肩難產(chǎn)培訓(xùn)教案課件

會(huì)計(jì)學(xué)1肩難產(chǎn)培訓(xùn)會(huì)計(jì)學(xué)1肩難產(chǎn)培訓(xùn)2目

的

認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理

第1頁/共38頁2目的認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素第1頁/共38頁3背景資料

胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩常規(guī)助產(chǎn)方法：向下牽引、會(huì)陰切開時(shí)限：胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間≥60秒第2頁/共38頁3背景資料胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，用常規(guī)助產(chǎn)4發(fā)病率發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3-1%體重4000~4500g，發(fā)生率3~12%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒，且事先無法預(yù)測第3頁/共38頁4發(fā)病率發(fā)病率-隨出生體重而不同：第3頁/共38頁5肩膀嵌頓第4頁/共38頁5肩膀嵌頓第4頁/共38頁6高危因素一、巨大兒巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的主要高危因素，而且肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重的增加而明顯增加，故首先應(yīng)提高巨大兒的產(chǎn)前診斷水平。胎兒體重的估計(jì)尚無統(tǒng)一的公式，目前，較為認(rèn)同的巨大兒預(yù)測指標(biāo)有如下幾種：第5頁/共38頁6高危因素一、巨大兒巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的主7高危因素1、胎兒腹圍≥36cm，82%的胎兒為巨大兒；腹圍≥38cm，巨大兒的診斷準(zhǔn)確性高達(dá)100%；腹圍≥39cm，胎兒體重多達(dá)到4500g。2、孕婦宮高加腹圍≥140cm，胎兒體重約≥4000g。3、當(dāng)胎頭雙頂徑＞9.8cm、股骨長＞7.8cm時(shí)，也應(yīng)高度疑診巨大兒。第6頁/共38頁7高危因素1、胎兒腹圍≥36cm，82%的胎兒為巨大兒；腹圍8高危因素4、當(dāng)胎兒胸徑減雙頂徑≥1.4cm，胸圍減頭圍≥1.6cm、肩圍減頭圍≥4.8cm、腹徑減雙頂徑≥2.6cm時(shí)胎兒體重多≥4500g。但目前超時(shí)診斷巨大兒的陽性預(yù)測率平均僅有67%，不能過分依賴。第7頁/共38頁8高危因素4、當(dāng)胎兒胸徑減雙頂徑≥1.4cm，胸圍減頭圍≥19高危因素二、妊娠期糖尿病高血糖和高胰島素的共同作用常使胎兒過度生長，由于肩部皮下脂肪對胰島素更敏感，胎肩異常發(fā)育成為胎兒的最大部分。巨大兒、胎兒體型改變的雙重危險(xiǎn)使發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率比正常妊娠高2-6倍。教科書：巨大兒剖宮產(chǎn)指征：合并糖尿病，估計(jì)胎兒體重≥4000g

不合并糖尿病，估計(jì)胎兒體重≥4500g第8頁/共38頁9高危因素二、妊娠期糖尿病第8頁/共38頁10高危因素注意：即便正常體重的胎兒，糖尿病孕產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的發(fā)生率也要高出10%。第9頁/共38頁10高危因素注意：第9頁/共38頁11高危因素

肩難產(chǎn)史，肩難產(chǎn)具有復(fù)發(fā)性過期妊娠

母親身材短小孕前超重及體重增加過多（＞20Kg）骨盆解剖異常高齡產(chǎn)婦男性胎兒第10頁/共38頁11高危因素肩難產(chǎn)史，肩難產(chǎn)具有復(fù)發(fā)性第1012高危因素第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長應(yīng)視為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號(hào)第二產(chǎn)程胎頭原地?fù)苈蛾幍榔餍抵a(chǎn)第11頁/共38頁12高危因素第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第11頁/共38頁13并發(fā)癥

母親

軟組織損傷

肛門擴(kuò)約肌損傷

產(chǎn)后出血子宮破裂

恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷

第12頁/共38頁13并發(fā)癥母親新生兒第12頁/共38頁14預(yù)

防

不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩（連續(xù)分娩法）

第13頁/共38頁14預(yù)防不提倡選擇性剖宮產(chǎn)第13頁/共38頁15識(shí)

別

胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR第14頁/共38頁15識(shí)別胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）第14頁/共38頁16HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助E=Evaluateforepisiotomy

評估是否要會(huì)陰切開L=Legs(McRobertsManeuver)

讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝P=Pressure(suprapubic)

恥骨上加壓第15頁/共38頁16HELPERRmnemonicH=Help(ca17HELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進(jìn)入陰道R=Removetheposteriorarm取后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)病人第16頁/共38頁17HELPERRmnemonicE=Enterth18中文記憶法會(huì)壓腿旋轉(zhuǎn)臂，趴

第17頁/共38頁18中文記憶法會(huì)壓腿旋轉(zhuǎn)臂，趴第17頁/共38頁19H=Help啟動(dòng)針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員

第18頁/共38頁19H=Help啟動(dòng)針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)第18頁/共3820E=EvaluateforEpisiotomy肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策

第19頁/共38頁20E=EvaluateforEpisiotomy肩21L=LegsMcRoberts操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn)

第20頁/共38頁21L=LegsMcRoberts操作第20頁/共3822P=Pressure助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣進(jìn)行30~60秒鐘

第21頁/共38頁22P=Pressure助手在恥骨上加壓第21頁/共3823McRoberts操作與

恥骨上加壓

第22頁/共38頁23McRoberts操作與恥骨上加壓第22頁/共3824HELPERR會(huì)陰切開、屈大腿法、恥骨上加壓為一線處理方案，這些方法簡單而有效，經(jīng)過上述方法，超過50%的肩難產(chǎn)得以成功解決。二線處理方案：陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)、娩后臂法、四肢著地法。第23頁/共38頁24HELPERR會(huì)陰切開、屈大腿法、恥骨上加壓為一線處理方25E=EnterRubin操作法從后方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作

第24頁/共38頁25E=EnterRubin操作法第24頁/共38頁26E=Enter(II)Woods旋轉(zhuǎn)操作從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)第25頁/共38頁26E=Enter(II)Woods旋轉(zhuǎn)操作第25頁/27E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進(jìn)入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功

第26頁/共38頁27E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：第228Rubin法反向

Wood’s旋轉(zhuǎn)第27頁/共38頁28Rubin法反向Wood’s旋轉(zhuǎn)第27頁/共38頁29R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折

第28頁/共38頁29R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部30R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

第29頁/共38頁30R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢31R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

第30頁/共38頁31R=RollthePatient在這一體位上先試32最后的幾著

----三線處理方案人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開

第31頁/共38頁32最后的幾著----三線處理方案人為地將鎖骨骨折第31頁33Zavanelli操作

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

第32頁/共38頁33Zavanelli操作胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)第32頁/共34Zavanelli操作還納入腹內(nèi)

子宮松弛劑使用有益

需要即刻剖宮產(chǎn)

第33頁/共38頁34Zavanelli操作子宮松弛劑使用有益第33頁/共35經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

第34頁/共38頁35經(jīng)腹子宮切開術(shù)有少量病例報(bào)告（1998）第34頁/共336恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

第35頁/共38頁36恥骨聯(lián)合切開術(shù)主要在發(fā)展中國家應(yīng)用第35頁/共38頁37小結(jié)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)測，但難以預(yù)測預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機(jī)構(gòu)處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑

第36頁/共38頁37小結(jié)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診第36頁/共38頁38再次強(qiáng)調(diào)肩難產(chǎn)的處理問題預(yù)防和預(yù)測是重點(diǎn)緊急處理是難點(diǎn)平時(shí)演練是要點(diǎn)英國皇家助產(chǎn)士協(xié)會(huì)（RCM）：所有從事助產(chǎn)的人員都需要進(jìn)行定期的肩難產(chǎn)處理演練，第一年每3個(gè)月演練1次，第二年每6個(gè)月演練1次。強(qiáng)調(diào)：團(tuán)隊(duì)的力量第37頁/共38頁38再次強(qiáng)調(diào)肩難產(chǎn)的處理問題預(yù)防和預(yù)測是重點(diǎn)第37頁/共3839感謝您的觀看。第38頁/共38頁39感謝您的觀看。第38頁/共38頁會(huì)計(jì)學(xué)40肩難產(chǎn)培訓(xùn)會(huì)計(jì)學(xué)1肩難產(chǎn)培訓(xùn)41目

的

認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理

第1頁/共38頁2目的認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素第1頁/共38頁42背景資料

胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩常規(guī)助產(chǎn)方法：向下牽引、會(huì)陰切開時(shí)限：胎頭娩出至胎體娩出時(shí)間≥60秒第2頁/共38頁3背景資料胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，用常規(guī)助產(chǎn)43發(fā)病率發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3-1%體重4000~4500g，發(fā)生率3~12%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒，且事先無法預(yù)測第3頁/共38頁4發(fā)病率發(fā)病率-隨出生體重而不同：第3頁/共38頁44肩膀嵌頓第4頁/共38頁5肩膀嵌頓第4頁/共38頁45高危因素一、巨大兒巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的主要高危因素，而且肩難產(chǎn)的發(fā)生率隨胎兒體重的增加而明顯增加，故首先應(yīng)提高巨大兒的產(chǎn)前診斷水平。胎兒體重的估計(jì)尚無統(tǒng)一的公式，目前，較為認(rèn)同的巨大兒預(yù)測指標(biāo)有如下幾種：第5頁/共38頁6高危因素一、巨大兒巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的主46高危因素1、胎兒腹圍≥36cm，82%的胎兒為巨大兒；腹圍≥38cm，巨大兒的診斷準(zhǔn)確性高達(dá)100%；腹圍≥39cm，胎兒體重多達(dá)到4500g。2、孕婦宮高加腹圍≥140cm，胎兒體重約≥4000g。3、當(dāng)胎頭雙頂徑＞9.8cm、股骨長＞7.8cm時(shí)，也應(yīng)高度疑診巨大兒。第6頁/共38頁7高危因素1、胎兒腹圍≥36cm，82%的胎兒為巨大兒；腹圍47高危因素4、當(dāng)胎兒胸徑減雙頂徑≥1.4cm，胸圍減頭圍≥1.6cm、肩圍減頭圍≥4.8cm、腹徑減雙頂徑≥2.6cm時(shí)胎兒體重多≥4500g。但目前超時(shí)診斷巨大兒的陽性預(yù)測率平均僅有67%，不能過分依賴。第7頁/共38頁8高危因素4、當(dāng)胎兒胸徑減雙頂徑≥1.4cm，胸圍減頭圍≥148高危因素二、妊娠期糖尿病高血糖和高胰島素的共同作用常使胎兒過度生長，由于肩部皮下脂肪對胰島素更敏感，胎肩異常發(fā)育成為胎兒的最大部分。巨大兒、胎兒體型改變的雙重危險(xiǎn)使發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率比正常妊娠高2-6倍。教科書：巨大兒剖宮產(chǎn)指征：合并糖尿病，估計(jì)胎兒體重≥4000g

不合并糖尿病，估計(jì)胎兒體重≥4500g第8頁/共38頁9高危因素二、妊娠期糖尿病第8頁/共38頁49高危因素注意：即便正常體重的胎兒，糖尿病孕產(chǎn)婦肩難產(chǎn)的發(fā)生率也要高出10%。第9頁/共38頁10高危因素注意：第9頁/共38頁50高危因素

肩難產(chǎn)史，肩難產(chǎn)具有復(fù)發(fā)性過期妊娠

母親身材短小孕前超重及體重增加過多（＞20Kg）骨盆解剖異常高齡產(chǎn)婦男性胎兒第10頁/共38頁11高危因素肩難產(chǎn)史，肩難產(chǎn)具有復(fù)發(fā)性第1051高危因素第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長應(yīng)視為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號(hào)第二產(chǎn)程胎頭原地?fù)苈蛾幍榔餍抵a(chǎn)第11頁/共38頁12高危因素第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第11頁/共38頁52并發(fā)癥

母親

軟組織損傷

肛門擴(kuò)約肌損傷

產(chǎn)后出血子宮破裂

恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷

第12頁/共38頁13并發(fā)癥母親新生兒第12頁/共38頁53預(yù)

防

不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩（連續(xù)分娩法）

第13頁/共38頁14預(yù)防不提倡選擇性剖宮產(chǎn)第13頁/共38頁54識(shí)

別

胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR第14頁/共38頁15識(shí)別胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）第14頁/共38頁55HELPERRmnemonicH=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助E=Evaluateforepisiotomy

評估是否要會(huì)陰切開L=Legs(McRobertsManeuver)

讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝P=Pressure(suprapubic)

恥骨上加壓第15頁/共38頁16HELPERRmnemonicH=Help(ca56HELPERRmnemonicE=Enterthevagina

手進(jìn)入陰道R=Removetheposteriorarm取后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)

翻轉(zhuǎn)病人第16頁/共38頁17HELPERRmnemonicE=Enterth57中文記憶法會(huì)壓腿旋轉(zhuǎn)臂，趴

第17頁/共38頁18中文記憶法會(huì)壓腿旋轉(zhuǎn)臂，趴第17頁/共38頁58H=Help啟動(dòng)針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員

第18頁/共38頁19H=Help啟動(dòng)針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)第18頁/共3859E=EvaluateforEpisiotomy肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策

第19頁/共38頁20E=EvaluateforEpisiotomy肩60L=LegsMcRoberts操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn)

第20頁/共38頁21L=LegsMcRoberts操作第20頁/共3861P=Pressure助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣進(jìn)行30~60秒鐘

第21頁/共38頁22P=Pressure助手在恥骨上加壓第21頁/共3862McRoberts操作與

恥骨上加壓

第22頁/共38頁23McRoberts操作與恥骨上加壓第22頁/共3863HELPERR會(huì)陰切開、屈大腿法、恥骨上加壓為一線處理方案，這些方法簡單而有效，經(jīng)過上述方法，超過50%的肩難產(chǎn)得以成功解決。二線處理方案：陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)、娩后臂法、四肢著地法。第23頁/共38頁24HELPERR會(huì)陰切開、屈大腿法、恥骨上加壓為一線處理方64E=EnterRubin操作法從后方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作

第24頁/共38頁25E=EnterRubin操作法第24頁/共38頁65E=Enter(II)Woods旋轉(zhuǎn)操作從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)第25頁/共38頁26E=Enter(II)Woods旋轉(zhuǎn)操作第25頁/66E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進(jìn)入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功

第26頁/共38頁27E=Enter(III)反向Woods旋轉(zhuǎn)法：第267Rubin法反向

Wood’s旋轉(zhuǎn)第27頁/共38頁28Rubin法反向Wood’s旋轉(zhuǎn)第27頁/共38頁68R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折

第28頁/共38頁29R=RemovetheArm順著后臂往下達(dá)到肘部69R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

第29頁/共38頁30R=RollthePatient把病人轉(zhuǎn)為“四肢70R=RollthePatient在這一體位上先試娩后肩，

而后可試行所有陰道內(nèi)操作

第30頁/共38頁31R=RollthePatient在這一體位上先試71最后的幾著