耳鳴個體化治療課件

耳鳴個體化治療41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。耳鳴個體化治療耳鳴個體化治療41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。主觀性耳鳴的個體化規(guī)范治療

耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)專科檢查結(jié)果進行分類，確定病變部位，制定個體化治療方案。耳鳴個體化治療41、俯仰終宇宙，不樂復何如。耳鳴個體化治療耳1耳鳴個體化治療課件2耳鳴個體化治療課件3耳鳴個體化治療課件4耳鳴個體化治療課件5根據(jù)病變部位分類外耳性，中耳性，耳蝸性，神經(jīng)性，中樞性混合性耳鳴。根據(jù)病變部位分類外耳性，6根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性，非代償性耳鳴。根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，7耳鳴程度分級0級：沒有耳鳴。1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦。2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重。3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向耳鳴程度分級0級：沒有耳鳴。8耳鳴療效評定痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴無明顯改變。耳鳴療效評定痊愈：耳鳴完全消失；9一、外耳性耳鳴【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；外耳道異物；外耳道膽脂瘤、外耳道濕疹等?！井a(chǎn)生機制】外耳道中的各種物質(zhì)（如頭發(fā)絲；異物；耵聹；膽脂瘤；分泌物等均可刺激鼓膜，引起耳鳴癥狀?！九R床特點】常常在吞咽動作時出現(xiàn)耳鳴。耳鳴常為低調(diào)，嗡嗡聲或嘩嘩聲。【治療】清潔外耳道?！绢A后】很好。一、外耳性耳鳴【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；外耳道異物；外耳道10二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等?！井a(chǎn)生機制】①鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過大：主要來自迷路及周圍血管搏動聲音，呼吸音等。傳導性聾的患者常感到生理性噪聲加強，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術后耳鳴減輕，因中耳恢復正常后外界掩蔽作用加強。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關，常為病毒感染引起。二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳11二、中耳性耳鳴【臨床特點】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導性聾或混合性聾。耳部檢查?？砂l(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛浚簩υl(fā)病進行治療。分泌性中耳炎首先應治療慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時可進行鼓膜穿刺、切開或置管。慢性中耳炎需要手術治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進行鐙骨底板開窗后，90%患者耳鳴減輕或消失?！绢A后】較好。慢性化膿性中耳炎進行中耳手術后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。二、中耳性耳鳴【臨床特點】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導性聾或混合性12三、內(nèi)耳性耳鳴

【常見疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等?！井a(chǎn)生機制】蝸性耳鳴是聽神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結(jié)果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，聽覺中樞不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產(chǎn)生錯誤的聽覺信號即耳鳴。內(nèi)耳的病變包括細胞頂部損傷與機械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細胞體的損傷與電機械傳送障礙；細胞代謝障礙；細胞基底的病變及電化學，化學電傳送障礙；以及耳蝸感覺器官以外結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪芗y的病變均可引起耳鳴。三、內(nèi)耳性耳鳴

【常見疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病13內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴液壓力上升通過外淋巴液來調(diào)節(jié)平衡，且主要在蝸孔，即耳蝸頂部。內(nèi)淋巴膜移位，可改變靜纖毛工作環(huán)境(靜態(tài)刺激)在蝸孔產(chǎn)生湍流，引起毛束較高頻率刺激。二種機制都能使蝸孔附近內(nèi)外毛細胞活性度增加而引起低頻耳鳴。病期較長時可涉及基底回毛細胞。突聾多為耳蝸病變，耳鳴也多為外周性耳鳴。耳毒性藥物產(chǎn)生的耳聾與耳鳴也大多為蝸性。少數(shù)耳毒性藥物可以引起聽神經(jīng)的病變。噪聲傷既可損傷耳蝸，也能損傷聽神經(jīng)，但以耳蝸病變?yōu)橹鳌＿@些疾病往往都伴有不同程度的聽力下降。內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴液壓力上升通過外14內(nèi)耳性耳鳴特點【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽覺過敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效?！局委煛繙p輕內(nèi)耳積水。方法包括①低鹽飲食；②激素治療③利尿劑治療。如長期用藥，需注意可能出現(xiàn)低鉀血癥，要進行補鉀治療；④脫水藥物⑤改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負壓力儀（Minette）進行治療?！绢A后】較好。內(nèi)耳性耳鳴特點【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴15神經(jīng)性耳鳴

【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫髓鞘病變等。

【產(chǎn)生機制】血管袢壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變?！径Q特點】常為中高頻耳鳴，利多卡因常可使耳鳴減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進行掩蔽[6;7?！局委煛柯犐窠?jīng)瘤需要手術治療。血管袢壓迫可進行手術減壓?？梢杂美嗫ㄒ颍豢R西平；苯妥因鈉等藥物進行治療?！绢A后】急性神經(jīng)性耳鳴預后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。神經(jīng)性耳鳴

【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫16五、中樞性耳鳴

【常見疾病】嚴重的中樞性供血障礙﹑腦腫瘤﹑顱腦外傷﹑神經(jīng)衰弱或神經(jīng)外科術后都可出現(xiàn)中樞性耳鳴?！井a(chǎn)生機制】中樞性耳鳴沒有爭論。切斷聽神經(jīng)后如耳鳴仍存在則認為耳鳴來自聽覺中樞。目前的觀點認為抑制神經(jīng)元的功能下降而引起聽覺核區(qū)自發(fā)活性病理性改變引起耳鳴。特別注意：慢性耳鳴有"中樞化"特點。梅尼埃病的發(fā)病機制為膜迷路積水，病程較長者行迷路切除后仍然有耳鳴，提示耳鳴的部位來自中樞。這些現(xiàn)象也是耳鳴不宜采用手術治療的原因。五、中樞性耳鳴

【常見疾病】嚴重的中樞性供血障礙﹑腦腫瘤﹑顱17中樞性耳鳴【耳鳴特點】患者常自覺為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側(cè)，掩蔽無效，利多卡因不能使耳鳴減輕?！局委煛克幬镏委煰熜Р患选Ｈ鐬榇鷥斝远Q，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進行相關咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進行相應的對癥處理?！绢A后】如果能使患者努力適應耳鳴，以達到代償適應，雖耳鳴音量很難降低，也不會明顯影響患者的生活質(zhì)量。中樞性耳鳴【耳鳴特點】患者常自覺為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部18六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜關節(jié)肌關節(jié)病變。【產(chǎn)生機制】1).已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過這種神經(jīng)通路影響聽路。2).壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關節(jié)病變引起耳鳴機制類似頸椎病?！径Q特點】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變?！局委煛客ㄟ^治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕。【預后】較好。六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜19拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，20病例1病例121病例2病例222七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機制】動物試驗提示，使用水楊酸后ABR波間期延長。聽神經(jīng)放電增加，并可引起中樞核團的電生理改變。水楊酸制作耳鳴動物模型缺點是水楊酸中毒引起的耳鳴總是可逆的，與臨床不太相符?！径Q特點】多為中高頻耳鳴，雙側(cè)，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400mg以上時才會出現(xiàn)耳鳴癥狀?！局委煛客Ｖ故褂盟畻钏崴幬锖蠖Q一般能自行消失?！绢A后】好。七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機制】動物試驗提示，使用水楊酸后A23八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機理同癲癇?！径Q特點】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會使耳鳴加重?！局委煛勘M早足量給予皮質(zhì)類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽神經(jīng)水腫?！绢A后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過積極治療，預后較好。慢性耳鳴預后差。八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有24臨床檢查與分析由于耳鳴常常全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷與治療的根本在于明確病因，治療原發(fā)病。除了全身疾病的檢查外，需要進行以下檢查：耳常規(guī)檢查聽力學檢查影像學檢查臨床檢查與分析由于耳鳴常常全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷25耳部常規(guī)檢查外耳道有無耵聹拴塞，鼓膜前有無耵聹片，鼓膜有無穿孔，有無各種類型的中耳炎。注意！鼓膜前耵聹片，頭發(fā)絲或其他異物也能引起耳鳴。耳部常規(guī)檢查外耳道有無耵聹拴塞，鼓膜前有無耵聹片，鼓膜有無穿26聽力學檢查電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主要見于中，內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導納：了解中耳情況。聽性腦干誘發(fā)電位：排除蝸后病變。注意！一側(cè)的耳鳴伴聽力下降需要進行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細胞的功能。掩蔽試驗：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。聽力學檢查電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主27利多卡因試驗每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理鹽水中靜滴，時間>10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽性。利多卡因可能不是直接作用于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽性的耳鳴可以稱為"外周神經(jīng)性耳鳴"。它可指導以后的用藥方案。利多卡因試驗每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理28影像學檢查必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經(jīng)壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進行應用。影像學檢查必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋29治療原則最關鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)根據(jù)不同的病程進行治療。治療原則最關鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起30急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予擴張血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。同時注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時間過長，造成不可逆轉(zhuǎn)病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類藥物而療效欠佳的原因。急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予擴張血管，改善微循31常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質(zhì)類固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖2532全國多中心研究初步結(jié)果全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數(shù)的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數(shù)的2.55%。痊愈113例（28.97%）；顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無效49例（12.56%）?？傆行蕿?7.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。全國多中心研究初步結(jié)果全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病33亞急性耳鳴(4月~1年)進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關節(jié)功能紊亂，如有聽力下降，應盡早佩戴助聽器。治療持續(xù)時間和強度主要取決于耳鳴程度。目的避免形成慢性耳鳴，或出現(xiàn)長期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識，使患者耳鳴波動時可自行處理或?qū)で筢t(yī)生幫助?？筛鶕?jù)耳鳴嚴重程度進行習服治療。亞急性耳鳴(4月~1年)進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患34慢性耳鳴(病程>1年)由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺通路長期異常信號產(chǎn)生的聽覺刺激會引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式慢性耳鳴(病程>1年)由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺35⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對病人進行解釋說明，不用進行特殊治療。⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶36⑵失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對此型患者應首先對神經(jīng)衰弱或焦慮征進行治療，藥物治療應選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補心等。還要教會患者學會對耳鳴適應。耳鳴多在安靜情況下加重。白天主要是環(huán)境噪聲起到了掩蔽的作用。因此耳鳴病人要盡量回避安靜的環(huán)境，適當制作背景噪聲如輕音樂，佛教音樂，金魚缸水流的聲音等。必要時可進行習服治療。伴聽力下降者，可采用助聽器進行治療?？蓡为氝M行一套特殊的編程，把環(huán)境噪聲放大，可到屏蔽耳鳴作用。⑵失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精37耳鳴問診要點耳鳴的病程長短？問診目的：預測預后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。耳鳴問診要點耳鳴的病程長短？38耳鳴問診要點側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊?。雙側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽覺通路的不同病變。耳鳴問診要點側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱39耳鳴問診要點耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的音調(diào)是否可以變化？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽覺系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。耳鳴問診要點耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的40耳鳴問診要點是否伴有注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀？患者自己認為耳鳴可能的病因是什么？如外傷；耳毒性藥物；噪聲暴露；長期失眠，情緒波動等。耳鳴問診要點是否伴有注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神41耳鳴問診要點在什么情況下耳鳴會減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時最重。是否伴有聽力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)高調(diào)耳鳴伴/不伴聽力下降首先要除外聽神經(jīng)瘤。伴有眩暈癥狀的患者要除外梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合癥等疾病。耳鳴問診要點在什么情況下耳鳴會減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午42耳鳴診療流程

尋找病因↙↘病因治療病因不明↓分期治療↙↘急性、亞急性慢性↓↓按照突聾分型治療根據(jù)代償情況治療↙↘↙↘低中頻高頻適應習服治療耳鳴診療流程尋找4336、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會改正的缺點是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應該做的事吧。——美華納

40、學而不思則罔，思而不學則殆。——孔子xiexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!44耳鳴個體化治療41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。耳鳴個體化治療耳鳴個體化治療41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。主觀性耳鳴的個體化規(guī)范治療

耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)?？茩z查結(jié)果進行分類，確定病變部位，制定個體化治療方案。耳鳴個體化治療41、俯仰終宇宙，不樂復何如。耳鳴個體化治療耳45耳鳴個體化治療課件46耳鳴個體化治療課件47耳鳴個體化治療課件48耳鳴個體化治療課件49根據(jù)病變部位分類外耳性，中耳性，耳蝸性，神經(jīng)性，中樞性混合性耳鳴。根據(jù)病變部位分類外耳性，50根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性，非代償性耳鳴。根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，51耳鳴程度分級0級：沒有耳鳴。1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦。2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重。3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向耳鳴程度分級0級：沒有耳鳴。52耳鳴療效評定痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴無明顯改變。耳鳴療效評定痊愈：耳鳴完全消失；53一、外耳性耳鳴【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；外耳道異物；外耳道膽脂瘤、外耳道濕疹等。【產(chǎn)生機制】外耳道中的各種物質(zhì)（如頭發(fā)絲；異物；耵聹；膽脂瘤；分泌物等均可刺激鼓膜，引起耳鳴癥狀?！九R床特點】常常在吞咽動作時出現(xiàn)耳鳴。耳鳴常為低調(diào)，嗡嗡聲或嘩嘩聲?！局委煛壳鍧嵧舛??！绢A后】很好。一、外耳性耳鳴【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；外耳道異物；外耳道54二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等?！井a(chǎn)生機制】①鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過大：主要來自迷路及周圍血管搏動聲音，呼吸音等。傳導性聾的患者常感到生理性噪聲加強，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術后耳鳴減輕，因中耳恢復正常后外界掩蔽作用加強。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關，常為病毒感染引起。二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳55二、中耳性耳鳴【臨床特點】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導性聾或混合性聾。耳部檢查常可發(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛浚簩υl(fā)病進行治療。分泌性中耳炎首先應治療慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時可進行鼓膜穿刺、切開或置管。慢性中耳炎需要手術治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進行鐙骨底板開窗后，90%患者耳鳴減輕或消失?！绢A后】較好。慢性化膿性中耳炎進行中耳手術后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。二、中耳性耳鳴【臨床特點】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導性聾或混合性56三、內(nèi)耳性耳鳴

【常見疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等?！井a(chǎn)生機制】蝸性耳鳴是聽神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結(jié)果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，聽覺中樞不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產(chǎn)生錯誤的聽覺信號即耳鳴。內(nèi)耳的病變包括細胞頂部損傷與機械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細胞體的損傷與電機械傳送障礙；細胞代謝障礙；細胞基底的病變及電化學，化學電傳送障礙；以及耳蝸感覺器官以外結(jié)構(gòu)的病變?nèi)缪芗y的病變均可引起耳鳴。三、內(nèi)耳性耳鳴

【常見疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病57內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴液壓力上升通過外淋巴液來調(diào)節(jié)平衡，且主要在蝸孔，即耳蝸頂部。內(nèi)淋巴膜移位，可改變靜纖毛工作環(huán)境(靜態(tài)刺激)在蝸孔產(chǎn)生湍流，引起毛束較高頻率刺激。二種機制都能使蝸孔附近內(nèi)外毛細胞活性度增加而引起低頻耳鳴。病期較長時可涉及基底回毛細胞。突聾多為耳蝸病變，耳鳴也多為外周性耳鳴。耳毒性藥物產(chǎn)生的耳聾與耳鳴也大多為蝸性。少數(shù)耳毒性藥物可以引起聽神經(jīng)的病變。噪聲傷既可損傷耳蝸，也能損傷聽神經(jīng)，但以耳蝸病變?yōu)橹鳌＿@些疾病往往都伴有不同程度的聽力下降。內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴液壓力上升通過外58內(nèi)耳性耳鳴特點【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽覺過敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效?！局委煛繙p輕內(nèi)耳積水。方法包括①低鹽飲食；②激素治療③利尿劑治療。如長期用藥，需注意可能出現(xiàn)低鉀血癥，要進行補鉀治療；④脫水藥物⑤改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負壓力儀（Minette）進行治療。【預后】較好。內(nèi)耳性耳鳴特點【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴59神經(jīng)性耳鳴

【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫髓鞘病變等。

【產(chǎn)生機制】血管袢壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變。【耳鳴特點】常為中高頻耳鳴，利多卡因?？墒苟Q減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進行掩蔽[6;7?！局委煛柯犐窠?jīng)瘤需要手術治療。血管袢壓迫可進行手術減壓?？梢杂美嗫ㄒ?；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進行治療?！绢A后】急性神經(jīng)性耳鳴預后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。神經(jīng)性耳鳴

【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫60五、中樞性耳鳴

【常見疾病】嚴重的中樞性供血障礙﹑腦腫瘤﹑顱腦外傷﹑神經(jīng)衰弱或神經(jīng)外科術后都可出現(xiàn)中樞性耳鳴。【產(chǎn)生機制】中樞性耳鳴沒有爭論。切斷聽神經(jīng)后如耳鳴仍存在則認為耳鳴來自聽覺中樞。目前的觀點認為抑制神經(jīng)元的功能下降而引起聽覺核區(qū)自發(fā)活性病理性改變引起耳鳴。特別注意：慢性耳鳴有"中樞化"特點。梅尼埃病的發(fā)病機制為膜迷路積水，病程較長者行迷路切除后仍然有耳鳴，提示耳鳴的部位來自中樞。這些現(xiàn)象也是耳鳴不宜采用手術治療的原因。五、中樞性耳鳴

【常見疾病】嚴重的中樞性供血障礙﹑腦腫瘤﹑顱61中樞性耳鳴【耳鳴特點】患者常自覺為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側(cè)，掩蔽無效，利多卡因不能使耳鳴減輕?！局委煛克幬镏委煰熜Р患?。如為代償性耳鳴，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進行相關咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進行相應的對癥處理?！绢A后】如果能使患者努力適應耳鳴，以達到代償適應，雖耳鳴音量很難降低，也不會明顯影響患者的生活質(zhì)量。中樞性耳鳴【耳鳴特點】患者常自覺為雙側(cè)同頻耳鳴、顱鳴或頭深部62六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜關節(jié)肌關節(jié)病變。【產(chǎn)生機制】1).已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過這種神經(jīng)通路影響聽路。2).壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關節(jié)病變引起耳鳴機制類似頸椎病?！径Q特點】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變。【治療】通過治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕?！绢A后】較好。六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜63拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，64病例1病例165病例2病例266七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機制】動物試驗提示，使用水楊酸后ABR波間期延長。聽神經(jīng)放電增加，并可引起中樞核團的電生理改變。水楊酸制作耳鳴動物模型缺點是水楊酸中毒引起的耳鳴總是可逆的，與臨床不太相符。【耳鳴特點】多為中高頻耳鳴，雙側(cè)，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400mg以上時才會出現(xiàn)耳鳴癥狀。【治療】停止使用水楊酸藥物后耳鳴一般能自行消失?！绢A后】好。七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機制】動物試驗提示，使用水楊酸后A67八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機理同癲癇?！径Q特點】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會使耳鳴加重。【治療】盡早足量給予皮質(zhì)類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽神經(jīng)水腫?！绢A后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過積極治療，預后較好。慢性耳鳴預后差。八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有68臨床檢查與分析由于耳鳴常常全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷與治療的根本在于明確病因，治療原發(fā)病。除了全身疾病的檢查外，需要進行以下檢查：耳常規(guī)檢查聽力學檢查影像學檢查臨床檢查與分析由于耳鳴常常全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷69耳部常規(guī)檢查外耳道有無耵聹拴塞，鼓膜前有無耵聹片，鼓膜有無穿孔，有無各種類型的中耳炎。注意！鼓膜前耵聹片，頭發(fā)絲或其他異物也能引起耳鳴。耳部常規(guī)檢查外耳道有無耵聹拴塞，鼓膜前有無耵聹片，鼓膜有無穿70聽力學檢查電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主要見于中，內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導納：了解中耳情況。聽性腦干誘發(fā)電位：排除蝸后病變。注意！一側(cè)的耳鳴伴聽力下降需要進行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細胞的功能。掩蔽試驗：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。聽力學檢查電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主71利多卡因試驗每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理鹽水中靜滴，時間>10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽性。利多卡因可能不是直接作用于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽性的耳鳴可以稱為"外周神經(jīng)性耳鳴"。它可指導以后的用藥方案。利多卡因試驗每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理72影像學檢查必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經(jīng)壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進行應用。影像學檢查必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋73治療原則最關鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)根據(jù)不同的病程進行治療。治療原則最關鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起74急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予擴張血管，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。同時注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時間過長，造成不可逆轉(zhuǎn)病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類藥物而療效欠佳的原因。急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予擴張血管，改善微循75常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質(zhì)類固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖2576全國多中心研究初步結(jié)果全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數(shù)的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數(shù)的2.55%。痊愈113例（28.97%）；顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無效49例（12.56%）?？傆行蕿?7.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。全國多中心研究初步結(jié)果全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結(jié)可分析病77亞急性耳鳴(4月~1年)進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關節(jié)功能紊亂，如有聽力下降，應盡早佩戴助聽器。治療持續(xù)時間和強度主要取決于耳鳴程度。目的避免形成慢性耳鳴，或出現(xiàn)長期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識，使患者耳鳴波動時可自行處理或?qū)で筢t(yī)生幫助?？筛鶕?jù)耳鳴嚴重程度進行習服治療。亞急性耳鳴(4月~1年)進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患78慢性耳鳴(病程>1年)由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺通路長期異常信號產(chǎn)生的聽覺刺激會引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式慢性耳鳴(病程>1年)由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺79⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對病人進行解釋說明，不用進行特殊治療。⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶80⑵失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對此型患者應首先對神經(jīng)衰弱或焦慮征進行治療，藥物治療應選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補心等。還要教會患者學會對