顱腦疾病患者的護(hù)理課件

1第11章顱腦疾病患者的護(hù)理P1191第11章P1192復(fù)習(xí)題第11章顱腦疾病患者的護(hù)理第1節(jié)顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理第2節(jié)顱腦損傷患者的護(hù)理2復(fù)習(xí)題第11章顱腦疾病患者的護(hù)理第1節(jié)顱內(nèi)壓3第1節(jié)顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理問題治療要點(diǎn)護(hù)理措施病理生理3第1節(jié)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理問題治療4顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制成人顱腔是一個(gè)半封閉體腔，其容積固定不變。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)維持一定的壓力。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。通常以側(cè)臥位腰椎穿刺時(shí)測(cè)得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O（0.7~2.0kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50~100mmH2O（0.5~1.0kPa）。4顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制成人顱腔是一個(gè)半封閉體腔，其容積固定不變。顱5顱腔中任何一項(xiàng)內(nèi)容物體積和量的增加，均會(huì)導(dǎo)致另兩項(xiàng)內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來進(jìn)行，其調(diào)解能力為10%左右。當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時(shí)，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當(dāng)持續(xù)超過200mmH2O（1.96kPa）時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝可致病人死亡。5顱腔中任何一項(xiàng)內(nèi)容物體積和量的增加，均會(huì)導(dǎo)致另兩項(xiàng)內(nèi)容物的6（一）病因與發(fā)病機(jī)制1．顱腔內(nèi)容物體積或量的增加如腦組織體積增大（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，使顱內(nèi)血容量增多。2．顱內(nèi)占位性病變使顱腔空間相對(duì)變小如顱內(nèi)血腫、腫瘤、腦膿腫等。3．顱腔體積小如狹顱癥、顱底凹陷癥等。6（一）病因與發(fā)病機(jī)制1．顱腔內(nèi)容物體積或量的增加7（二）病理生理1．影響顱內(nèi)壓增高的因素(1)年齡(2)病變進(jìn)展速度(3)病變部位

位于顱中線和顱后窩的病變，易引起腦脊液循環(huán)通路障礙；位于顱內(nèi)大靜脈附近的病變，易阻塞顱內(nèi)靜脈回流和腦脊液吸收。(4)伴發(fā)腦水腫的程度(5)全身性疾病尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可繼發(fā)腦水腫，高熱會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。7（二）病理生理1．影響顱內(nèi)壓增高的因素82．顱內(nèi)壓增高的后果（1）腦組織灌注不足

當(dāng)腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流急劇下降，造成腦缺血。當(dāng)顱內(nèi)壓接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦灌注壓=（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力82．顱內(nèi)壓增高的后果9（2）腦移位和腦疝由于顱內(nèi)的解剖分腔，當(dāng)出現(xiàn)某分腔的壓力大于鄰近分腔時(shí)，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀，稱為腦疝。臨床常見的腦疝主要有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝9（2）腦移位和腦疝10（3）腦水腫（4）庫欣（Cushing）反應(yīng)當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，機(jī)體通過代償反應(yīng)，病人出現(xiàn)血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸加深減慢，從而保障顱內(nèi)血液灌流量；若顱內(nèi)壓持續(xù)增高或超過臨界值時(shí)，代償反應(yīng)消失，病人表現(xiàn)血壓降低、心率加快、呼吸淺促、節(jié)律紊亂及體溫升高等失代償變化，臨床上將這一變化稱為庫欣反應(yīng)。(5)胃腸功能紊亂及消化道出血(6)神經(jīng)源性肺水腫10（3）腦水腫11（三）護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況治療要點(diǎn)主要護(hù)理問題護(hù)理措施11（三）護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況治療要點(diǎn)主要護(hù)理問題護(hù)理措施121.健康史了解有無顱腦損傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、顱腦畸形等疾病史；評(píng)估病人有無其他系統(tǒng)疾病，有無呼吸道梗阻、咳嗽、癲癇、便秘等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素。

121.健康史了解有無顱腦損傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、132.身心狀況（1）臨床表現(xiàn)顱高壓三主征，即頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫1）頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。早晨或晚間較重，用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重2）嘔吐：嘔吐呈噴射性，與進(jìn)食無關(guān)3）視神經(jīng)乳頭水腫：為顱內(nèi)壓增高的重要的客觀體征。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。132.身心狀況（1）臨床表現(xiàn)144）意識(shí)障礙及生命體征變化庫欣（Cushing）反應(yīng)：早期生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢，晚期則血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺促或不規(guī)則、體溫升高，甚至呼吸停止。5）其他癥狀：一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、猝倒、頭皮靜脈怒張。小兒病人可出現(xiàn)頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起；頭顱叩診時(shí)呈破罐聲，伴有頭皮和額眶部淺靜脈怒張。144）意識(shí)障礙及生命體征變化15（2）心理狀況3．輔助檢查

（1）CT和MR：（2）頭顱X線攝片：（3）腦血管造影：（4）腰椎穿刺：15（2）心理狀況16（四）治療要點(diǎn)

1.一般處理密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化防止誤吸必要時(shí)氣管切開術(shù)吸氧2.病因治療必要時(shí)手術(shù)處理。16（四）治療要點(diǎn)1.一般處理173.降低顱內(nèi)壓力①脫水劑和利尿劑以減輕腦水腫。②激素③輔助過度換氣或給氧④冬眠低溫療法或亞低溫療法⑤腦脊液體外引流4.對(duì)癥治療

173.降低顱內(nèi)壓力18（五）主要護(hù)理問題頭痛、體液失衡、潛在的并發(fā)癥等。18（五）主要護(hù)理問題19案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。19案例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰20（六）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）體位：平臥位或抬高床頭15°～20°（2）給氧：（3）飲食與補(bǔ)液：（4）生活護(hù)理：（五）主要護(hù)理問題頭痛、體液失衡、潛在的并發(fā)癥等。20（六）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（五）主要護(hù)理問題212.病情觀察（1）意識(shí)狀態(tài)：①傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法:分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個(gè)階段或級(jí)別②格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低3分。格拉斯哥昏迷計(jì)分表傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法212.病情觀察格拉斯哥昏迷計(jì)分表傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法22（2）瞳孔：（3）生命體征改變：（4）神經(jīng)系體征：（5）其他：3.防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理（1）休息：（2）保持呼吸道通暢：（3）避免劇烈咳嗽或便秘：（4）及時(shí)控制癲癇發(fā)作：22（2）瞳孔：233.對(duì)癥處理（1）高熱：物理降溫，必要時(shí)冬眠療法。（2）躁動(dòng)：（3）頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶（4）嘔吐：及時(shí)清理呼吸道，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸（5）尿潴留：（6）外傷性癲癇：

233.對(duì)癥處理245．脫水治療的護(hù)理甘露醇6.激素治療的護(hù)理7.冬眠低溫療法的護(hù)理（1）安置于單人房間，光線宜暗，室溫18℃～20℃。245．脫水治療的護(hù)理25（2）給冬眠藥物半小時(shí)后，方可加用物理降溫措施。降低溫度以每小時(shí)下降1℃為宜，達(dá)到肛溫32℃～34℃即可。冬眠低溫治療結(jié)束后，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。（3）密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象（4）液體輸入量每日不宜超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同。（5）預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡。25（2）給冬眠藥物半小時(shí)后，方可加用物理降溫措施。降低溫度268．腦脊液外引流的護(hù)理（1）嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管并確保通暢，每日更換引流袋。（2）引流高度一般為10～15cm，每日引流量＜500ml，護(hù)士應(yīng)觀察并記錄腦脊液的性狀和數(shù)量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（3）引流時(shí)間不宜過長，一般不超過7天。（4）拔管前應(yīng)夾管或抬高引流袋，觀察病人是否有顱內(nèi)壓增高癥狀。268．腦脊液外引流的護(hù)理279．腦疝的急救和護(hù)理（1）遵醫(yī)囑快速靜脈注射20%甘露醇250ml，留置導(dǎo)尿管觀察尿量。（2）保持呼吸道通暢并給氧，呼吸功能障礙者，應(yīng)氣管插管行人工輔助通氣。（3）做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。（4）密切觀察病人的呼吸、心跳、意識(shí)和瞳孔的變化。10．心理護(hù)理279．腦疝的急救和護(hù)理28（七）健康教育1．心理指導(dǎo)向病人及家屬講明疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療措施及疾病預(yù)后等，消除對(duì)腦功能恢復(fù)的憂慮，增強(qiáng)病人及家屬治療疾病的勇氣和信心。2．康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后遺留語言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙者，經(jīng)積極康復(fù)訓(xùn)練仍有恢復(fù)的可能。應(yīng)根據(jù)病人的情況制定康復(fù)計(jì)劃，盡早地進(jìn)行語言、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，以改善生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。

案例啟迪28（七）健康教育案例啟迪29案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

29案例啟迪男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐30第2節(jié)顱腦損傷患者的護(hù)理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理P12430第2節(jié)一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的31頭皮分為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層和顱骨外骨膜5層，其中皮膚、皮下組織和帽狀腱膜層緊密結(jié)合在一起，臨床上可同時(shí)發(fā)生損傷，因此常被看作是一層。頭皮損傷是最常見的顱腦損傷，包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。

一、頭皮損傷31頭皮分為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層和顱骨外骨32（一）病因和病理1．頭皮血腫（1）皮下血腫：血腫位于頭皮和帽狀腱膜之間，范圍局限，體積較?。?）帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜和骨膜之間，易向各個(gè)方向擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)散至整個(gè)頭部（3）骨膜下血腫：位于骨膜和顱骨外板之間，血腫局限在某一顱骨范圍內(nèi)32（一）病因和病理332．頭皮裂傷多為銳器切割、刺傷或鈍器打擊引起。3．頭皮撕脫傷多見于女性，因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致，可因急性失血、劇烈疼痛引起休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）332．頭皮裂傷頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）34（二）護(hù)理評(píng)估1．健康史2．身體狀況（1）頭皮血腫：（2）頭皮裂傷：（3）頭皮撕脫傷：2.心理狀態(tài)3．輔助檢查CT、MRI34（二）護(hù)理評(píng)估35（三）治療要點(diǎn)1.血腫及傷口治療（1）頭皮血腫：小血腫無需處理，1～2周可自行吸收巨大血腫穿刺抽血，加壓包扎（2）頭皮裂傷：傷后24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合（3）頭皮撕脫傷：抗感染、抗休克、植皮2．防治休克3．預(yù)防感染35（三）治療要點(diǎn)36（四）主要護(hù)理問題焦慮和恐懼、疼痛、組織灌流不足、組織完整性受損、知識(shí)缺乏和潛在的并發(fā)癥。36（四）主要護(hù)理問題37（五）護(hù)理措施1．病情觀察密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量和神志變化2．傷口護(hù)理觀察創(chuàng)面敷料有無脫落、有無滲血注意保持敷料清潔和干燥3．預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作常規(guī)應(yīng)用抗生素4．心理護(hù)理

37（五）護(hù)理措施38顱骨骨折是指顱骨受直接和間接暴力作用所致顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和形狀改變，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和穿透性骨折

按骨折是否與外界相通分為開放性折和閉合性骨折二、顱骨骨折38顱骨骨折是指顱骨受直接和間接暴力作用所致顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和形39（一）病因和病理1.顱蓋骨折（1）線形骨折：（2）凹陷性骨折：2.顱底骨折間接暴力多為線形骨折顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折39（一）病因和病理40（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.身心狀況（1）顱蓋骨折：（2）顱底骨折：主要表現(xiàn)為遲發(fā)性皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面

（3）心理狀態(tài)：

三種顱底骨折的臨床特征3.輔助檢查（1）顱骨X線平片：（2）CT檢查：40（二）護(hù)理評(píng)估三種顱底骨折的臨床特征3.輔助檢查41三種顱底骨折的臨床特征(1)顱前窩骨折(2)顱中窩骨折(3)顱后窩骨折皮下瘀斑“熊貓眼”、“兔眼”征乳突部皮下和咽粘膜下瘀血斑乳突部及枕下區(qū)皮下瘀血斑CSF漏CSF鼻漏CSF鼻漏或耳漏顱神經(jīng)損傷可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷偶有合并舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷41三種顱底骨折的臨床特征皮下瘀斑CSF漏顱神經(jīng)損傷42（三）治療要點(diǎn)1.顱蓋骨折（1）單純線形骨折：（2）凹陷性骨折：2.顱底骨折本身無需特殊治療，預(yù)防顱內(nèi)感染。腦脊液漏多在1～2周自行愈合，超過1個(gè)月仍有漏液者，可考慮行手術(shù)治療凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片42（三）治療要點(diǎn)凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片43（四）主要護(hù)理問題焦慮和恐懼、疼痛、感知改變、知識(shí)缺乏及潛在的并發(fā)癥等。43（四）主要護(hù)理問題44（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）體位：有腦脊液漏者取頭高半臥位（2）飲食：（3）吸氧：2．病情觀察密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活動(dòng)等情況44（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理453.腦脊液漏者的護(hù)理（1）保持外耳道、鼻腔和口腔清潔（2）取頭高位休息，促進(jìn)漏口封閉（3）嚴(yán)禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿（4）避免咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，及時(shí)治療便秘，防止用力排便（5）觀察和記錄腦脊液流出量4.預(yù)防感染：5.協(xié)助病人做好輔助檢查，明確診斷。6.心理護(hù)理

453.腦脊液漏者的護(hù)理46（六）健康教育1.指導(dǎo)病人如何擺放體位，減輕臨床癥狀。2.告知顱骨缺損病人如何保護(hù)頭部，防止出現(xiàn)外傷性癲癇，半年后應(yīng)作顱骨成形術(shù)。3.加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，減少意外損傷。46（六）健康教育47腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通，分為開放性和閉合性腦損傷；根據(jù)病理改變的先后，分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部后立即出現(xiàn)的腦損傷，包括腦震蕩和腦挫裂傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和顱內(nèi)血腫等。三、腦損傷47腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。三、腦損傷48（一）病因和病理開放性腦損傷閉合性腦損傷①接觸力②慣性力：對(duì)沖傷48（一）病因和病理4949501.健康史詳細(xì)了解受傷過程，如暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和身體狀況；評(píng)估病人傷后有無意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無中間清醒期、逆行性遺忘；有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，有無口鼻耳流血和腦脊液外漏；了解現(xiàn)場(chǎng)急救情況。（二）護(hù)理評(píng)估501.健康史（二）護(hù)理評(píng)估512.身體狀況（1）腦震蕩：是指頭部受傷后出現(xiàn)的短暫性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。512.身體狀況52①意識(shí)障礙昏迷一般不超過30分鐘②逆行性遺忘③植物神經(jīng)功能紊亂:心悸、氣短、面色蒼白、多汗、情緒不穩(wěn)定，注意力不集中、記憶力下降等④常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、畏光、乏力等⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，CT、CSF等檢查無異常。52①意識(shí)障礙53（2）腦挫裂傷：是指腦實(shí)質(zhì)性損傷為腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，兩者常并存①意識(shí)障礙多持續(xù)超過半小時(shí)②頭痛、嘔吐③生命體征改變庫欣（Cushing）反應(yīng)④局灶癥狀和體征⑤腦膜刺激征53（2）腦挫裂傷：54（3）顱內(nèi)血腫：按照血腫在顱內(nèi)的解剖部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫按照發(fā)病時(shí)間分為急性（＜3天）、亞急性(3天～3周)和慢性(＞3周)54（3）顱內(nèi)血腫：551）意識(shí)障礙：中間清醒期

2）顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：3）生命體征變化：可有庫欣（Cushing）反應(yīng)4）局灶癥狀和體征：5）腦萎縮、腦供血不足表現(xiàn)：智力障礙、精神失常、記憶力減退等551）意識(shí)障礙：563.心理狀態(tài)4.輔助檢查（1）頭部X線：（2）CT檢查：（3）腦脊液檢查：（4）腦血管造影：563.心理狀態(tài)57（三）治療要點(diǎn)1.腦震蕩一般不需要特殊處理，臥床休息1～2周可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛、營養(yǎng)支持等處理嚴(yán)密觀察病情變化57（三）治療要點(diǎn)582.腦挫裂傷（1）非手術(shù)治療：禁食、臥床、休息等；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；嚴(yán)密觀察病情變化；防治腦水腫；應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物和高壓氧艙治療鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等對(duì)癥治療（2）手術(shù)治療：582.腦挫裂傷593.顱內(nèi)血腫較小血腫或位于非功能區(qū)時(shí)，可不必特殊處理；較大血腫或有明顯局灶性癥狀和體征時(shí)，即應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)清除血腫或顱骨鉆孔引流術(shù)；合并腦疝時(shí)應(yīng)去骨瓣減壓。（四）主要護(hù)理問題恐懼和焦慮、頭痛、營養(yǎng)失調(diào)、清理呼吸道無效、意識(shí)障礙以及潛在腦疝、癲癇發(fā)作、消化道出血等并發(fā)癥等。593.顱內(nèi)血腫60（五）護(hù)理措施1.現(xiàn)場(chǎng)急救（1）保持呼吸道通暢：盡快清除口咽部血塊、嘔吐物和分泌物，將病人側(cè)臥，昏迷者使用口咽通氣管（2）妥善處理傷口：（3）防治休克：（4）做好護(hù)理記錄：準(zhǔn)確記錄受傷和急救處理經(jīng)過、生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等病情變化。60（五）護(hù)理措施612．一般護(hù)理（1）體位：清醒病人宜取頭高半臥位意識(shí)不清或昏迷病人應(yīng)取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位（2）飲食：有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)昏迷病人早期應(yīng)禁食，以防嘔吐引起誤吸612．一般護(hù)理623.病情觀察（1）意識(shí)：（2）生命體征：（3）瞳孔變化：（4）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：（5）其他：觀察有無腦脊液漏，有無嘔吐物及嘔吐物性質(zhì)，有無劇烈頭痛等顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀

623.病情觀察633．降低顱內(nèi)壓保持呼吸道通暢，應(yīng)用脫水藥物、利尿藥物，低溫冬眠療法等，最有效的方法是手術(shù)治療。4.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡每日入量控制在1500～2000mm內(nèi)，輸液速度不要過快，注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)早期可用胃腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。633．降低顱內(nèi)壓646.對(duì)癥處理（1）躁動(dòng)：尋找并解除引起躁動(dòng)的因素，如呼吸不暢、膀胱充盈、冷熱刺激或便秘等慎用鎮(zhèn)靜劑防止墜床等意外傷害。

（2）中樞性高熱：常用物理降溫必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法646.對(duì)癥處理65（3）耳、鼻、口腔及皮膚護(hù)理：去除口、鼻腔分泌物和血痂定期清除眼分泌物，使用抗生素眼藥水，防止發(fā)生角膜炎和角膜潰瘍。定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生（4）應(yīng)激性潰瘍：停用激素和應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑65（3）耳、鼻、口腔及皮膚護(hù)理：66（5）排尿異常：必要時(shí)導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管（6）便秘：保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑（7）外傷性癲癇：地西泮靜脈注射和口服苯妥英鈉停用地西泮后，繼續(xù)服用苯妥英鈉1～2年，逐漸減藥，突然減藥可使癲癇再發(fā)66（5）排尿異常：67（8）關(guān)節(jié)痙攣、肌萎縮：保持肢體功能位盡早進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)功能康復(fù)（9）肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止誤吸67（8）關(guān)節(jié)痙攣、肌萎縮：68（六）健康教育1．心理指導(dǎo)鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人盡早自理生活2．加強(qiáng)安全意識(shí)教育外傷性癲癇病人，應(yīng)指導(dǎo)按時(shí)服藥3．康復(fù)訓(xùn)練腦外傷遺留的語言、運(yùn)動(dòng)和智力障礙，在傷后1～2年內(nèi)有部分恢復(fù)可能。幫助病人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。68（六）健康教育69復(fù)習(xí)題簡述顱內(nèi)壓增高病人的病情觀察要點(diǎn)。顱腦損傷病人的急救措施有哪些？解釋中間清醒期、逆行性遺忘、庫欣反應(yīng)的含義，它們分別在什么情況下出現(xiàn)？69復(fù)習(xí)題簡述顱內(nèi)壓增高病人的病情觀察要點(diǎn)。70復(fù)習(xí)題男性，45歲，頭痛8個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)壓增高。為行手術(shù)而入院。入院后第二天，因用力排便，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)喪失。體檢：血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏：56次/分，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。 問題：病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？目前的急救措施有哪些？70復(fù)習(xí)題男性，45歲，頭痛8個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨。71復(fù)習(xí)題女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即昏迷。送往醫(yī)院途中曾清醒，但頭痛、嘔吐多次，入院時(shí)又發(fā)生昏迷。體檢：左側(cè)瞳孔直徑0.5cm，右側(cè)瞳孔直徑0.2cm，右側(cè)肢體無自主運(yùn)動(dòng)。 問題：病人發(fā)生了何種腦損傷？應(yīng)立即采取何種搶救措施？用何種藥物？首要的護(hù)理措施是什么？

71復(fù)習(xí)題女性，35歲，被人用鐵棍擊中頭部，立即昏迷。送往醫(yī)72復(fù)習(xí)題男性，25歲，不慎從高處墜下，頭部右側(cè)著地，當(dāng)即昏迷，4~5分鐘后清醒。住院觀察2小時(shí)后又出現(xiàn)神志不清，隨后昏迷不醒，右側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)肢體癱瘓，測(cè)血壓20/12kPa（150/90mmHg），心率63次/分，呼吸深慢，頻率16次/分。 請(qǐng)問：該病人可能的診斷是？主要的護(hù)理措施有哪些？72復(fù)習(xí)題男性，25歲，不慎從高處墜下，頭部右側(cè)著地，當(dāng)即昏737374747575767677傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法

意識(shí)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查清楚靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能77傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法清楚靈敏78表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）得分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語句不清3刺痛時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛后屈曲3無反應(yīng)1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。78表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語79第11章顱腦疾病患者的護(hù)理P1191第11章P11980復(fù)習(xí)題第11章顱腦疾病患者的護(hù)理第1節(jié)顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理第2節(jié)顱腦損傷患者的護(hù)理2復(fù)習(xí)題第11章顱腦疾病患者的護(hù)理第1節(jié)顱內(nèi)壓81第1節(jié)顱內(nèi)壓增高患者的護(hù)理顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理問題治療要點(diǎn)護(hù)理措施病理生理3第1節(jié)顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理問題治療82顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制成人顱腔是一個(gè)半封閉體腔，其容積固定不變。顱腔內(nèi)容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)維持一定的壓力。顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的側(cè)壓力。通常以側(cè)臥位腰椎穿刺時(shí)測(cè)得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內(nèi)壓為70~200mmH2O（0.7~2.0kPa），兒童正常顱內(nèi)壓為：50~100mmH2O（0.5~1.0kPa）。4顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制成人顱腔是一個(gè)半封閉體腔，其容積固定不變。顱83顱腔中任何一項(xiàng)內(nèi)容物體積和量的增加，均會(huì)導(dǎo)致另兩項(xiàng)內(nèi)容物的縮減以維持正常的顱內(nèi)壓。這種調(diào)解作用主要依靠腦脊液的增減來進(jìn)行，其調(diào)解能力為10%左右。當(dāng)顱內(nèi)容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時(shí)，即產(chǎn)生顱內(nèi)壓上升，當(dāng)持續(xù)超過200mmH2O（1.96kPa）時(shí)，即為顱內(nèi)壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的腦疝可致病人死亡。5顱腔中任何一項(xiàng)內(nèi)容物體積和量的增加，均會(huì)導(dǎo)致另兩項(xiàng)內(nèi)容物的84（一）病因與發(fā)病機(jī)制1．顱腔內(nèi)容物體積或量的增加如腦組織體積增大（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，使顱內(nèi)血容量增多。2．顱內(nèi)占位性病變使顱腔空間相對(duì)變小如顱內(nèi)血腫、腫瘤、腦膿腫等。3．顱腔體積小如狹顱癥、顱底凹陷癥等。6（一）病因與發(fā)病機(jī)制1．顱腔內(nèi)容物體積或量的增加85（二）病理生理1．影響顱內(nèi)壓增高的因素(1)年齡(2)病變進(jìn)展速度(3)病變部位

位于顱中線和顱后窩的病變，易引起腦脊液循環(huán)通路障礙；位于顱內(nèi)大靜脈附近的病變，易阻塞顱內(nèi)靜脈回流和腦脊液吸收。(4)伴發(fā)腦水腫的程度(5)全身性疾病尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可繼發(fā)腦水腫，高熱會(huì)加重顱內(nèi)壓增高的程度。7（二）病理生理1．影響顱內(nèi)壓增高的因素862．顱內(nèi)壓增高的后果（1）腦組織灌注不足

當(dāng)腦灌注壓低于40mmHg時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流急劇下降，造成腦缺血。當(dāng)顱內(nèi)壓接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦灌注壓=（平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力82．顱內(nèi)壓增高的后果87（2）腦移位和腦疝由于顱內(nèi)的解剖分腔，當(dāng)出現(xiàn)某分腔的壓力大于鄰近分腔時(shí)，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀，稱為腦疝。臨床常見的腦疝主要有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝9（2）腦移位和腦疝88（3）腦水腫（4）庫欣（Cushing）反應(yīng)當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，機(jī)體通過代償反應(yīng)，病人出現(xiàn)血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸加深減慢，從而保障顱內(nèi)血液灌流量；若顱內(nèi)壓持續(xù)增高或超過臨界值時(shí)，代償反應(yīng)消失，病人表現(xiàn)血壓降低、心率加快、呼吸淺促、節(jié)律紊亂及體溫升高等失代償變化，臨床上將這一變化稱為庫欣反應(yīng)。(5)胃腸功能紊亂及消化道出血(6)神經(jīng)源性肺水腫10（3）腦水腫89（三）護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況治療要點(diǎn)主要護(hù)理問題護(hù)理措施11（三）護(hù)理評(píng)估健康史身心狀況治療要點(diǎn)主要護(hù)理問題護(hù)理措施901.健康史了解有無顱腦損傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、顱腦畸形等疾病史；評(píng)估病人有無其他系統(tǒng)疾病，有無呼吸道梗阻、咳嗽、癲癇、便秘等誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素。

121.健康史了解有無顱腦損傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、912.身心狀況（1）臨床表現(xiàn)顱高壓三主征，即頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫1）頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。早晨或晚間較重，用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重2）嘔吐：嘔吐呈噴射性，與進(jìn)食無關(guān)3）視神經(jīng)乳頭水腫：為顱內(nèi)壓增高的重要的客觀體征。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。132.身心狀況（1）臨床表現(xiàn)924）意識(shí)障礙及生命體征變化庫欣（Cushing）反應(yīng)：早期生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢，晚期則血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺促或不規(guī)則、體溫升高，甚至呼吸停止。5）其他癥狀：一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹、復(fù)視、猝倒、頭皮靜脈怒張。小兒病人可出現(xiàn)頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起；頭顱叩診時(shí)呈破罐聲，伴有頭皮和額眶部淺靜脈怒張。144）意識(shí)障礙及生命體征變化93（2）心理狀況3．輔助檢查

（1）CT和MR：（2）頭顱X線攝片：（3）腦血管造影：（4）腰椎穿刺：15（2）心理狀況94（四）治療要點(diǎn)

1.一般處理密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化防止誤吸必要時(shí)氣管切開術(shù)吸氧2.病因治療必要時(shí)手術(shù)處理。16（四）治療要點(diǎn)1.一般處理953.降低顱內(nèi)壓力①脫水劑和利尿劑以減輕腦水腫。②激素③輔助過度換氣或給氧④冬眠低溫療法或亞低溫療法⑤腦脊液體外引流4.對(duì)癥治療

173.降低顱內(nèi)壓力96（五）主要護(hù)理問題頭痛、體液失衡、潛在的并發(fā)癥等。18（五）主要護(hù)理問題97案例啟迪

女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。19案例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰98（六）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）體位：平臥位或抬高床頭15°～20°（2）給氧：（3）飲食與補(bǔ)液：（4）生活護(hù)理：（五）主要護(hù)理問題頭痛、體液失衡、潛在的并發(fā)癥等。20（六）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（五）主要護(hù)理問題992.病情觀察（1）意識(shí)狀態(tài)：①傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法:分為意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個(gè)階段或級(jí)別②格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷，最低3分。格拉斯哥昏迷計(jì)分表傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法212.病情觀察格拉斯哥昏迷計(jì)分表傳統(tǒng)意識(shí)障礙分級(jí)法100（2）瞳孔：（3）生命體征改變：（4）神經(jīng)系體征：（5）其他：3.防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理（1）休息：（2）保持呼吸道通暢：（3）避免劇烈咳嗽或便秘：（4）及時(shí)控制癲癇發(fā)作：22（2）瞳孔：1013.對(duì)癥處理（1）高熱：物理降溫，必要時(shí)冬眠療法。（2）躁動(dòng)：（3）頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶（4）嘔吐：及時(shí)清理呼吸道，嘔吐時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸（5）尿潴留：（6）外傷性癲癇：

233.對(duì)癥處理1025．脫水治療的護(hù)理甘露醇6.激素治療的護(hù)理7.冬眠低溫療法的護(hù)理（1）安置于單人房間，光線宜暗，室溫18℃～20℃。245．脫水治療的護(hù)理103（2）給冬眠藥物半小時(shí)后，方可加用物理降溫措施。降低溫度以每小時(shí)下降1℃為宜，達(dá)到肛溫32℃～34℃即可。冬眠低溫治療結(jié)束后，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。（3）密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象（4）液體輸入量每日不宜超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同。（5）預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡。25（2）給冬眠藥物半小時(shí)后，方可加用物理降溫措施。降低溫度1048．腦脊液外引流的護(hù)理（1）嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管并確保通暢，每日更換引流袋。（2）引流高度一般為10～15cm，每日引流量＜500ml，護(hù)士應(yīng)觀察并記錄腦脊液的性狀和數(shù)量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。（3）引流時(shí)間不宜過長，一般不超過7天。（4）拔管前應(yīng)夾管或抬高引流袋，觀察病人是否有顱內(nèi)壓增高癥狀。268．腦脊液外引流的護(hù)理1059．腦疝的急救和護(hù)理（1）遵醫(yī)囑快速靜脈注射20%甘露醇250ml，留置導(dǎo)尿管觀察尿量。（2）保持呼吸道通暢并給氧，呼吸功能障礙者，應(yīng)氣管插管行人工輔助通氣。（3）做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。（4）密切觀察病人的呼吸、心跳、意識(shí)和瞳孔的變化。10．心理護(hù)理279．腦疝的急救和護(hù)理106（七）健康教育1．心理指導(dǎo)向病人及家屬講明疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療措施及疾病預(yù)后等，消除對(duì)腦功能恢復(fù)的憂慮，增強(qiáng)病人及家屬治療疾病的勇氣和信心。2．康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后遺留語言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙者，經(jīng)積極康復(fù)訓(xùn)練仍有恢復(fù)的可能。應(yīng)根據(jù)病人的情況制定康復(fù)計(jì)劃，盡早地進(jìn)行語言、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，以改善生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。

案例啟迪28（七）健康教育案例啟迪107案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。

29案例啟迪男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐108第2節(jié)顱腦損傷患者的護(hù)理一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理P12430第2節(jié)一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的109頭皮分為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層和顱骨外骨膜5層，其中皮膚、皮下組織和帽狀腱膜層緊密結(jié)合在一起，臨床上可同時(shí)發(fā)生損傷，因此常被看作是一層。頭皮損傷是最常見的顱腦損傷，包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。

一、頭皮損傷31頭皮分為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層和顱骨外骨110（一）病因和病理1．頭皮血腫（1）皮下血腫：血腫位于頭皮和帽狀腱膜之間，范圍局限，體積較?。?）帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜和骨膜之間，易向各個(gè)方向擴(kuò)散，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)散至整個(gè)頭部（3）骨膜下血腫：位于骨膜和顱骨外板之間，血腫局限在某一顱骨范圍內(nèi)32（一）病因和病理1112．頭皮裂傷多為銳器切割、刺傷或鈍器打擊引起。3．頭皮撕脫傷多見于女性，因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致，可因急性失血、劇烈疼痛引起休克。頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）332．頭皮裂傷頭皮裂傷（鈍器傷）頭皮裂傷（銳器傷）112（二）護(hù)理評(píng)估1．健康史2．身體狀況（1）頭皮血腫：（2）頭皮裂傷：（3）頭皮撕脫傷：2.心理狀態(tài)3．輔助檢查CT、MRI34（二）護(hù)理評(píng)估113（三）治療要點(diǎn)1.血腫及傷口治療（1）頭皮血腫：小血腫無需處理，1～2周可自行吸收巨大血腫穿刺抽血，加壓包扎（2）頭皮裂傷：傷后24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合（3）頭皮撕脫傷：抗感染、抗休克、植皮2．防治休克3．預(yù)防感染35（三）治療要點(diǎn)114（四）主要護(hù)理問題焦慮和恐懼、疼痛、組織灌流不足、組織完整性受損、知識(shí)缺乏和潛在的并發(fā)癥。36（四）主要護(hù)理問題115（五）護(hù)理措施1．病情觀察密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量和神志變化2．傷口護(hù)理觀察創(chuàng)面敷料有無脫落、有無滲血注意保持敷料清潔和干燥3．預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作常規(guī)應(yīng)用抗生素4．心理護(hù)理

37（五）護(hù)理措施116顱骨骨折是指顱骨受直接和間接暴力作用所致顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和形狀改變，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和穿透性骨折

按骨折是否與外界相通分為開放性折和閉合性骨折二、顱骨骨折38顱骨骨折是指顱骨受直接和間接暴力作用所致顱骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和形117（一）病因和病理1.顱蓋骨折（1）線形骨折：（2）凹陷性骨折：2.顱底骨折間接暴力多為線形骨折顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折39（一）病因和病理118（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.身心狀況（1）顱蓋骨折：（2）顱底骨折：主要表現(xiàn)為遲發(fā)性皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和顱神經(jīng)損傷三個(gè)方面

（3）心理狀態(tài)：

三種顱底骨折的臨床特征3.輔助檢查（1）顱骨X線平片：（2）CT檢查：40（二）護(hù)理評(píng)估三種顱底骨折的臨床特征3.輔助檢查119三種顱底骨折的臨床特征(1)顱前窩骨折(2)顱中窩骨折(3)顱后窩骨折皮下瘀斑“熊貓眼”、“兔眼”征乳突部皮下和咽粘膜下瘀血斑乳突部及枕下區(qū)皮下瘀血斑CSF漏CSF鼻漏CSF鼻漏或耳漏顱神經(jīng)損傷可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷偶有合并舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷41三種顱底骨折的臨床特征皮下瘀斑CSF漏顱神經(jīng)損傷120（三）治療要點(diǎn)1.顱蓋骨折（1）單純線形骨折：（2）凹陷性骨折：2.顱底骨折本身無需特殊治療，預(yù)防顱內(nèi)感染。腦脊液漏多在1～2周自行愈合，超過1個(gè)月仍有漏液者，可考慮行手術(shù)治療凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片42（三）治療要點(diǎn)凹陷骨折清除術(shù)手術(shù)清除嵌入腦內(nèi)的碎骨片121（四）主要護(hù)理問題焦慮和恐懼、疼痛、感知改變、知識(shí)缺乏及潛在的并發(fā)癥等。43（四）主要護(hù)理問題122（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）體位：有腦脊液漏者取頭高半臥位（2）飲食：（3）吸氧：2．病情觀察密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高癥狀和肢體活動(dòng)等情況44（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理1233.腦脊液漏者的護(hù)理（1）保持外耳道、鼻腔和口腔清潔（2）取頭高位休息，促進(jìn)漏口封閉（3）嚴(yán)禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿（4）避免咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，及時(shí)治療便秘，防止用力排便（5）觀察和記錄腦脊液流出量4.預(yù)防感染：5.協(xié)助病人做好輔助檢查，明確診斷。6.心理護(hù)理

453.腦脊液漏者的護(hù)理124（六）健康教育1.指導(dǎo)病人如何擺放體位，減輕臨床癥狀。2.告知顱骨缺損病人如何保護(hù)頭部，防止出現(xiàn)外傷性癲癇，半年后應(yīng)作顱骨成形術(shù)。3.加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，減少意外損傷。46（六）健康教育125腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后腦組織是否與外界相通，分為開放性和閉合性腦損傷；根據(jù)病理改變的先后，分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部后立即出現(xiàn)的腦損傷，包括腦震蕩和腦挫裂傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和顱內(nèi)血腫等。三、腦損傷47腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。三、腦損傷126（一）病因和病理開放性腦損傷閉合性腦損傷①接觸力②慣性力：對(duì)沖傷48（一）病因和病理127491281.健康史詳細(xì)了解受傷過程，如暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和身體狀況；評(píng)估病人傷后有無意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無中間清醒期、逆行性遺忘；有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，有無口鼻耳流血和腦脊液外漏；了解現(xiàn)場(chǎng)急救情況。（二）護(hù)理評(píng)估501.健康史（二）護(hù)理評(píng)估1292.身體狀況（1）腦震蕩：是指頭部受傷后出現(xiàn)的短暫性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。512.身體狀況130①意識(shí)障礙昏迷一般不超過30分鐘②逆行性遺忘③植物神經(jīng)功能紊亂:心悸、氣短、面色蒼白、多汗、情緒不穩(wěn)定，注意力不集中、記憶力下降等④常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、畏光、乏力等⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，CT、CSF等檢查無異常。52①意識(shí)障礙131（2）腦挫裂傷：是指腦實(shí)質(zhì)性損傷為腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，兩者常并存①意識(shí)障礙多持續(xù)超過半小時(shí)②頭痛、嘔吐③生命體征改變庫欣（Cushing）反應(yīng)④局灶癥狀和體征⑤腦膜刺激征53（2）腦挫裂傷：132（3）顱內(nèi)血腫：按照血腫在顱內(nèi)的解剖部位分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫按照發(fā)病時(shí)間分為急性（＜3天）、亞急性(3天～3周)和慢性(＞3周)54（3）顱內(nèi)血腫：1331）意識(shí)障礙：中間清醒期

2）顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：3）生命體征變化：可有庫欣（Cushing）反應(yīng)4）局灶癥狀和體征：5）腦萎縮、腦供血不足表現(xiàn)：智力障礙、精神失常、記憶力減退等551）意識(shí)障礙：1343.心理狀態(tài)4.輔助檢查（1）頭部X線：（2）CT檢查：（3）腦脊液檢查：（4）腦血管造影：563.心理狀態(tài)135（三）治療要點(diǎn)1.腦震蕩一般不需要特殊處理，臥床休息1～2周可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛、營養(yǎng)支持等處理嚴(yán)密觀察病情變化57（三）治療要點(diǎn)1362.腦挫裂傷（1）非手術(shù)治療：禁食、臥床、休息等；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)營養(yǎng)支持；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；嚴(yán)密觀察病情變化；防治腦水腫；應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物和高壓氧艙治療鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等對(duì)癥治療（2）手術(shù)治療：582.腦挫裂傷1373.顱內(nèi)血腫較小血腫或位于非功能區(qū)時(shí)，可不必特殊處理；較大血腫或有明顯局灶性癥狀和體征時(shí)，即應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)清除血腫或顱骨鉆孔引流術(shù)；合并腦疝時(shí)應(yīng)去骨瓣減壓。（四）主要護(hù)理問題恐懼和焦慮、頭痛、營養(yǎng)失調(diào)、清理呼吸道無效、意識(shí)障礙以及潛在腦疝、癲癇發(fā)作、消化道出血等并發(fā)癥等。593.顱內(nèi)血腫138（五）護(hù)理措施1.現(xiàn)場(chǎng)急救（1）保持呼吸道通暢：盡快清除口咽部血塊、嘔吐物和分泌物，將病人側(cè)臥，昏迷者使用口咽通氣管（2）妥善處理傷口：（3）防治休克：（4）做好護(hù)理記錄：準(zhǔn)確記錄受傷和急救處理經(jīng)過、生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等病情變化。60（五）護(hù)理措施1392．一般護(hù)理（1）體位：清醒病人宜取頭高半臥位意識(shí)不清或昏迷病人應(yīng)取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位（2）飲食：有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)昏迷病人早期應(yīng)禁食，以防嘔吐引起誤吸612．一般護(hù)理1403.病情觀察（1）意識(shí)：（2）生命體征：（3）瞳孔變化：（4）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：（5）其他：觀察有無腦脊液漏，有無嘔吐物及嘔吐物性質(zhì)，有無劇烈頭痛等顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀

623.病情觀察1413．降低顱內(nèi)壓保持呼吸道通暢，應(yīng)用脫水藥物、利尿藥物，低溫冬眠療法