頸動(dòng)脈支架研究及常見(jiàn)并發(fā)癥最新版課件

1990年開(kāi)始的微創(chuàng)頸動(dòng)脈成形和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotidangioplastyandstenting,CAS），已經(jīng)成為我國(guó)治療缺血性腦血管疾病的重要方法之一，因?yàn)槠湮?chuàng)、局麻、對(duì)心肺功能較差的患者耐受性好、患者接受度高、術(shù)后恢復(fù)快、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人同樣有效、伴有一側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞的病人風(fēng)險(xiǎn)更小等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)獲得了更廣泛的應(yīng)用。ＣＡＳ作為微創(chuàng)術(shù)，其并發(fā)癥仍不容忽視。臨床并發(fā)癥按發(fā)生的時(shí)間可分為近期（圍手術(shù)期３０ｄ內(nèi)）并發(fā)癥和遠(yuǎn)期（術(shù)后３０ｄ以上）并發(fā)癥。

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CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥器械相關(guān)并發(fā)癥腦保護(hù)傘上送或回撤受阻頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂頸外動(dòng)脈閉塞支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)再狹窄心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)緩、低血壓心肌梗塞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞高灌注綜合征其它并發(fā)癥穿刺點(diǎn)出血或假性動(dòng)脈瘤造影劑腎病CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥2頸動(dòng)脈支架研究及常見(jiàn)并發(fā)癥最新版課件3

心動(dòng)過(guò)緩/低血壓定義：HR＜50bpm或SBP＜90mmHg【重度低血流動(dòng)力學(xué)（HD），血壓≤90/60mmHg或心率≤50次/分】發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩10-42%；低血壓27-37%原因：球囊擴(kuò)張及自膨式支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器危險(xiǎn)因素：（1）狹窄距離頸動(dòng)脈分叉＜10mm；（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；（3）偏心性狹窄；（4）重度狹窄﹥70%；（5）球囊擴(kuò)張壓力﹥8atm、擴(kuò)張球囊直徑≥5mm;（6）基礎(chǔ)收縮壓＜120mmHg；（7）右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入；（8）吸煙；（9）心梗史。嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品（0.5~1mg），若心率持續(xù)＜50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.5~2μg/min持續(xù)靜脈泵入。心動(dòng)過(guò)緩/低血壓定義：HR＜50bpm4治療:連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴胺），積極擴(kuò)容。提前準(zhǔn)備好電除顫儀、臨時(shí)起搏器。目標(biāo)：收縮壓維持在120~140mmHg，避免HPS預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。治療:連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴胺），積極5頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣發(fā)生率：10~15%導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血管痙攣預(yù)防：透視下操作，控制好導(dǎo)管導(dǎo)絲，避免交換過(guò)程中腦保護(hù)傘的移動(dòng)（EmboshieldNAV6的優(yōu)點(diǎn)）一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可如出現(xiàn)TIA等臨床癥狀，可將罌粟堿30mg或硝酸甘油200~250?g,經(jīng)頸動(dòng)脈長(zhǎng)鞘向ICA中緩慢注入。頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣發(fā)生率：10~15%6頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞是ＣＡＳ最常見(jiàn)的也是很難避免的并發(fā)癥，直接影響到治療效果和臨床轉(zhuǎn)歸。缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。很少一部分缺血性腦卒中發(fā)生在術(shù)后２～３ｄ內(nèi)。圍手術(shù)期TIA發(fā)生率為1~2%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.5~2%，非致殘性腦卒中的發(fā)生率為2.9~4%ＣＡＳ引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長(zhǎng)度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥狀，EPD到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無(wú)有效腦保護(hù)。術(shù)后自膨式支架對(duì)斑塊存在持續(xù)的切割效應(yīng)?？諝馑ㄈ僖?jiàn)—腔內(nèi)器械沖洗不徹底、球囊破裂。術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無(wú)臨床癥狀。頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞是ＣＡＳ最常見(jiàn)的也是很7N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘7mm6mm5mm4mm3mm嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（1~2%）對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無(wú)臨床癥狀。（7）右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入；術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩10-42%；頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防規(guī)范的操作步驟、圍手術(shù)期抗血小板藥物、以及經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，均為減少術(shù)中腦卒中的關(guān)鍵針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲或高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病變—MOMA裝置術(shù)中NS監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影治療：藥物治療、機(jī)械干預(yù)（微導(dǎo)絲碎栓、微導(dǎo)管吸栓等），不推薦常規(guī)溶栓，氣栓無(wú)特殊療法N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低8選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5mm4mm3mm選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5m9

高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)后血流速度增加>100%定義為過(guò)度灌注HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（1~2%）危險(xiǎn)因素-高齡、長(zhǎng)期高血壓、術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄及對(duì)側(cè)閉塞；誘發(fā)因素-抗凝過(guò)度、術(shù)后血壓控制不佳診斷：術(shù)后數(shù)小時(shí)后頭痛、意識(shí)變化及癲癇發(fā)作，CT可見(jiàn)彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHDSA：術(shù)中腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間改變﹥2.7S-高?；颊逿CD：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注高灌注綜合癥

（hyperperfusion10預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（1~2%）鈣化斑塊Ⅲ型弓嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）7mm6mm5mm4mm3mm轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘7mm6mm5mm4mm3mm（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；尚未能證實(shí)藥物涂層支架可減少I(mǎi)SR的發(fā)生率累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）1990年開(kāi)始的微創(chuàng)頸動(dòng)脈成形和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotidangioplastyandstenting,CAS），已經(jīng)成為我國(guó)治療缺血性腦血管疾病的重要方法之一，因?yàn)槠湮?chuàng)、局麻、對(duì)心肺功能較差的患者耐受性好、患者接受度高、術(shù)后恢復(fù)快、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人同樣有效、伴有一側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞的病人風(fēng)險(xiǎn)更小等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)獲得了更廣泛的應(yīng)用。術(shù)中NS監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）預(yù)防：1雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)分期進(jìn)行手術(shù)2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助3圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓（SBP＜140mmHg、也有人提出將血壓控制在不超過(guò)120/80mmHg或收縮壓控制在術(shù)前80%~90%水平），慎用硝酸甘油等具有腦血管擴(kuò)張作用的降壓藥物治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；控制血壓，小劑量脫水劑；一般24小時(shí)好轉(zhuǎn)預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素11支架內(nèi)血栓形成少見(jiàn)，發(fā)生率0.04~2%術(shù)后在7天內(nèi)-急性期血栓形成術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成原因：支架未徹底覆蓋頸動(dòng)脈病變、球囊后擴(kuò)張不足導(dǎo)致殘余狹窄過(guò)高、圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療不規(guī)范、血液高凝狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）治療：急診CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS支架內(nèi)血栓形成少見(jiàn)，發(fā)生率0.04~2%12支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。CREST研究顯示，CAS術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹窄（≥70%或閉塞）的發(fā)生率為6%。機(jī)制：血管壁對(duì)機(jī)械性損傷的一種過(guò)度性修復(fù)。血栓形成、內(nèi)膜增生、血管重塑。預(yù)防：避免對(duì)于嚴(yán)重鈣化狹窄的病變實(shí)施支架植入。避免在病變部位反復(fù)多次或高壓力的球囊擴(kuò)張。移動(dòng)導(dǎo)管、放支架時(shí)動(dòng)作要輕柔。支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。13支架內(nèi)再狹窄多數(shù)CAS術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)明顯的NS臨床癥狀如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA但第二次放置支架應(yīng)慎重，可能導(dǎo)致血管扭曲和支架遠(yuǎn)端顯著的內(nèi)膜增生尚未能證實(shí)藥物涂層支架可減少I(mǎi)SR的發(fā)生率支架內(nèi)再狹窄多數(shù)CAS術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)14其他并發(fā)癥支架變形、移位、斷裂對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架腦保護(hù)傘無(wú)法通過(guò)病變段導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire

（雙導(dǎo)絲技術(shù)）

腦保護(hù)傘無(wú)法順利回撤轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘腦保護(hù)傘斑塊栓塞或血栓形成反復(fù)手推造影確認(rèn)血流通暢，一旦證實(shí)，立即更換EPD其他并發(fā)癥支架變形、移位、斷裂15總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；

CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。

病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素鈣化斑塊Ⅲ型弓潰瘍斑塊牛干病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素16嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物獨(dú)立完成相當(dāng)數(shù)量的全腦血管造影術(shù)，并處理一定數(shù)量的簡(jiǎn)單CAS病例后，方能開(kāi)展復(fù)雜頸動(dòng)脈病變的治療N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小17頸動(dòng)脈支架研究及常見(jiàn)并發(fā)癥最新版課件18謝謝！謝謝！19選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5mm4mm3mm選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5m20總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；

CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。

病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素鈣化斑塊Ⅲ型弓潰瘍斑塊牛干病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素21腦保護(hù)傘上送或回撤受阻術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無(wú)臨床癥狀。預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；5~1mg），若心率持續(xù)＜50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩/低血壓全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。圍手術(shù)期TIA發(fā)生率為1~2%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.7mm6mm5mm4mm3mm易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；誘發(fā)因素-抗凝過(guò)度、術(shù)后血壓控制不佳頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防反復(fù)多次或高壓力的腦保護(hù)傘上送或回撤受阻全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血管痙攣表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥狀，EPD到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無(wú)有效腦保護(hù)。診斷：術(shù)后數(shù)小時(shí)后頭痛、意識(shí)變化及癲癇發(fā)作，CT可見(jiàn)彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHCREST研究顯示，CAS術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹窄（≥70%或閉塞）的發(fā)生率為6%。CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素（4）重度狹窄﹥70%；對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可控制血壓，小劑量脫水劑；導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）術(shù)后在7天內(nèi)-急性期血栓形成鈣化斑塊Ⅲ型弓針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助7mm6mm5mm4mm3mm5~1mg），若心率持續(xù)＜50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.7mm6mm5mm4mm3mm術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成TCD：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；窄的病變實(shí)施支架植CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品（0.有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)后血流速度增加>100%定義為過(guò)度灌注一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩10-42%；潰瘍斑塊牛干降低CAS并發(fā)癥—病例選擇治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%多數(shù)CAS術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)明顯的NS臨床癥狀預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲ＣＡＳ引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長(zhǎng)度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄TCD：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（1~2%）原因：支架未徹底覆蓋頸動(dòng)脈病變、球囊后擴(kuò)張不足導(dǎo)致殘余狹窄過(guò)高、圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療不規(guī)范、血液高凝狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘（4）重度狹窄﹥70%；有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)后血流速度增加>100%定義為過(guò)度灌注缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。7mm6mm5mm4mm3mm開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA危險(xiǎn)因素-高齡、長(zhǎng)期高血壓、術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄及對(duì)側(cè)閉塞；開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性入。預(yù)防：透視下操作，控制好導(dǎo)管導(dǎo)絲，避免交換過(guò)程中腦保護(hù)傘的移動(dòng)（EmboshieldNAV6的優(yōu)點(diǎn)）術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；控制血壓，小劑量脫水劑；嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械ＣＡＳ引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長(zhǎng)度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。DSA：術(shù)中腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間改變﹥2.累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品（0.窄的病變實(shí)施支架植降低CAS并發(fā)癥—病例選擇3圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓（SBP＜140mmHg、也有人提出將血壓控制在不超過(guò)120/80mmHg或收縮壓控制在術(shù)前80%~90%水平），慎用硝酸甘油等具有腦血管擴(kuò)張作用的降壓藥物N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘（7）右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入；頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防術(shù)中NS監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素反復(fù)手推造影確認(rèn)血流通暢，一旦證實(shí)，立即更換EPD導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物（5）球囊擴(kuò)張壓力﹥8atm、擴(kuò)張球囊直徑≥5mm;（6）基礎(chǔ)收縮壓＜120mmHg；窄的病變實(shí)施支架植術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無(wú)臨床癥狀。對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲或高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病變—MOMA裝置反復(fù)多次或高壓力的閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）腦保護(hù)傘上送或回撤受阻CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。7mm6mm5mm4mm3mm術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）降低CAS并發(fā)癥—病例選擇易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物獨(dú)立完成相當(dāng)數(shù)量的全腦血管造影術(shù)，并處理一定數(shù)量的簡(jiǎn)單CAS病例后，方能開(kāi)展復(fù)雜頸動(dòng)脈病變的治療N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度腦保護(hù)傘上送或回撤受阻表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥22

1990年開(kāi)始的微創(chuàng)頸動(dòng)脈成形和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotidangioplastyandstenting,CAS），已經(jīng)成為我國(guó)治療缺血性腦血管疾病的重要方法之一，因?yàn)槠湮?chuàng)、局麻、對(duì)心肺功能較差的患者耐受性好、患者接受度高、術(shù)后恢復(fù)快、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人同樣有效、伴有一側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞的病人風(fēng)險(xiǎn)更小等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)獲得了更廣泛的應(yīng)用。ＣＡＳ作為微創(chuàng)術(shù)，其并發(fā)癥仍不容忽視。臨床并發(fā)癥按發(fā)生的時(shí)間可分為近期（圍手術(shù)期３０ｄ內(nèi)）并發(fā)癥和遠(yuǎn)期（術(shù)后３０ｄ以上）并發(fā)癥。

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CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥器械相關(guān)并發(fā)癥腦保護(hù)傘上送或回撤受阻頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂頸外動(dòng)脈閉塞支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)再狹窄心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)緩、低血壓心肌梗塞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞高灌注綜合征其它并發(fā)癥穿刺點(diǎn)出血或假性動(dòng)脈瘤造影劑腎病CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥24頸動(dòng)脈支架研究及常見(jiàn)并發(fā)癥最新版課件25

心動(dòng)過(guò)緩/低血壓定義：HR＜50bpm或SBP＜90mmHg【重度低血流動(dòng)力學(xué)（HD），血壓≤90/60mmHg或心率≤50次/分】發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩10-42%；低血壓27-37%原因：球囊擴(kuò)張及自膨式支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器危險(xiǎn)因素：（1）狹窄距離頸動(dòng)脈分叉＜10mm；（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；（3）偏心性狹窄；（4）重度狹窄﹥70%；（5）球囊擴(kuò)張壓力﹥8atm、擴(kuò)張球囊直徑≥5mm;（6）基礎(chǔ)收縮壓＜120mmHg；（7）右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入；（8）吸煙；（9）心梗史。嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品（0.5~1mg），若心率持續(xù)＜50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.5~2μg/min持續(xù)靜脈泵入。心動(dòng)過(guò)緩/低血壓定義：HR＜50bpm26治療:連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴胺），積極擴(kuò)容。提前準(zhǔn)備好電除顫儀、臨時(shí)起搏器。目標(biāo)：收縮壓維持在120~140mmHg，避免HPS預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。治療:連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴胺），積極27頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣發(fā)生率：10~15%導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血管痙攣預(yù)防：透視下操作，控制好導(dǎo)管導(dǎo)絲，避免交換過(guò)程中腦保護(hù)傘的移動(dòng)（EmboshieldNAV6的優(yōu)點(diǎn)）一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可如出現(xiàn)TIA等臨床癥狀，可將罌粟堿30mg或硝酸甘油200~250?g,經(jīng)頸動(dòng)脈長(zhǎng)鞘向ICA中緩慢注入。頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣發(fā)生率：10~15%28頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞是ＣＡＳ最常見(jiàn)的也是很難避免的并發(fā)癥，直接影響到治療效果和臨床轉(zhuǎn)歸。缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。很少一部分缺血性腦卒中發(fā)生在術(shù)后２～３ｄ內(nèi)。圍手術(shù)期TIA發(fā)生率為1~2%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.5~2%，非致殘性腦卒中的發(fā)生率為2.9~4%ＣＡＳ引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長(zhǎng)度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥狀，EPD到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無(wú)有效腦保護(hù)。術(shù)后自膨式支架對(duì)斑塊存在持續(xù)的切割效應(yīng)?？諝馑ㄈ僖?jiàn)—腔內(nèi)器械沖洗不徹底、球囊破裂。術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無(wú)臨床癥狀。頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞是ＣＡＳ最常見(jiàn)的也是很29N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘7mm6mm5mm4mm3mm嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（1~2%）對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無(wú)臨床癥狀。（7）右側(cè)頸動(dòng)脈支架植入；術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過(guò)程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩10-42%；頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防規(guī)范的操作步驟、圍手術(shù)期抗血小板藥物、以及經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，均為減少術(shù)中腦卒中的關(guān)鍵針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲或高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病變—MOMA裝置術(shù)中NS監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影治療：藥物治療、機(jī)械干預(yù)（微導(dǎo)絲碎栓、微導(dǎo)管吸栓等），不推薦常規(guī)溶栓，氣栓無(wú)特殊療法N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低30選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5mm4mm3mm選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5m31

高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)后血流速度增加>100%定義為過(guò)度灌注HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（1~2%）危險(xiǎn)因素-高齡、長(zhǎng)期高血壓、術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄及對(duì)側(cè)閉塞；誘發(fā)因素-抗凝過(guò)度、術(shù)后血壓控制不佳診斷：術(shù)后數(shù)小時(shí)后頭痛、意識(shí)變化及癲癇發(fā)作，CT可見(jiàn)彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHDSA：術(shù)中腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間改變﹥2.7S-高?；颊逿CD：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注高灌注綜合癥

（hyperperfusion32預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見(jiàn)（1~2%）鈣化斑塊Ⅲ型弓嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）7mm6mm5mm4mm3mm轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘7mm6mm5mm4mm3mm（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；尚未能證實(shí)藥物涂層支架可減少I(mǎi)SR的發(fā)生率累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）1990年開(kāi)始的微創(chuàng)頸動(dòng)脈成形和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotidangioplastyandstenting,CAS），已經(jīng)成為我國(guó)治療缺血性腦血管疾病的重要方法之一，因?yàn)槠湮?chuàng)、局麻、對(duì)心肺功能較差的患者耐受性好、患者接受度高、術(shù)后恢復(fù)快、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人同樣有效、伴有一側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞的病人風(fēng)險(xiǎn)更小等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)獲得了更廣泛的應(yīng)用。術(shù)中NS監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。高灌注綜合癥

（hyperperfusion，HPS）預(yù)防：1雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)分期進(jìn)行手術(shù)2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助3圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓（SBP＜140mmHg、也有人提出將血壓控制在不超過(guò)120/80mmHg或收縮壓控制在術(shù)前80%~90%水平），慎用硝酸甘油等具有腦血管擴(kuò)張作用的降壓藥物治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；控制血壓，小劑量脫水劑；一般24小時(shí)好轉(zhuǎn)預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素33支架內(nèi)血栓形成少見(jiàn)，發(fā)生率0.04~2%術(shù)后在7天內(nèi)-急性期血栓形成術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成原因：支架未徹底覆蓋頸動(dòng)脈病變、球囊后擴(kuò)張不足導(dǎo)致殘余狹窄過(guò)高、圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療不規(guī)范、血液高凝狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）治療：急診CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS支架內(nèi)血栓形成少見(jiàn)，發(fā)生率0.04~2%34支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。CREST研究顯示，CAS術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹窄（≥70%或閉塞）的發(fā)生率為6%。機(jī)制：血管壁對(duì)機(jī)械性損傷的一種過(guò)度性修復(fù)。血栓形成、內(nèi)膜增生、血管重塑。預(yù)防：避免對(duì)于嚴(yán)重鈣化狹窄的病變實(shí)施支架植入。避免在病變部位反復(fù)多次或高壓力的球囊擴(kuò)張。移動(dòng)導(dǎo)管、放支架時(shí)動(dòng)作要輕柔。支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。35支架內(nèi)再狹窄多數(shù)CAS術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)明顯的NS臨床癥狀如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA但第二次放置支架應(yīng)慎重，可能導(dǎo)致血管扭曲和支架遠(yuǎn)端顯著的內(nèi)膜增生尚未能證實(shí)藥物涂層支架可減少I(mǎi)SR的發(fā)生率支架內(nèi)再狹窄多數(shù)CAS術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)36其他并發(fā)癥支架變形、移位、斷裂對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架腦保護(hù)傘無(wú)法通過(guò)病變段導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire

（雙導(dǎo)絲技術(shù)）

腦保護(hù)傘無(wú)法順利回撤轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘腦保護(hù)傘斑塊栓塞或血栓形成反復(fù)手推造影確認(rèn)血流通暢，一旦證實(shí)，立即更換EPD其他并發(fā)癥支架變形、移位、斷裂37總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；

CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。

病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素鈣化斑塊Ⅲ型弓潰瘍斑塊牛干病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素38嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物獨(dú)立完成相當(dāng)數(shù)量的全腦血管造影術(shù)，并處理一定數(shù)量的簡(jiǎn)單CAS病例后，方能開(kāi)展復(fù)雜頸動(dòng)脈病變的治療N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小39頸動(dòng)脈支架研究及常見(jiàn)并發(fā)癥最新版課件40謝謝！謝謝！41選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5mm4mm3mm選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘7mm6mm5m42總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；

CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。

病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素鈣化斑塊Ⅲ型弓潰瘍斑塊牛干病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄總結(jié)降低CAS并發(fā)癥—病例選擇病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素43腦保護(hù)傘上送或回撤受阻術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無(wú)臨床癥狀。預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；5~1mg），若心率持續(xù)＜50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩/低血壓全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。圍手術(shù)期TIA發(fā)生率為1~2%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.7mm6mm5mm4mm3mm易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；誘發(fā)因素-抗凝過(guò)度、術(shù)后血壓控制不佳頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防反復(fù)多次或高壓力的腦保護(hù)傘上送或回撤受阻全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血管痙攣表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥狀，EPD到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無(wú)有效腦保護(hù)。診斷：術(shù)后數(shù)小時(shí)后頭痛、意識(shí)變化及癲癇發(fā)作，CT可見(jiàn)彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHCREST研究顯示，CAS術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹窄（≥70%或閉塞）的發(fā)生率為6%。CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素（4）重度狹窄﹥70%；對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開(kāi)環(huán)支架一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可控制血壓，小劑量脫水劑；導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）術(shù)后在7天內(nèi)-急性期血栓形成鈣化斑塊Ⅲ型弓針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的介入器械頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、BuddyWire（雙導(dǎo)絲技術(shù)）治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助7mm6mm5mm4mm3mm5~1mg），若心率持續(xù)＜50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.7mm6mm5mm4mm3mm術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成TCD：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄閉環(huán)設(shè)計(jì)提供了非常好的徑向強(qiáng)度術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵；窄的病變實(shí)施支架植CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變特點(diǎn)，合理選擇頸動(dòng)脈再通的手術(shù)方式。N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥累及分叉的病變需要與擴(kuò)張的重度狹窄預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品（0.有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)后血流速度增加>100%定義為過(guò)度灌注一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAS手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素N＞100例后，手術(shù)時(shí)間、造影劑量及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低全面了解血管腔內(nèi)介入器械，針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性質(zhì)，選擇合適的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、EPD及支架發(fā)生率：心動(dòng)過(guò)緩10-42%；潰瘍斑塊牛干降低CAS并發(fā)癥—病例選擇治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；預(yù)后：多數(shù)＜2~3天，﹥2W少見(jiàn)，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)更加易彎曲,并且有良好的貼壁性嚴(yán)格遵循規(guī)范的治療流程，圍手術(shù)期充分抗凝，合理使用雙聯(lián)抗血小板藥物嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%多數(shù)CAS術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無(wú)明顯的NS臨床癥狀預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA病變長(zhǎng)度≥15mm頸動(dòng)脈扭曲ＣＡＳ引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊、斑塊的面積和長(zhǎng)度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明