新生兒溶血病分析(新)課件

新生兒溶血病分析

2015-06新生兒溶血病分析11病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容2認(rèn)識新生兒溶血病的必要性中央電視臺新聞報(bào)道：四川某偏遠(yuǎn)地區(qū)一孕產(chǎn)婦，孕、產(chǎn)18胎，均發(fā)生新生兒出生后2-5天黃疸死亡或流產(chǎn)。孕第19胎，經(jīng)過四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員全力救治，獲得一健康寶寶。認(rèn)識新生兒溶血病的必要性中央電視臺新聞報(bào)道：3新生兒溶血病（HeomolyticDiseaseoftheNewborn，HDN）新生兒溶血病4定義新生兒溶血病（Hemolyticdiseaseofnewborn，HDN）指因母、嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒同種免疫性溶血病。臨床表現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞被破壞，引起死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)。出生后表現(xiàn)為貧血、黃疸，嚴(yán)重會導(dǎo)致心力衰竭及核黃疸。

定義新生兒溶血?。℉emolyticdiseaseof5病因和發(fā)病機(jī)理

胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)胞分開。胎盤的不斷生長和擴(kuò)張使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時(shí)，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞亦可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件病因和發(fā)病機(jī)理胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)6病因和發(fā)病機(jī)理胎兒從父親遺傳來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血病因和發(fā)病機(jī)理7HDN流行病學(xué)HDN流行病學(xué)8ABOHDN的病因和發(fā)病機(jī)理ABOHDN可發(fā)生在懷孕第一胎O型母親A/B型新生兒ABOHDN的病因和發(fā)病機(jī)理ABOHDN可發(fā)生在懷孕第9RhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理Rh血型系統(tǒng)：最具遺傳多肽性Rh血型抗原（經(jīng)ISBT確認(rèn)）：55個(gè)與臨床有關(guān)的：C、c、D、E、e，無d抗原Rh系統(tǒng)抗原性：強(qiáng)度順序?yàn)镈>E>C>c>eRhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理Rh血型系統(tǒng)：10Rh血型基因Rh血型基因11Rh系統(tǒng)遺傳示意圖Rh系統(tǒng)遺傳示意圖12首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎Rh陽性胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體自然界無Rh血型物質(zhì)，第一胎通常不溶血RhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理第一胎不溶血≥二胎溶血初次免疫再次免疫首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh13RhHDN發(fā)生在第一胎Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血Rh陰性母親既往有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史外祖母學(xué)說:Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏RhHDN發(fā)生在第一胎Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血141病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容15HDN產(chǎn)前檢測ABO血型抗體及效價(jià)ABO外血型抗體及效價(jià)HDN產(chǎn)前檢測ABO血型抗體及效價(jià)ABO外血型抗體及效價(jià)16HDN產(chǎn)前檢測母親(O)父親非(O)

、曾有新生兒黃疸、溶血、死胎史、Rh血型不合者，孕16周左右開始檢測，2-4周醫(yī)囑項(xiàng)

血型抗體抗-A血型抗體抗-B血型抗體抗-AB均含抗體篩查Rh血型抗體及效價(jià)ABO外抗體及效價(jià)HDN產(chǎn)前檢測母親(O)父親非(O)、曾有新生兒黃疸、溶17Rh血型抗體及效價(jià)Rh血型抗體及效價(jià)18ABO外血型抗體及效價(jià)ABO外血型抗體及效價(jià)19血型抗體抗-A及效價(jià)血型抗體抗-A及效價(jià)20HDN產(chǎn)后檢測胎兒血清：游離抗體胎兒紅細(xì)胞：致敏抗體HDN產(chǎn)后檢測胎兒血清：游離抗體胎兒紅細(xì)胞：致敏抗體21HDN產(chǎn)后檢測直抗試驗(yàn)檢測胎兒紅細(xì)胞是否被致敏釋放試驗(yàn)游離試驗(yàn)同直抗試驗(yàn)，但更敏感確診性實(shí)驗(yàn)檢測血漿中是否有血型抗體HDN產(chǎn)后檢測直抗試驗(yàn)檢測胎兒紅細(xì)胞是否被致敏釋放試驗(yàn)22新生兒血型直抗游離試驗(yàn)放散試驗(yàn)ABOABO外ABOABO外A√√√√√B√√√√√AB√－√－√O√－√－√臍血/新生兒血型抗體的檢測實(shí)驗(yàn)的選擇新生兒血型直抗游離試驗(yàn)放散試驗(yàn)ABOABO外ABOABO外A23血型血清學(xué)檢測的基本原理血型血清學(xué)檢測的基本原理24Reactionofantibodies血型血清學(xué)檢測的基本原理Reactionofantibodies血型血清學(xué)檢測的25（一）鹽水介質(zhì)法血型血清學(xué)檢測的基本原理（一）鹽水介質(zhì)法血型血清學(xué)檢測的基本原理26傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):間抗離心洗滌3次加入抗球蛋白抗體不完全抗體IgG抗球蛋白抗體37℃孵育致敏紅細(xì)胞抗球蛋白抗體傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):間抗離心洗滌3次加入抗球27試劑：IgG，IgG+C3均可試管法：三次洗滌RBC，配3-5%濃度，1滴RBC懸液+抗人球蛋白試劑2滴，血清學(xué)離心機(jī)1000g力離心15秒微柱凝膠法：0.8%RBC50μl，配套離心機(jī)離心傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):直抗加入抗球蛋白抗體離心試劑：IgG，IgG+C3均可傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)28結(jié)果觀察-試管法結(jié)果觀察-試管法29適合大批量標(biāo)本檢測卡式抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)適合大批量標(biāo)本檢測卡式抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)30臍血/新生兒血型抗體檢測血型直抗游離抗-A/抗-B游離抗-O/抗體篩查放散試驗(yàn)ABO內(nèi)ABO外臍血/新生兒血型抗體檢測血型31結(jié)果觀察-微柱凝膠卡法結(jié)果觀察-微柱凝膠卡法32游離抗體檢測ABO抗體：抗-A,抗-BABO外抗體：抗體篩查實(shí)驗(yàn)試管法微柱凝膠法游離抗體檢測ABO抗體：抗-A,抗-B33游離抗體檢測與指示細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--有游離抗-A抗體-+-有游離抗-B抗體++-有游離抗-A、抗-B或抗-AB抗體+/-+/-+有游離的ABO系統(tǒng)外的抗體---無游離抗體游離抗體檢測與指示細(xì)胞反應(yīng)AcBcOc+--有游離抗-A抗體34放散實(shí)驗(yàn)ABO血型抗體：冷放散熱放散ABO外血型抗體：化學(xué)放散放散實(shí)驗(yàn)ABO血型抗體：35冷放散洗滌后的紅細(xì)胞吸取6-10滴至一次性塑料試管，保留最后一次洗液；加入3滴生理鹽水，混勻；放入-80℃超低溫冰箱冷凍15min或-20℃冰箱冷凍30min以上，確保細(xì)胞完全冰凍成塊。將充分冷凍后的紅細(xì)胞取出，放入37℃水浴箱10min，使其融化。將融化后的細(xì)胞用4000轉(zhuǎn)/分離心5min，上層液即為放散液。檢測放散液并和最后一次洗液做平行比對重點(diǎn)：結(jié)果觀察！冷放散重點(diǎn)：結(jié)果觀察！36氯仿/三氯乙烯放散技術(shù)生理鹽水洗滌三次待檢細(xì)胞，保留最后一次洗液壓積紅細(xì)胞加入等體積的生理鹽水，混勻加入與上述細(xì)胞懸液等體積的氯仿和三氯乙烯混合物塞住試管口，用力搖動試管10s，倒置1min使之混合均勻打開塞子，37℃水浴孵育5min，期間繼續(xù)混勻離心細(xì)胞懸液4000kg/5min最上層即為放散液，注意不要混入中層或下層物檢測放散液并和最后一次洗液做比對氯仿/三氯乙烯放散技術(shù)生理鹽水洗滌三次待檢細(xì)胞，保留最后一次37患兒紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)與指示細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--釋放出抗-A抗體-+-釋放出抗-B抗體++-釋放出抗-A、抗-B或抗-AB抗體---未釋放出抗體+++釋放出ABO血型系統(tǒng)外的抗體患兒紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)與指示細(xì)胞反應(yīng)AcBcOc+--釋放出38臍血/新生兒血型抗體臍血/新生兒血型抗體39質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：國內(nèi)沒有現(xiàn)成的質(zhì)控品三天內(nèi)標(biāo)本平行檢測，最好覆蓋陰性，陽性，弱陽性

室間質(zhì)評衛(wèi)生部室間質(zhì)評：輸血相容性檢測美國CAPPT:J系列，DAT系列，ELU系列質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：401病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容41產(chǎn)科、新生兒科、血庫三科聯(lián)合高ABO外抗體效價(jià)孕產(chǎn)婦的備血最快速度保障新生兒換血（2-3小時(shí)內(nèi)）治療產(chǎn)科、新生兒科、血庫三科聯(lián)合治療4243治療方案光療換血/輸血藥物治療43治療方案光療4344光療光源：波長425-475nm的藍(lán)光其他光源：日光、冷白光（550-600nm）、綠光（510-530nm）、鹵素?zé)糁委煼桨?4光療光源：波長425-475nm的藍(lán)光治療方案4445復(fù)合式熒光光療儀45復(fù)合式熒光光療儀4546LED光療儀便攜式LED光源46LED光療儀便攜式LED光源46換血療法

ABO溶血：

紅細(xì)胞懸液——O型洗滌紅細(xì)胞；血漿——AB型（最好抗體篩查陰性）緊急情況下也可選用患兒同型血。47換血療法ABO溶血：474748換血療法Rh溶血：紅細(xì)胞懸液——Rh血型同母親，

ABO血型同新生兒或O型；血漿——AB型Rh陰性情況緊急或血源困難時(shí)，也可采用ABO血型同患兒的RHD陽性血。48換血療法48換血療法換血量：150～180ml/kg，可換出致敏紅細(xì)胞85%，降低膽紅素和抗體50-60%。紅細(xì)胞懸液與血漿的比例約2:149換血療法494950換血療法

換血途徑①經(jīng)臍靜脈換血②臍靜脈和臍動脈同步換血③周圍血管同步換血50換血療法換血途徑50新生兒溶血病分析(新)課件51新生兒溶血病分析(新)課件52新生兒溶血病分析(新)課件531病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容54患兒系第4胎，第二產(chǎn)孕39周剖宮產(chǎn)娩出（1天），體重3000克，Apgar評分9-9-10，入院前14小時(shí)患兒皮膚出現(xiàn)黃染，外院查HGB131g/L,血型O型Rh陽性，予蘭光及白蛋白治療后6小時(shí)查TBIL278umol/L,DBIL:249umol/L,轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，以“新生兒黃疸”收入我院新生兒科。病例討論1患兒系第4胎，第二產(chǎn)孕39周剖宮產(chǎn)娩出（1天），體重300055入院后檢查時(shí)間血液類型Hb（g/L）HCT（%）TBIL（Umol/L）BU（Umol/L）BC（Umol/L）4/1115：30末梢136(170-210)41.7(58-59)289（2-210）269.1(10-180)8.8(0-10)5/1100:05靜脈9328.4254.521811.45/1108:20末梢10331193.218111.9病例討論1入院后檢查時(shí)間血液類型HbHCTTBILBUBC4/11156病例討論1：患兒合血申請單病例討論1：患兒合血申請單57病例討論1：患兒實(shí)驗(yàn)室檢查病例討論1：患兒實(shí)驗(yàn)室檢查58主側(cè)：相合次側(cè)：不相合直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性病例討論1：交叉合血主側(cè)：相合病例討論1：交叉合血59血型：O,Rh陽性抗體篩查：I,III號細(xì)胞陰性，II號細(xì)胞陽性（2+）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性（4+）交叉合血：主側(cè)（相合），次側(cè)（不相合）病例討論1：血庫夜班報(bào)告臨床溝通：查出非特異性抗體？臨床？？？——堅(jiān)持用洗滌紅細(xì)胞——洗滌兩袋O型紅細(xì)胞，交叉和血主側(cè)陽性？？？血型：O,Rh陽性病例討論1：血庫夜班報(bào)告臨床溝通：查出非60概念規(guī)則血型抗體（ABO血型抗體）不規(guī)則血型抗體（ABO外血型抗體）特異性抗體，非特異性抗體概念規(guī)則血型抗體（ABO血型抗體）61紅細(xì)胞血型抗原共有30個(gè)血型系統(tǒng)（ISBT)，240余種血型抗原。規(guī)則血型抗體：即ABO血型系統(tǒng)抗體，抗體的產(chǎn)生有規(guī)律。不規(guī)則抗體（ABO外血型抗體）：除了ABO血型系統(tǒng)的抗-A,抗-B以外，其他紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗體的存在無規(guī)律可循（含ABO亞型）,稱為不規(guī)則抗體規(guī)則/不規(guī)則血型抗體紅細(xì)胞血型抗原共有30個(gè)血型系統(tǒng)（ISBT)，240余種血型62特異性血型抗體/非特異性血型抗體特異性血型抗體：某些抗體顯示反應(yīng)的特異性，僅與相應(yīng)的抗原發(fā)生反應(yīng)非特異性血型抗體：與所有抗原都發(fā)生反應(yīng)，常無特異性血庫的正確報(bào)告方式：患兒血清中檢測出不規(guī)則血型抗體或患兒血清中檢測出ABO外血型抗體特異性血型抗體/非特異性血型抗體特異性血型抗體：某些抗體顯示63白班進(jìn)一步檢測患兒Rh分型：DCcEe母親Rh分型：DCCee缺E,c抗原白班進(jìn)一步檢測患兒Rh分型：DCcEe母親Rh分型：DCCe64患兒抗體鑒定抗-c抗-E待排患兒抗體鑒定抗-c65供者Rh分型：DCCee供者Rh分型：DCCee66血型檢測抗體篩查抗體鑒定直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)患兒O,DCcEe陽性抗-c，抗-E抗體陽性患兒母親A,DCCee陽性抗-c，抗-E抗體陰性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血型檢測抗體篩查抗體鑒定直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)患兒O,DCcEe陽67新生兒用血Rh血型抗體（抗-c，抗-E）導(dǎo)致Rh新生兒溶血??！輸RBC:ABO血型同患兒Rh分型同母親（無c，E抗原）輸新鮮冰凍血漿：AB型RH陰性/陽性輸血小板：ABO及Rh血型均同患兒新生兒用血Rh血型抗體（抗-c，抗-E）導(dǎo)致Rh新生兒溶血病68洗滌紅細(xì)胞的常規(guī)用法新生兒ABO溶血病對血漿蛋白過敏患者高血K及肝腎功能障礙者

臨床醫(yī)生通?！罢J(rèn)為的”最安全的輸血方式洗滌紅細(xì)胞的常規(guī)用法新生兒ABO溶血病69夜間用血策略ABO新生兒溶血：O型洗滌ABO外新生兒溶血：缺相應(yīng)血型抗體的抗原、主側(cè)相合的紅細(xì)胞ABO溶血合并ABO外溶血：送血液中心參比實(shí)驗(yàn)室選擇相合RBC洗滌標(biāo)本采集注意：懷疑HDN尤其ABO外血型抗體致HDN，應(yīng)第一時(shí)間采集母親血液送檢夜間用血策略ABO新生兒溶血：O型洗滌70一次可換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體紅細(xì)胞：血漿=2:1換血量：150-180ml/kg輸血及換血指征：實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床表現(xiàn)HDN換血治療HDN換血治療71患兒，男，1天1小時(shí)，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染10+小時(shí)”于2012.4.1718:20入院。病例2：糾紛病人現(xiàn)病史：患兒系G4P2，孕40+6周產(chǎn)兒，于2012年4.16于院外行剖宮產(chǎn)娩出，羊水清亮，否認(rèn)胎盤異常、臍帶繞頸、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破等，Apgar評分1、5、10分鐘均為10分，出生體重4170克。10+小時(shí)前即出生后15+小時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，呈進(jìn)行性加重且黃染范圍逐漸擴(kuò)大，血清膽紅素TB344.6umol/L，BU325umol/L，無尖叫、抽搐、發(fā)熱等，院外予光療等對癥治療后患兒皮膚仍呈重度黃染，為求進(jìn)一步診治入我院治療。

患兒，男，1天1小時(shí)，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染10+小時(shí)”于201272糾紛病人家族史母親既往檢測血型為“A型RH陽性”。第一胎：女嬰，12歲，體健，血型不詳，無類似病史。以后2次人流查體

T36.6oC，P142次/分，R43次/分，Bp68/43mmHg。入院體重4170g，反應(yīng)一般，哭聲稍弱，全身皮膚、鞏膜重度黃染，皮膚彈性差，前囟平軟，張力不高，心肺查體無特殊，肝臟肋下1cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及。原始反射正常引出。糾紛病人家族史73

【血型檢查】1新生兒ABO血型：A型2新生兒RH血型：D陽性

【新生兒血型血清學(xué)檢查】

直接抗球蛋白試驗(yàn)：陽性

【ABO系統(tǒng)】3游離抗體測定：陰性4放散試驗(yàn)：陰性

【ABO外系統(tǒng)】5游離抗體測定：陽性6放散試驗(yàn)：陽性

7新生兒血型抗體篩查試驗(yàn)：陽性8新生兒血型抗體鑒定試驗(yàn)：抗-D糾紛病人新生兒血型抗體檢測實(shí)驗(yàn)室檢查入院換血前換血后Hb(g/L)119108195TB(ummol/L)372314238BU(ummol/L)354289232【血型檢查】糾紛病人新生兒血型抗體檢測實(shí)驗(yàn)室檢查入院74糾紛病人處理光療、白蛋白、丙種球蛋白換血O型RHD陰性洗滌紅細(xì)胞700mlAB型RHD陰性冰凍血漿350ml經(jīng)上述臨床綜合治療，Hb升至197g/L，膽紅素恢復(fù)正常，7天后患兒治愈出院。糾紛病人處理75母親D?treat母親D?76D抗原分類D：常見的D抗原，普通抗-D血清，鹽水法即可檢出弱D:D抗原數(shù)量減少或D抗原部分抗原表位缺失，需用不同廠家的抗-D血清，用鹽水法和抗人球蛋白法確認(rèn)Ddel：需用吸收放散的方法確認(rèn)增強(qiáng)DD抗原分類D：常見的D抗原，普通抗-D血清，鹽水法即可檢出77弱D檢測

患者和供者檢測Rh血型的試劑卡不一樣患者：弱D檢測為Rh陰性，應(yīng)輸入Rh陰性血供者：弱D檢測為Rh陽性，應(yīng)作為Rh陽性血供者弱D檢測為Rh陽性：試劑問題，人員問題D抗原分類弱D檢測D抗原分類78結(jié)果患兒母親為弱D，檢測為D陽性導(dǎo)致糾紛處理？結(jié)果患兒母親為弱D，檢測為D陽性導(dǎo)致糾紛79HDN研究進(jìn)展免疫學(xué)：免疫球蛋白亞類的定量檢測分子生物學(xué)：母體外周血分離胎兒細(xì)胞、血漿檢測胎兒血型DNAUGT基因多態(tài)性是否與ABO不符(Coombs陽性)的黃疸有關(guān)(Gilbert'ssyndrome)羊水吸光值的檢測：預(yù)測胎兒溶血、水腫的可能性運(yùn)用[JC*序列特異性引物（X/\</=7/XQ/76:67Q@61/@，XX[）技術(shù)可從懷孕")周的孕婦羊水細(xì)胞中檢出胎兒的血型基因［"(N")］，此技術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于臨床檢測胎兒C;A、C;JK、]KS、T4和^U基因。HDN研究進(jìn)展免疫學(xué)：運(yùn)用[JC*序列特異性引物（X/\<80謝謝！謝謝！81新生兒溶血病分析

2015-06新生兒溶血病分析821病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容83認(rèn)識新生兒溶血病的必要性中央電視臺新聞報(bào)道：四川某偏遠(yuǎn)地區(qū)一孕產(chǎn)婦，孕、產(chǎn)18胎，均發(fā)生新生兒出生后2-5天黃疸死亡或流產(chǎn)。孕第19胎，經(jīng)過四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員全力救治，獲得一健康寶寶。認(rèn)識新生兒溶血病的必要性中央電視臺新聞報(bào)道：84新生兒溶血病（HeomolyticDiseaseoftheNewborn，HDN）新生兒溶血病85定義新生兒溶血病（Hemolyticdiseaseofnewborn，HDN）指因母、嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒同種免疫性溶血病。臨床表現(xiàn)胎兒紅細(xì)胞被破壞，引起死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)。出生后表現(xiàn)為貧血、黃疸，嚴(yán)重會導(dǎo)致心力衰竭及核黃疸。

定義新生兒溶血?。℉emolyticdiseaseof86病因和發(fā)病機(jī)理

胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)胞分開。胎盤的不斷生長和擴(kuò)張使合體細(xì)胞層變薄，當(dāng)有小的滲漏時(shí)，胎兒紅細(xì)胞即可進(jìn)入母循環(huán)中，同樣母體的紅細(xì)胞亦可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)中，使他們之間互相免疫，這為母子間同種免疫性溶血的發(fā)生創(chuàng)造了條件病因和發(fā)病機(jī)理胎母之間僅有絨毛膜一層合體細(xì)87病因和發(fā)病機(jī)理胎兒從父親遺傳來的紅細(xì)胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）此抗體又可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細(xì)胞致敏,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞溶血病因和發(fā)病機(jī)理88HDN流行病學(xué)HDN流行病學(xué)89ABOHDN的病因和發(fā)病機(jī)理ABOHDN可發(fā)生在懷孕第一胎O型母親A/B型新生兒ABOHDN的病因和發(fā)病機(jī)理ABOHDN可發(fā)生在懷孕第90RhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理Rh血型系統(tǒng)：最具遺傳多肽性Rh血型抗原（經(jīng)ISBT確認(rèn)）：55個(gè)與臨床有關(guān)的：C、c、D、E、e，無d抗原Rh系統(tǒng)抗原性：強(qiáng)度順序?yàn)镈>E>C>c>eRhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理Rh血型系統(tǒng)：91Rh血型基因Rh血型基因92Rh系統(tǒng)遺傳示意圖Rh系統(tǒng)遺傳示意圖93首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血>0.5～1ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎Rh陽性胎兒血0.05～0.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體自然界無Rh血型物質(zhì)，第一胎通常不溶血RhHDN的病因和發(fā)病機(jī)理第一胎不溶血≥二胎溶血初次免疫再次免疫首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過8～9周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh94RhHDN發(fā)生在第一胎Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血Rh陰性母親既往有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史外祖母學(xué)說:Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏RhHDN發(fā)生在第一胎Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血951病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容96HDN產(chǎn)前檢測ABO血型抗體及效價(jià)ABO外血型抗體及效價(jià)HDN產(chǎn)前檢測ABO血型抗體及效價(jià)ABO外血型抗體及效價(jià)97HDN產(chǎn)前檢測母親(O)父親非(O)

、曾有新生兒黃疸、溶血、死胎史、Rh血型不合者，孕16周左右開始檢測，2-4周醫(yī)囑項(xiàng)

血型抗體抗-A血型抗體抗-B血型抗體抗-AB均含抗體篩查Rh血型抗體及效價(jià)ABO外抗體及效價(jià)HDN產(chǎn)前檢測母親(O)父親非(O)、曾有新生兒黃疸、溶98Rh血型抗體及效價(jià)Rh血型抗體及效價(jià)99ABO外血型抗體及效價(jià)ABO外血型抗體及效價(jià)100血型抗體抗-A及效價(jià)血型抗體抗-A及效價(jià)101HDN產(chǎn)后檢測胎兒血清：游離抗體胎兒紅細(xì)胞：致敏抗體HDN產(chǎn)后檢測胎兒血清：游離抗體胎兒紅細(xì)胞：致敏抗體102HDN產(chǎn)后檢測直抗試驗(yàn)檢測胎兒紅細(xì)胞是否被致敏釋放試驗(yàn)游離試驗(yàn)同直抗試驗(yàn)，但更敏感確診性實(shí)驗(yàn)檢測血漿中是否有血型抗體HDN產(chǎn)后檢測直抗試驗(yàn)檢測胎兒紅細(xì)胞是否被致敏釋放試驗(yàn)103新生兒血型直抗游離試驗(yàn)放散試驗(yàn)ABOABO外ABOABO外A√√√√√B√√√√√AB√－√－√O√－√－√臍血/新生兒血型抗體的檢測實(shí)驗(yàn)的選擇新生兒血型直抗游離試驗(yàn)放散試驗(yàn)ABOABO外ABOABO外A104血型血清學(xué)檢測的基本原理血型血清學(xué)檢測的基本原理105Reactionofantibodies血型血清學(xué)檢測的基本原理Reactionofantibodies血型血清學(xué)檢測的106（一）鹽水介質(zhì)法血型血清學(xué)檢測的基本原理（一）鹽水介質(zhì)法血型血清學(xué)檢測的基本原理107傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):間抗離心洗滌3次加入抗球蛋白抗體不完全抗體IgG抗球蛋白抗體37℃孵育致敏紅細(xì)胞抗球蛋白抗體傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):間抗離心洗滌3次加入抗球108試劑：IgG，IgG+C3均可試管法：三次洗滌RBC，配3-5%濃度，1滴RBC懸液+抗人球蛋白試劑2滴，血清學(xué)離心機(jī)1000g力離心15秒微柱凝膠法：0.8%RBC50μl，配套離心機(jī)離心傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn):直抗加入抗球蛋白抗體離心試劑：IgG，IgG+C3均可傳統(tǒng)的抗球蛋白(Coombs)109結(jié)果觀察-試管法結(jié)果觀察-試管法110適合大批量標(biāo)本檢測卡式抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)適合大批量標(biāo)本檢測卡式抗球蛋白(Coombs)試驗(yàn)111臍血/新生兒血型抗體檢測血型直抗游離抗-A/抗-B游離抗-O/抗體篩查放散試驗(yàn)ABO內(nèi)ABO外臍血/新生兒血型抗體檢測血型112結(jié)果觀察-微柱凝膠卡法結(jié)果觀察-微柱凝膠卡法113游離抗體檢測ABO抗體：抗-A,抗-BABO外抗體：抗體篩查實(shí)驗(yàn)試管法微柱凝膠法游離抗體檢測ABO抗體：抗-A,抗-B114游離抗體檢測與指示細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--有游離抗-A抗體-+-有游離抗-B抗體++-有游離抗-A、抗-B或抗-AB抗體+/-+/-+有游離的ABO系統(tǒng)外的抗體---無游離抗體游離抗體檢測與指示細(xì)胞反應(yīng)AcBcOc+--有游離抗-A抗體115放散實(shí)驗(yàn)ABO血型抗體：冷放散熱放散ABO外血型抗體：化學(xué)放散放散實(shí)驗(yàn)ABO血型抗體：116冷放散洗滌后的紅細(xì)胞吸取6-10滴至一次性塑料試管，保留最后一次洗液；加入3滴生理鹽水，混勻；放入-80℃超低溫冰箱冷凍15min或-20℃冰箱冷凍30min以上，確保細(xì)胞完全冰凍成塊。將充分冷凍后的紅細(xì)胞取出，放入37℃水浴箱10min，使其融化。將融化后的細(xì)胞用4000轉(zhuǎn)/分離心5min，上層液即為放散液。檢測放散液并和最后一次洗液做平行比對重點(diǎn)：結(jié)果觀察！冷放散重點(diǎn)：結(jié)果觀察！117氯仿/三氯乙烯放散技術(shù)生理鹽水洗滌三次待檢細(xì)胞，保留最后一次洗液壓積紅細(xì)胞加入等體積的生理鹽水，混勻加入與上述細(xì)胞懸液等體積的氯仿和三氯乙烯混合物塞住試管口，用力搖動試管10s，倒置1min使之混合均勻打開塞子，37℃水浴孵育5min，期間繼續(xù)混勻離心細(xì)胞懸液4000kg/5min最上層即為放散液，注意不要混入中層或下層物檢測放散液并和最后一次洗液做比對氯仿/三氯乙烯放散技術(shù)生理鹽水洗滌三次待檢細(xì)胞，保留最后一次118患兒紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)與指示細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果判斷AcBcOc+--釋放出抗-A抗體-+-釋放出抗-B抗體++-釋放出抗-A、抗-B或抗-AB抗體---未釋放出抗體+++釋放出ABO血型系統(tǒng)外的抗體患兒紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)與指示細(xì)胞反應(yīng)AcBcOc+--釋放出119臍血/新生兒血型抗體臍血/新生兒血型抗體120質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：國內(nèi)沒有現(xiàn)成的質(zhì)控品三天內(nèi)標(biāo)本平行檢測，最好覆蓋陰性，陽性，弱陽性

室間質(zhì)評衛(wèi)生部室間質(zhì)評：輸血相容性檢測美國CAPPT:J系列，DAT系列，ELU系列質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：1211病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容122產(chǎn)科、新生兒科、血庫三科聯(lián)合高ABO外抗體效價(jià)孕產(chǎn)婦的備血最快速度保障新生兒換血（2-3小時(shí)內(nèi)）治療產(chǎn)科、新生兒科、血庫三科聯(lián)合治療123124治療方案光療換血/輸血藥物治療43治療方案光療124125光療光源：波長425-475nm的藍(lán)光其他光源：日光、冷白光（550-600nm）、綠光（510-530nm）、鹵素?zé)糁委煼桨?4光療光源：波長425-475nm的藍(lán)光治療方案125126復(fù)合式熒光光療儀45復(fù)合式熒光光療儀126127LED光療儀便攜式LED光源46LED光療儀便攜式LED光源127換血療法

ABO溶血：

紅細(xì)胞懸液——O型洗滌紅細(xì)胞；血漿——AB型（最好抗體篩查陰性）緊急情況下也可選用患兒同型血。128換血療法ABO溶血：47128129換血療法Rh溶血：紅細(xì)胞懸液——Rh血型同母親，

ABO血型同新生兒或O型；血漿——AB型Rh陰性情況緊急或血源困難時(shí)，也可采用ABO血型同患兒的RHD陽性血。48換血療法129換血療法換血量：150～180ml/kg，可換出致敏紅細(xì)胞85%，降低膽紅素和抗體50-60%。紅細(xì)胞懸液與血漿的比例約2:1130換血療法49130131換血療法

換血途徑①經(jīng)臍靜脈換血②臍靜脈和臍動脈同步換血③周圍血管同步換血50換血療法換血途徑131新生兒溶血病分析(新)課件132新生兒溶血病分析(新)課件133新生兒溶血病分析(新)課件1341病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容1病因和發(fā)病機(jī)理2實(shí)驗(yàn)室診斷3治療4病例討論主要內(nèi)容135患兒系第4胎，第二產(chǎn)孕39周剖宮產(chǎn)娩出（1天），體重3000克，Apgar評分9-9-10，入院前14小時(shí)患兒皮膚出現(xiàn)黃染，外院查HGB131g/L,血型O型Rh陽性，予蘭光及白蛋白治療后6小時(shí)查TBIL278umol/L,DBIL:249umol/L,轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，以“新生兒黃疸”收入我院新生兒科。病例討論1患兒系第4胎，第二產(chǎn)孕39周剖宮產(chǎn)娩出（1天），體重3000136入院后檢查時(shí)間血液類型Hb（g/L）HCT（%）TBIL（Umol/L）BU（Umol/L）BC（Umol/L）4/1115：30末梢136(170-210)41.7(58-59)289（2-210）269.1(10-180)8.8(0-10)5/1100:05靜脈9328.4254.521811.45/1108:20末梢10331193.218111.9病例討論1入院后檢查時(shí)間血液類型HbHCTTBILBUBC4/111137病例討論1：患兒合血申請單病例討論1：患兒合血申請單138病例討論1：患兒實(shí)驗(yàn)室檢查病例討論1：患兒實(shí)驗(yàn)室檢查139主側(cè)：相合次側(cè)：不相合直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性病例討論1：交叉合血主側(cè)：相合病例討論1：交叉合血140血型：O,Rh陽性抗體篩查：I,III號細(xì)胞陰性，II號細(xì)胞陽性（2+）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)：陽性（4+）交叉合血：主側(cè)（相合），次側(cè)（不相合）病例討論1：血庫夜班報(bào)告臨床溝通：查出非特異性抗體？臨床？？？——堅(jiān)持用洗滌紅細(xì)胞——洗滌兩袋O型紅細(xì)胞，交叉和血主側(cè)陽性？？？血型：O,Rh陽性病例討論1：血庫夜班報(bào)告臨床溝通：查出非141概念規(guī)則血型抗體（ABO血型抗體）不規(guī)則血型抗體（ABO外血型抗體）特異性抗體，非特異性抗體概念規(guī)則血型抗體（ABO血型抗體）142紅細(xì)胞血型抗原共有30個(gè)血型系統(tǒng)（ISBT)，240余種血型抗原。規(guī)則血型抗體：即ABO血型系統(tǒng)抗體，抗體的產(chǎn)生有規(guī)律。不規(guī)則抗體（ABO外血型抗體）：除了ABO血型系統(tǒng)的抗-A,抗-B以外，其他紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗體的存在無規(guī)律可循（含ABO亞型）,稱為不規(guī)則抗體規(guī)則/不規(guī)則血型抗體紅細(xì)胞血型抗原共有30個(gè)血型系統(tǒng)（ISBT)，240余種血型143特異性血型抗體/非特異性血型抗體特異性血型抗體：某些抗體顯示反應(yīng)的特異性，僅與相應(yīng)的抗原發(fā)生反應(yīng)非特異性血型抗體：與所有抗原都發(fā)生反應(yīng)，常無特異性血庫的正確報(bào)告方式：患兒血清中檢測出不規(guī)則血型抗體或患兒血清中檢測出ABO外血型抗體特異性血型抗體/非特異性血型抗體特異性血型抗體：某些抗體顯示144白班進(jìn)一步檢測患兒Rh分型：DCcEe母親Rh分型：DCCee缺E,c抗原白班進(jìn)一步檢測患兒Rh分型：DCcEe母親Rh分型：DCCe145患兒抗體鑒定抗-c抗-E待排患兒抗體鑒定抗-c146供者Rh分型：DCCee供者Rh分型：DCCee147血型檢測抗體篩查抗體鑒定直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)患兒O,DCcEe陽性抗-c，抗-E抗體陽性患兒母親A,DCCee陽性抗-c，抗-E抗體陰性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血型檢測抗體篩查抗體鑒定直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)患兒O,DCcEe陽148新生兒用血Rh血型抗體（抗-c，抗-E）導(dǎo)致Rh新生兒溶血??！輸RBC:ABO血型同患兒Rh分型同母親（無c，E抗原）輸新鮮冰凍血漿：AB型RH陰性/陽性輸血小板：ABO及Rh血型均同患兒新生兒用血Rh血型抗體（抗-c，抗-E）導(dǎo)致Rh新生兒溶血病149洗滌紅細(xì)胞的常規(guī)用法新生兒ABO溶血病對血漿蛋白過敏患者高血K及肝腎功能障礙者

臨床醫(yī)生通?！罢J(rèn)為的”最安全的輸血方式洗滌紅細(xì)胞的常規(guī)用法新生兒ABO溶血病150夜間用血策略ABO新生兒溶血：O型洗滌ABO外新生兒溶血：缺相應(yīng)血型抗體的抗原、主側(cè)相合的紅細(xì)胞ABO溶血合并ABO外溶血：送血液中心參比實(shí)驗(yàn)室選擇相合RBC洗滌標(biāo)本采集注意：懷疑HDN尤其ABO外血型抗體致HDN，應(yīng)第一時(shí)間采集母親血液送檢夜間用血策略ABO新生兒溶血：O型洗滌151一次可換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體紅細(xì)胞：血漿=2:1換血量：150-180ml/kg輸血及換血指征：實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床表現(xiàn)HDN換血治療HDN換血治療152患兒，男，1天1小時(shí)，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染10+小時(shí)”于2012.4.17