頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)近期并發(fā)癥及處理課件

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)近期

并發(fā)癥及處理1頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)近期

并發(fā)癥及處理1CEA簡史及現(xiàn)狀1905年,Chiari首先報道顱外段頸動脈閉塞性疾病,強調(diào)了頸動脈分叉處動脈粥樣硬化與斑塊脫落產(chǎn)生的栓子是引起缺血性腦卒中的直接原因。1954年,Eastcott報道了全球第一例頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CorotidEnderterectory,CEA)開創(chuàng)了外科防治缺血性腦中風(fēng)的新紀元。近五十年的臨床應(yīng)用，使得數(shù)百萬瀕臨殘廢與死亡的患者得以康復(fù),但在圍手術(shù)期也發(fā)現(xiàn)了一些嚴重并發(fā)癥。2CEA簡史及現(xiàn)狀1905年,Chiari首先報道顱外段頸動脈CEA與CAS比較

CAS優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等。

CEA優(yōu)勢：嚴重狹窄以及閉塞、不穩(wěn)定斑塊合并潰瘍、費用少等。

CEA在臨床仍然廣泛應(yīng)用。

3CEA與CAS比較CAS優(yōu)勢：3頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)4頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)45566

CEA近期并發(fā)癥

總結(jié)我科25年625例CEA手術(shù)近期并發(fā)癥主要為圍手術(shù)期腦卒中38例，再灌注腦損害31例，術(shù)后高血壓40例、低血壓62例，顱神經(jīng)損傷2例，皮下血腫11例。7CEA近期并發(fā)癥71、圍手術(shù)期腦卒中原因：未使用轉(zhuǎn)流管血流阻斷時間過長、使用轉(zhuǎn)流管不當(dāng)、術(shù)中低血壓、恢復(fù)血流時產(chǎn)生的碎屑或頸動脈以外的栓子、術(shù)側(cè)急性頸動脈血栓形成等。預(yù)防方法：（1）有效方法指導(dǎo)使用轉(zhuǎn)流管。（2）轉(zhuǎn)流管使用術(shù)中操作輕柔細致。（3）術(shù)中收縮壓保持≥130mmHg。（4）術(shù)中肝素鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，清理殘存內(nèi)膜，結(jié)扎縫合線前短暫開放頸內(nèi)動脈排除血管內(nèi)碎屑，開放血管的次序為頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈。

81、圍手術(shù)期腦卒中原因：未使用轉(zhuǎn)流管血流阻斷時間過長、使用轉(zhuǎn)99Willis動脈環(huán)發(fā)育不全10Willis動脈環(huán)發(fā)育不全10

頸動脈殘端壓或殘端指數(shù)1960年Granfore等介紹了頸動脈殘端收縮壓（Carotidarterystumppressure，SP）的測定。1984年Hafner首先提出殘端指數(shù)(stumpindex，SI)，即通過本身的平均動脈壓對照頸內(nèi)動脈殘端壓以百分率來表示數(shù)值(SI=SP/MAP*100%)?？偨Y(jié)625例CEA，SP≥35mmHg占74％，術(shù)后腦功能損害6％；SI≥40%占79％，術(shù)后腦功能損害則為1.1％；當(dāng)SP≤35mmHg或SI≤40%時主張采用選擇性轉(zhuǎn)流術(shù)。11頸動脈殘端壓或殘端指數(shù)11TCD監(jiān)測大腦中動脈平均血流速度TCD觀察大腦中動脈血流速度的變化，動態(tài)評估同側(cè)腦部血流的灌注情況，預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。阻斷頸動脈前后大腦中動脈平均血流速度變化率＞40％提示腦血流灌注代償能力不足，應(yīng)使用頸動脈轉(zhuǎn)流管。12TCD監(jiān)測大腦中動脈平均血流速度TCD觀察大腦中動脈血流速度大腦中動脈TCD血流頻譜圖13大腦中動脈TCD血流頻譜圖13急性頸動脈血栓形成表現(xiàn)：患者頸動脈血栓形成后15分鐘內(nèi)會出現(xiàn)煩躁、譫語、昏迷等嚴重腦損害癥狀體征，頸動脈超聲檢查可見手術(shù)部位血栓，TCD檢查同側(cè)大腦中動脈血流速度明顯減弱、消失。預(yù)防：術(shù)中操作仔細，如果頸動脈管徑過細可予以補片縫合，術(shù)后密切觀察、合理抗凝，TCD檢查患側(cè)腦血流變化。處理：立即探查，取栓。如能在1小時內(nèi)恢復(fù)血流，將不遺留神經(jīng)功能缺失后遺癥。14急性頸動脈血栓形成表現(xiàn)：患者頸動脈血栓形成后15分鐘內(nèi)會出現(xiàn)2、再灌注腦損害表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)精神恍惚、躁動、頭痛等。預(yù)防：Spencer對500例CEA患者行TCD結(jié)果分析，CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管置入后或術(shù)后MCA流速較術(shù)前升高1.5倍以上，說明顱內(nèi)有過度灌注的存在。若不采取有效的治療措施，將導(dǎo)致CEA術(shù)中或術(shù)后顱內(nèi)出血性卒中。治療：對癥治療給予20%甘露醇500ml，每日2-３次脫水治療。大多數(shù)患者經(jīng)一周治療后，可恢復(fù)正常。152、再灌注腦損害表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)精神恍惚、躁動、頭痛等。1再灌注腦損害與腦卒中鑒別相同點：1、術(shù)后早期發(fā)生

2、患者多發(fā)神智恍惚、煩躁、血壓偏高等癥狀、體征。不同點：1、再灌注腦損害顱神經(jīng)缺失癥狀及體征多較輕，而腦卒中則較嚴重。

2、再灌注腦損害TCD檢查可見大腦中動脈血流速度明顯增快，而腦卒中則減慢或消失。

3、再灌注腦損害甘露醇治療有效可恢復(fù)，而腦卒中多遺留后遺癥。16再灌注腦損害與腦卒中鑒別相同點：1、術(shù)后早期發(fā)生163、術(shù)后高血壓原因：根據(jù)統(tǒng)計大約6%患者發(fā)生術(shù)后高血壓，考慮為頸動脈竇壓力受體功能紊亂所致。常用處理方法為硝普鈉50mg溶于5％葡萄糖溶液500mL中用靜脈輸液泵按6－10ml/小時滴入，使術(shù)后收縮壓始終控制在150mmHg以下。173、術(shù)后高血壓原因：根據(jù)統(tǒng)計大約6%患者發(fā)生術(shù)后高血壓，考慮4、術(shù)后低血壓原因：頸動脈竇壓力受體功能紊亂抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)及交感神經(jīng)的活動，繼發(fā)性血壓下降，心律變慢。作者625例CEA低血壓發(fā)生率約10%，均發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)。處理方法:縫合切口前于頸內(nèi)動脈分叉外側(cè)置一細硅膠管引出體外，如術(shù)后收縮壓≤80mmHg，則通過導(dǎo)管注入2%利多卡因1ml，血壓很快會恢復(fù)正常，每４小時可重復(fù)１次，24小時后將置留管與引流管一同拔除。184、術(shù)后低血壓原因：頸動脈竇壓力受體功能紊亂抑制了中樞神經(jīng)系5、顱神經(jīng)損傷原因：易損傷的顱神經(jīng)包括舌下神經(jīng)及降支、面神經(jīng)的下頜緣支，表現(xiàn)為舌尖向術(shù)側(cè)偏移，同側(cè)鼻唇溝變淺。喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)的外側(cè)支損傷分別導(dǎo)致聲音嘶啞和音調(diào)降低。預(yù)防方法：術(shù)中止血徹底，操作輕柔細致與仔細辨認并保護神經(jīng)組織。195、顱神經(jīng)損傷原因：易損傷的顱神經(jīng)包括舌下神經(jīng)及降支、面神經(jīng)6、切口皮下血腫原因：由于術(shù)中抗凝藥物的應(yīng)用，高齡患者或存在肝功能不良時，血液容易存在持續(xù)低凝狀態(tài)。預(yù)防：術(shù)前合理抗凝，保持血凝試驗處于正常范圍，術(shù)中確切止血。處理：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察引流量，如果引流≥80ml/h，或切口內(nèi)出現(xiàn)張力性血腫（由于氣管受壓，隨時發(fā)生窒息）應(yīng)急送手術(shù)室止血。206、切口皮下血腫原因：由于術(shù)中抗凝藥物的應(yīng)用，高齡患者或存在

謝謝21謝謝21頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)近期

并發(fā)癥及處理22頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)近期

并發(fā)癥及處理1CEA簡史及現(xiàn)狀1905年,Chiari首先報道顱外段頸動脈閉塞性疾病,強調(diào)了頸動脈分叉處動脈粥樣硬化與斑塊脫落產(chǎn)生的栓子是引起缺血性腦卒中的直接原因。1954年,Eastcott報道了全球第一例頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CorotidEnderterectory,CEA)開創(chuàng)了外科防治缺血性腦中風(fēng)的新紀元。近五十年的臨床應(yīng)用，使得數(shù)百萬瀕臨殘廢與死亡的患者得以康復(fù),但在圍手術(shù)期也發(fā)現(xiàn)了一些嚴重并發(fā)癥。23CEA簡史及現(xiàn)狀1905年,Chiari首先報道顱外段頸動脈CEA與CAS比較

CAS優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等。

CEA優(yōu)勢：嚴重狹窄以及閉塞、不穩(wěn)定斑塊合并潰瘍、費用少等。

CEA在臨床仍然廣泛應(yīng)用。

24CEA與CAS比較CAS優(yōu)勢：3頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)25頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)4265276

CEA近期并發(fā)癥

總結(jié)我科25年625例CEA手術(shù)近期并發(fā)癥主要為圍手術(shù)期腦卒中38例，再灌注腦損害31例，術(shù)后高血壓40例、低血壓62例，顱神經(jīng)損傷2例，皮下血腫11例。28CEA近期并發(fā)癥71、圍手術(shù)期腦卒中原因：未使用轉(zhuǎn)流管血流阻斷時間過長、使用轉(zhuǎn)流管不當(dāng)、術(shù)中低血壓、恢復(fù)血流時產(chǎn)生的碎屑或頸動脈以外的栓子、術(shù)側(cè)急性頸動脈血栓形成等。預(yù)防方法：（1）有效方法指導(dǎo)使用轉(zhuǎn)流管。（2）轉(zhuǎn)流管使用術(shù)中操作輕柔細致。（3）術(shù)中收縮壓保持≥130mmHg。（4）術(shù)中肝素鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，清理殘存內(nèi)膜，結(jié)扎縫合線前短暫開放頸內(nèi)動脈排除血管內(nèi)碎屑，開放血管的次序為頸外動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈。

291、圍手術(shù)期腦卒中原因：未使用轉(zhuǎn)流管血流阻斷時間過長、使用轉(zhuǎn)309Willis動脈環(huán)發(fā)育不全31Willis動脈環(huán)發(fā)育不全10

頸動脈殘端壓或殘端指數(shù)1960年Granfore等介紹了頸動脈殘端收縮壓（Carotidarterystumppressure，SP）的測定。1984年Hafner首先提出殘端指數(shù)(stumpindex，SI)，即通過本身的平均動脈壓對照頸內(nèi)動脈殘端壓以百分率來表示數(shù)值(SI=SP/MAP*100%)?？偨Y(jié)625例CEA，SP≥35mmHg占74％，術(shù)后腦功能損害6％；SI≥40%占79％，術(shù)后腦功能損害則為1.1％；當(dāng)SP≤35mmHg或SI≤40%時主張采用選擇性轉(zhuǎn)流術(shù)。32頸動脈殘端壓或殘端指數(shù)11TCD監(jiān)測大腦中動脈平均血流速度TCD觀察大腦中動脈血流速度的變化，動態(tài)評估同側(cè)腦部血流的灌注情況，預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。阻斷頸動脈前后大腦中動脈平均血流速度變化率＞40％提示腦血流灌注代償能力不足，應(yīng)使用頸動脈轉(zhuǎn)流管。33TCD監(jiān)測大腦中動脈平均血流速度TCD觀察大腦中動脈血流速度大腦中動脈TCD血流頻譜圖34大腦中動脈TCD血流頻譜圖13急性頸動脈血栓形成表現(xiàn)：患者頸動脈血栓形成后15分鐘內(nèi)會出現(xiàn)煩躁、譫語、昏迷等嚴重腦損害癥狀體征，頸動脈超聲檢查可見手術(shù)部位血栓，TCD檢查同側(cè)大腦中動脈血流速度明顯減弱、消失。預(yù)防：術(shù)中操作仔細，如果頸動脈管徑過細可予以補片縫合，術(shù)后密切觀察、合理抗凝，TCD檢查患側(cè)腦血流變化。處理：立即探查，取栓。如能在1小時內(nèi)恢復(fù)血流，將不遺留神經(jīng)功能缺失后遺癥。35急性頸動脈血栓形成表現(xiàn)：患者頸動脈血栓形成后15分鐘內(nèi)會出現(xiàn)2、再灌注腦損害表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)精神恍惚、躁動、頭痛等。預(yù)防：Spencer對500例CEA患者行TCD結(jié)果分析，CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管置入后或術(shù)后MCA流速較術(shù)前升高1.5倍以上，說明顱內(nèi)有過度灌注的存在。若不采取有效的治療措施，將導(dǎo)致CEA術(shù)中或術(shù)后顱內(nèi)出血性卒中。治療：對癥治療給予20%甘露醇500ml，每日2-３次脫水治療。大多數(shù)患者經(jīng)一周治療后，可恢復(fù)正常。362、再灌注腦損害表現(xiàn)：患者主要表現(xiàn)精神恍惚、躁動、頭痛等。1再灌注腦損害與腦卒中鑒別相同點：1、術(shù)后早期發(fā)生

2、患者多發(fā)神智恍惚、煩躁、血壓偏高等癥狀、體征。不同點：1、再灌注腦損害顱神經(jīng)缺失癥狀及體征多較輕，而腦卒中則較嚴重。

2、再灌注腦損害TCD檢查可見大腦中動脈血流速度明顯增快，而腦卒中則減慢或消失。

3、再灌注腦損害甘露醇治療有效可恢復(fù)，而腦卒中多遺留后遺癥。37再灌注腦損害與腦卒中鑒別相同點：1、術(shù)后早期發(fā)生163、術(shù)后高血壓原因：根據(jù)統(tǒng)計大約6%患者發(fā)生術(shù)后高血壓，考慮為頸動脈竇壓力受體功能紊亂所致。常用處理方法為硝普鈉50mg溶于5％葡萄糖溶液500mL中用靜脈輸液泵按6－10ml/小時滴入，使術(shù)后收縮壓始終控制在150mmHg以下。383、術(shù)后高血壓原因：根據(jù)統(tǒng)計大約6%患者發(fā)生術(shù)后高血壓，考慮4、術(shù)后