、CMV、RV、HSV、TOX、MP、肝炎病毒、HIV、TP），結(jié)果如下：第四頁，共十六頁，2022年，8月28日

1.患兒4天持續(xù)發(fā)熱，39℃左右(持續(xù)時間≥7天，最高體溫≥38.5℃）

2.01-16患兒精神欠佳，訴持續(xù)5-6天，脾臟左肋下1cm（脾大，肋下≥3cm）,肝臟右肋下3cm。01-17腹腔超聲示腹腔少許積液，肝臟略增大，脾臟增大。訴青醫(yī)附院住院第1天01-18腹脹特別明顯，臍部彭隆，腹部CT示腹腔積液和肝周積液。3.01-17患兒軀干部有散在少許紅色斑疹，壓之褪色，01-18青醫(yī)附院住院第1天皮疹明顯增多。

4.01-17復查血常規(guī)WBC2.69×109/L，N67.30%，1.81×109/L（＜1.0×109/L），L30.10%，M2.60%,RBC4.09×1012/L,Hb84g/L（＜90g/L），PLT124×109/L（＜100×109/L）5.01-17復查肝功ALT4953u/l；

6.01-17血甘油三酯1.51mmol/l（空腹≥3.0mmol/l)7.01-17血纖維蛋白原1.35g/l(≤1.5g/l)8.01-17血清鐵蛋白>2000ng/ml

（≥500ng/ml)

9.EBV、CMV、RV、HSV、TOX、MP-Ab、肝炎病毒、HIV、TP均陰性10.骨髓檢查暫未作(01-18青醫(yī)附院住院第1天骨髓檢查見噬血現(xiàn)象）11.NK細胞活性未查

12.可溶性CD25(IL-2受體）未查

注：括號內(nèi)數(shù)值為噬血細胞綜合征診斷標準的參考數(shù)值

第五頁，共十六頁，2022年，8月28日家長口述青醫(yī)附院的治療過程骨穿骨髓見噬血現(xiàn)象，血培養(yǎng)陽性（具體結(jié)果不清），送血標本去北京相關(guān)基因檢查，結(jié)果未回。給美羅培南和丙種球蛋白抗感染，地塞米松qd21天和依托泊苷（足葉乙甙，VP16)5次（01-20、01-27、01-31、02-04、02-07）化療，谷胱甘肽、甘草欣等保肝治療，輸注血漿、紅細胞、白蛋白等支持治療。住院21天治療后轉(zhuǎn)氨酶恢復至76、59，具體治療經(jīng)過待病例帶來后再議。出院診斷：肺炎、敗血癥、噬血細胞綜合征。幾點啟示：1.肝功作為常規(guī)檢查的必要性

2.有重點的查體的必要性

3.討論該患兒是否需要血培養(yǎng)檢查

第六頁，共十六頁，2022年，8月28日家長口述青醫(yī)附院的治療過程骨穿骨髓見噬血現(xiàn)象，血培養(yǎng)陽性（具體結(jié)果不清），送血標本去北京相關(guān)基因檢查，結(jié)果未回。給美羅培南和丙種球蛋白抗感染，地塞米松qd21天和依托泊苷（足葉乙甙，VP16)5次（01-20、01-27、01-31、02-04、02-07）化療，谷胱甘肽、甘草欣等保肝治療，輸注血漿、紅細胞、白蛋白等支持治療。住院21天治療后轉(zhuǎn)氨酶恢復至76、59，具體治療經(jīng)過待病例帶來后再議。出院診斷：肺炎、敗血癥、噬血細胞綜合征。幾點啟示：1.肝功作為常規(guī)檢查的必要性

2.有重點的查體的必要性

3.討論該患兒是否需要血培養(yǎng)檢查

第七頁，共十六頁，2022年，8月28日二、HLH的早期診斷HLH的診斷主要依賴于臨床、實驗室和組織病理學表現(xiàn)。長期發(fā)熱、肝脾腫大、血細胞減少是主要臨床表現(xiàn)；淋巴結(jié)腫大、皮疹、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥癱瘓等相對少見；特征性實驗室檢查包括：甘油三酯、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平的升高和纖維蛋白原水平的下降；噬血細胞現(xiàn)象在疾病早期很少見到，而常見于疾病的進展期；最具診斷意義的檢查是血清可溶性CD25水平的升高和NK細胞活性的下降。前者提示T細胞活化，后者與疾病的發(fā)病機制有關(guān)。

第八頁，共十六頁，2022年，8月28日二、HLH的早期診斷HLH-2004方案

第九頁，共十六頁，2022年，8月28日二、HLH的早期診斷一項對65例HLH的回顧性研究表明，HLH從最初發(fā)病到診斷的中位時間是3.5個月。在診斷之初，(1)發(fā)熱和脾大見于約3／4的患者，(2)兩系血細胞下降、高甘油三酯血癥和鐵蛋白>500ug/L見于約1／2(3)而低纖維蛋白原血癥僅分別見于l／4(4)噬血現(xiàn)象僅分別見于1／3(5)sCD25的升高和NK細胞活性下降可見于所有患者

第十頁，共十六頁，2022年，8月28日三、HLH的發(fā)病機制

第十一頁，共十六頁，2022年，8月28日三、HLH的發(fā)病機制主要的病理生理包括兩個方面（1）T淋巴細胞和巨噬細胞的過度增殖和活化（2）細胞因子風暴的形成HLH的一系列臨床表現(xiàn)的形成原因：（1）IL-1、IL-6、TNF-α引起持續(xù)性發(fā)熱（2）高濃度TNF-α和IFN-γ、噬血現(xiàn)象造成血細胞減少癥（3）TNF-α的增加引起脂蛋白活性下降并最終造成高甘油三酯血癥（4）活化的巨噬細胞表達大量纖維蛋白溶解酶原活化因子導致低纖維蛋白原血癥（5）sCD25的增高系大量活化的淋巴細胞所分泌（6）肝脾腫大、肝功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均是由于淋巴細胞和組織細胞浸潤所致（7）血清鐵蛋白增高系大量活化的巨噬細胞所分泌

第十二頁，共十六頁，2022年，8月28日

原發(fā)性繼發(fā)性感染相關(guān)腫瘤相關(guān)

風濕病相關(guān)（巨噬細胞活化綜合征MAS）

噬血細胞綜合征（HPS）（HLH）噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥四、HLH的鑒別診斷第十三頁，共十六頁，2022年，8月28日四、HLH的鑒別診斷一旦HLH的診斷確立，還必須積極尋找相關(guān)的誘發(fā)因素，比如是否存在基因缺陷、潛在的感染、類風濕疾病或惡性腫瘤等鑒別診斷:重癥敗血癥

Th1/Th2細胞因子檢測對重癥敗血癥和HLH的鑒別有重要的意義（HLH,細胞因子譜表現(xiàn)為IFN-γ和IL-10均明顯增高，IL-6中等升高；敗血癥，細胞因子譜表現(xiàn)為IL-6顯著升高，IL-10明顯增高，而IFN