肝功能異常的診斷課件

肝功能異常的診斷及治療

常用的肝功能檢查項目及意義一丙氨酸轉(zhuǎn)移酶ALTGPT谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶

作用：催化丙氨酸于α-酮戊二酸間氨基轉(zhuǎn)化反應分布：主要分布于肝細胞漿中，其它組織含量少，屬于高度血管特異性酶。以血清ALT的活性計算，其它組織中ALT的相對活性：肝2850腎1200心450骨骼肌300胰130脾80肺47紅細胞7病機：由于肝細胞內(nèi)ALT與血清之間存在巨大濃度差，故只要有1%的肝細胞發(fā)生壞死或細胞膜通透性增加，ALT從細胞中釋放增加，血清內(nèi)酶活性急驟升高，ALT是反應肝細胞損害最靈敏指標，活性越高說明受影響的肝細胞越多。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)作用：催化天冬氨酸與α-酮戊二酸間氨基轉(zhuǎn)移反應形成谷氨酸和草酰乙酸。

分布：心肌含量最高，其次是肝臟、骨骼肌、腎胰腺脾肺紅細胞少量，無的尿液中不能檢出。

病機：AST有兩型同工酶：線粒體AST(m-AST)和胞液AST(c-AST)。兩者為不同基因決定，故有不同一級結(jié)構(gòu)和理化特性。正常血清中主要為c-AST，但當大塊肝組織發(fā)生壞死，m-AST亦釋放入血，可使血清AST總活性明顯升高。常見升高原因

1心肌疾病：特別是心梗，峰值與梗死灶大小、成正比。2各種肝?。弘SAST升高而上升。3進行性肌營養(yǎng)不良、皮肌炎、肺栓塞、胰腺炎、肌肉挫傷、壞疽、溶血。

乳酸脫氫酶LDH

作用：催化乳酸生成丙酮酸分布：廣泛存在于各臟器組織的細胞漿中骨骼肌最多，其次是肝臟、心臟、腎、紅細胞，大約比血清中的濃度高15倍。LDH有五種同工酶，在組織分布比率各不同。骨骼肌、肝中以LDHs為主，心肌、腎、紅細胞以LDH1為主。病機：各臟器病變即可引起血清中LDH顯著增高，比色法PH8.8條件下，測定正相反應的LDH主要是LDH1和LDH2，逆向反應速率法PH7.4，測定是LDHs。故前者對心肌受損診斷敏感，后者則對肝臟損害敏感。

LDH常見升高原因：

1心血管疾病：心梗、心肌炎、休克、缺氧2溶血性疾?。喝魏卧蛞鸬娜苎?肝?。焊窝?、傳染性單核細胞增多癥、肝硬化、阻塞性黃疸4腎臟疾病：腎盂腎炎腎梗死腎小管壞死5惡性腫瘤：肝腫瘤、腫瘤肝轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、白血病影響因素：1草酸EDTA對LDH有抑制：故用草酸EDTA做抗凝劑的血液樣本不能測定。2溶血樣本不能用于血清LDH測定。

臨床意義1肝炎、肝硬化時Γ-GT升高。一般與轉(zhuǎn)氨酶平衡，但上升時間較晚，幅度也較低，恢復也慢。重癥肝炎時Γ-GT持續(xù)升高，而GPT進行性降低呈Γ-GT—GPT分離現(xiàn)象，是預后不良標志。Γ-GT活性變化與肝臟病理程度有良好的一致性。2肝癌：不論原發(fā)或繼發(fā)多呈中度、重度升高。3梗阻性黃疸時：此酶顯著升高，數(shù)值與梗阻速度和程度平行，且不受年齡、妊娠、骨病影響。膽堿脂酶

作用：水解乙酰膽堿。分布：此酶有兩類：其一，乙酰膽堿酯酶，又稱真膽堿酯酶或膽堿酯酶Ⅰ，主要存在于紅細胞、肺、脾、神經(jīng)末梢及大腦灰質(zhì)。另一類，?；憠A酸基水解酶，又稱假膽堿酯酶或膽堿酯酶Ⅱ，存在于肝、脾、心、大腦白質(zhì)、血清中。通常測定的是血清中膽堿脂酶即膽堿酯酶2。兩種酶均可被新斯的明、有機磷抑制。病機：主要在肝合成且和白蛋白合成代謝相平衡，因此任何引起合成功能下降者均可使活性降低。任何抑制膽堿脂酸的物質(zhì)均能使其活性下降。血清堿性磷酸酶ALP

分布：ALP同工酶按基因不同分3型胎盤型ALP小腸型ALP肝、骨、腎型ALP正常成人血清中ALP主要來源于肝及骨組織，僅1／4為小腸型，胎盤型極少，待惡性腫瘤時，胎盤型顯著升高。病機：肝組織表達的ALP正常是分泌入膽汁經(jīng)膽道系統(tǒng)排出體外，肝膽疾病時，由于膽汁排泄阻塞，即可引起血清ALP活性大量升高。臨床意義：

1血清ALP升高常見于肝膽及骨病，在腫瘤時由于胎盤型ALP升高，故血清總ALP亦顯著升高。不管是肝外還是肝內(nèi)阻塞，血清ALP常明顯升高。肝炎、肝硬化升高不明明顯，加熱至56℃，肝型ALP半衰期5，20s，骨型1，30，，胎盤型影響不大，56℃加熱10，，若活力僅剩17%，說明來源于骨，沒影響可能是惡性腫瘤，介于中間是肝。2變形性骨炎、成骨細胞癌、骨軟化癥佝僂病。3原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進。4骨折愈合期，生長期兒童，高于常人1.5-2倍。5骨質(zhì)疏松時ALP正常。

影響因素：1飲食，高脂餐后或高糖飲食,血清ALP升高，高蛋白飲食測定血清ALP活性下降。2運動，劇烈運動后，血清ALP略上升。3妊娠，妊娠可使ALP升高，9月可高出2-3倍。

5，—核苷酸酶5，—NT分布：存在于人體各種組織的細胞膜上。作用：催化5，—磷酸腺苷生成腺苷和無機磷酸。病機：5，—NT由膽道排出，故在肝膽系疾病時可升高2-6倍。臨床意義：15，—NT骨病時正常，因此血清ALP和5，—NT均顯著升高時，有助于肝膽疾病的診斷。2肝實質(zhì)細胞受損時血清5，—NT輕度升高或正常。

單胺氧化酶MAO

作用：催化各種單胺類氧化脫氫生成相應的酸分布：1以肝、腎、胃、小腸含量多，存在線粒體膜外表面。2另一類MAO存在于結(jié)締組織，參與膠原蛋白成熟。臨床意義：1肝硬化：血清MAO活高低反應纖維化程度，肝硬化時MAO陽性率80%。2各型肝炎急性期MAO活性多數(shù)不增，但重度肝炎大量肝細胞壞死線粒體釋放MAO，慢性肝炎血清MAO活性升高。3脂肪肝，右心衰可因肝血而繼發(fā)肝纖維化而致、血中MAO活性升高。膽汁酸

作用：膽汁酸在肝臟中由膽固醇合成，是肝分泌到膽汁中最大量有機酸。包括游離和結(jié)合為初級膽汁酸。隨膽汁分泌入腸道后，被細菌分解次級膽汁酸（脫氧膽酸），腸道中膽汁酸95%重吸收經(jīng)門靜脈入肝，并再分泌入膽汁，具有促進脂類食物，脂溶性維生素吸收，維持膽汁中膽固醇可溶狀態(tài)。血清膽汁酸是唯一可反映肝細胞合成功能，分泌狀態(tài)，肝細胞損傷三個方面的指標。3膽酸CA-凝膽酸：是12-羥化酶，催化形成鵝去氧膽酸，CDCA-二羥膽酸是7-羥化酶催化形成。正常比值0.5/1.0。肝實質(zhì)損傷時，12-羥化酶活性下降，CA減少。7-羥化酶降低不顯著，故CDCA變化不大，比值下降，0.1/0.5。肝內(nèi)外膽汁淤滯時，CA分泌受阻，比值增高。4進餐后血清膽汁酸是否增高是一種較理想判斷腸道（尤其是回腸）吸收功能的指標。5甲亢或腸道膽汁酸吸收障礙時，膽汁酸合成代謝增強。使底物膽固醇（血中）降低，甲減時相反。膽紅素1衰老紅細胞→單核吞噬細胞→血紅素＋珠蛋白→膽綠素→膽紅素→釋放入血（游離膽紅素）→肝細胞攝取→YZ蛋白轉(zhuǎn)運→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)→結(jié)合膽紅素→高爾基體→分泌到→膽管→膽汁一部分→腸道→細菌還原尿膽原→重吸收入血→一部分被肝細胞再攝取氧化為結(jié)合膽紅素→再分泌到腸道，一部分入血循環(huán)，隨尿液排出。少量直接從腸道排出。2病機：任何原因能引起游離血紅蛋白增多，肝細胞對膽紅素攝取轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙都引起游離膽紅素增高。任何原因能造成肝細胞轉(zhuǎn)化膽紅素的能力下降分泌膽紅素障礙，膽管排泄膽紅素障礙都會引起結(jié)合膽紅素升高肝實質(zhì)細胞損害，兩者都升高。

臨床意義1溶血，脾亢→結(jié)合膽紅素高2肝內(nèi)外膽道阻塞→結(jié)合膽紅素3肝炎，腫瘤→兩者皆增高

白蛋白

1肝臟合成，半衰期15-19天，非急性期時相蛋白。2由于半衰期長，故肝病往往到一定時間和程度時才出現(xiàn)量的改變。3血漿白蛋白濃度增高主要見嚴重失水導致的血液濃縮。4白蛋白濃度降低見于：營養(yǎng)不良消耗增加(結(jié)核甲亢惡性腫瘤）合成障礙慢性肝病蛋白丟失過多急性大出血嚴重燒傷腎病蛋白丟失腸病妊娠晚期（分娩后恢復）先天性白蛋白缺乏

球蛋白1包括:免疫球蛋白＋補體＋各種糖蛋白＋多種脂蛋白金屬結(jié)合蛋白。主要為免疫球蛋白，漿細胞。它的升高主要是γ球蛋白增高為主。2增高炎癥或感染反應自然免疫性疾病骨髓瘤淋巴瘤3降低生理性減少（出生后—3歲）免疫功能抑制，用激素，免疫抑制劑低γ球蛋白血癥總膽固醇

總膽固醇包括膽固醇脂、脂蛋白、游離膽固醇，其他3/4以上膽固醇在體內(nèi)合成：肝臟微粒體是合成貯存供給的主要血管。每日膽固醇脂的80-85%轉(zhuǎn)化為膽汁酸并由膽道進入腸道。當肝細胞嚴重受損時，血清膽固醇的合成和分解都發(fā)生障礙，故量可減少或增加。重肝以減少為主。當膽道梗阻時，膽固醇排泄受阻，造成升高。甘油三酯

主要在肝臟和脂肪組織合成。是乳糜微粒，極低密度脂蛋白的主要成分。嚴重肝病，使其合成障礙，血清含量下降。肝膽疾?。ㄖ靖?、膽汁淤積）升高。從應用角度可將以上酶分4類：

1主要用于肝實質(zhì)損害判斷的酶類。2反映膽道梗阻的酶類。3診斷肝纖維化的酶類。4主要用于診斷腫瘤的酶類。二反映肝膽系統(tǒng)梗阻的生化指標

血清堿性磷酸酶5，—核苷酸酶

γ-GT膽汁酸膽紅素（結(jié)合）總膽固醇甘油三酯

三反映肝纖維化的指標單胺氧化酶血清膽堿酯酶同工酶四腫瘤相關(guān)ALPγ-GT診斷步驟一肝實質(zhì)細胞損害者1先查所有病毒標志2詢問有否酗酒，服藥情況3相關(guān)食物，毒物4有否合并癥及相關(guān)性分析二若單純反映肝膽阻塞的指標異常1先排除肝外阻塞2肝內(nèi)阻塞3肝內(nèi)膽汁淤積：查病毒標志詢問服藥，飲酒情況

三若單肝纖維化指標異常

提示有可能發(fā)生肝硬化1查肝硬化原因2查肝硬化的證據(jù)肝臟損害程度的判斷

1輕微肝損，可能僅為膜通透性增加，可引起胞漿中的酶漏出：ALTLDHADAAST(輕度)升高。

2較重肝損:細胞膜、細胞器壞死破裂，酶釋放入血。線粒體—AST微粒體—γ-GT結(jié)合膽紅素，造成相應指標升高，同時ALTLDHADA也升高。

3嚴重肝損傷，肝細胞壞死增加，功能肝細胞減少，肝細胞的攝取、分泌、合成功能均降低，因此，除以上指標異常外，膽堿脂酶活性下降，前白蛋白、白蛋白下降，膽汁酸下降，膽紅素增多，總膽固醇，甘油三酯下降，ALT下降。

重肝生化指標：三高一低現(xiàn)象

低凝血酶原活動度PTA

低血漿膽固醇

低ALT

高血清膽紅素是晚期重肝和預后不良的表現(xiàn)

肝功能異常的藥物治療一抗氧自由基、肝損傷類藥

氧自由基是很多病因引起肝損傷的直接致病因子，參與肝細胞損傷的復雜病理過程，導致肝細胞調(diào)亡壞死和炎癥反應。

還原型谷胱甘肽維生素E維生素C已酰半胱氨酸思美泰（轉(zhuǎn)巰基作用)

二以抗炎作用為主的藥此類藥作用機理不清，但能減輕肝細胞的炎癥反應，達到降酶作用。

聯(lián)苯雙脂雙環(huán)醇齊墩果山根注射液苦黃注射液甘草酸制劑強力寧(甘草酸單胺?體）甘利欣（甘草酸二胺α體）美能（復方?體＋2%甘草酸＋0.1%半胱氨酸）

三保護肝細胞生物膜類藥

任何原因引起的肝損傷，首先是引起生物膜的損傷（包括肝細胞膜、細胞內(nèi)膜、核膜），損傷越重，病情越重。生物膜的恢復，標志著病情好轉(zhuǎn)，是肝損傷最基本的治療。

易善復（肝得健）成分：多烯磷脂膽堿熊去氧膽酸，降低膜通透性，阻止類脂膜溶解水飛薊賓（水林佳復方益肝靈）思美泰（轉(zhuǎn)甲基作用)四促進肝代謝解毒的藥

腺苷蛋氨酸（思美泰）硫普羅寧（凱西萊辰吉格）門冬氨酸鉀酶肝泰樂肌苷ATP通過轉(zhuǎn)甲基作用，保護生物膜正常狀態(tài)增加膽汁流速通過轉(zhuǎn)巰基作用，促進抗自由基谷胱甘肽—輔酶Q的合成，達到解毒功能

思美泰五促進細胞修復再生的藥促肝細胞生長素N—乙酰半胱氨酸(痰易凈）胰高血糖素—胰島素前列腺素E1

六抗肝纖維化的藥

是不同致病因子所致慢性肝臟損傷的修復反應，是慢性肝病進展為肝硬化共有病理改變及必經(jīng)之路，本質(zhì)是以膠原為主的細胞外基質(zhì)格成分合成增多，而降解相對不足，致使肝內(nèi)結(jié)締組織過多增生和沉積。

γ-干擾素（克隆伽馬）秋水仙堿鈣拮抗劑美能復方甘草甜素易善復七免疫調(diào)節(jié)藥

熊去氧膽酸甘草酸類保肝藥選用原則

根據(jù)不同的致病因素如藥物性肝病根據(jù)不同的臨床狀態(tài)以酶升高為主以黃疸為主根據(jù)不同的發(fā)病階段恢復期：促再生抗纖維化根據(jù)用藥者的目的