風(fēng)濕病與妊娠實(shí)用課件

概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響1SLE與不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的中國(guó)沒(méi)有相應(yīng)數(shù)據(jù)美國(guó)：每年有4500次SLE患者妊娠1/3：剖腹產(chǎn)33%：早產(chǎn)>20%：并發(fā)子癇SLE與不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的2妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響妊娠增加SLE活動(dòng)度約50%的患者在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)大多數(shù)疾病活動(dòng)為輕、中度15-30%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情活動(dòng)妊娠中常見SLE活動(dòng)類型皮膚病變（危險(xiǎn)性：25—90%）血液系統(tǒng)改變（危險(xiǎn)性：10-40%）關(guān)節(jié)炎（危險(xiǎn)性：20%）腎臟（危險(xiǎn)性：4－30％）可以在妊娠的任何階段發(fā)病，分娩后仍可病情復(fù)發(fā)。妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響妊娠增加SLE活動(dòng)度妊娠中常見S3妊娠期間狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn):4%-30%危險(xiǎn)因素：狼瘡腎炎病史危險(xiǎn)性：20-30%妊娠結(jié)束后腎功能繼續(xù)惡化妊娠期間狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn):4狼瘡腎炎患者的妊娠轉(zhuǎn)歸妊娠前有腎病史

妊娠失敗率：8—36%妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病

妊娠失敗率：36—52%狼瘡腎病史患者：狼瘡活動(dòng)先兆子癇妊娠失敗發(fā)生率

均明顯升高狼瘡腎炎患者的妊娠轉(zhuǎn)歸妊娠前有腎病史5妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響抗ds-DNA升高

病情活動(dòng)抗ds-DNA抗體+SLE活動(dòng)臨床表現(xiàn)：胎兒圍產(chǎn)期死亡升高4—6倍，早產(chǎn)升高2—3倍CRP第2個(gè)trimester升高預(yù)示早產(chǎn)妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響6SLE病情活動(dòng)對(duì)妊娠的影響并發(fā)癥中至重度SLE活動(dòng) SLE不活動(dòng)或輕度活動(dòng)流產(chǎn) 7% 7%死胎 16% 5%過(guò)早產(chǎn)（＜28周）

17% 6%晚期早產(chǎn)（28—37周）49% 26%體重過(guò)輕 30% 21%SLE病情活動(dòng)對(duì)妊娠的影響并發(fā)癥中至重度SLE活動(dòng) 7妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠血液系統(tǒng)改變（危險(xiǎn)性：10-40%）一過(guò)性，出生6－8周后消失妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病妊娠失敗率：36—52%妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病妊娠失敗率：36—52%SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇晚期早產(chǎn)（28—37周）49% 26%發(fā)生肝素相關(guān)血小板減低者少系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響體重過(guò)輕 30% 21%D：第3trimester妊娠期間使用藥物安全表系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響自然分娩：維持量激素加倍或相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d，3d后減回維持量15-30%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情活動(dòng)D：第3trimesterSSA或SSB抗體與新生兒狼瘡美國(guó)：每年有4500次SLE患者妊娠SLE妊娠失敗的危險(xiǎn)因素前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血小板減少前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)高血壓SLE活動(dòng)出現(xiàn)越早，發(fā)生妊娠失敗越多任一因素都可以使危險(xiǎn)性增加30%--40%妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠SLE妊娠失敗的危險(xiǎn)因素8SLE早產(chǎn)的危險(xiǎn)SLE早產(chǎn)比例，6倍于正常人群33%（37周前）胎膜早破是最主要原因危險(xiǎn)因素妊娠前或妊娠期間病情活動(dòng)強(qiáng)的松劑量大高血壓Raynaud's現(xiàn)象預(yù)測(cè)SLE妊娠發(fā)生早產(chǎn)的因素臨床病情高度活動(dòng)血清學(xué)活動(dòng)：ds-DNA升高、C3降低或C4降低，CRP升高SLE早產(chǎn)的危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)SLE妊娠發(fā)生早產(chǎn)的因素9SLE妊娠與先兆子癇子癇：妊娠后期出現(xiàn)的高血壓和蛋白尿發(fā)生率：13—35%與胎盤血管功能障礙有關(guān)危險(xiǎn)因素初次妊娠先兆子癇史合并腎病妊娠時(shí)病情活動(dòng)抗ds-DNA抗體陽(yáng)性抗RNP抗體陽(yáng)性補(bǔ)體水平低肥胖高血壓SLE妊娠與先兆子癇危險(xiǎn)因素10治療狼瘡復(fù)發(fā)

無(wú)狼瘡活動(dòng)征象：無(wú)需特殊治療妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠三個(gè)月后疾病活動(dòng)——加大激素量輕度活動(dòng)：小劑量強(qiáng)的松（小于20mg/d）中度活動(dòng)：大劑量激素重癥：靜脈加強(qiáng)龍沖擊強(qiáng)的松>10mg/d可增加先兆子癇、妊高癥、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等發(fā)生率，應(yīng)盡可能維持最小劑量治療狼瘡復(fù)發(fā)

11概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響12SLE患者常見不良妊娠妊娠失敗早產(chǎn)先兆子癇與子癇SLE患者常見不良妊娠妊娠失敗早產(chǎn)先兆子癇與子癇13妊娠期間發(fā)生病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素妊娠時(shí)病情處于活動(dòng)狀態(tài)妊娠前6個(gè)月內(nèi)病情處于活動(dòng)狀態(tài)妊娠前SLE活動(dòng)者發(fā)生病情復(fù)發(fā)者高達(dá)58%（增加7倍以上）妊娠前1年出現(xiàn)多次病情活動(dòng)停用羥基氯喹妊娠期間發(fā)生病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素妊娠時(shí)病情處于活動(dòng)狀態(tài)14妊娠時(shí)機(jī)

無(wú)重要臟器受累腎功能穩(wěn)定病情穩(wěn)定至少6個(gè)月，最好1年以上糖皮質(zhì)激素劑量<15mg/d，最好10mg/d以下患者服用妊娠允許使用的藥物免疫抑制劑停用半年以上原有APL陽(yáng)性者，陰轉(zhuǎn)3個(gè)月以上妊娠時(shí)機(jī)無(wú)重要臟器受累15妊娠期間使用藥物安全表藥物FDA妊娠危險(xiǎn)分級(jí)SLE妊娠的推薦適應(yīng)癥多種維生素A所有孕婦對(duì)乙酰氨基酚A需要止痛時(shí)NSAIDB：第1、2trimestersD：第3trimester僅在第1個(gè)trimester后期和第2個(gè)trimester止痛用，第3個(gè)trimester應(yīng)停用強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍B用于控制狼瘡活動(dòng)地塞米松與倍他米松C不能用于治療狼瘡，可用于治療胎兒疾病羥氯喹C所有妊娠前即使用的孕婦都應(yīng)該堅(jiān)持服用，可用于治療妊娠期輕度狼瘡復(fù)發(fā)IVIgC可用于控制狼瘡活動(dòng)霉酚酸酯C僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)選用硫唑嘌呤D如果妊娠前即已使用可以繼續(xù)服用，有助于治療SLE復(fù)發(fā)CTXD僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)使用MTXX不能使用來(lái)氟米特X不能使用妊娠期間使用藥物安全表藥物FDA妊娠危險(xiǎn)分級(jí)SLE妊娠的推薦16A=沒(méi)有危險(xiǎn)；B=人的資料確證或如果沒(méi)有人的資料，動(dòng)物資料證實(shí)為安全的；C=沒(méi)有人的資料，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有危險(xiǎn)或未進(jìn)行；D=有危險(xiǎn)的證據(jù)，但益處大于風(fēng)險(xiǎn)；X=妊娠期間是禁忌的A=沒(méi)有危險(xiǎn)；17SLE妊娠患者的隨訪患者SLE病情變化相關(guān)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)補(bǔ)體生化及電解質(zhì)Ds－DNA抗體滴度階段隨訪頻率20周前每4—6周一次20－28周每2周一次28周－分娩每周一次每次隨訪內(nèi)容SLE妊娠患者的隨訪階段隨訪頻率20周前每4—6周一次20－18概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理概要19SSA或SSB抗體與新生兒狼瘡胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB）多見于16－24周死亡率：20％幾乎都需終生安置起搏器皮膚和其他系統(tǒng)改變出生時(shí)即出現(xiàn)皮膚和血液系統(tǒng)異常一過(guò)性，出生6－8周后消失SSA或SSB抗體與新生兒狼瘡胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB20NLS的診治早期發(fā)現(xiàn)和診斷：16－24周母親口服含氟的糖皮質(zhì)激素：地塞米松：4或8mg/dx2w，4mg/d維持，第3個(gè)trimester漸減量，至2mg/d至37周，終止妊娠IVIg：結(jié)果不肯定倍他米松：12–24mg/week效果不肯定后續(xù)妊娠密切監(jiān)測(cè)：有CHB胎兒的母親，后續(xù)妊娠發(fā)生胎兒CHB可能性為18％NLS的診治早期發(fā)現(xiàn)和診斷：16－24周母親口服含氟的糖皮質(zhì)21僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)選用妊娠前1年出現(xiàn)多次病情活動(dòng)預(yù)測(cè)SLE妊娠發(fā)生早產(chǎn)的因素24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇分娩或術(shù)后12小時(shí)后恢復(fù)肝素的使用，直至分娩后6周，需終生抗凝者恢復(fù)華法令治療THANKYOU腦血管表現(xiàn)僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)使用治療劑量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）幾乎都需終生安置起搏器第24W減至10mg/d維持所有妊娠前即使用的孕婦都應(yīng)該堅(jiān)持服用，可用于治療妊娠期輕度狼瘡復(fù)發(fā)倍他米松：12–24mg/week效果不肯定低分子肝素：5000IU皮下注射，QD流產(chǎn) 7% 7%再次妊娠時(shí)，孕第14W和18W，IVIG1g/kg過(guò)早產(chǎn)（＜28周）17% 6%整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠防治CHB再次妊娠時(shí)，孕第14W和18W，IVIG1g/kg

第14W，強(qiáng)的松龍40mg/d，第16W減至20mg/d，第24W減至10mg/d維持僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)選用防治CHB再次妊娠時(shí)，孕第14W和1822治療胎兒：促胎肺成熟孕期達(dá)28W，7D內(nèi)有可能分娩地塞米松：6mgimQ12hx4次倍他米松：12mgimQ24hx2次不停潑尼松治療胎兒：促胎肺成熟23概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響24APS合并妊娠的治療原則臨床情況妊娠期間的治療分娩后治療抗磷脂抗體陽(yáng)性，但沒(méi)有不良妊娠史或血栓史小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林既往血栓史治療劑量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）恢復(fù)華法令治療中、高滴度抗磷脂抗體，且：2－3次（以上）的前12周內(nèi)胎兒丟失一次或以上死胎一次或以上由于胎盤功能不全造成早產(chǎn)小劑量阿司匹林加上：預(yù)防性普通肝素或小分子肝素普通肝素或小分子肝素治療至產(chǎn)后6周終生服用小劑量阿司匹林APS合并妊娠的治療原則臨床情況妊娠期間的治療分娩后治療小劑25阿司匹林的使用要點(diǎn)小劑量：81mg/日妊娠前即開始使用整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用產(chǎn)后立即恢復(fù)使用無(wú)限期使用阿司匹林的使用要點(diǎn)小劑量：81mg/日26肝素的使用要點(diǎn)一旦確診妊娠立即開始使用分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素普通肝素一直用到分娩，分娩或手術(shù)前8小時(shí)停用分娩或術(shù)后12小時(shí)后恢復(fù)肝素的使用，直至分娩后6周，需終生抗凝者恢復(fù)華法令治療使用劑量普通肝素：5000IU皮下注射，BID低分子肝素：5000IU皮下注射，QD肝素的使用要點(diǎn)一旦確診妊娠立即開始使用27低分子肝素的優(yōu)勢(shì)使用方便，每日一次最近的觀點(diǎn)：依諾肝素（克賽）20mgBID不需要監(jiān)測(cè)INR妊娠骨質(zhì)疏松發(fā)生率低發(fā)生肝素相關(guān)血小板減低者少低分子肝素的優(yōu)勢(shì)使用方便，每日一次28Raynaud's現(xiàn)象Raynaud's現(xiàn)象系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病妊娠失敗率：36—52%妊娠期間狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)腦血管表現(xiàn)妊娠結(jié)束后腎功能繼續(xù)惡化系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響流產(chǎn) 7% 7%B=人的資料確證或如果沒(méi)有人的資料，動(dòng)物資料證實(shí)為安全的；不能用于治療狼瘡，可用于治療胎兒疾病整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用約50%的患者在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)任一因素都可以使危險(xiǎn)性增加30%--40%第24W減至10mg/d維持妊娠前6個(gè)月內(nèi)病情處于活動(dòng)狀態(tài)整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用治療劑量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件Raynaud's現(xiàn)象概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響29終止妊娠條件——母親合并以下并發(fā)癥：重度妊娠高血壓綜合癥精神異常腦血管表現(xiàn)心力衰竭彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭

24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫終止妊娠條件——母親30終止妊娠條件——胎兒胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒有宮內(nèi)缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，治療后無(wú)好轉(zhuǎn)終止妊娠條件——胎兒31圍產(chǎn)期激素的使用

自然分娩：維持量激素加倍或相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d，3d后減回維持量剖宮產(chǎn)：琥珀酸氫化可的松50mgivdripQ8h3d后改口服激素，逐漸減回維持量圍產(chǎn)期激素的使用

自然分娩：維持量激素加倍或相當(dāng)于強(qiáng)的松1532風(fēng)濕病與妊娠實(shí)用課件33風(fēng)濕病與妊娠實(shí)用課件34中、高滴度抗磷脂抗體，且：過(guò)早產(chǎn)（＜28周）17% 6%母親口服含氟的糖皮質(zhì)激素：15-30%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情活動(dòng)SSA或SSB抗體與新生兒狼瘡僅在第1個(gè)trimester后期和第2個(gè)trimester止痛用，第3個(gè)trimester應(yīng)停用抗ds-DNA抗體陽(yáng)性SLE合并APS患者的妊娠管理整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用病情活動(dòng)妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠SLE活動(dòng)出現(xiàn)越早，發(fā)生妊娠失敗越多系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響最近的觀點(diǎn)：依諾肝素（克賽）20mgBID彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭普通肝素：5000IU皮下注射，BID中、高滴度抗磷脂抗體，且：35THANKYOUTHANKYOU36治療狼瘡復(fù)發(fā)

無(wú)狼瘡活動(dòng)征象：無(wú)需特殊治療妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠三個(gè)月后疾病活動(dòng)——加大激素量輕度活動(dòng)：小劑量強(qiáng)的松（小于20mg/d）中度活動(dòng)：大劑量激素重癥：靜脈加強(qiáng)龍沖擊強(qiáng)的松>10mg/d可增加先兆子癇、妊高癥、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等發(fā)生率，應(yīng)盡可能維持最小劑量治療狼瘡復(fù)發(fā)

37A=沒(méi)有危險(xiǎn)；B=人的資料確證或如果沒(méi)有人的資料，動(dòng)物資料證實(shí)為安全的；C=沒(méi)有人的資料，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有危險(xiǎn)或未進(jìn)行；D=有危險(xiǎn)的證據(jù)，但益處大于風(fēng)險(xiǎn)；X=妊娠期間是禁忌的A=沒(méi)有危險(xiǎn)；38概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響39低分子肝素的優(yōu)勢(shì)使用方便，每日一次最近的觀點(diǎn)：依諾肝素（克賽）20mgBID不需要監(jiān)測(cè)INR妊娠骨質(zhì)疏松發(fā)生率低發(fā)生肝素相關(guān)血小板減低者少低分子肝素的優(yōu)勢(shì)使用方便，每日一次40終止妊娠條件——胎兒胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒有宮內(nèi)缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，治療后無(wú)好轉(zhuǎn)終止妊娠條件——胎兒41強(qiáng)的松>10mg/d可增加先兆子癇、妊高癥、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等發(fā)生率，應(yīng)盡可能維持最小劑量整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用妊娠中常見SLE活動(dòng)類型彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭所有妊娠前即使用的孕婦都應(yīng)該堅(jiān)持服用，可用于治療妊娠期輕度狼瘡復(fù)發(fā)C=沒(méi)有人的資料，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有危險(xiǎn)或未進(jìn)行；免疫抑制劑停用半年以上狼瘡腎炎患者的妊娠轉(zhuǎn)歸SSA或SSB抗體與新生兒狼瘡再次妊娠時(shí)，孕第14W和18W，IVIG1g/kgSLE合并APS患者的妊娠管理流產(chǎn) 7% 7%幾乎都需終生安置起搏器分娩或術(shù)后12小時(shí)后恢復(fù)肝素的使用，直至分娩后6周，需終生抗凝者恢復(fù)華法令治療終生服用小劑量阿司匹林不能用于治療狼瘡，可用于治療胎兒疾病僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)使用SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇原有APL陽(yáng)性者，陰轉(zhuǎn)3個(gè)月以上大多數(shù)疾病活動(dòng)為輕、中度血液系統(tǒng)改變（危險(xiǎn)性：10-40%）血液系統(tǒng)改變（危險(xiǎn)性：10-40%）合并以下并發(fā)癥：重度妊娠高血壓綜合癥狼瘡腎炎患者的妊娠轉(zhuǎn)歸流產(chǎn) 7% 7%普通肝素一直用到分娩，分娩或手術(shù)前8小時(shí)停用彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭發(fā)生肝素相關(guān)血小板減低者少整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用一旦確診妊娠立即開始使用SLE早產(chǎn)比例，6倍于正常人群不能用于治療狼瘡，可用于治療胎兒疾病分娩或術(shù)后12小時(shí)后恢復(fù)肝素的使用，直至分娩后6周，需終生抗凝者恢復(fù)華法令治療所有妊娠前即使用的孕婦都應(yīng)該堅(jiān)持服用，可用于治療妊娠期輕度狼瘡復(fù)發(fā)任一因素都可以使危險(xiǎn)性增加30%--40%大多數(shù)疾病活動(dòng)為輕、中度妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠所有妊娠前即使用的孕婦都應(yīng)該堅(jiān)持服用，可用于治療妊娠期輕度狼瘡復(fù)發(fā)第16W減至20mg/d，不能用于治療狼瘡，可用于治療胎兒疾病危險(xiǎn)因素：狼瘡腎炎病史圍產(chǎn)期激素的使用

自然分娩：維持量激素加倍或相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d，3d后減回維持量剖宮產(chǎn)：琥珀酸氫化可的松50mgivdripQ8h3d后改口服激素，逐漸減回維持量強(qiáng)的松>10mg/d可增加先兆子癇、妊高癥、妊娠糖尿病、感染42概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響43SLE與不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的中國(guó)沒(méi)有相應(yīng)數(shù)據(jù)美國(guó)：每年有4500次SLE患者妊娠1/3：剖腹產(chǎn)33%：早產(chǎn)>20%：并發(fā)子癇SLE與不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的44妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響妊娠增加SLE活動(dòng)度約50%的患者在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)大多數(shù)疾病活動(dòng)為輕、中度15-30%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情活動(dòng)妊娠中常見SLE活動(dòng)類型皮膚病變（危險(xiǎn)性：25—90%）血液系統(tǒng)改變（危險(xiǎn)性：10-40%）關(guān)節(jié)炎（危險(xiǎn)性：20%）腎臟（危險(xiǎn)性：4－30％）可以在妊娠的任何階段發(fā)病，分娩后仍可病情復(fù)發(fā)。妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響妊娠增加SLE活動(dòng)度妊娠中常見S45妊娠期間狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn):4%-30%危險(xiǎn)因素：狼瘡腎炎病史危險(xiǎn)性：20-30%妊娠結(jié)束后腎功能繼續(xù)惡化妊娠期間狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn):46狼瘡腎炎患者的妊娠轉(zhuǎn)歸妊娠前有腎病史

妊娠失敗率：8—36%妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病

妊娠失敗率：36—52%狼瘡腎病史患者：狼瘡活動(dòng)先兆子癇妊娠失敗發(fā)生率

均明顯升高狼瘡腎炎患者的妊娠轉(zhuǎn)歸妊娠前有腎病史47妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響抗ds-DNA升高

病情活動(dòng)抗ds-DNA抗體+SLE活動(dòng)臨床表現(xiàn)：胎兒圍產(chǎn)期死亡升高4—6倍，早產(chǎn)升高2—3倍CRP第2個(gè)trimester升高預(yù)示早產(chǎn)妊娠對(duì)SLE病情活動(dòng)性的影響48SLE病情活動(dòng)對(duì)妊娠的影響并發(fā)癥中至重度SLE活動(dòng) SLE不活動(dòng)或輕度活動(dòng)流產(chǎn) 7% 7%死胎 16% 5%過(guò)早產(chǎn)（＜28周）

17% 6%晚期早產(chǎn)（28—37周）49% 26%體重過(guò)輕 30% 21%SLE病情活動(dòng)對(duì)妊娠的影響并發(fā)癥中至重度SLE活動(dòng) 49妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠血液系統(tǒng)改變（危險(xiǎn)性：10-40%）一過(guò)性，出生6－8周后消失妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病妊娠失敗率：36—52%妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病妊娠失敗率：36—52%SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇晚期早產(chǎn)（28—37周）49% 26%發(fā)生肝素相關(guān)血小板減低者少系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響體重過(guò)輕 30% 21%D：第3trimester妊娠期間使用藥物安全表系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響自然分娩：維持量激素加倍或相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d，3d后減回維持量15-30%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情活動(dòng)D：第3trimesterSSA或SSB抗體與新生兒狼瘡美國(guó)：每年有4500次SLE患者妊娠SLE妊娠失敗的危險(xiǎn)因素前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血小板減少前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)高血壓SLE活動(dòng)出現(xiàn)越早，發(fā)生妊娠失敗越多任一因素都可以使危險(xiǎn)性增加30%--40%妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠SLE妊娠失敗的危險(xiǎn)因素50SLE早產(chǎn)的危險(xiǎn)SLE早產(chǎn)比例，6倍于正常人群33%（37周前）胎膜早破是最主要原因危險(xiǎn)因素妊娠前或妊娠期間病情活動(dòng)強(qiáng)的松劑量大高血壓Raynaud's現(xiàn)象預(yù)測(cè)SLE妊娠發(fā)生早產(chǎn)的因素臨床病情高度活動(dòng)血清學(xué)活動(dòng)：ds-DNA升高、C3降低或C4降低，CRP升高SLE早產(chǎn)的危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)SLE妊娠發(fā)生早產(chǎn)的因素51SLE妊娠與先兆子癇子癇：妊娠后期出現(xiàn)的高血壓和蛋白尿發(fā)生率：13—35%與胎盤血管功能障礙有關(guān)危險(xiǎn)因素初次妊娠先兆子癇史合并腎病妊娠時(shí)病情活動(dòng)抗ds-DNA抗體陽(yáng)性抗RNP抗體陽(yáng)性補(bǔ)體水平低肥胖高血壓SLE妊娠與先兆子癇危險(xiǎn)因素52治療狼瘡復(fù)發(fā)

無(wú)狼瘡活動(dòng)征象：無(wú)需特殊治療妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠三個(gè)月后疾病活動(dòng)——加大激素量輕度活動(dòng)：小劑量強(qiáng)的松（小于20mg/d）中度活動(dòng)：大劑量激素重癥：靜脈加強(qiáng)龍沖擊強(qiáng)的松>10mg/d可增加先兆子癇、妊高癥、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等發(fā)生率，應(yīng)盡可能維持最小劑量治療狼瘡復(fù)發(fā)

53概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響54SLE患者常見不良妊娠妊娠失敗早產(chǎn)先兆子癇與子癇SLE患者常見不良妊娠妊娠失敗早產(chǎn)先兆子癇與子癇55妊娠期間發(fā)生病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素妊娠時(shí)病情處于活動(dòng)狀態(tài)妊娠前6個(gè)月內(nèi)病情處于活動(dòng)狀態(tài)妊娠前SLE活動(dòng)者發(fā)生病情復(fù)發(fā)者高達(dá)58%（增加7倍以上）妊娠前1年出現(xiàn)多次病情活動(dòng)停用羥基氯喹妊娠期間發(fā)生病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素妊娠時(shí)病情處于活動(dòng)狀態(tài)56妊娠時(shí)機(jī)

無(wú)重要臟器受累腎功能穩(wěn)定病情穩(wěn)定至少6個(gè)月，最好1年以上糖皮質(zhì)激素劑量<15mg/d，最好10mg/d以下患者服用妊娠允許使用的藥物免疫抑制劑停用半年以上原有APL陽(yáng)性者，陰轉(zhuǎn)3個(gè)月以上妊娠時(shí)機(jī)無(wú)重要臟器受累57妊娠期間使用藥物安全表藥物FDA妊娠危險(xiǎn)分級(jí)SLE妊娠的推薦適應(yīng)癥多種維生素A所有孕婦對(duì)乙酰氨基酚A需要止痛時(shí)NSAIDB：第1、2trimestersD：第3trimester僅在第1個(gè)trimester后期和第2個(gè)trimester止痛用，第3個(gè)trimester應(yīng)停用強(qiáng)的松和強(qiáng)的松龍B用于控制狼瘡活動(dòng)地塞米松與倍他米松C不能用于治療狼瘡，可用于治療胎兒疾病羥氯喹C所有妊娠前即使用的孕婦都應(yīng)該堅(jiān)持服用，可用于治療妊娠期輕度狼瘡復(fù)發(fā)IVIgC可用于控制狼瘡活動(dòng)霉酚酸酯C僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)選用硫唑嘌呤D如果妊娠前即已使用可以繼續(xù)服用，有助于治療SLE復(fù)發(fā)CTXD僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)使用MTXX不能使用來(lái)氟米特X不能使用妊娠期間使用藥物安全表藥物FDA妊娠危險(xiǎn)分級(jí)SLE妊娠的推薦58A=沒(méi)有危險(xiǎn)；B=人的資料確證或如果沒(méi)有人的資料，動(dòng)物資料證實(shí)為安全的；C=沒(méi)有人的資料，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)沒(méi)有危險(xiǎn)或未進(jìn)行；D=有危險(xiǎn)的證據(jù)，但益處大于風(fēng)險(xiǎn)；X=妊娠期間是禁忌的A=沒(méi)有危險(xiǎn)；59SLE妊娠患者的隨訪患者SLE病情變化相關(guān)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)補(bǔ)體生化及電解質(zhì)Ds－DNA抗體滴度階段隨訪頻率20周前每4—6周一次20－28周每2周一次28周－分娩每周一次每次隨訪內(nèi)容SLE妊娠患者的隨訪階段隨訪頻率20周前每4—6周一次20－60概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理概要61SSA或SSB抗體與新生兒狼瘡胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB）多見于16－24周死亡率：20％幾乎都需終生安置起搏器皮膚和其他系統(tǒng)改變出生時(shí)即出現(xiàn)皮膚和血液系統(tǒng)異常一過(guò)性，出生6－8周后消失SSA或SSB抗體與新生兒狼瘡胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB62NLS的診治早期發(fā)現(xiàn)和診斷：16－24周母親口服含氟的糖皮質(zhì)激素：地塞米松：4或8mg/dx2w，4mg/d維持，第3個(gè)trimester漸減量，至2mg/d至37周，終止妊娠IVIg：結(jié)果不肯定倍他米松：12–24mg/week效果不肯定后續(xù)妊娠密切監(jiān)測(cè)：有CHB胎兒的母親，后續(xù)妊娠發(fā)生胎兒CHB可能性為18％NLS的診治早期發(fā)現(xiàn)和診斷：16－24周母親口服含氟的糖皮質(zhì)63僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)選用妊娠前1年出現(xiàn)多次病情活動(dòng)預(yù)測(cè)SLE妊娠發(fā)生早產(chǎn)的因素24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇分娩或術(shù)后12小時(shí)后恢復(fù)肝素的使用，直至分娩后6周，需終生抗凝者恢復(fù)華法令治療THANKYOU腦血管表現(xiàn)僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)使用治療劑量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）幾乎都需終生安置起搏器第24W減至10mg/d維持所有妊娠前即使用的孕婦都應(yīng)該堅(jiān)持服用，可用于治療妊娠期輕度狼瘡復(fù)發(fā)倍他米松：12–24mg/week效果不肯定低分子肝素：5000IU皮下注射，QD流產(chǎn) 7% 7%再次妊娠時(shí)，孕第14W和18W，IVIG1g/kg過(guò)早產(chǎn)（＜28周）17% 6%整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠防治CHB再次妊娠時(shí)，孕第14W和18W，IVIG1g/kg

第14W，強(qiáng)的松龍40mg/d，第16W減至20mg/d，第24W減至10mg/d維持僅在沒(méi)有其他選擇時(shí)選用防治CHB再次妊娠時(shí)，孕第14W和1864治療胎兒：促胎肺成熟孕期達(dá)28W，7D內(nèi)有可能分娩地塞米松：6mgimQ12hx4次倍他米松：12mgimQ24hx2次不停潑尼松治療胎兒：促胎肺成熟65概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響66APS合并妊娠的治療原則臨床情況妊娠期間的治療分娩后治療抗磷脂抗體陽(yáng)性，但沒(méi)有不良妊娠史或血栓史小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林既往血栓史治療劑量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）恢復(fù)華法令治療中、高滴度抗磷脂抗體，且：2－3次（以上）的前12周內(nèi)胎兒丟失一次或以上死胎一次或以上由于胎盤功能不全造成早產(chǎn)小劑量阿司匹林加上：預(yù)防性普通肝素或小分子肝素普通肝素或小分子肝素治療至產(chǎn)后6周終生服用小劑量阿司匹林APS合并妊娠的治療原則臨床情況妊娠期間的治療分娩后治療小劑67阿司匹林的使用要點(diǎn)小劑量：81mg/日妊娠前即開始使用整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用產(chǎn)后立即恢復(fù)使用無(wú)限期使用阿司匹林的使用要點(diǎn)小劑量：81mg/日68肝素的使用要點(diǎn)一旦確診妊娠立即開始使用分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素普通肝素一直用到分娩，分娩或手術(shù)前8小時(shí)停用分娩或術(shù)后12小時(shí)后恢復(fù)肝素的使用，直至分娩后6周，需終生抗凝者恢復(fù)華法令治療使用劑量普通肝素：5000IU皮下注射，BID低分子肝素：5000IU皮下注射，QD肝素的使用要點(diǎn)一旦確診妊娠立即開始使用69低分子肝素的優(yōu)勢(shì)使用方便，每日一次最近的觀點(diǎn)：依諾肝素（克賽）20mgBID不需要監(jiān)測(cè)INR妊娠骨質(zhì)疏松發(fā)生率低發(fā)生肝素相關(guān)血小板減低者少低分子肝素的優(yōu)勢(shì)使用方便，每日一次70Raynaud's現(xiàn)象Raynaud's現(xiàn)象系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響妊娠時(shí)出現(xiàn)狼瘡腎病妊娠失敗率：36—52%妊娠期間狼瘡腎炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)腦血管表現(xiàn)妊娠結(jié)束后腎功能繼續(xù)惡化系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響流產(chǎn) 7% 7%B=人的資料確證或如果沒(méi)有人的資料，動(dòng)物資料證實(shí)為安全的；不能用于治療狼瘡，可用于治療胎兒疾病整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用約50%的患者在妊娠期間會(huì)出現(xiàn)病情活動(dòng)任一因素都可以使危險(xiǎn)性增加30%--40%第24W減至10mg/d維持妊娠前6個(gè)月內(nèi)病情處于活動(dòng)狀態(tài)整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用治療劑量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響SLE患者的妊娠時(shí)機(jī)選擇新生兒狼瘡的診治SLE合并APS患者的妊娠管理終止妊娠條件Raynaud's現(xiàn)象概要系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響71終止妊娠條件——母親合并以下并發(fā)癥：重度妊娠高血壓綜合癥精神異常腦血管表現(xiàn)心力衰竭彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭

24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫終止妊娠條件——母親72終止妊娠條件——胎兒胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒有宮內(nèi)缺氧征象或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，治療后無(wú)好轉(zhuǎn)終止妊娠條件——胎兒73圍產(chǎn)期激素的使用

自然分娩：維持量激素加倍或相當(dāng)于強(qiáng)的松15mg/d，3d后減回維持量剖宮產(chǎn)：琥珀酸氫化可的松50mgivdripQ8h3d后改口服激素，逐漸減回維持量圍產(chǎn)期激素的使用

自然分娩：維持量激素加倍或相當(dāng)于強(qiáng)的松1574風(fēng)濕病與妊娠實(shí)用課件75風(fēng)濕病與妊娠實(shí)用課件76中、高滴度抗磷脂抗體，且：過(guò)早產(chǎn)（＜28周）17% 6%母親口服含氟的糖皮質(zhì)激素：15-30%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病情活動(dòng)SSA或SSB抗體與新生兒狼瘡僅在第1個(gè)trimester后期和第2個(gè)trimester止痛用，第3個(gè)trimester應(yīng)停用抗ds-DNA抗體陽(yáng)性SLE合并APS患者的妊娠管理整個(gè)妊娠期間使用至預(yù)產(chǎn)期前3周停用病情活動(dòng)妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠妊娠前三個(gè)月病情明顯活動(dòng)——終止妊娠SLE活動(dòng)出現(xiàn)越早，發(fā)生妊娠失敗越多系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠的相互影響最近的觀點(diǎn)：依諾肝素（克賽）20mgBID彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭