結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件

結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎1（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎2022/12/212（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎2022/12/142

結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型;

常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生;尤其3~6個(gè)月內(nèi)；

〈3歲小兒多見,約占60%;

發(fā)病率已明顯降低，預(yù)后有很大改善，大多數(shù)可以治愈，但常因診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)而導(dǎo)致后遺癥甚至死亡;

因此早期診斷，合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)腦結(jié)腦Definition結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型;結(jié)腦結(jié)腦Definit3●主要途徑結(jié)核菌→血液→血腦屏障(BBB)→腦脊液→腦膜炎●其他途徑1.結(jié)核菌→血液擴(kuò)散→腦實(shí)質(zhì)/腦膜→小結(jié)核瘤→破潰后結(jié)核菌→珠網(wǎng)膜下腔及腦脊液→炎癥。2.少數(shù)由鄰近組織的感染擴(kuò)散所致。血腦屏障（hematoence`phalicbarrier)腦脊液（cerebrospinalfluid)(CSF)Pathogenesis結(jié)腦●主要途徑Pathogenesis結(jié)腦41.腦膜病變2.顱神經(jīng)損害3.腦部血管病變4.

腦實(shí)質(zhì)病變5.腦積水及室管膜炎6.脊髓病變Pathology結(jié)腦1.腦膜病變Pathology結(jié)腦51.腦底部腦膜病變●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)?！裰榫W(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物聚積，在腦底儲(chǔ)池中的滲出物中有上皮樣細(xì)胞、郎漢氏細(xì)胞及干酪壞死。結(jié)腦Pathology1.腦底部腦膜病變結(jié)腦Pathology6

結(jié)腦2.顱神經(jīng)(encephalicnerves)受損炎性滲出包圍擠壓顱神經(jīng)出現(xiàn)顱神經(jīng)受損癥狀。常見Ⅶ（面N）Ⅲ（動(dòng)眼N）Ⅳ（滑車N）Ⅵ（外展N）Ⅱ（視N）

Pathology

7結(jié)腦3.腦部血管病變?cè)缙诩毙詣?dòng)脈炎(arteritis)。病程長(zhǎng)的→增殖病變明顯→栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎→重者腦組織梗死（infarct）、缺血(ischemia)、軟化(malacoma)→偏癱(hemipa`ralysis)。Pathology結(jié)腦3.腦部血管病變Pathology8典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)常見腦膜炎的腦脊液比較P415腦脊液免疫球蛋白測(cè)定腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)癲癇(epilepsy)、尿崩癥(diabetesinsipidus)等。隱球菌腦膜炎

(cryptococcalmeningitis)腦疝時(shí)可達(dá)2.常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生;尤其3~6個(gè)月內(nèi)；病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，切斷與結(jié)核病人的接觸；精心護(hù)理，防止褥瘡及墜積性肺炎；病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，②>3歲每次注入INH2050mgChloride(mmol/L)在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型(formefruste)。病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，不典型結(jié)腦的幾種情況2死亡。結(jié)腦4.腦實(shí)質(zhì)病變腦膜病變累及腦實(shí)質(zhì)→腦膜腦炎;腦結(jié)核瘤。5.腦積水及腦室管膜炎腦室管和脈絡(luò)叢受累。腦脊液循環(huán)受阻→腦積水(hydrocephalus)。6.脊髓病變脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根受累。珠網(wǎng)膜下腔可完全閉塞。Pathology典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)結(jié)腦4.腦實(shí)質(zhì)病變Patholo9結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件10腦積水腦積水11

12腦積水落日眼腦積水落日眼13結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件14結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件15墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體腰穿減壓及鞘內(nèi)注射方法●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)。（四）糖皮質(zhì)激素

(glucocorticoid)顱神經(jīng)障礙最常見面N、其次動(dòng)眼N和外展N。Clinicalmanifestations切斷與結(jié)核病人的接觸；Ⅳ（滑車N）Ⅵ（外展N）②>3歲每次注入INH2050mg病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)Appear-anceINH每日15~25mg/kg，開始1~2W將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉(zhuǎn)后改為全日量口服。結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型;炎癥控制不好以致顱高壓難于控制；射肛，作用快，副作用小，0.CSF循環(huán)。早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓。作用系碳酸酐酶抑制劑，通過抑制腦室眼底脈絡(luò)膜粟粒樣結(jié)節(jié)助于診斷。WBC增多≥1000×106/L；墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體16Clinicalmanifestations一般癥狀主要為結(jié)核中毒癥狀。包括全身發(fā)熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安(restlesssleep)、性情和精神狀態(tài)的改變及功能障礙癥狀。結(jié)腦Clinicalmanifestations一般癥狀17

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀CNS:

1.顱內(nèi)壓增高癥狀(increasedICP)2.顱神經(jīng)損壞癥狀

3.腦膜刺激癥狀

4.腦實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀

5.脊髓障礙癥狀結(jié)腦Clinicalmanifestations“兩顱、兩腦、一脊髓”中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀CNS:結(jié)腦Clinicalmani18典型結(jié)腦多起病緩慢

根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程分3期早期（前驅(qū)期）約1~2周中期（腦膜刺激期）約1~2周晚期（昏迷期）約1~3周

病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，也有延至1月以上者。結(jié)腦典型結(jié)腦多起病緩慢

根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程分3期早期（前驅(qū)期）19早期（前驅(qū)期）12周性格改變少言、懶動(dòng)、易倦（drowsiness）、煩躁(dysphoria)、易怒(irritabledisposition)等。一般結(jié)核中毒癥狀和消化道癥狀發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(constipation)、嬰兒可腹瀉(diarrhea)。年長(zhǎng)兒述頭痛（輕微或非持續(xù)性）。年幼兒蹙眉皺額、凝視、嗜睡(somnolence)等。結(jié)腦Clinicalmanifestations早期（前驅(qū)期）12周性格改變少言、懶動(dòng)、易倦（dro20Clinicalmanifestations1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥(convulsion)等。嬰幼兒前囟澎隆、顱縫裂開。2.腦膜刺激征陽(yáng)性頸抵抗(stiffneck)，Kernig征及Brudzinski征陽(yáng)性。3.顱神經(jīng)障礙最常見面N、其次動(dòng)眼N和外展N。4.腦炎體征定向、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言障礙。5.眼底視乳頭水腫(papilledema)、視N炎、脈絡(luò)膜粟粒結(jié)核結(jié)節(jié)等。結(jié)腦中期（腦膜刺激期）約1-2周Clinicalmanifestations1.顱內(nèi)壓21結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件22晚期（昏迷期）約13周

上述癥狀加重。意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)→半昏迷→昏迷(coma)。陣發(fā)性或強(qiáng)直性驚厥（頻繁發(fā)作）。極度消瘦、水鹽代謝紊亂。最終顱內(nèi)壓急劇增高→腦疝(cerebralhernia）

死亡。結(jié)腦Clinicalmanifestations晚期（昏迷期）約13周上述癥狀加重。結(jié)腦Clinica23不典型結(jié)腦的幾種情況11.嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)以驚厥為第一癥狀。2.早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)癥狀，表現(xiàn)舞蹈癥或精神障礙。3.早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓。結(jié)腦Clinicalmanifestations不典型結(jié)腦的幾種情況11.嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)以驚24不典型結(jié)腦的幾種情況24.同時(shí)合并腦結(jié)核瘤，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。5.其它部位的結(jié)核病變嚴(yán)重，將腦膜炎癥狀和體征掩蓋。6.在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型(formefruste)。結(jié)腦Clinicalmanifestations不典型結(jié)腦的幾種情況24.同時(shí)合并腦結(jié)核瘤，可似顱內(nèi)腫瘤25結(jié)腦分4型

（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）1.漿液型早期病例，滲出物只限于腦底。2.腦底腦膜炎型最常見類型，多為中期病情較重。無(wú)腦局灶性癥狀。腦脊液典型改變。3.腦膜腦炎型占44%，預(yù)后差。腦膜腦實(shí)質(zhì)均受累，可偏癱、失語(yǔ)。CSF輕，與臨床不平行。4.脊髓型出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙。多見于年長(zhǎng)兒，臨床恢復(fù)慢，常有截癱等后遺癥。結(jié)腦Clinicalmanifestations結(jié)腦分4型

（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）1.漿液型早26Diagnosis早期診斷

是治療成功的關(guān)鍵結(jié)腦Diagnosis早期診斷結(jié)腦27（一）

病史▲結(jié)核接觸史大多有接觸史▲既往結(jié)核病史尤其在1年內(nèi)▲近期傳染病史常為惡化誘因▲卡介苗接種史約92%未接種結(jié)腦Diagnosis（一）病史▲結(jié)核接觸史大多有接觸史結(jié)腦Di28死亡。脈絡(luò)叢中碳酸酐酶的作用，使腦Pathogenesis中性粒細(xì)胞為主；適應(yīng)癥急性腦積水用其它措施無(wú)效或疑有腦疝并發(fā)癥及后遺癥

(complicationsandsequels)糖和氯化物正常。②>3歲每次注入INH2050mg多有長(zhǎng)期用抗生素史或免疫抑制劑史?！褴浤X膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)。早期急性動(dòng)脈炎(arteritis)。顱內(nèi)壓增高癥狀(increasedICP)0g/kg/次，于30分鐘內(nèi)快靜偏癱(hemipa`ralysis)。早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)癥狀，表現(xiàn)舞蹈癥或精神障礙。ClinicalmanifestationsDifferentialDiagnosisClinicalmanifestations炎癥控制不好以致顱高壓難于控制；RFP/EMB9~12個(gè)月。病毒腦腦脊液檢查（二）臨床表現(xiàn)

凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性結(jié)核病的患兒發(fā)現(xiàn)早期癥狀，即應(yīng)考慮本病的可能。眼底脈絡(luò)膜粟粒樣結(jié)節(jié)助于診斷。Diagnosis結(jié)腦死亡。（二）臨床表現(xiàn)凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性29（三）腦脊液檢查結(jié)腦Diagnosis（三）腦脊液檢查結(jié)腦Diagnosis30（三）腦脊液檢查常規(guī)壓力↑，外觀無(wú)色透明或毛玻璃樣。WBC多在50~500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，靜置12~24h可呈蜘蛛網(wǎng)狀薄膜。涂片陽(yáng)性率高。生化蛋白↑，多在1~3g/L。糖和氯化物同時(shí)減低為結(jié)腦的典型改變。

Diagnosis結(jié)腦（三）腦脊液檢查常規(guī)壓力↑，外觀無(wú)色透明或毛玻璃樣。Diag31蜘蛛網(wǎng)狀薄膜蜘蛛網(wǎng)狀薄膜32（四）其他檢查1.胸部X線檢查，腦CT或MRI掃描2.PPD試驗(yàn)3.抗結(jié)核抗體測(cè)定（腦脊液）4.聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR)（腦脊液）5.結(jié)核菌抗原檢測(cè)6.腦脊液淋巴細(xì)胞亞群7.腦脊液免疫球蛋白測(cè)定Diagnosis結(jié)腦（四）其他檢查1.胸部X線檢查，腦CT或MRI掃描Diag33DifferentialDiagnosis1.化膿性腦膜炎（purulentmeningitis)化腦病變主要在腦頂部，臨床少見顱神經(jīng)癱瘓，主要鑒別在腦脊液檢查腦脊液外觀混濁似米湯樣；WBC增多≥1000×106/L；中性粒細(xì)胞為主；蛋白增高；糖減少或消失。見P415表161結(jié)腦DifferentialDiagnosis1.化膿性腦膜342.病毒性腦膜炎(viralmeningitis)

起病較急，早期腦膜刺激征明顯。腦脊液無(wú)色透明；白細(xì)胞50200×106/L；淋巴為主；蛋白可輕度增高；糖和氯化物正常。結(jié)腦DifferentialDiagnosis2.病毒性腦膜炎(viralmeningitis353.隱球菌腦膜炎

(cryptococcalmeningitis)

起病過程類似結(jié)腦，緩慢，病程更長(zhǎng)。多有長(zhǎng)期用抗生素史或免疫抑制劑史。病初多無(wú)發(fā)熱，顱高壓癥明顯。PPD試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無(wú)效。腦脊液蛋白細(xì)胞分離，糖↓明顯；涂片墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體。DifferentialDiagnosis結(jié)腦3.隱球菌腦膜炎

(cryptococcal36墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體37

常見腦膜炎的腦脊液比較P415

Pressure

(Kpa)Appear-anceWBC(×106/L)Protein

(g/L)Glucose

(mmol/L)Chloride

(mmol/L)正常新生兒0.29～0.78兒童0.69～1.96清亮小嬰兒0～20兒童0～10新生兒0.2～1.2兒童0.2～0.4嬰兒3.9～5.0兒童2.8～4.5嬰兒110～122/兒童117～127化腦混濁膿樣數(shù)百～數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正常/降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主增高降低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺！珨?shù)百淋巴為主正常/稍高正常正常隱腦

高不太清數(shù)十～數(shù)百單核為主增高

減低

降低鑒別診斷鑒別診斷結(jié)腦常見腦膜炎的腦脊液比較P415

Pressure38以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞。圖中下方可見一泡沫漿細(xì)胞。結(jié)腦腦脊液檢查以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞。圖中下方39凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性CSF生成減少，降低顱壓。早期急性動(dòng)脈炎(arteritis)。不典型結(jié)腦的幾種情況1病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，DifferentialDiagnosis腦脊液免疫球蛋白測(cè)定結(jié)腦分4型

（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）顱神經(jīng)障礙最常見面N、其次動(dòng)眼N和外展N。INH每日15~25mg/kg，開始1~2W將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉(zhuǎn)后改為全日量口服。用法一般用潑尼松（強(qiáng)的松）口服,②>3歲每次注入INH2050mg●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)。病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)早期（前驅(qū)期）12周Glucose(mmol/L)病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，Pathogenesis

典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)化腦腦脊液檢查凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性典型40

病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)病毒腦腦脊液檢查病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)病毒腦腦脊41

4.腦腫瘤(cerebroma)

一般無(wú)發(fā)熱、抽搐(tic)、昏迷；顱內(nèi)壓增高癥狀與腦膜刺激征不相平行；腦脊液改變輕微；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性；腦部CT或MRI有助診斷。結(jié)腦DifferentialDiagnosis4.腦腫瘤(cerebroma)結(jié)腦Different42最常見并發(fā)癥腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。前3種是結(jié)腦致死主要原因。嚴(yán)重后遺癥腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)癲癇(epilepsy)、尿崩癥(diabetesinsipidus)等。早期后遺癥少，晚期后遺癥多（約占2/3）結(jié)腦并發(fā)癥及后遺癥

(complicationsandsequels)最常見并發(fā)癥腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。前3種是43Treatment

一般治療Treatment結(jié)腦抗結(jié)核治療降低顱高壓糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)Treatment一般治療Treatment結(jié)腦抗結(jié)核治療44（一）一般治療切斷與結(jié)核病人的接觸；臥床休息，重視營(yíng)養(yǎng)飲食；精心護(hù)理，防止褥瘡及墜積性肺炎；昏迷者鼻飼，保證入量。結(jié)腦Treatment（一）一般治療切斷與結(jié)核病人的接觸；結(jié)腦Treatment45（二）抗結(jié)核治療

選用易透過血腦屏障的殺菌藥1.強(qiáng)化治療階段療程3~4個(gè)月2.鞏固治療階段總療程不〈12個(gè)月結(jié)腦Treatment（二）抗結(jié)核治療

選用易透過血腦屏障的殺菌藥1.強(qiáng)化46（二）抗結(jié)核治療1.強(qiáng)化治療階段四聯(lián)—INH、RFP、SM及PZA3~4個(gè)月。INH每日15~25mg/kg，開始1~2W將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉(zhuǎn)后改為全日量口服。2.鞏固治療階段INH+RFP/EMB。RFP/EMB9~12個(gè)月。總療程不〈12個(gè)月，或CSF恢復(fù)后繼續(xù)治療6個(gè)月。早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9個(gè)月。結(jié)腦Treatment（二）抗結(jié)核治療1.強(qiáng)化治療階段結(jié)腦Treatment47（三）降低顱高壓1.脫水劑20%甘露醇(mannitol)作用通過回吸收CSF達(dá)到降顱壓效果。用法0.5~1.0g/kg/次，于30分鐘內(nèi)快靜脈推注，4~6小時(shí)一次，2~4次/日；腦疝時(shí)可達(dá)2.0g/kg/次；2~3日后逐漸減少次數(shù)。一般用7~10天。結(jié)腦Treatment（三）降低顱高壓1.脫水劑20%甘露醇(mannit48

控制顱內(nèi)壓2.利尿劑乙酰唑胺(diamox)作用系碳酸酐酶抑制劑，通過抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶的作用，使腦CSF生成減少，降低顱壓。用法于停用甘露醇前1~2天加用，每天20~40mg/kg（<0.75g/d)口服，可用1~3個(gè)月或更長(zhǎng)。結(jié)腦

49

控制顱內(nèi)壓3.側(cè)腦室穿刺引流適應(yīng)癥急性腦積水用其它措施無(wú)效或疑有腦疝形成時(shí)，同時(shí)可側(cè)腦室給藥。一般每日50~200ml,可持續(xù)1~3周。4.腰穿減壓及鞘內(nèi)注射適應(yīng)癥1.顱壓較高，激素和甘露醇效果不佳；2.炎癥控制不好以致顱高壓難于控制；3.CSF蛋白在3g/L以上者。5.分流手術(shù)難治性梗阻性腦積水。結(jié)腦

50腰穿減壓及鞘內(nèi)注射方法①適當(dāng)放出一定量腦脊液以減輕顱壓②>3歲每次注入INH2050mg地塞米松2mg；<3歲劑量減半；開始每日1次，1周后酌情→隔日1次→1周2次→1周1次，24周為1療程。結(jié)腦腰穿減壓及鞘內(nèi)注射方法①適當(dāng)放出一定量腦脊液以減輕顱壓結(jié)腦51（四）糖皮質(zhì)激素

(glucocorticoid)腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormone)原則必須與有效的抗結(jié)核藥同時(shí)應(yīng)用。時(shí)間越早越好。作用控制炎癥滲出，減少粘連，利于CSF循環(huán)。

結(jié)腦（四）糖皮質(zhì)激素

(glucocorticoid)腎上腺52用法一般用潑尼松（強(qiáng)的松）口服,1~2mg/kg/d（＜45mg/d），一個(gè)月后漸減量，療程8~12周?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5～10mg/kg靜點(diǎn)3～5天后改為強(qiáng)的松口服。用法一般用潑尼松（強(qiáng)的松）口服,53（四）對(duì)癥治療控制高熱:化學(xué)藥物降溫物理降溫。控制驚厥:安定、苯巴比妥、水合氯荃等。（四）對(duì)癥治療控制高熱:化學(xué)藥物降溫物理降溫。54（四）對(duì)癥治療1.抗驚厥▲10%水合氯醛(chloralhydrate)射肛，作用快，副作用小，0.5ml/kg/次?！桨捅韧?phenobarbital,luminal魯米那)10mg/kg肌注，20分鐘后可重復(fù)?！捕?di`azepam)0.3~0.5mg/kg靜注，5分鐘內(nèi)效，但作用短暫，15分鐘后可重復(fù)。結(jié)腦（四）對(duì)癥治療1.抗驚厥結(jié)55結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎56（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎2022/12/2157（優(yōu)選）結(jié)核性腦膜炎2022/12/142

結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型;

常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生;尤其3~6個(gè)月內(nèi)；

〈3歲小兒多見,約占60%;

發(fā)病率已明顯降低，預(yù)后有很大改善，大多數(shù)可以治愈，但常因診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)而導(dǎo)致后遺癥甚至死亡;

因此早期診斷，合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)腦結(jié)腦Definition結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型;結(jié)腦結(jié)腦Definit58●主要途徑結(jié)核菌→血液→血腦屏障(BBB)→腦脊液→腦膜炎●其他途徑1.結(jié)核菌→血液擴(kuò)散→腦實(shí)質(zhì)/腦膜→小結(jié)核瘤→破潰后結(jié)核菌→珠網(wǎng)膜下腔及腦脊液→炎癥。2.少數(shù)由鄰近組織的感染擴(kuò)散所致。血腦屏障（hematoence`phalicbarrier)腦脊液（cerebrospinalfluid)(CSF)Pathogenesis結(jié)腦●主要途徑Pathogenesis結(jié)腦591.腦膜病變2.顱神經(jīng)損害3.腦部血管病變4.

腦實(shí)質(zhì)病變5.腦積水及室管膜炎6.脊髓病變Pathology結(jié)腦1.腦膜病變Pathology結(jié)腦601.腦底部腦膜病變●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)?！裰榫W(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物聚積，在腦底儲(chǔ)池中的滲出物中有上皮樣細(xì)胞、郎漢氏細(xì)胞及干酪壞死。結(jié)腦Pathology1.腦底部腦膜病變結(jié)腦Pathology61

結(jié)腦2.顱神經(jīng)(encephalicnerves)受損炎性滲出包圍擠壓顱神經(jīng)出現(xiàn)顱神經(jīng)受損癥狀。常見Ⅶ（面N）Ⅲ（動(dòng)眼N）Ⅳ（滑車N）Ⅵ（外展N）Ⅱ（視N）

Pathology

62結(jié)腦3.腦部血管病變?cè)缙诩毙詣?dòng)脈炎(arteritis)。病程長(zhǎng)的→增殖病變明顯→栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎→重者腦組織梗死（infarct）、缺血(ischemia)、軟化(malacoma)→偏癱(hemipa`ralysis)。Pathology結(jié)腦3.腦部血管病變Pathology63典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)常見腦膜炎的腦脊液比較P415腦脊液免疫球蛋白測(cè)定腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)癲癇(epilepsy)、尿崩癥(diabetesinsipidus)等。隱球菌腦膜炎

(cryptococcalmeningitis)腦疝時(shí)可達(dá)2.常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生;尤其3~6個(gè)月內(nèi)；病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，切斷與結(jié)核病人的接觸；精心護(hù)理，防止褥瘡及墜積性肺炎；病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，②>3歲每次注入INH2050mgChloride(mmol/L)在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型(formefruste)。病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，不典型結(jié)腦的幾種情況2死亡。結(jié)腦4.腦實(shí)質(zhì)病變腦膜病變累及腦實(shí)質(zhì)→腦膜腦炎;腦結(jié)核瘤。5.腦積水及腦室管膜炎腦室管和脈絡(luò)叢受累。腦脊液循環(huán)受阻→腦積水(hydrocephalus)。6.脊髓病變脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根受累。珠網(wǎng)膜下腔可完全閉塞。Pathology典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)結(jié)腦4.腦實(shí)質(zhì)病變Patholo64結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件65腦積水腦積水66

67腦積水落日眼腦積水落日眼68結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件69結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件70墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體腰穿減壓及鞘內(nèi)注射方法●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)。（四）糖皮質(zhì)激素

(glucocorticoid)顱神經(jīng)障礙最常見面N、其次動(dòng)眼N和外展N。Clinicalmanifestations切斷與結(jié)核病人的接觸；Ⅳ（滑車N）Ⅵ（外展N）②>3歲每次注入INH2050mg病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)Appear-anceINH每日15~25mg/kg，開始1~2W將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉(zhuǎn)后改為全日量口服。結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型;炎癥控制不好以致顱高壓難于控制；射肛，作用快，副作用小，0.CSF循環(huán)。早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓。作用系碳酸酐酶抑制劑，通過抑制腦室眼底脈絡(luò)膜粟粒樣結(jié)節(jié)助于診斷。WBC增多≥1000×106/L；墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體71Clinicalmanifestations一般癥狀主要為結(jié)核中毒癥狀。包括全身發(fā)熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安(restlesssleep)、性情和精神狀態(tài)的改變及功能障礙癥狀。結(jié)腦Clinicalmanifestations一般癥狀72

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀CNS:

1.顱內(nèi)壓增高癥狀(increasedICP)2.顱神經(jīng)損壞癥狀

3.腦膜刺激癥狀

4.腦實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀

5.脊髓障礙癥狀結(jié)腦Clinicalmanifestations“兩顱、兩腦、一脊髓”中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀CNS:結(jié)腦Clinicalmani73典型結(jié)腦多起病緩慢

根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程分3期早期（前驅(qū)期）約1~2周中期（腦膜刺激期）約1~2周晚期（昏迷期）約1~3周

病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，也有延至1月以上者。結(jié)腦典型結(jié)腦多起病緩慢

根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程分3期早期（前驅(qū)期）74早期（前驅(qū)期）12周性格改變少言、懶動(dòng)、易倦（drowsiness）、煩躁(dysphoria)、易怒(irritabledisposition)等。一般結(jié)核中毒癥狀和消化道癥狀發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(constipation)、嬰兒可腹瀉(diarrhea)。年長(zhǎng)兒述頭痛（輕微或非持續(xù)性）。年幼兒蹙眉皺額、凝視、嗜睡(somnolence)等。結(jié)腦Clinicalmanifestations早期（前驅(qū)期）12周性格改變少言、懶動(dòng)、易倦（dro75Clinicalmanifestations1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥(convulsion)等。嬰幼兒前囟澎隆、顱縫裂開。2.腦膜刺激征陽(yáng)性頸抵抗(stiffneck)，Kernig征及Brudzinski征陽(yáng)性。3.顱神經(jīng)障礙最常見面N、其次動(dòng)眼N和外展N。4.腦炎體征定向、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言障礙。5.眼底視乳頭水腫(papilledema)、視N炎、脈絡(luò)膜粟粒結(jié)核結(jié)節(jié)等。結(jié)腦中期（腦膜刺激期）約1-2周Clinicalmanifestations1.顱內(nèi)壓76結(jié)核性腦膜炎優(yōu)秀案例課件77晚期（昏迷期）約13周

上述癥狀加重。意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)→半昏迷→昏迷(coma)。陣發(fā)性或強(qiáng)直性驚厥（頻繁發(fā)作）。極度消瘦、水鹽代謝紊亂。最終顱內(nèi)壓急劇增高→腦疝(cerebralhernia）

死亡。結(jié)腦Clinicalmanifestations晚期（昏迷期）約13周上述癥狀加重。結(jié)腦Clinica78不典型結(jié)腦的幾種情況11.嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)以驚厥為第一癥狀。2.早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)癥狀，表現(xiàn)舞蹈癥或精神障礙。3.早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓。結(jié)腦Clinicalmanifestations不典型結(jié)腦的幾種情況11.嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)以驚79不典型結(jié)腦的幾種情況24.同時(shí)合并腦結(jié)核瘤，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。5.其它部位的結(jié)核病變嚴(yán)重，將腦膜炎癥狀和體征掩蓋。6.在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型(formefruste)。結(jié)腦Clinicalmanifestations不典型結(jié)腦的幾種情況24.同時(shí)合并腦結(jié)核瘤，可似顱內(nèi)腫瘤80結(jié)腦分4型

（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）1.漿液型早期病例，滲出物只限于腦底。2.腦底腦膜炎型最常見類型，多為中期病情較重。無(wú)腦局灶性癥狀。腦脊液典型改變。3.腦膜腦炎型占44%，預(yù)后差。腦膜腦實(shí)質(zhì)均受累，可偏癱、失語(yǔ)。CSF輕，與臨床不平行。4.脊髓型出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙。多見于年長(zhǎng)兒，臨床恢復(fù)慢，常有截癱等后遺癥。結(jié)腦Clinicalmanifestations結(jié)腦分4型

（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）1.漿液型早81Diagnosis早期診斷

是治療成功的關(guān)鍵結(jié)腦Diagnosis早期診斷結(jié)腦82（一）

病史▲結(jié)核接觸史大多有接觸史▲既往結(jié)核病史尤其在1年內(nèi)▲近期傳染病史常為惡化誘因▲卡介苗接種史約92%未接種結(jié)腦Diagnosis（一）病史▲結(jié)核接觸史大多有接觸史結(jié)腦Di83死亡。脈絡(luò)叢中碳酸酐酶的作用，使腦Pathogenesis中性粒細(xì)胞為主；適應(yīng)癥急性腦積水用其它措施無(wú)效或疑有腦疝并發(fā)癥及后遺癥

(complicationsandsequels)糖和氯化物正常。②>3歲每次注入INH2050mg多有長(zhǎng)期用抗生素史或免疫抑制劑史。●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)。早期急性動(dòng)脈炎(arteritis)。顱內(nèi)壓增高癥狀(increasedICP)0g/kg/次，于30分鐘內(nèi)快靜偏癱(hemipa`ralysis)。早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)癥狀，表現(xiàn)舞蹈癥或精神障礙。ClinicalmanifestationsDifferentialDiagnosisClinicalmanifestations炎癥控制不好以致顱高壓難于控制；RFP/EMB9~12個(gè)月。病毒腦腦脊液檢查（二）臨床表現(xiàn)

凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性結(jié)核病的患兒發(fā)現(xiàn)早期癥狀，即應(yīng)考慮本病的可能。眼底脈絡(luò)膜粟粒樣結(jié)節(jié)助于診斷。Diagnosis結(jié)腦死亡。（二）臨床表現(xiàn)凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性84（三）腦脊液檢查結(jié)腦Diagnosis（三）腦脊液檢查結(jié)腦Diagnosis85（三）腦脊液檢查常規(guī)壓力↑，外觀無(wú)色透明或毛玻璃樣。WBC多在50~500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，靜置12~24h可呈蜘蛛網(wǎng)狀薄膜。涂片陽(yáng)性率高。生化蛋白↑，多在1~3g/L。糖和氯化物同時(shí)減低為結(jié)腦的典型改變。

Diagnosis結(jié)腦（三）腦脊液檢查常規(guī)壓力↑，外觀無(wú)色透明或毛玻璃樣。Diag86蜘蛛網(wǎng)狀薄膜蜘蛛網(wǎng)狀薄膜87（四）其他檢查1.胸部X線檢查，腦CT或MRI掃描2.PPD試驗(yàn)3.抗結(jié)核抗體測(cè)定（腦脊液）4.聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR)（腦脊液）5.結(jié)核菌抗原檢測(cè)6.腦脊液淋巴細(xì)胞亞群7.腦脊液免疫球蛋白測(cè)定Diagnosis結(jié)腦（四）其他檢查1.胸部X線檢查，腦CT或MRI掃描Diag88DifferentialDiagnosis1.化膿性腦膜炎（purulentmeningitis)化腦病變主要在腦頂部，臨床少見顱神經(jīng)癱瘓，主要鑒別在腦脊液檢查腦脊液外觀混濁似米湯樣；WBC增多≥1000×106/L；中性粒細(xì)胞為主；蛋白增高；糖減少或消失。見P415表161結(jié)腦DifferentialDiagnosis1.化膿性腦膜892.病毒性腦膜炎(viralmeningitis)

起病較急，早期腦膜刺激征明顯。腦脊液無(wú)色透明；白細(xì)胞50200×106/L；淋巴為主；蛋白可輕度增高；糖和氯化物正常。結(jié)腦DifferentialDiagnosis2.病毒性腦膜炎(viralmeningitis903.隱球菌腦膜炎

(cryptococcalmeningitis)

起病過程類似結(jié)腦，緩慢，病程更長(zhǎng)。多有長(zhǎng)期用抗生素史或免疫抑制劑史。病初多無(wú)發(fā)熱，顱高壓癥明顯。PPD試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無(wú)效。腦脊液蛋白細(xì)胞分離，糖↓明顯；涂片墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體。DifferentialDiagnosis結(jié)腦3.隱球菌腦膜炎

(cryptococcal91墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體92

常見腦膜炎的腦脊液比較P415

Pressure

(Kpa)Appear-anceWBC(×106/L)Protein

(g/L)Glucose

(mmol/L)Chloride

(mmol/L)正常新生兒0.29～0.78兒童0.69～1.96清亮小嬰兒0～20兒童0～10新生兒0.2～1.2兒童0.2～0.4嬰兒3.9～5.0兒童2.8～4.5嬰兒110～122/兒童117～127化腦混濁膿樣數(shù)百～數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正常/降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十～數(shù)百淋巴為主增高降低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺！珨?shù)百淋巴為主正常/稍高正常正常隱腦

高不太清數(shù)十～數(shù)百單核為主增高

減低

降低鑒別診斷鑒別診斷結(jié)腦常見腦膜炎的腦脊液比較P415

Pressure93以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞。圖中下方可見一泡沫漿細(xì)胞。結(jié)腦腦脊液檢查以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞。圖中下方94凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性CSF生成減少，降低顱壓。早期急性動(dòng)脈炎(arteritis)。不典型結(jié)腦的幾種情況1病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，DifferentialDiagnosis腦脊液免疫球蛋白測(cè)定結(jié)腦分4型

（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）顱神經(jīng)障礙最常見面N、其次動(dòng)眼N和外展N。INH每日15~25mg/kg，開始1~2W將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉(zhuǎn)后改為全日量口服。用法一般用潑尼松（強(qiáng)的松）口服,②>3歲每次注入INH2050mg●軟腦膜彌漫充血(congestion)、水腫(edema)、炎性滲出(in`flammatoryexudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)(tubers)。病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)早期（前驅(qū)期）12周Glucose(mmol/L)病程一般3~4周，有時(shí)少于2周，Pathogenesis

典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)化腦腦脊液檢查凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性典型95

病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)病毒腦腦脊液檢查病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)病毒腦腦脊96

4.腦腫瘤(cerebroma)

一般無(wú)發(fā)熱、抽搐(tic)、昏迷；顱內(nèi)壓增高癥狀與腦膜刺激征不相平行；腦脊液改變輕微；結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性；腦部CT或MRI有助診斷。結(jié)腦DifferentialDiagnosis4.腦腫瘤(cerebroma)結(jié)腦Different97最常見并發(fā)癥腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。前3種是結(jié)腦致死主要原因。嚴(yán)重后遺癥腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)癲癇(epilepsy)、尿崩癥(diabetesinsipidus)等。早期后遺癥少，晚期后遺癥多（約占2/3）結(jié)腦并發(fā)癥及后遺癥

(complicationsandsequels)最常見并發(fā)癥腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。前3種是98Treatment

一般治療Treatment結(jié)腦抗結(jié)核治療降低顱高壓糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)Treatment一般治療Treatment結(jié)腦抗結(jié)核治療99（一）一般治療切斷與結(jié)核病人的接觸；臥床休息，重視營(yíng)養(yǎng)飲食；精心護(hù)理，防止褥瘡及墜積性肺炎；昏迷者鼻飼，保證入量。結(jié)腦Treatment（一）一般治療切斷與結(jié)核病人的接觸；結(jié)腦Treatment100（二）抗結(jié)核治療

選用易透過血腦屏障的殺菌藥1.強(qiáng)化治療階段療程3~4個(gè)月2.鞏固治療階段總療程不〈12個(gè)月結(jié)腦Treatment